4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1
.pdf
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
б/b
а/a
в/c
Рис. 2. Та же больная: чесоточные ходы на кистях при поступлении в стационар (а, б); чесоточный клещ, извлеченный из хода (в).
Fig. 2. The same patient: scabietic burrows on the hands upon admission to the hospital (a, b); scabies mite extracted from the burrow (c).
дования не выявлено. ЭКГ от 15.10.2018 — фибрил- |
раторном исследовании соскоба эпидермиса с мест |
ляция предсердий. Горизонтальное положение ЭОС. |
локализации корок опять обнаружены самки чесо- |
Консультация терапевта от 04.09.18: диагноз «ИБС, |
точного клеща. Поскольку контактная аллергия на |
атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная |
серную мазь отсутствовала, ее продолжали наносить |
аритмия, постоянная форма. Гипертоническая бо- |
на весь кожный покров с ежедневным утренним ду- |
лезнь II—III стадии. Недостаточность кровообра- |
шем. Длительность курса 7 дней. Проведено после- |
щения 3». |
довательно два таких курса. Динамика кожного про- |
Лечение. Лечение начато 33% серной мазью. |
цесса была медленной, но положительной. Корки |
На участки с массивными, плотно прикрепленны- |
постепенно отходили, эритема бледнела, скабиоз- |
ми к коже корками локально (последовательно на |
ная лимфоплазия уплощалась (рис. 4). Однако ре- |
различные участки) использовали 2% салициловую |
зультат обследования на чесоточного клеща был по- |
мазь под окклюзионную повязку. Ежедневно утром |
ложительным. В связи с этим с 23.09.2018 проведено |
больную мыли, меняли нательное и постельное бе- |
три 4-дневных курса терапии 20% мазью бензилбен- |
лье. Длительность курса 10 дней (рис. 3). При лабо- |
зоата с интервалом в 1 сут между курсами. При по- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
69 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
Рис. 3. Та же больная (09.09.2018). Клинические проявления на коже по окончании первого 10-дневного курса терапии (33% серная мазь и 2% салициловая мазь, наносимые под окклюзионную повязку на ограниченные участки кожного покрова) с панцирным наслоением толстых корок. Чесоточный клещ обнаружен.
Fig. 3. The same patient (09/09/2018). Clinical signs on the skin at the end of the first 10-day course of therapy (33% sulfuric ointment and 2% salicylic ointment, applied under an occlusive dressing to limited areas of the skin) with armor-like layering of thick crusts. Scabies mite detected.
Рис. 4. Та же больная (23.09.2018). Клинические проявления на коже по окончании двух 7-дневных курсов монотерапии 33% серной мазью. Чесоточный клещ обнаружен в местах локализации корок.
Fig. 4. The same patient (09/23/2018). Clinical signs on the skin at the end of the two 7-day courses of monotherapy with 33% sulfuric ointment. Scabies mite detected in places of crust localization.
70 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
Рис. 5. Та же больная (04.10.2018). Клинические проявления на коже после трех дополнительных курсов монотерапии 20% мазью бензилбензоата. Чесоточный клещ обнаружен.
Fig. 5. The same patient (10/04/2018). Clinical signs on the skin after three additional courses of monotherapy with 20% benzyl benzoate ointment. Scabies mite detected.
