4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

533

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 534-537

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 534-537

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041534

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041534

534

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Дерматозы с поражением половых органов не

к нормальной флоре, но при определенных услови-

всегда передаются половым путем, их можно разде-

ях может произойти их чрезмерный рост, особенно

лить на 2 группы: венерические и невенерические.

у больных сахарным диабетом с фимозом. Гениталь-

Невенерические генитальные дерматозы у мужчин

ная дрожжевая инфекция редко встречается у здоро-

включают широкий спектр заболеваний различной

вых людей, но у людей с ослабленным иммунитетом

этиологии [1], классифицируются по 5 группам на

(ВИЧ-инфекциея, диабет и рак) C. albicans также мо-

основе патогенеза:

жет вызывать инфекции кровотока с серьезными по-

— воспалительные заболевания (псориаз, себо-

следствиями [9].

рейный дерматит, красный плоский лишай);

Колонизация Candida наблюдалась у 16% муж-

— инфекции и инвазии (чесотка, дерматофитоз);

чин, посещавших венерологическую клинику, в Ко-

— врожденные расстройства (киста срединно-

вентри, Великобритания [10]. Бактериальная супер-

го шва);

инфекция стрептококками или стафилококками уси-

— доброкачественные аномалии (ангиокератома

ливает болезненные ощущения. Бактерии, особенно

Фордайса, себорейная киста);

Streptococcus spp., сами по себе являются второй по

— предраковые и злокачественные поражения

частоте причиной инфекционного баланита. Реже в

(эритроплазия Кейра, плоскоклеточный рак) [2].

качестве причины выступают Haemophilus parainfluen-

Чаще всего к специалисту обращаются с балано-

zae, Klebsiella spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococ-

поститом различной этиологии. Термин «баланит»

cus, Proteus spp., Morganella spp. и Escherichia coli [11].

описывает воспаление кожи головки полового члена,

Chlamydia trachomatis, генитальные микоплазмы и

а «постит» — воспаление крайней плоти. На практи-

бактериальные ИППП, такие как Neisseria gonorrhoe-

ке обе области часто поражаются вместе, и тогда упо-

ae, Haemophilus ducreyi и другие, могут быть связаны

требляется термин «баланопостит».

с баланитом и баланопоститом [11]. Gardnerella vagi-

Воспалительные состояния полового члена мо-

nalis отвечает за симптоматический анаэробный ба-

гут возникать в любом возрасте, чаще встречаются у

ланит [11]. Распространенность G. vaginalis состави-

мужчин с первичным фимозом, а также могут вызы-

ла 15 и 25% среди гетеросексуальных пациентов в ве-

вать вторичный фимоз. Небезосновательно считает-

нерологических клиниках в Лондоне [12] и Алабаме

ся, что обрезание может защитить от воспаления по-

[13] соответственно. Другие причины баланита и ба-

лового члена [3—5].

ланопостита включают вирусные ИППП, такие как

Баланит часто встречается у необрезанных муж-

вирусы папилломы человека высокого онкогенного

чин из-за плохой гигиены и аэрации, и во многих

риска, и паразитарные инфекции, такие как Tricho-

случаях препуциальная дисфункция является при-

monas vaginalis, которые чаще встречаются у необре-

чинным или способствующим фактором. Бразиль-

занных мужчин [11].

ское исследование у мужчин, проводящих скрининг

Воспаление кожи головки полового члена и

на рак предстательной железы, выявило баланопо-

крайней плоти болезненны и могут сопровождать-

стит у 12% [6]. Распространенность была выше на

ся кровотечениями, особенно при склероатрофиче-

58% у мужчин с неспецифическим уретритом в анам-

ском лихене, фимозе и парафимозе.

незе [6]. Баланит может протекать серьезно при на-

В терапии баланопостита чаще всего использу-

личии некоторых заболеваний. Сообщалось, что кан-

ют антибактериальные и антимикотические препа-

дидозный баланит может быть особенно тяжелым у

раты, противогрибковые препараты, применяемые

пациентов с сахарным диабетом [6, 7], способствуя

последовательно до исчезновения симптомов, могут

тем самым их сексуальной дисфункции.

