4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_04

нивали по следующим критериям: клиническое из-

гистрировано ни одного случая отсутствия эффек-

лечение, значительное улучшение, улучшение, без

та от лечения.

эффекта. Сроки результатов лечения отмечали на 7,

Клиническое излечение отмечено у 25 (83,3%)

14, 21, 28-й дни.

пациентов, у 5 (16,7%) пациентов наступило значи-

До начала лечения и в ходе терапии оценивали

тельное улучшение.

выраженность ксероза кожи (степень сухости кожи и

Переносимость крема метилпреднизолона аце-

шелушения), а также вторичные проявления кожно-

понат 0,1% + мочевина 2% у 29 (96,7%) пациентов

го зуда (эритемы, наличие точечных и линейных экс-

была отличной. Никаких осложнений и побочных

кориаций, геморрагических корок и микротрещин).

действий препарата не наблюдали. У 1 (3,3%) па-

Для оценки показателей безопасности и перено-

циента отмечены легкие побочные действия в ви-

симости учитывали нежелательные явления, оценен-

де усиление кожного зуда, не требующие медицин-

ные по 4-балльной категорийной шкале: отличная

ского вмешательства. Эта реакция прошла самосто-

(1 балл) — отсутствие побочных эффектов; хорошая

ятельно на 3-й день лечения. Выраженных побочных

(2 балла) — легкие побочные эффекты, не требую-

эффектов при проведении исследования не зареги-

щие медицинского вмешательства; удовлетворитель-

стрировано.

ная (3 балла) — умеренные побочные эффекты; пло-

Высокую эффективность крема метилпреднизо-

хая (4 балла) — выраженные побочные эффекты, тре-

лона ацепонат 0,1% + мочевина 2% в лечении ксе-

бующие отмены препарата.

роза кожи, сопровождаемого кожным зудом, у па-

Сопутствующие заболевания лечили по обычной

циентов пожилого возраста можно объяснить его

схеме, так как сопутствующие патологические состо-

двойной формулой, содержащей метилпреднизоло-

яния не были критерием исключения пациента из

на ацепонат 0,1% и 2% мочевину. Комбинация ком-

выборочной совокупности, а используемые в их те-

понентов в креме отвечает поставленным целям ле-

рапии лекарственные препараты можно было приме-

чения — устранить сухость кожи, пруритогенные ме-

нять одновременно с кремом Комфодерм М2.

диаторы воспаления, нейрогенное воспаление кожи,

следствием которого является кожный зуд.

В результате проведенного исследования получе-

Заключение

ны данные о высокой эффективности терапии с при-

Проведенное клиническое исследование доказы-

менением крема метилпреднизолона ацепонат 0,1%

вает высокую эффективность и хорошую переноси-

+ мочевина 2% (Комфодерм М2) при лечении кожно-

мость крема, содержащего метилпреднизолона аце-

го зуда на фоне ксероза кожи у пациентов пожилого

понат 0,1% + мочевина 2%, в терапии ксероза кожи,

возраста. Применение препарата Комфодерм М2 оце-

сопровождаемого кожным зудом, у пациентов пожи-

нивали по окончании наблюдения. Отличная оценка

лого возраста. С учетом высокой безопасности крем

эффективности препарата установлена у 28 (93,3%)

можно использовать длительное время на больших

пациентов, хорошая у 2 (6,7%) пациентов. Не заре-

участках кожного покрова.

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — К.А. Скрылова

The concept and design of the study — K.A. Skrylova

Сбор и обработка материала — К.А. Скрылова,

Collecting and interpreting the data — K.A. Skrylova,

С.А. Хардикова

S.A. Khardikova

Статистическая обработка данных — К.А. Скрыло-

Statistical analysis — K.A. Skrylova, A.M. Klimenko

ва, А.М. Клименко

Drafting the manuscript — K.A. Skrylova

Написание текста — К.А. Скрылова

Revising the manuscript — V.S. Dmitruk

Редактирование — В.С. Дмитрук

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Тамразова О.Б. Ксероз кожи: симптом, синдром или болезнь.