ложительной динамике процесса на эритематозно |
писана домой на дальнейшее диспансерное наблю- |
измененной коже сохранялись очаги корковых на- |
дение по месту жительства. |
слоений меньшей толщины, чем ранее, различной |
|
формы и величины (рис. 5). Взят соскоб эпидерми- |
Обсуждение |
са в местах, где отошли корки (10.10.2018), — кле- |
|
щи обнаружены. Больная заочно (ввиду невозмож- |
Данные литературы и приведенный нами пример |
ности очной консультации из-за ее психосоматиче- |
свидетельствуют, что в настоящее время НЧ неред- |
ского состояния) консультирована по фотографиям |
ко возникает при различных заболеваниях сердеч- |
сотрудниками кафедры кожных и венерических |
но-сосудистой системы, которые часто сочетаются. |
болезней с курсом косметологии МИНО ФГБОУ |
Кроме того, у нашей пациентки причиной заболева- |
ВО «МГУПП» (профессорами Т.В. Соколовой и |
ния могло быть и длительное (4 года) использование |
А.П. Малярчуком). Дано разъяснение, что в коже |
топических глюкокортикостероидов в виде крема. |
могут находиться погибшие клещи, которых при за- |
Можно предположить, что при консультации боль- |
боре материала методом соскобов с последующим |
ной в МОККВД, когда ей был поставлен диагноз ге- |
помещением в 40% молочную кислоту невозможно |
нерализованного фиброматоза и дискератоза в об- |
отличить от живых особей. Рекомендовано прове- |
ласти ягодиц и нижних конечностей, у нее уже были |
сти лечение 0,4% раствором перметрина, получен- |
локальные проявления НЧ и выраженной скабиоз- |
ного при разведении 5% концентрата перметрина в |
ной лимфоплазии кожи. Этот факт подтверждается |
этаноле (медифокса). Продолжительность курса 4 |
полным разрешением данных высыпаний после те- |
дня. Корки полностью отошли, скабиозная лимфо- |
рапии скабицидами. Приведенная на рис. 1 клини- |
плазия кожи исчезла. Из клинических проявлений |
ческая картина дерматоза сформировалась в тече- |
НЧ сохранялась диффузная эритродермия багрово- |
ние 4 лет. С учетом психоневрологического стату- |
го цвета с синюшным оттенком (рис. 6); 15.10.2018 г. |
са больной (нарушение памяти, заторможенность, |
чесоточный клещ не обнаружен. Несмотря на дли- |
плохая ориентация в ситуации, односложность от- |
тельность специфической терапии, больная пере- |
ветов на вопросы, безразличное отношение к свое- |
несла ее хорошо, побочных явлений не было. Вы- |
му здоровью) и при отсутствии органической пато- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
71 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
Рис. 6. Та же больная (15.10.2018). Клинические проявления на коже после дополнительного курса терапии 5% концентратом перметрина в этаноле. Чесоточный клещ не обнаружен.
Fig. 6. The same patient (10/15/2018). Clinical signs on the skin after an additional course of therapy with 5% concentrate of permethrin in ethanol. Scabies mite not detected.
логии мозга по данным компьютерной томографии |
тивомикробные свойства сульфидов. Учитывая, что |
можно предположить сенильную деменцию. Слу- |
после такого курса терапии был повторно найден |
чаи НЧ при данной патологии описаны в литерату- |
возбудитель чесотки, далее клиницисты использова- |
ре. Окончательный диагноз НЧ был поставлен спе- |
ли 33% серную мазь в виде монотерапии. Такой под- |
циалистами Подольского КВД. Тщательный осмотр |
ход базировался на том, что именно 33% серная мазь |
кистей позволил обнаружить чесоточные ходы и под- |
рекомендуется для лечения чесотки в Федеральных |
твердить диагноз обнаружением чесоточного клеща |
клинических рекомендациях (2016 г.) и помимо ан- |
(рис. 2). Выбор тактики лечения в первые дни госпи- |
типаразитарного действия обладает кератолитиче- |
тализации был эмпирическим. При этом клиници- |
ским эффектом [28]. Ежедневное смывание серной |
сты учли индивидуальные особенности клинической |
мази каждое утро позволило избежать медикамен- |
картины дерматоза. Обширные корковые наслоения |
тозного дерматита. Обнаружение в коже чесоточ- |
в виде панциря, захватывающего почти 2/3 кожно- |
ных клещей после терапии послужило поводом для |
го покрова, предопределили целесообразность ком- |
выполнения трех дополнительных 4-дневных курсов |
плексной терапии. Были назначены 33% серная мазь |
терапии 20% мазью бензилбензоата. Клещи обнару- |
на весь кожный покров и последовательное локаль- |
живались в коже после каждого курса терапии. Та- |
ное использование 2% салициловой мази под ок- |
кая ситуация послужила поводом для обращения за |
клюзионную повязку. Скабицид уничтожал актив- |
помощью к специалистам, занимающимся пробле- |
ные стадии возбудителя на поверхности кожи, сла- |
мой чесотки на протяжении многих лет. Стало по- |
бо проникая через корки. Использование невысоких |
нятно, что в коже сохраняются мертвые клещи, от- |
концентраций салициловой мази под окклюзию по- |