быть эффективными при лечении сексуально приоб-

Баланит может возникнуть в результате воздей-

ретенного баланита [14]. Однако у пациентов с по-

ствия лекарственных препаратов, таких как некото-

вышенным риском (фимоз и/или диабет) возможны

рые распространенные антибиотики, и аллергенов,

частые рецидивы. В таких случаях важно проводить

в том числе латексных презервативов, пропиленгли-

лечение партнера для снижения риска развития пов-

коля в смазывающих веществах, некоторых сперми-

торного воспаления.

цидов и кортикостероидов. Аммиак, выделяемый из

Хорошую эффективность при воспалениях ко-

мочи в результате бактериального гидролиза моче-

жи головки полового члена и крайней плоти демон-

вины, может вызывать воспаление головки и край-

стрируют комбинированные препараты, содержа-

ней плоти. Другим распространенным раздражите-

щие и антибиотик, и антимикотик. Например, крем

лем, ответственным за контактный дерматит, явля-

Тетрадерм (АО «Вертекс», Россия). В его состав вхо-

ется частое мытье мылом, содержащим аллергены

дят мометазона фуроат, гентамицин, эконазол и дек-

или раздражители.

спантенол.

Различные виды бактерий и дрожжи могут вы-

Мометазона фуроат — синтетический глюкокор-

зывать воспалительные заболевания полового чле-

тикостероид, оказывающий местное противовос-

на. C. albicans является наиболее частым грибко-

палительное, противозудное и антиэкссудативное

вым изолятом полового члена [8]. Грибы относятся

действия за счет индукции липокортинов, ингиби-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

535

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Рис. 2. Отмечается регресс воспалительных проявлений, полная

редукция белесоватого налета.

Fig. 2. There is a regression of inflammatory manifestations, a com-

Рис. 1. Гиперемированные очаги, эрозии (до лечения).

plete reduction in whitish plaque.

Fig. 1. Hyperemic foci, erosion (before treatment).

усугубило клинические проявления. При осмотре

отмечены гиперемия, эрозии с белесым налетом

рующих фосфолипазу A2. Гентамицин действует бак-

(рис. 1). При микроскопическом исследовании об-

терицидно, активен в отношении грамположитель-

наружены Candida alb. и кокковая флора. Назначе-

ных и грамотрицательных микроорганизмов. Эко-

но лечение, включающее антигистаминный препа-

назол в составе препарата, является синтетическим

рат (эбастин 10 мг 1 раз на ночь, 7 дней) и топиче-

производным имидазола и оказывает противогриб-

ски крем Тетрадерм 2 раза в день. При повторном

ковое и антибактериальное действие, тормозит био-

осмотре через 5 дней островоспалительные прояв-

синтез эргостерола, регулирующего проницаемость

ления разрешились, эрозии почти полностью эпи-

клеточной стенки микроорганизмов. Активен в от-

телизировались (рис. 2). Рекомендовано продолжить

ношении дерматофитов, дрожжеподобных грибов

использование крема Тетрадерм до окончательно-

рода Candida, а также некоторых грамположитель-

го исчезновения очагов гиперемии, ориентировоч-

ных бактерий (стрептококки, стафилококки). Дек-

но 5 дней.

спантенол, также известный как витамин В5, стиму-

Баланит и баланопостит распространены и не-

лирует регенерацию кожи и нормализует клеточный

редко возникают на фоне аллергических реакций

метаболизм [15].