2. Молочков В.А., Шабалин В.Н., Кряжева С.С., Романенко Г.Ф. Руко-

Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(2):193-202.

водство по геронтологической дерматологии. М.: МОНИКИ; 2005.

Tamrazova OB. Xerosis of the skin: symptom, syndrome, or disease. Russian

Molochkov VA, Shabalin VN, Kryazheva SS, Romanenko GF. Rukovodst-

Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologi-

vo po gerontologicheskoj dermatologii. M.: MONIKI; 2005. (In Russ.)

ya i venerologiya. 2019;18 (2):193-202. (In Russ.)

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021193

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

493

Специальные исследования

Special studies

494

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 4, с. 496-504

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 4, pp. 496-504

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041496

https://doi.org/10.17116/klinderma202019041496

496

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

жи, вызываемые кератофильными микромицетами

мицетам. Одним из применяемых средств для лечения

(дерматомицеты, син. — дерматофиты), составляют

онихомикоза является 1% раствор нафтифина гидрох-

большую часть всех грибковых заболеваний челове-

лорида, при использовании которого за счет ингиби-

ка и теплокровных животных. Частота их встречае-

рования фермента скваленэпоксидазы возникают на-

мости колеблется в зависимости от климатических,

рушения биосинтеза эргостерола — основного компо-

региональных и социально-экономических особен-

нента клеточных мембран. В результате этого клетки

ностей от 5 до 30% [1]. Несмотря на наличие большо-

грибов погибают. Нафтифина гидрохлорид наиболее

го количества современных лекарственных препара-

активен по отношению к дерматомицетам (Trichophy-

тов для лечения дерматомикозов, эффективность те-

ton rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum

рапии системными антимикотиками для некоторых

spp., Epidermophyton floccosum), а также действует на

клинических форм не превышает 80% [2]. Сложнее

плесневые микромицеты (Aspergillus spp., Penicillium

всего лечить онихомикоз. Часто терапия онихомико-

spp.) и дрожжи (Rhodotorula mucilaginosa, Candida spp.)

за оказывается недостаточно эффективной, а в случа-

[4]. Механизм действия этого антимикотика в услови-

ях успешного излечения развиваются рецидивы. Свя-

ях культуры хорошо изучен на примере референтных

зано это с проблемой доставки лекарственных средств

штаммов дерматомицетов. Мы впервые исследовали

в пораженные участки ногтевой пластинки, особенно

демонстрирующее действие 1% раствора нафтифина

в зону матрикса. Лучшие результаты терапии онихо-

гидрохлорида на возбудителей онихомикоза во время

микоза получены при комбинации системных и мест-

терапии данного заболевания у конкретного больного.

ных антимикотиков [3]. Однако из-за риска развития

Цель исследования — изучить изменения морфо-

нежелательных явлений при приеме системных пре-

логии колоний грибов и составляющих их клеток, а

паратов монотерапия топическими антимикотиками

также изменения тканевых форм грибов в ногтевых

более безопасна. Наиболее эффективны в терапии

пластинах, происходящие в результате действия 1%

онихомикоза производные аллиламинов, так как ока-

раствора нафтифина гидрохлорида на возбудителей

зывают фунгицидное действие на основные возбуди-

онихомикоза в ходе 6-месячного лечения пациентки

тели онихомикоза — дерматомицеты. Доказано так-

30 лет при помощи микробиологических, гистологи-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

497

Специальные исследования

Special studies

498

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

499

Специальные исследования

Special studies

500

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4

Специальные исследования

Special studies

значительное уменьшение количества гиф гриба (см.

кальная ориентация не была характерна (см. рис. 2, а,

рис. 1, п, стрелки). Они стали короче, сильно искрив-

стрелка). У большей части гиф были сильно дефор-

лялись, латеральные ветвления отсутствовали. Пре-

мированные клеточные стенки с многочисленны-

обладали очень короткие и извилистые одиночные

ми перфорациями (см. рис. 2, а, головки стрелок).