личить которых от живых могут только соответству- |
зволило избежать развития «салицилизма» — систем- |
ющие специалисты. Чесоточные ходы отторгаются |
ного осложнения, основными клиническими прояв- |
в процессе физиологической регенерации эпидер- |
лениями которого являются шум в ушах, оглушен- |
миса, которая у лиц пожилого возраста замедлена. |
ность, снижение слуха, головная боль, нарушения |
Оценка эффективности терапии по динамике разре- |
зрения, иногда тошнота и рвота. Кроме того, салици- |
шения клинических проявлений на коже и воздей- |
ловая кислота в небольших концентрациях (2—5%) |
ствию препаратов на возбудителя чесотки позволи- |
помимо противовоспалительного и кератопластиче- |
ла специалистам Подольского КВД добиться клини- |
ского эффекта усиливает кератопластические и про- |
ческого и этиологического выздоровления больной. |
72 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
Выводы |
Если корковые наслоения локализуются на кистях |
|
и стопах, их следует искать в межпальцевых склад- |
1. В настоящее время НЧ перестала быть редким |
ках, в области запястий, ахиллова сухожилия, на |
заболеванием, и, как ни странно, это наблюдается |
локтях. |
на фоне резкого снижения заболеваемости чесот- |
5. Выбирая тактику лечения больных НЧ, следует |
кой в России (по данным официальной статистики). |
помнить о плохой проницаемости скабицидов через |
2. Ранее НЧ развивалась преимущественно на |
корковые наслоения. Поэтому специфическую анти- |
фоне монопатологии органов и систем, в последние |
скабиозную терапию следует сочетать с кератолити- |
30 лет она чаще возникает у пациентов с полимор- |
ческими препаратами. Обязательным условием яв- |
бидностью различного генеза, в том числе при раз- |
ляется динамическое паразитологическое обследова- |
личных нозологических формах патологии сердеч- |
ние соскобов эпидермиса с персистирующих очагов |
но-сосудистой системы. |
поражения на коже. Длительность курса терапии ин- |
3. Одним из основных клинических критериев |
дивидуальна для каждого больного и нередко про- |
НЧ является эритродермия. Если при генерализован- |
должается несколько недель, как в описанном слу- |
ной эритродермии паразитарного происхождения от- |
чае. Обнаружение морфологически неизмененных |
сутствуют корки, то эта форма заболевания называ- |
или подвижных (при исследовании в воде или мас- |
ется скабиозной эритродермией [29]. |
ле) клещей указывает на необходимость продолже- |
4. В большинстве изученных нами публикаций |
ния лечения скабицидами. Зарубежные авторы ре- |
при описании объективного статуса больных НЧ |
комендуют при НЧ использовать системный скаби- |
отсутствуют данные о наличии чесоточных ходов. |
цид ивермектин [19, 23, 30, 31]. |
Участие авторов: |
Authors’ contributions: |
Концепция и дизайн исследования — Т.В. Соколова, |
The concept and design of the study — T.V. Sokolova, |
А.П. Малярчук |
A.P. Malyarchuk |
Подбор литературы — Т.В. Соколова, А.П. Малярчук |
Selection of literature — T.V. Sokolova, A.P. Malyarchuk |
Сбор и обработка материала по клиническому слу- |
Case material collection and processing — N.V. Eltsova, |
чаю — Н.В. Ельцова, Е.О. Юрьева, И.Р. Хамицаева |
E.O. Yuryeva, I.R. Khamitsaeva |
Подготовка иллюстраций — И.А. Травкина, И.Р. Ха- |
Illustration — I.A. Travkina, I.R. Khamitsaeva, A.P. Ma- |
мицаева, А.П. Малярчук |
lyarchuk |
Написание текста — Т.В. Соколова |
Drafting the manuscript — T.V. Sokolova |
Редактирование — А.П. Малярчук, Н.В. Ельцова |
Revising the manuscript — A.P. Malyarchuk, N.V. Eltsova |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. |
The authors declare no conflict of interest. |
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Rufli T, Mumcuoglu Y. Sarcoptidae. Praxis. 1981;70(10):414-429.
2.Леcницкий А.И., Веретельник А.В., Лесницкий А.А., Диденко А.А., Кравчук А.Н. Два случая норвежской чесотки. Дерматовенерол. Косметол. Сексопатол. 2006;3-4(9):214-217.
Lesnitsky AI, Veretelnik AV, Lesnitsky AA, Didenko AA, Kravchuk AN. Two cases of Norwegian scabies. Dermatovenerol. Kosmetol. Seksopatol. 2006;3- 4(9):214-217. (In Russ.)
3.Малярчук А.П., Гладько В.В., Соколова Т.В. Оценка выполнения приказа МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» дерматовенерологической службой России. Иммунопатол аллергол инфектол. 2015;2:62-70.
Malyarchuk AP, Gladko VV, Sokolova TV. Assessment of the implementation of the MoH order No 162 of 24.04.03 «About the approval of the industry standard «Treatment protocol. Scabies»» by dermatovenerological service in Russia. Immunopatol allergol infektol. 2015;2:62-70. (In Russ.)
4.Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Норвежская чесотка: патогенез, клиника и выбор лечения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врачеб косметол. 2010;4:48-50.