на средства личной гигиены и секс-косметику. Ес-

Крем «Тетрадерм» наносят 2 раза в день (утром и

ли есть подозрения, что в основе воспалительной

вечером) на воспаленные участки, курс 10—14 дней в

реакции лежит аллергический компонент, необхо-

зависимости от динамики кожного процесса. Как по-

димо проведение аллергологических тестов, что по-

казывают собственные наблюдения, статистически

зволит пациенту в дальнейшем исключить контакты

значимый клинический эффект при баланопости-

с аллергеном, а следовательно, снизить риск повтор-

те может быть достигнут уже к 5-му дню примене-

ного развития баланопостита. Кроме того, с учетом

ния. Важно отметить, что использовать препарат не-

особенностей этой анатомической области, не сто-

обходимо до полного разрешения клинических про-

ит исключать присоединение грибковой и/или бак-

явлений.

териальной инфекции при любых незначительных

Приводим клинический случай.

нарушениях кожного барьера. Даже при отсутствии

Пациент Г. обратился по поводу высыпаний на

очевидных проявлений вторичной инфекции лучше

коже полового члена, появившихся после полово-

проводить лабораторный скрининг, что позволит

го контакта с использованием лубриканта с воз-

подобрать оптимальную терапию в каждом случае.

буждающим эффектом. Кожные проявления аллер-

гии возникли спустя 6 ч после контакта, примене-

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ние регенирирующих средств из домашней аптечки

The authors declare no conflict of interest.

536

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

537

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 539-544

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 539-544

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041539

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041539

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

539

В связи с увеличением продолжительности жиз-

ишемическая болезнь сердца, заболевания желудоч-

ни на прием к врачу-дерматовенерологу все чаще об-

но-кишечного тракта и туберкулез [3].

ращаются пациенты преклонного возраста [1]. На до-

Для практикующих дерматовенерологов акту-

лю лиц пожилого возраста на амбулаторном приеме

ально эффективно и в короткий срок решить про-

приходится 24,3% пациентов с экземой и 15,5% — с

блемы пожилого пациента [1—5], особенно с уче-

псориазом, в стационарных условиях соответствен-

том большого количества препаратов, которые па-

но 26,7 и 46,7% [2]. В клинической практике врачи-

циент принимает при сопутствующей патологии [3].

дерматовенерологи ежедневно сталкиваются с пожи-

Применение комбинированных наружных препара-

лыми пациентами, страдающими различными вида-

тов позволяет одновременно решать несколько за-

ми экзем, осложненными вторичной бактериальной

дач в терапии экземы [1—6]. На фармацевтическом

и/или грибковой инфекцией [1—5].