фрагменты гиф. Количество гиф в латеральных ча-

В средней части колонии гифы гриба располагались

стях ногтей было еще меньше (см. рис. 1, р, стрелки),

плотно и хаотично относительно друг друга (см. рис.

чем в дистальных частях. Они отличались более сла-

2, б). Диаметр вегетативных гиф стал заметно мень-

бой окраской и отсутствием латерального ветвления.

ше и варьировал от 1,5 до 2 мкм. Встречались гифы

Следует отметить, что выявленные до начала лече-

с гладкой либо сильно деформированной клеточной

ния дрожжевые грибы в латеральной зоне ногтей при

стенкой, последние изменения преобладали. В кле-

гистологическом исследовании через 3 мес не обна-

точных стенках наблюдали многочисленные пер-

ружены (см. рис. 1, р). По данным A.C. Mot и соавт.

форации небольших размеров (0,3—0,5 мкм) и фор-

[11], 1% раствор нафтифина гидрохлорида оказыва-

мы (сферические, эллипсоидальные, неправильной

ет ингибирующее влияние на процесс почкования

формы, щелевидные, см. рис. 2, б, головки стрелок).

дрожжевых клеток R. mucilaginosa [11]. Вероятно, что

В центральной части колонии преобладали гифы с

и в нашем случае нафтифин оказал подобное дей-

сильно деформированными перфорированными кле-

ствие на дрожжевые грибы, вызвав их гибель.

точными стенками (см. рис. 2, в). В изученной коло-

Результаты исследования микроморфологии

нии макроконидии отсутствовали (см. рис. 2, а—в).

20-дневной колоний T. rubrum с помощью СЭМ, про-

Через 6 мес после начала лечения 1% раствором

веденного через 3 мес после начала лечения онихо-

нафтифина гидрохлорида клинических проявлений

микоза 1% раствором нафтифина гидрохлорида, по-

онихомикоза не наблюдали. Для контроля лечения

казали, что в краевой ее части (рис. 2, а) апикальные

были сострижены свободные части целевых ногте-

сегменты гиф встречались редко, и для них верти-

вых пластинок.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 4

501

Посевы с дистальных и латеральных частей ног-

мицетов. Наше исследование продемонстрировало

тей II и III пальцев левой кисти оказались отрица-

его фунгицидное действие, о чем свидетельствуют

тельными. Гистологическое изучение продольных

дегенеративные изменения культуры и нарушения

срезов дистальных частей ногтевых пластин выявило

строения клеток гиф возбудителя, а также образова-

наличие небольшого числа единичных коротких пря-

ние перфораций в стенках клеток гиф дерматомице-

мых, продольно располагающихся гиф (см. рис. 2, г,

та T. Rubrum и полная элиминация дрожжевого гри-

стрелки). В вентральной части ногтевой пластины

ба, возникшие в результате применения нафтифина

отмечены светлые узкие полости (см. рис. 2, г, голов-

в терапии онихомикоза.

ки стрелок) небольшой протяженности, представля-

Мониторинг лечения онихомикоза показал,

ющие собой участки, образовавшиеся после лизиса

что через 3 мес после начала применения 1% рас-

гиф. В латеральных частях ногтевых пластин выяв-

твора нафтифина гидрохлорида значительно сни-

лены одиночные (см. рис. 2, е, стрелки) или в неболь-

зилась скорость роста колонии T. rubrum, отмечено

ших группах (см. рис. 2, д, стрелка), короткие прямые

ослабление ее пигментации и появление в воздуш-

или слегка извилистые гифы.