Udzhukhu VYu, Korotky NG, Tikhomirov AA. Norwegian scabies: pathogenesis, clinic and treatment options. Sovr probl dermatovenerol immunol vracheb kosmetol. 2010;4:48-50. (In Russ.)
5.Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сухова Т.Е. Норвежская чесотка. Рос журн кож вен бол. 2011;1:53-55.
Kryazheva SS, Snarskaya ES, Sukhova TE. Norwegian scabies. Ros zhurn kozh ven bol. 2011;1:53-55. (In Russ.)
6.Потекаев Н.Н., Гребенюк В.Н., Стоянова Г.Н, Кулешов А.Н. Норвежская чесотка, осложненная пиодермией. Клин дерматол венерол. 2014; 12(2):41-44.
Potekaev NN, Grebenyuk VN, Stoyanova GN, Kuleshov AN. Norwegian scabies complicated by pyoderma. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2014;12(2):41-
45. (In Russ.)
7.Разнатовский К.И., Смирнова О.Н., Карякина Л.А., Пирятинская В.А., Грибанова Т.В., Лалаева А.М. Норвежская чесотка: клиническое наблюдение. Клин дерматол венерол. 2015;14(2):35-37.
Raznatovsky KI, Smirnova ON, Karyakina LA, Piryatinskaya VA, Gribanova TV, Lalaeva AM. Norwegian scabies: a case study. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2015;14(2):35-37. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma201514235-37
8.Смирнова Т.С., Дудко В.Ю., Пирятинская А.Б., Петунова Я.Г., Малькова Л.М. Особенности заболеваемости чесоткой на современном этапе. Материалы II Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и противоинфекционный контроль в дерматологии». М. 2018;2:47.
Smirnova TS, Dudko VYu, Piryatinskaya AB, Petunova YaG, Malkova LM.
Features of the incidence of scabies at the present stage. Materialy II Mezhdistsiplinarnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Infektsii i protivoinfektsionnyj kontrol’ v dermatologii». M. 2018;2:47. (In Russ.)
9.Минуллин И.Л., Микешина А.В., Сафина Ф.Г., Бильдюк Е.Б. Норвежская чесотка. Казан мед журн. 2002;1:35-37.
Minullin IL, Mikeshina AV, Safina FG, Bildyuk EB. Norwegian scabies. Kazan med zhurn. 2002;1:35-37. (In Russ.)
10.Нехамкин П.Б., Сарафанова Е.А., Корюкина Е.Б. Случаи норвежской чесотки на территории Свердловской области. Межрегиональная на-
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
73 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
учно-практическая конференция дерматовенерологов. Екатеринбург; 2005:34-36.
Nekhamkin PB, Sarafanova EA, Koryukina EB. Cases of Norwegian scabies in the Sverdlovsk region. Mezhregional’naya nauchno-prakticheskaya konferentsiya dermatovenerologov. Ekaterinburg; 2005:34-36. (In Russ.)
11.Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Атипичные и редкие формы чесотки. Вестн дерматол венерол. 2009;1:75-80.
Kungurov NV, Syrneva TA, Koryukina EB. Atypical and rare forms of scabies. Vestnik dermatologii i venerologii. 2009;1:75-80. (In Russ.)
12.Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б. Норвежская чесотка: современные клинические особенности, методы терапии и профилактики. Клин дерматол венерол. 2012;10(2):124-127.
Syrneva TA, Koryukina E.B. Norway itch: current clinical features, methods of therapy and prophylaxis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2012;10(2):124-127. (In Russ.)
13.Писклакова Т.П. Случай норвежской чесотки у больной хроническим лимфолейкозом. Рос журн кож вен бол. 2007;2:50-52.
Pisklakova TP. A case of Norwegian scabies in a female patient with chronic lymphatic leukemia. Ros zhurn kozh ven bol. 2007;2:50-52. (In Russ.)
14.Дрождина М.Б., Кошкин С.В., Бояринцева Г.Г., Иутинский Э.М. Случай норвежской (корковой) чесотки. Перм мед журн. 2014;XXXIII(5): 102-105.
Drozhdina MB, Koshkin SV, Boyarintseva GG. Iutinsky E.M. A case of Norvegian (cortical) scabies. Permskij meditsinskij zhurnal. 2014;XXXIII(5): 102-105. (In Russ.)
19.Furuya K, Nakajima1 H, Sasaki J, Ishiko A, Urita Y. A scabies outbreak in a diabetic and collagen disease ward: Management and prevention. Experiment Therapeut Med. 2016;2:3711-3715.