рынке представлен препарат Акридерм ГК — ком-

Экзема (от греч. ekzeo — вскипаю) — острое или

бинированный топический глюкокортикостеро-

хроническое рецидивирующее аллергическое забо-

идный препарат в виде крема и мази, который со-

левание кожи, формирующееся под влиянием экзо-

держит бетаметазона дипропионат, гентамицина

генных и эндогенных триггерных факторов, харак-

сульфат и клотримазол. Бетаметазона дипропионат

теризуемое сильным зудом и появлением на коже

оказывает противовоспалительное, антиэкссудатив-

полиморфной сыпи и проявлений серозного вос-

ное, противоаллергическое и иммуносупрессивное

паления [6—8]. Мировая статистика свидетельству-

действие. Гентамицина сульфат обеспечивает ан-

ет о том, что экземой страдает 1—2% взрослого на-

тибактериальное действие. Клотримазол оказыва-

селения планеты, а среди другой кожной патологии

ет противогрибковое действие [4, 5,14—18]. Бета-

удельный вес равен 30—40% [6—8]. По клинической

метазона дипропионат является β-изомером дек-

классификации выделяют истинную, микробную,

саметазона. В отличие от других фторированных

себорейную, детскую и профессиональную экзему

глюкокортикостероидов в молекулу бетаметазона

[6—8]. У больных экземой микробная сенсибили-

введен один атом фтора, что значительно снижает

зация является пусковым, поддерживающим и утя-

риск побочных действий. В соответствии с совре-

желяющим фактором. Условия для развития сен-

менной классификацией топических глюкокорти-

сибилизации к микроорганизмам создают также

костероидов по 7 классам бетаметазон относится к

хронические очаги воспаления в миндалинах, кор-

I классу. Клотримазол — универсальное антимико-

нях кариозных зубов, придаточных пазухах носа,

тическое средство, активное в отношении дермато-

желчном пузыре, придатках матки. Под влиянием

фитов, грибов рода Candida и плесневых, возбудите-

различных экзогенных и эндогенных факторов мо-

лей разноцветного лишая и эритразмы. Относится к

новалентная сенсибилизация трансформируется в

азольным соединениям с выраженной антибактери-

поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафи-

альной активностью в отношении стафилококков и

лококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедея-

стрептококков. Клотримазол подавляет синтез эр-

тельности совершается на фоне сдвигов специфиче-

гостерина — основной части клеточной мембраны

ского и неспецифического иммунитета. Снижение

стенки микроба, влияет на метаболизм связанных

титров комплемента, активности лизоцима и фа-

с мембраной митохондриальных и пероксидазных

гоцитов свидетельствует о слабости иммунных ре-

ферментов, в результате чего происходит повыше-

зервов при высоком сенсибилизирующем действии

ние концентрации перекиси водорода до токсиче-

кокковой флоры. Способность микробов проявлять

ского уровня, что вызывает лизис грибковых клеток

аллергизирующие свойства особенно усиливается

(фунгицидный эффект). Гентамицин относится к

при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах,

группе аминогликозидных антибиотиков, оказыва-

обменных нарушениях и сенсибилизации к ауто-

ет бактериостатическое действие в отношении грам-

антигенам кожи. Необходимо отметить, что сенси-

положительных и грамотрицательных микроорга-

билизирующая активность у микотических аллерге-

низмов. В связи с широким спектром действия его

нов, как правило, более выражена по сравнению с

часто назначают при смешанной инфекции, когда

бактериальными [9—20]. Проявления дерматоза на

возбудитель еще не установлен.

открытых участках кожного покрова и в складках

Особенностью действия крема Акридерм ГК яв-

кожи, а также зуд значительно снижают качество

ляется его гидрофильная эмульсионная запатенто-

жизни пожилых пациентов, у которых выявляется

ванная основа (Патент № 2223097), которая обла-

еще немало проблем по внутренним органам и си-

дает увлажняющим действием на кожу, повышает

стемам [1—5]. Так, у 12,8% из 314 пациентов с эк-

терапевтическую (противовоспалительную) эффек-

земой отмечены заболевания желудочно-кишечно-

тивность композиции, снимает необходимость вве-

го тракта, у 12,4% — болезни сердечно-сосудистой

дения в композицию консерванта, действующего

системы, у 12% — эндокринная патология. Характер

раздражающе на кожу. Состав активных и вспомога-

соматической патологии зависел от тяжести процес-

тельных компонентов препарата предотвращает сни-

са: при тяжелом течении экземы чаще встречались

жение антибактериального эффекта и подавляет раз-

540

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

витие у микроорганизмов резистентности к гентами-

нию — на 50—75%, улучшению — на 25—50%, отсут-

цина сульфату [21].

ствию эффекта — менее чем на 25%.

Цель исследования — оценка и определение эф-

Интенсивность зуда больные определяли по ви-

фективности терапии экземы с вторичным инфици-

зуально-аналоговой 10-балльной шкале (ВАШ) [23].

рованием у пожилых пациентов с использованием

При наличии на коже везикуло-пустулезных

комбинированного препарата бетаметазон+гента-

элементов (острая фаза экземы) перед нанесени-

мицин+клотримазол (Акридерм ГК) в форме крема

ем крема бетаметазон+гентамицин+клотримазол

и мази.

(Акридерм ГК) вскрывали гнойные пузыри и обраба-

тывали их 1% водным раствором метиленовой сини

Материал и методы

или фукорцином. Крем наносили на гнойно-гемор-

рагические сухие корки, инфицированные трещи-

На амбулаторный прием в КЛДЦ Сибирского го-

ны кожи, эрозированные участки, мазь — на оча-

сударственного медицинского университета в 2018—

ги лихенификации и трещины. Наружно проводи-

2019 гг. обратились 100 пациентов в возрасте от 60

ли монотерапию с режимом 2 раза в день в течение

до 90 лет с различными видами экземы, осложнен-

14 дней.