ном мицелии большого количества гиф без пигмен-

та. Изучение колонии в СЭМ показало отсутствие

Обсуждение

спороношения, появление большого числа сильно

деформированных гиф, имеющих многочисленные

Мониторинг эффективности терапии онихоми-

перфорации в клеточной стенке, что в норме не ха-

коза, несмотря на все достижения медицинской ми-

рактерно для этого вида гриба [12, 13]. Перфорации

кологии последних лет, представляет несомненную

локально «обнажают» плазматическую мембрану, а

сложность и важность. Известно, что она не превы-

следовательно, делают ее и впоследствии другие вну-

шает 80—90% даже при использовании комбинаций

триклеточные структуры доступными для данного

топических и системных антифунгальных препара-

антимикотика. Интересным представляется то, что

тов [2]. Это объясняется многими факторами как

подобные изменения мы наблюдали в трансмисси-

со стороны возбудителей, так и со стороны больно-

онном электронном микроскопе при изучении дей-

го онихомикозом. Возбудитель может обладать ре-

ствия изоконазола (антимикотика азолового ряда)

зистентностью к применяемым антимикотикам, а у

на бактерии. Его фармакологическое действие, как и

больного может быть целый спектр прогностически

нафтифина гидрохлорида, связано с ингибирующим

неблагоприятных факторов, таких как подногтевой

действием на процесс синтеза эргостерола — состав-

гиперкератоз, онихолизис, медленный рост ногтевых

ной части мембран клетки. Воздействие изоконазола

пластинок, дерматофитомы, сахарный диабет и т. д.

привело к образованию большого числа перфораций

[3]. Существует еще много недостаточно изученных

в клеточной стенке бактерий — Staphylococcus aureus

обстоятельств, которые могут способствовать низкой

и S. haemolyticus [14]. По всей видимости, эти меха-

эффективности терапии. Недостаточно сведений о

низмы действия антимикотиков являются универ-

влиянии нескольких возбудителей онихомикоза в од-

сальными для любого вида клеток-мишеней, в том

ной ногтевой пластинке на эффективность терапии.

числе таких, как бактерии и грибы.

Актуальными остаются следующие вопросы: с какой

Таким образом, 1% раствор нафтифина гидро-

силой действует применяемый антимикотик на раз-

хлорида способен вызывать локальный лизис хи-

ных возбудителей, достаточно ли при длительно те-

тина клеточных стенок вегетативных гиф T. rubrum.

кущем, плохо поддающемся лечению онихомикозе

Очевидно, что этот феномен, а также подавление

стандартной продолжительности терапии?

биосинтеза эргостерола плазмалеммы и других вну-

Антимикотики местного действия, применяе-

триклеточных мембран клеток гиф приводили к на-

мые для лечения онихомикоза, более безопасны по

рушению тургора клеток, целостности и сильной

сравнению с системными препаратами. Их эффек-

деформации их стенок, что вызывало их гибель.

тивность обусловлена прежде всего механизмом дей-

Подтверждением того, что выявленные изменения

ствия на клетку гриба. Считается, что наиболее эф-

связаны именно с действием применяемого анти-

фективно работают антифунгальные средства, ока-

микотика, является тот факт, что в ходе естествен-

зывающие на грибы фунгицидное действие. Одним

ного старения клеток гиф клеточная стенка дермато-

из таких веществ является нафтифина гидрохло-

мицетов, по данным трансмиссионной электронной

рид — действующее вещество препарата «Экзодерил»,

микроскопии, долго сохраняет присущую ей форму

1% раствор. Этот препарат широко применяется для

(вплоть до полного опустошения содержимого кле-

лечения онихомикоза в Российской Федерации как

ток) и только после этого распадается на фрагмен-

в качестве монотерапии, так и в сочетании с систем-

ты [15], а не деформируется как в описываемом на-

ными антимикотиками. Нафтифина гидрохлорид от-

ми случае.

носится к аллиламинам и активен по отношению к

Изучение колоний T. rubrum в СЭМ через 3 мес

большинству возбудителей онихомикоза, наиболь-

после начала лечения показало, что макроконидии

шую активность проявляет в отношении дермато-

более чувствительны к действию раствора нафти-

502

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 4