20.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М. 1989. Sokolova TV, Fedorovskaya RF, Lange AB. Chesotka. M. 1989. (In Russ.)
21.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М. 2003.
Sokolova TV, Lopatina YuV. Parazitarnye dermatozy: chesotka i krysinyj kleshchevoj dermatit. M. 2003. (In Russ.)
22.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Чесотка. Пособие с атласом. М. 2018. Sokolova TV, Malyarchuk AP. Chesotka. Posobie s atlasom. M. 2018. (In Russ.)
23.Del Borgo С, Belvisi V, Tieghi1 T, Mastroiann CM. Atypical presentation of crusted (Norwegian) scabies. Infection. 2015;43:623-624.
24.Yelamos O, Mir-Bonafe JF, Lopez-Ferrer A, Garcia-Muret MP, Alegre M, Puig L. Crusted (Norwegian) scabies: an under-recognized infestation characterized by an atypical presentation and delayed diagnosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014.
https://doi.org/10.1111/jdv.12867
25.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В. Скабиозная эритродермия. Рос журн кож вен бол. 2014;3:15-22.
Sokolova TV, Malyarchuk AP, Lopatina YuV. Scabiotic erythroderma. Ros zhurn kozh ven bol. 2014;3:15-22. (In Russ.)
26.Wang CH, Lee SC, Huang SS, Kao YC, See LC, Yang SH. Risk factors for scabies in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect. 2012;45:276280.
15.Дрождина М.Б., Кошкин С.В. Современный взгляд на клинику, диа27. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В., Важбин Л.Б., Шува-
гностику и лечение норвежской чесотки. Презентация случаев. Иммунопатол аллергол инфектол. 2015;2:55-61.
Drozhdina MB, Koshkin SV. A modern view of the clinic, diagnosis and treatment of norwegian scabies. Immunopatol allergol infektol. 2015;2:55-61. (In Russ.)
16.Кошкин С.В., Евсеева А.Л., Чермных Т.В., Минаева Н.В., Зайцева Г.А. Норвежская чесотка у больного острым лимфобластным лейкозом.
Вестн дерматол венерол. 2018;94(2):57-62.
Koshkin SV, Evseeva AL, Chermnykh TV, Minaeva NV, Zaitseva GA. A clinical case of norvegian scabies in a patient with acute lymphoblastic leukaemia. Vestn dermatol venerol. 2018;94(2):57-62. (In Russ.) https://doi.org/10.25208/0042-4609-2018-94-2-57-62
17.Дубенский В.В., Фокина Р.А., Арефьева О.С., Ковбас И.С. Норвежская чесотка. Рос журн кож вен бол. 2014;3:12-14.
Dubensky VV, Fokina RA, Arefyeva OS, Kovbas IS. Norwegian scabies. Ros zhurn kozh ven bol. 2014;3:12-14. (In Russ.)
18.Терещенко В.Н., Сормолотова И.Н., Тертышникова В.С., Иванова Н.М., Туркова А.Г., Гаспарян М.А. Клинический случай норвежской чесотки. Забайкал мед журн. 2016;1:37-38.
Tereshchenko VN, Sormolotova IN, Tertyshnikova VS, Ivanova NM, Turkova AG, Gasparyan MA. A clinical case of Norwegian scabies. Zabajkal med zhurn. 2016;1:37-38. (In Russ.)
лова Т.М., Нефедова Е.Д. Проблема чесотки в стационарах психиатрического профиля. Рос журн кож вен бол. 2012;6:52-57.
Sokolova TV, Malyarchuk AP, Lopatina YuV, Vazhbin LB, Shuvalova TM, Nefedova ED. The problem of scabies in mental asylums. Ros zhurn kozh ven bol. 2012;6:52-57. (In Russ.)
28.Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи, инфекции, передаваемые половым путем. 5-е издание, переработанное и дополненное. М. 2016:598-615.
Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiya 2015: Bolezni kozhi, infektsii, peredavaemye polovym putem. 5-e izdanie, pererabotannoe i dopolnennoe. M. 2016:598-615. (In Russ.)
29.Sokolova TV, Adaskevich VP, Malyarchuk AP, Lopatina YuV. Scabious erythroderma — a rare clinical variant of scabies. Our Dermatol Online. 2018;9(4):355-362.
https://doi.org/10.7241/ourd.20184.1
30.Kutlu NS, Turan E, Erdemir A, Gürel MS, Bozkurt E. Eleven Years of Itching: A Case Report of Crusted Scabies. Cutis. 2014;94(2):86-88.