ными вторичной инфекцией (бактериальной и/или

Статистические данные обрабатывали с исполь-

грибковой). Женщин было 55, мужчин 45, в возрас-

зованием пакета прикладных программ SPSS 17.0

те 60—80 лет — 95 (95%) пациентов, старше 80 лет —

for Windоws. При проверке статистических гипотез

5 (5%). У 35 пациентов установлена себорейная экзе-

p<0,05 (p — достигнутый уровень значимости) счи-

ма, у 50 — микробная, в том числе у 35 варикозная, у

тали критическим уровнем значимости. Проверку

15 микотическая, у 15 — истинная, в том числе у 10

на нормальность распределения количественных

дисгидротическая экзема кистей и стоп.

данных осуществляли по критерию Шапиро—Уил-

По локализации высыпаний пациенты распреде-

ка. Обобщение результатов анализа количествен-

лились следующим образом: кисти и предплечья —

ных признаков, не соответствующих нормальному

15, стопы и голени —35, кисти и стопы — 10, туло-

закону распределения, и порядковых признаков вы-

вище (спина, грудь, живот) — 35, наружные половые

полняли с использованием описательных статистик

органы, межъягодичная область, пахово-бедренные

и выражали в виде медианы и межквартильного раз-

складки — 2, волосистая часть головы, лицо — 15.

маха Me (Q1; Q3).

Общая площадь поражения у 12 пациентов со-

ставила до 3 см2, у 53 — от 3 до 10 см2, у 35 — более

Результаты и обсуждение

10 см2.

Патология сердечно-сосудистой системы отме-

Все пациенты в условиях КЛДЦ прошли об-

чена у 22 пациентов, желудочно-кишечного трак-

следование (общий анализ крови, мочи, измерение

та — у 45, эндокринной системы — у 15, прочие за-

уровня сахара в крови, анализ кала на дисбактериоз),

болевания — у 18.

а также проконсультированы у специалистов — ЛОР-

Клинические показатели оценивали на первом

врача, терапевта, хирурга, эндокринолога, уроло-

визите, а также после 7 и 14 дней лечения.

га. В 22% случаев выявлена патология сердечно-со-

Для оценки распространенности высыпаний и

судистой системы, в 45% случаев — патология желу-

тяжести течения дерматоза использовали EASI (Ecze-

дочно-кишечного тракта, что требовало лечения у

ma Area and Severity Index) — индекс тяжести экземы,

смежных специалистов и назначения соответствую-

рассчитываемый с учетом площади поражения кожи

щих лекарственных препаратов.

и выраженности симптомов, без учета субъективной

По результатам обследования пациентам про-

симптоматики (зуда). Вычисление этого дерматоло-

водили терапию по поводу сопутствующей патоло-

гического индекса предусматривает дифференциро-

гии. С учетом назначения смежных специалистов

ванный учет пропорциональных соотношений ча-

больным во избежание полипрогмазии рекомендо-

стей тела путем применения различных возрастных

вали только наружную терапию кремом или мазью

коэффициентов в формуле расчета. При этом тело

Акридерм ГК.

делят на 4 области: голова/шея, туловище, верхние

Уже после однократного нанесения крема или

и нижние конечности, каждую из которых оценива-

мази Акридерм ГК все пациенты отмечали исчезно-

ют отдельно по площади высыпаний в процентах, а

вение зуда, уменьшение эритемы.

также в баллах от 0 до 3 по признакам: эритема/ин-

Медиана EASI в начале терапии составляла

фильтрация/экскориации/лихенификация. Общая

19 (12; 25), через 7 дней терапии — 7 (4; 9), через

сумма баллов, умноженная на общую площадь по-

14 дней — 4 (2; 6) (p<0,001). После 14 дней терапии

ражения, дает полный индекс EASI, который может

регресс EASI на 75% от исходного уровня достигнут

варьировать от 0 до 72 [22].