31.Dressler C, Rosumeck S, Sunderkotter C, Niklas Werner R, Nast A. The treatment of scabies a systematic review of randomized controlled trials. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(45):757-762.
Поступила в редакцию 17.01.19 Received 17.01.19
Отправлена на доработку 04.12.19 Revision received 04.12.19
Принята к печати 09.12.19 Accepted 09.12.19
74 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2020, Т. 19, № 1, с. 75-80 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 75-80 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901175 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901175 |
Эффективность терапии этанерцептом у пациентов с тяжелыми формами псориаза: клинические наблюдения
© Е.А. СЕРДЮКОВА¹, А.Я. ЦОЙ¹, Р.А. МАНСУРОВ²
¹ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия;
²ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», Волгоград, Россия
РЕЗЮМЕ
Псориаз — иммуноассоциированное заболевание, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки
эпидермальных клеток, а также дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Ключевым
провоспалительным цитокином является ФНО-α, который играет значительную роль в патогенезе псориаза. В последнее десятилетие созданы антицитокиновые препараты, представляющие собой высокоспецифичные моноклональные антитела, блокирующие про-
воспалительные цитокины. Применение у пациентов с тяжелыми формами псориаза лекарственных средств, разработанных на основе
генной инженерии, — перспективное направление, открывающее возможность успешного лечения. Представлены клинические наблюдения, свидетельствующие об эффективном применении ингибитора ФНО-α этанерцепта у 3 больных (2 мужчин в возрасте 58 и 30 лет и женщины в возрасте 45 лет) с генерализованным псориазом и псориатическим артритом, резистентными к терапии другими методами лечения. В результате лечения пациентов с использованием биологической генно-инженерной терапии удалось достичь
значительной положительной динамики кожного процесса при хорошей переносимости лечения и сохранении удовлетворительного
качества жизни больных. Клиническая эффективность терапии оценена с учетом динамики PASI, BSA, дерматологического индекса
качества жизни. Показано, что препарат этанерцепт является высокоэффективным средством лечения тяжелого бляшечного псори-
аза и псориатического артрита.
Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, лечение, этанерцепт.
Сердюкова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-2109-3723 Цой А.Я. — https://orcid.org/0000-0002-9442-5573 Мансуров Р.А. — https://orcid.org/0000-0002-6189-2407
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Сердюкова Е.А., Цой А.Я., Мансуров Р.А. Эффективность терапии этанерцептом у пациентов с тяжелыми формами псориаза: клинические наблюдения. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1):75-80. https://doi.org/10.17116/klinderma20201901175
Efficacy of etanercept therapy in patients with severe psoriasis: clinical observations
© E.A. SERDYUKOVA¹, A.YA. TSOI¹, R.A. MANSUROV²
¹Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia;
²Volgograd Regional Clinical Hospital, Volgograd, Russia
ABSTRACT
Psoriasis is an immuno-associated disease based on hyperproliferation and impaired differentiation of epidermal cells, as well as an imbalance between pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines. A key pro-inflammatory cytokine is TNF-α, which plays a significant role in the pathogenesis of psoriasis. In the last decade, anticytokine drugs have been created, which are highly specific monoclonal antibodies that block pro-inflammatory cytokines. The use of drugs developed on the basis of genetic engineering in patients with severe forms of psoriasis is a promising area that opens the possibility of successful treatment. Presented clinical observations demonstrate the effective use of an TNF-α etanercept inhibitor in 3 patients (2 men aged 58 and 30 years old, a woman aged 45 years old) with generalized psoriasis and psoriatic arthritis resistant to other treatment methods. As a result of treating patients using biological genetically engineered therapy, it was possible to achieve significant positive dynamics in the skin process with good tolerability of treatment and maintaining a satisfactory quality of life for patients. The clinical efficacy of therapy was evaluated taking into account the dynamics of the PASI, BSA, DLQI indexes. It has been shown that etanercept is a highly effective drug for severe plaque psoriasis and psoriatic arthritis.
Keywords: psoriasis, psoriatic arthritis, treatment, etanercept.
Serdyukova E.A. — https://orcid.org/0000-0002-2109-3723
Tsoi A.Ya. — https://orcid.org/0000-0002-9442-5573
Mansurov R.A. — https://orcid.org/0000-0002-6189-2407
TO CITE THIS ARTICLE:
Serdyukova EA, Tsoi AYa, Mansurov RA. Efficacy of etanercept therapy in patients with severe psoriasis: clinical observations. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(1):75-80. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/ klinderma20201901175
Автор, ответственный за переписку: Сердюкова Е.А. — |
Corresponding author: Serdyukova E.A. — e-mail: eas171@yandex.ru |
e-mail: eas171@yandex.ru |
|
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
75 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Внастоящее время псориаз рассматривают как системное, мультифакториальное, с доминирующим значением генетических факторов, иммуноассоциированное заболевание, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных клеток, а также иммунные реакции в коже и синовиальных оболочках, дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, патологические изменения в опорно-двигатель- ном аппарате [1]. Одним из основных звеньев патогенеза псориаза считают избыточную продукцию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли ɑ (ФНО-ɑ), индуцирующий синтез интерлейкинов (ИЛ), в том числе ИЛ-6, ИЛ-8, и интерферона γ (ИНФ-γ), ИЛ-12 и ИЛ-23, которые стимулируют пролиферацию кератиноцитов [2, 3]. Ключевым провоспалительным цитокином является ФНО-ɑ, ему принадлежит значительная роль в патогенезе псориаза [4].
Впоследнее десятилетие отмечено активное развитие генно-инженерной биологической терапии, созданы антицитокиновые препараты, представляющие собой высокоспецифичные моноклональные антитела, блокирующие провоспалительные цитокины [3], которые являются индукторами воспалительного процесса при псориазе. К группе антицитокиновых препаратов в первую очередь относят ингибиторы ФНО-ɑ, которые не только уменьшают степень выраженности клинической симптоматики, но и предотвращают прогрессирование структурных повреждений суставов [5].
Внастоящее время препараты, разработанные на основе генной инженерии, применяют у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами псориаза при отсутствии эффекта от терапии цитостатиками, циклоспорином и ароматическими ретиноидами [6]. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2015 г., в российской медицинской практике для лечения псориаза разрешены такие генно-инженер- ные биологические препараты, как инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, этанерцепт [1]. Профиль безопасности этанерцепта при лечении псориаза и псориатического артрита доказан в многочисленных клинических испытаниях [5, 7, 8].
прин), кортикостероиды (преднизолон максимально 35 мг), тимодепрессин, ПУВА-терапию, плазмаферез, вначале с эффектом. С 2008 г. заболевание неуклонно прогрессировало, состояние эритродермии практически постоянно, некоторое улучшение на фоне комплексного лечения. С 2008 г. по рекомендации ревматолога постоянно применял 2 таблетки метипреда. С февраля 2014 г. принимал метотрексат 10 мг 1 раз в неделю, на фоне этого отмечено улучшение со стороны суставов, однако высыпания на коже не разрешились.
В анамнезе простудные заболевания, бронхит, начальная катаракта обоих глаз. Профессиональная вредность — ионизирующее излучение.
Локальный статус: кожное поражение носит распространенный характер, локализуется на коже живота, спины, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, лица. Поражение кожи представлено папулезными элементами размером от монет различной значимости до крупных бляшек в области разгибательной поверхности предплечий, спины и живота. На поверхности отдельных элементов имеются экскориации. Субъективные ощущения отсутствуют. Отмечается деформация суставов кистей, стоп, субъективно — боли в суставах (рис. 1).
Пациент П., 30 лет. Болен псориазом с 15 лет. Вначале высыпания носили ограниченный характер, затем в течение небольшого периода времени стали
Обсуждение
Представляем собственные клинические наблюдения.
Пациент О., 58 лет. Болен псориазом с 37 лет. Через 3 года от начала заболевания появились боли в суставах, диагностирована псориатическая артропатия. Еще через 3 года развилась эритродермия. С этого времени неоднократно лечился стационарно в кожном отделении областной клинической больницы г. Волгограда до 3—5 раз в год. Получал инфузионную терапию, цитостатики (метотрексат, азатио-
Рис. 1. Пациент О. до лечения.
Fig. 1. Patient O., male, before treatment.