у 64% пациентов. Через 7 дней лечения ремиссию

Ремиссии соответствовало снижение показателей

наблюдали у 34% пациентов, значительное улучше-

на 75% от исходного уровня, значительному улучше-

ние — у 40%, улучшение — у 26%. Через 14 дней ре-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

541

миссия констатирована у 64% пациентов, значитель-

Пациент В., 60 лет. Локальный статус: патологи-

ное улучшение — у 24%, улучшение — у 12%.

ческий процесс локализуется в области передней по-

Анализ динамики интенсивности зуда через

верхности левой голени. Представлен ассиметрич-

7 дней терапии выявил снижение показателей, оце-

ным очагом поражения, центральная часть покрыта

ниваемых больными по ВАШ, в 2 раза (с 8 до 4 бал-

гнойными и серозными корками, после снятия кото-

лов), через 14 дней терапии интенсивность зуда сни-

рых обнажается эрозивная поверхность с мокнутием

зилась до 1 балла.

в виде «колодцев». Границы очага четкие, очерчены

У всех пациентов переносимость крема и мази

бордюром из отслаивающегося эпидермиса. Высыпа-

Акридерм ГК была хорошей, побочных эффектов не

ния сопровождаются интенсивным зудом.

отмечено.

По данным анамнеза, у пациента варикозная бо-

Пациент Б., 90 лет (рис. 1, 2). Локальный ста-

желудочно-кишечного тракта, для коррекции кото-

тус: патологический процесс расположен на воло-

рых он принимает ряд препаратов.

систой части головы, в заушных областях и на шее;

Диагноз: микробная экзема.

очаги поражения не имеют четких границ, сопро-

С учетом наличия эрозивной поверхности назна-

вождаются выраженным зудом и образованием ко-

чена наружная терапия кремом Акридерм ГК 2 раза в

рок желтоватого или грязно-серого цвета. В области

день. После 14 дней терапии в очаге поражения сохра-

груди и спины наблюдаются желтовато-розовые ин-

няется едва заметная эритема. Лечение кремом Акри-

фильтрированные пятна, а также мелкопластинча-

дерм ГК рекомендовано продолжить еще 14 дней до

тое шелушение в виде жирных чешуек желтого цве-

полного разрешения патологического процесса.

та жирной консистенции. Отмечается большое ко-

личество себорейных кератом, что подтверждается

Выводы

дерматоскопическим обследованием. Диагноз: се-

борейная экзема.

1. У пациентов пожилого возраста в 22% слу-

Согласно данным анамнеза, у пациента патоло-

чаев выявлена сопутствующая патология сердеч-

гия сердечно-сосудистой системы, по поводу кото-

но-сосудистой системы, в 45% случаев — патоло-

рой он принимает ряд препаратов.

гия желудочно-кишечного тракта, что требует лече-

С учетом частого выявления микробной ассоциа-

ния у смежных специалистов и назначения большого

ции при себорейной экземе [15], локализации очагов

количества лекарственных препаратов; преоблада-

поражения преимущественно в области груди и спи-

ют формы экземы с вторичным инфицированием: у

ны, наслоения большого количества желтых жирных

50% — микробная, у 35% — себорейная экзема.

корок назначена наружная терапия мазью Акридерм

2. Крем и мазь бетаметазон+гентамицин+кло-

ГК с режимом 2 раза в день. После 14 дней терапии

тримазол обладают высокой терапевтической эффек-

жирные чешуйки желтоватого цвета не обнаружива-

тивностью при лечении различных видов экземы с

ются. В нижней части спины сохраняются очаги едва

вторичным инфицированием у пожилых пациентов,

заметной эритемы. Лечение мазью Акридерм ГК реко-

что позволяет рекомендовать данную комбинацию в

мендовано продолжить еще 14 дней до полного раз-

качестве наружной терапии в условиях амбулаторно-

решения патологического процесса.

го звена. Эффективность лечения подтверждают по-

а/a

б/b

в/c

542

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4