76 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
сливаться, развилось состояние эритродермии. Не- |
ная деформация суставов кистей и коленных суста- |
|
однократно, до 2—4 раз в год, лечился стационарно в |
вов (рис. 2). |
|
кожно-венерологическом отделении областной кли- |
Пациентка Т., 45 лет. Страдает псориазом с |
|
нической больницы г. Волгограда, получал инфузи- |
18 лет, когда впервые появились высыпания на ко- |
|
онную терапию, гипосенсибилизирующее лечение, |
же. Практически с самого начала заболевание про- |
|
дексон 12 мг внутривенно, метипред максимально |
текало очень тяжело. Достаточно быстро развилась |
|
32 мг, метотрексат, методжект, местную терапию то- |
эритродермия. Неоднократно получала лечение в |
|
пическими кортикостероидами, кератопластиками, |
стационаре кожной клиники, эффект от проводимой |
|
эмолентами, селективную фототерапию, магнитоте- |
терапии кратковременный и неполный. Заболева- |
|
рапию, фонофорез. На фоне лечения отмечено неко- |
ние протекало, непрерывно рецидивируя, через не- |
|
торое улучшение со стороны кожного процесса, од- |
которое время после начала заболевания появились |
|
нако явления эритродермии сохранялись. С 2006 г. |
боли в суставах, затем развилась артропатия. За весь |
|
стали беспокоить боли в межпозвоночных суста- |
период получала различные методы терапии: арома- |
|
вах шейного отдела, мелких суставах кистей и стоп, |
тические ретиноиды, метотрексат, инфузионную те- |
|
плечевых, тазобедренных и голеностопных суставах. |
рапию, методжект, в 2012 г. проведено эндопротези- |
|
Консультирован ревматологом, выставлен диагноз: |
рование коленных суставов. |
|
псориатическая артропатия. В течение нескольких |
Локальный статус: дерматоз представлен обшир- |
|
месяцев стали развиваться деформации суставов ки- |
ными бляшками интенсивно-красного цвета с выра- |
|
стей и стоп, несмотря на проводимое лечение, в том |
женной инфильтрацией, обильным шелушением, за- |
|
числе и цитостатическую терапию. В анамнезе хро- |
хватывающими большие участки кожного покрова. |
|
нический гнойный гайморит, отит, эрозивный реф- |
Свободны от высыпаний частично лицо, верхние ко- |
|
люкс-эзофагит, пептическая язва нижней трети пи- |
нечности, шея. Отеки, ограничение движений в об- |
|
щевода, эрозивный гастрит, дуоденит. Не переносит |
ласти суставов кистей и стоп, локтевых и коленных |
|
пенициллин (анафилактический шок), реамберин |
суставов, субъективно — болезненность (рис. 3). |
|
(сыпь на коже). |
Все больные получали биологическую терапию |
|
Локальный статус: кожное поражение носит |
препаратом этанерцепт 1 раз в неделю 50 мг в тече- |
|
распространенный характер, локализуется по все- |
|
|
му кожному покрову и представлено крупными ин- |
|
|
фильтрированными бляшками размером от ладони |
|
|
до больших бляшек в области туловища. Выражен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Пациент П. до лечения.
Fig. 2. Patient P., male, before treatment.
Рис. 3. Пациентка Т. до лечения.
Fig. 3. Patient T., female, before treatment.
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
77 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
|
|
|
|
Рис. 4. Пациент О. после лечения.
Fig. 4. Patient O., male, after treatment.
Рис. 6. Пациентка Т. после лечения.
Fig. 6. Patient T., female, after treatment.
Рис. 5. Пациент П. после лечения.
Fig. 5. Patient P., male, after treatment.
ние 12 нед. На фоне лечения препаратом этанерцепт
увсех пациентов отмечена положительная динамика как кожного процесса (рис. 4—6), так и суставного синдрома. PASI снизился у пациента О. с 30 до 9,5,
упациента П. — с 47,7 до 6,4, у пациентки Т. — с 65,2 до 15,7 (рис. 7). Улучшение кожного процесса, уменьшение болей в суставах и явлений артропатии наступило уже через 1 мес после начала лечения, при этом все пациенты отметили значительное облегчение суставного синдрома и лишь некоторое время спустя улучшение кожного процесса. У пациентки Т. разре-
шение высыпаний происходило медленнее, чем у обоих мужчин, однако изначально у нее кожный процесс был более распространен (рис. 8). На фоне лечения также значительно улучшилось качество жизни пациентов, о чем свидетельствует дерматологический индекс качества жизни (рис. 9). После окончания 12-не- дельного курса терапии пациенты П. и О. продолжили лечение метотрексатом 7,5 мг в неделю, и в течение 6 мес отмечено полное разрешение высыпаний на коже. Через полгода кожный процесс обострился, однако был менее распространенным, суставной синдром не столь выражен. Высыпания полностью разрешились на фоне стандартного лечения, и в течение последующих 2,5 лет тяжелых обострений не наблюдалось. У пациентки Т. обострение кожного процесса наступило через 2 мес после окончания терапии этанерцептом, ввиду непереносимости метотрексат ей не назначали. Последующие обострения также характеризовались менее агрессивным течением и купировались применением циклоспорина. В течение последующих 2,5 лет выраженных обострений псориаза у данной пациентки не отмечено.
Заключение
Описанные клинические наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности препарата этанерцепт в лечении тяжелых форм псориаза.
78 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |