4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1

Обмен опытом

Exchange of experience

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

59

изображения. В течение 1 ч выдает заключение, ко-

зования в МНПЦДК, динамическое наблюдение,

торое содержит результаты проведенных исследо-

маршрутизация по профилю «онкология»).

ваний и рекомендации по дальнейшей тактике ве-

дения пациента; в случае затруднений в диагности-

На следующем этапе работы в МНПЦДК бы-

ке время может быть увеличено. В диагностически

ла создана Организационная модель оказания ме-

сложных случаях врач ЦНДК может привлекать к

дицинской помощи пациентам с новообразовани-

консультированию других врачей-специалистов

ями кожи в городе Москве, разработанная на осно-

МНПЦДК, врачей-специалистов, направивших па-

ве регламентирующих документов (управленческого

циента, а также врачей иных медицинских органи-

механизма), которая включает организацию рабо-

заций, в том числе с применением телемедицин-

ты всех задействованных подразделений и функций

ских технологий.

МНПЦДК по обеспечению пациентов с новообра-

Врачи ЦНДК формируют и представляют отчет-

зованиями кожи своевременной диагностической и

ные формы и аналитические справки о работе цен-

лечебной помощью.

тра в установленном порядке.

Организационная модель включает:

По результатам обследования пациента или дис-

— структурно — сеть кабинетов профилактики

танционного консультирования фотоматериалов

ЗНК, созданных на базе всех 16 филиалов МНПЦДК;

врач ЦНДК оформляет заключение, содержащее све-

ЦНДК;

дения о диагнозе и рекомендации по ведению паци-

— функционально — консультирование пациен-

ента для врача-дерматовенеролога кабинета профи-

тов, в том числе с использованием телекоммуника-

лактики ЗНК филиала / структурного подразделения

ционных технологий; маршрутизацию пациентов с

МНПЦДК, направившего пациента.

подозрением на ЗНК;

В случае убедительных данных, свидетельствую-

— обучающие мероприятия — школы-семинары

щих о наличии злокачественного новообразования

«Школа дерматоскопии» для врачей-дерматовенеро-

(анамнестические сведения, клинические и дерма-

логов МНПЦДК, в том числе для врачей, осущест-

тоскопические признаки), осуществляется марш-

вляющих прием пациентов в кабинетах профилак-

рутизация пациента по профилю «онкология» в со-

тики ЗНК; отчетные формы кабинета профилактики

ответствии с требованиями приказа Департамента

ЗНК, ЦНДК и регистр пациентов с меланоцитарны-

здравоохранения города Москвы от 14.09.2018 №638

ми невусами, которые содержат сведения о количе-

«О внесении изменений в приказ Департамента здра-

стве принятых пациентов и их дальнейшей маршру-

воохранения города Москвы от 18 декабря 2015 го-

тизации, о количестве и нозологической структуре

да №1087», приказа Департамента здравоохранения

выявленных новообразований кожи, а также о числе

города Москвы от 18.12.2015 №1087 «О дальнейшем

новообразований, удаленных с использованием того

совершенствовании организации оказания специ-

или иного метода деструктивной терапии.

ализированной медицинской помощи по профилю

В целях сокращения сроков ожидания пациен-

«онкология» в медицинских организациях государ-

тами специализированной медицинской помощи

ственной системы здравоохранения города Москвы»

по профилю «онкология» в организационную мо-

(ред. от 13.11.2018).

дель добавлен модуль непосредственного (напря-

Схема маршрутизации пациентов

мую) направления пациентов с подозрением на ЗНК

в онкологический стационар. Для этого в декабре

с новообразованиями кожи

2019 г. МНПЦДК заключен договор о сотрудниче-

При подозрении на новообразование кожи паци-

стве с ГКОБ №1, включающий направление пациен-

ент направляется в кабинет профилактики ЗНК фи-

тов с подозрением на ЗНК на консультацию врачом-

лиала МНПЦДК.

онкологом, в том числе с пометкой «Cito!» (рис. 6).

При установлении диагноза доброкачественно-

Следующим этапом работы МНПЦДК по опти-

го новообразования врач кабинета профилактики

мизации организации онкологической помощи на-

ЗНК решает вопрос о дальнейшей тактике ведения

селению Москвы явилось создание программы «Ран-

пациента (удаление новообразования, метод удале-

няя диагностика и профилактика меланомы кожи в

ния, динамическое наблюдение); данные о пациен-

городе Москве». Для этого составлена дорожная кар-

те вносят в регистр.

та программы, которая в настоящее время включа-

Для уточнения диагноза злокачественного но-

ет 5 этапов.

вообразования или в случае сомнения в диагнозе

— первый этап, подготовительный, — разра-

пациент (или его фотодокументы по каналу теле-

ботка нормативно-правовой документации (2018—

комммуникационной связи) направляется в ЦНДК

2019 гг.);

МНПЦДК для консультации врачом центра, при

— второй этап — организация работы кабинетов

необходимости — совместно с врачом-онкологом.

профилактики ЗНК и ЦНДК. Запуск пилотного про-

По результатам консультации выбирается дальней-

екта в части дистанционного консультирования па-

шая тактика ведения пациента (удаление новообра-

циентов с подозрением на ЗНК (2019 г.);

60

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Обмен опытом

Exchange of experience

— третий этап — подведение итогов реализа-

жи, высокочастное УЗИ); 75 пациентов проконсуль-

ции программы (промежуточных и долгосрочных)

тированы специалистами ЦНДК с использованием

(2019—2022 гг.)

телемедицинских технологий, остальные — при лич-

— четвертый этап — внедрение системы дистан-

ном обращении.

ционного консультирования пациентов во всех фи-

За указанный период врачи ЦНДК выявили 2563

лиалах МНПЦДК (2020—2022 гг.);

(2,5%) случая подозрения на ЗНК. У большинства

— пятый этап — анализ результатов внедрения

пациентов (2044 случая, 2% от числа обратившихся,

программы. Разработка предложений по дальней-

или 79,8% от числа лиц с подозрением на ЗНК) подо-

шему совершенствованию медицинской помощи па-

зревали базальноклеточный рак, у 408 (соответствен-

циентам с новообразованиями кожи (2022—2023 гг.

но 0,4 и 15,9%) — меланому, у 107 (0,1 и 4,2%) — пло-

и далее).

скоклеточный рак, у 4 (0,004 и 0,2%) — рак Педжета.

В настоящее время подведены итоги реализации

Эти пациенты направлены к терапевту с целью про-

программы «Ранняя диагностика и профилактика

ведения консультации врачом-онкологом. За период

меланомы кожи в городе Москве за 2019 год», кото-

реализации договора о сотрудничестве с ГКОБ №1 в

рые позволяют судить о ее эффективности.

декабре 2019 г. 18 пациентов с подозрением на ЗНК

За период с 1 января по 31 декабря 2019 г. в каби-

направлены на консультацию врачом-онкологом, в

неты профилактики ЗНК обратились 104 256 пациен-

том числе 10 пациентов с пометкой «Cito!» в связи с

тов с новообразованиями кожи, в том числе с диагно-

подозрением на меланому.

зами «себорейный кератоз» — 27 920 (26,8% от общего

В заключение хотелось бы отметить, что в тече-

числа обратившихся), «акрохордон» — 22 330 (21,4%),

ние последних 12 лет наблюдения, с 2007 по 2018 г.,

«меланоцитарный невус» — 22 189 (21,3%), «дермато-

в Москве отмечена явная позитивная тенденция к

фиброма» — 9211 (8,8%), «гемангиома» — 3453 (3,3%),

раннему выявлению меланомы кожи: если в 2007 г.

«атерома» — 2850 (2,7%), «актинический кератоз» —

на ранних (I—II) стадиях заболевания выявили 68%,

1182 (1,1%), «кожный рог» — 610 (0,6%), «невус па-

то в 2018 г. — уже 82% (рис. 7).

пилломатозный врожденный» — 360 (0,3%), «кера-

Следует добавить, что если с 2007 по 2012 г.

тоакантома» — 81 (0,1%) и рядом других нозологий.

(5 лет) доля пациентов с заболеванием, выявленным

Всего в ЦНДК в связи с подозрением на ЗНК на-

на ранних (I—II) стадиях, повысилась на 5,7%1, то с

правлено 5875 человек (5,6% от общего числа обра-

2012 по 2018 г. (6 лет) — уже на 14% (т.е. в 2,5 раза).

тившихся). Все они обследованы с использованием

1Прирост/убыль показателей рассчитывается с помощью матема-

неинвазивных методов диагностики (дерматоско-

пия и видеодерматоскопия, фотокартирование кож-

тического выравнивания ряда, а сравнение 2 показателей выпол-

няют по специальной формуле; при этом показатели за разные го-

ных покровов с составлением карты и паспорта ко-

ды рассчитываются от различных исходных данных.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

61

Обмен опытом

Exchange of experience

раннее выявление этого опасного заболевания до

99—100%, улучшить качество и увеличить продол-

жительность жизни наших сограждан.

Заключение

Онкологические заболевания становятся все бо-

лее распространенными не только в нашей стране,

но и в мире. Вместе с тем благодаря развитию меди-

цинских технологий растет выживаемость пациентов

со злокачественными новообразованиями. Крайне

Рис. 7. Доля пациентов с заболеванием1, выявленным на ранней

важной задачей современного здравоохранения яв-

(I—II) и поздней (III—IV) стадиях в динамике с 2007 по 2018 г.

ляется раннее выявление злокачественных новообра-

Fig. 7. The proportion of patients with a disease identified in the early

зований, в особенности наиболее агрессивной опу-

(I—II) and late (III—IV) stages in dynamics from 2007 to 2018.

холи кожи — меланомы.

Программа «Ранняя диагностика и профилакти-

В этом не последнюю роль сыграли образование в

ка меланомы кожи в городе Москве», разработанная,

2011 г. МНПЦДК и активная позиция руководства и

внедренная в московское здравоохранение и успеш-

сотрудников центра в отношении раннего выявления

но реализуемая, позволяет благодаря своевременно-

новообразований кожи у жителей Москвы.

му выявлению ЗНК снизить показатели заболеваемо-

Хочется надеяться, что внедрение в московское

сти ЗНК среди населения Москвы и улучшить про-

здравоохранение программы ранней диагностики

гноз жизни пациентов.

и профилактики меланомы кожи позволит довести

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

1. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость

4. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость

и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

вой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиоло-

вой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития

гии» Минздрава России; 2019.

России; 2012.

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2018 godu (zabolevaemost’ i

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2010 godu (zabolevaemost’ i

smertnost’). Ed. AD Kaprin, VV Starinsky, GV Petrova. M.: MNIOI im.

smertnost’). Ed. VI Chissov, VV Starinsky, GV Petrova. M.: FGBU «MNI-

P.A. Gertsena, filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii; 2019. (In

OI im. P.A. Gertsena» Minzdravsotsrazvitiya Rossii; 2012. (In Russ.)

Russ.)

5. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость

2. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость

и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

вой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2013.

вой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»; 2010.

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2011 godu (zabolevaemost’ i

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2008 godu (zabolevaemost’ i

smertnost’). Ed. VI Chissov, VV Starinsky, GV Petrova. M.: FGBU «MNI-

smertnost’). Ed. VI Chissov, VV Starinsky, GV Petrova. M.: FGU «MNIOI

OI im. P.A. Gertsena» Minzdrava Rossii; 2013. (In Russ.)

im. P.A. Gertsena Rosmedtekhnologij»; 2010. (In Russ.)

6. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость

3. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость

и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петро-

вой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2014.

вой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития Рос-

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2012 godu (zabolevaemost’ i

сии»; 2011.

smertnost’). Ed. AD Kaprin, VV Starinsky, GV Petrova. M.: FGBU «MNI-

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2009 godu (zabolevaemost’ i

OI im. P.A. Gertsena» Minzdrava Rossii; 2014. (In Russ.)

smertnost’). Ed. VI Chissov, VV Starinsky, GV Petrova. M.: FGU «MNIOI

7. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость

im. P.A. Gertsena Minzdravsotsrazvitiya Rossii»; 2011. (In Russ.)

и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Пе-

тровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ

им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2015.

1Показатели за 2007 и 2012 гг. не составляют в сумме 100%, так как

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost’ i smert-

на диаграмме не отображена доля пациентов с «неустановленной»

nost’). Ed. AD Kaprin, VV Starinsky, GV Petrova. M.: MNIOI

стадией заболевания, которая составила в 2007 г. 2%, в 2012 г. —

im. P.A. Gertsena — filial FGBU «FMITs im. P.A. Gertsena» Minzdrava Ros-

3%, в 2018 г. — 0%.

sii; 2015. (In Russ.)

62

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Обмен опытом

Exchange of experience

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

63

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 64-74

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 64-74

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901164

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901164

Автор, ответственный за переписку: Соколова Т.В. —

Corresponding author: Sokolova T.V. — e-mail: stv_morf2005@mail.ru

e-mail: stv_morf2005@mail.ru

64

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

65

положительно, алкогольной этиологии, хронический

тат — расчесывания кожи, что служит защитной ре-

бронхит курильщика, мочекаменная болезнь, хрони-

акцией организма, направленной на удаление кле-

ческий пиелонефрит, жировой гепатоз [17]. Описаны

щей. При этом численность популяции возбудителя

случаи НЧ у трех больных сахарным диабетом 2-го ти-

длительное время сохраняется на определенном уров-

па. У первой больной заболевание сочеталось с хро-

не. В связи с этим данные анамнеза на первом этапе

нической почечной недостаточностью, у второй — с

обследования могут позволить врачу подумать о НЧ.

системным коллагенозом, у третьего — с гипертони-

3. Практически во всех случаях окончательный

ческой болезнью, хронической сердечной недоста-

диагноз НЧ ставится с большим опозданием, ино-

точностью, холецистопанкреатитом, ранее была ре-

гда заболевание длится годами (по данным лите-

зекция желудка по поводу хронической язвенной бо-

ратуры — до 40 лет). Дерматологи допускают диа-

лезни [10, 18, 19]. Представлен случай НЧ у пациентки

гностические ошибки, ставя различные диагнозы

после двухсторонней адреналэктомии по поводу тя-

(дерматит, экзема, пиодермия, микробная экзема,

желой формы болезни Иценко—Кушинга, в связи с

псориаз, нейродермит, болезни Дарье и Девержи, ке-

чем больная постоянно получала заместительную те-

ратодермия, себорейный дерматит, глубокий микоз,

рапию гидрокортизоном по 15 мг/сут [2]. Дерматоло-

паранеопластический процесс и т.д.). Всегда следует

ги Казани описали случай НЧ, протекавшей на фоне

помнить, что назначение антигистаминных препара-

инфильтративного туберкулеза легких в фазе распа-

тов, системных и топических глюкокортикостерои-

да и обсеменения, выраженной кахексии, дистрофии

дов приводит лишь к временному уменьшению зуда

внутренних органов, миокардиодистофии, сердечной

и воспалительных явлений на коже. После их отме-

недостаточности II степени, анемии смешанной эти-

ны процесс быстро прогрессирует.

ологии, цирроза печени, хронического алкоголизма,

4. Главным симптомом заболевания являются

алкогольного полиневрита [12].

массивные корки, обычно грязно-желтые, серые или

Опыт работы с больными чесоткой на протяже-

буро-черные, толщиной от нескольких миллиметров

нии 35 лет, разбор трудных для диагностики случаев

до 2—3 см, располагающиеся многоярусно. Плот-

заболевания, изучение особенностей течения забо-

ность клещей в них крайне высока (до 200 особей на

левания на фоне различных дерматозов, професси-

1 см2). Они паразитируют между слоями корок и под

ональное владение методами лабораторной (извлече-

ними. Корки ограничивают движения, вызывая бо-

ние клеща иглой, анализ соскобов кожи с использо-

лезненные ощущения.

ванием 40% молочной кислоты) и инструментальной

5. На кистях (ладони, боковые поверхности ладо-

(метод дерматоскопии) диагностики позволили нам

ней и пальцев), стопах (подошвы, область ахиллова

дополнить основные диагностические критерии НЧ,

сухожилия), запястьях, лице, шее выявляется боль-

систематизированные ранее в монографиях «Чесот-

шое число чесоточных ходов.

ка» (1989 г.), «Паразитарные дерматозы: чесотка и

6. Характерно наличие полиморфных высыпаний

крысиный клещевой дерматит» (2003 г.) и новом по-

(папул, везикул, пустул).

собии с атласом «Чесотка» (2018 г.) [20—22].

7. Нередко возникает эритродермия. Отсутствие

1. В настоящее время НЧ в большинстве случаев

корковых наслоений на фоне генерализованной эри-

развивается у пациентов на фоне множественной па-

тродермии свидетельствует о наличии у больного

тологии различных органов и систем. Ведущая роль

скабиозной эритродермии, впервые описанной на-

отводится заболеваниям, при которых резко выраже-

ми как новый клинический вариант чесотки [25].

ны иммунодефицит или иммуносупрессия. НЧ воз-

8. Характерным клиническим признаком НЧ яв-

никает при длительном приеме гормональных и ци-

ляется развитие на различных участках кожного по-

тостатических препаратов, нарушении перифери-

крова выраженного гиперкератоза, особенно на ла-

ческой чувствительности (проказа, сирингомиелия,

донях и подошвах.

параличи, спинная сухотка), конституциональных

9. Могут поражаться ногтевые пластинки кистей

аномалиях ороговения, коллагенозах (красная вол-

и стоп. Ногти серо-желтые, с бугристой поверхно-

чанка), Т-клеточных лимфомах, заболеваниях над-

стью, край изъеден. На месте утраченных ногтей мо-

почечников и крови, у больных сахарным диабетом,

гут образовываться мощные эпидермальные наслое-

сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием,

ния в виде кожного рога.

гомосексуалистов и т.д. Особенно тяжело НЧ проте-

10. Волосы в местах поражения сухие, тонкие,

кает у ВИЧ-инфицированных пациентов, больных

пепельно-серые, без блеска. Нередко наблюдается

СПИДом и наркоманов [17, 23, 24].

алопеция.

2. В патогенезе НЧ, возникающей при большин-

11. Нередко повышается температура тела на

стве заболеваний, основная роль отводится иммуно-

протяжении всего заболевания.

дефицитному состоянию, приводящему к развитию

12. На пике заболевания от больного исходит не-

анергии. Патогенетически значимым механизмом при

приятный запах квашеного теста.

нарушении периферической чувствительности явля-

13. Часто увеличиваются регионарные лимфати-

ется ослабление или устранение зуда и, как резуль-

ческие узлы.

66

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

14. Заболевание чрезвычайно контагиозно. Во-

Случай из практики

круг пациентов нередко возникают локальные эпи-

демии, что является важным эпидемиологическим

Больная Т., 67 лет, поступила в кожное отделе-

критерием диагностики заболевания [6, 19, 26].

ние Подольской городской клинической больни-

Следует отметить, что у лиц, контактировавших

цы 30.08.2018. Направлена дерматологом Подоль-

с больным НЧ, возникает типичная форма забо-

ского КВД.

левания.

Предъявляла жалобы на наличие высыпаний в

15. Большая давность заболевания, распростра-

виде корок на коже лица, туловища, конечностей.

ненный процесс на коже и отсутствие адекватной те-

Зуд отсутствовал. Были выражены слабость, одыш-

рапии могут быть причиной гибели пациента в связи

ка и головокружение.

с интоксикацией организма [13—15, 22].

Данные анамнеза. Больная не могла вспом-

Данные литературы свидетельствуют о том, что

нить, когда появились первые симптомы дерматоза.

значительная часть больных НЧ выявлена дермато-

При первичном обращении к дерматологу пациент-

логами России в психоневрологических стациона-

ка была заторможена, на вопросы врачей отвечала с

рах. Ранее нами изучены и опубликованы данные

трудом, односложно. В связи с этим была организо-

об особенностях эпидемиологии, очаговости, тече-

вана консультация невролога. Выполнена компью-

ния и лечения чесотки у этого контингента больных

терная томография головного мозга. Заключение не-

[27]. Материал базируется на обследовании 14 оча-

вролога: острых очаговых изменений головного моз-

гов инвазии в четырех психиатрических больницах

га не выявлено.

(Московские областные психиатрические больницы

В связи с этим дальнейший анамнез заболевания

№2, №3, №23, Серпуховская психиатрическая боль-

выясняли у родственников больной. Ими отмечено,

ница №7). Методом произвольной выборки осмот-

что первые чешуйки (на коже голеней) появились в

рены 398 (14,1%) больных в 23 палатах. В данной ста-

2014 г. Впервые посетила врача во время планового

тье мы делаем акцент на основные диагностические

профосмотра в ГАУЗ МО «ПКВД» (от предприятия,

критерии чесотки у больных с психическими забо-

где она в то время работала). Была осмотрена кол-

леваниями.

легиально (врач, заведующая отделением, главный

1. Прием психотропных препаратов по поводу

врач), специалисты приняли решение направить па-

основного заболевания резко ослабляет и даже устра-

циентку на консультацию в МОККВД. После кон-

няет зуд (58%). Кожа становится сухой (93%), не-

сультации специалистами 12.05.2014 был поставлен

редко возникает медикаментозная токсикодермия

предварительный диагноз «Генерализованный фи-

(27%), которая маскирует диагностически значимые

броматоз. Дискератоз в области ягодиц и нижних ко-

клинические проявления чесотки.

нечностей». Для уточнения диагноза рекомендована

2. Более половины пациентов имеют типичный

биопсия, от которой пациентка отказалась. В течение

вариант течения заболевания, а у 38% выявляются 10

4 лет самостоятельно использовала местные корти-

и более чесоточных ходов.

костероидные кремы.

3. Среди клинических вариантов чесоточных хо-

В феврале 2018 г. родственники заметили корко-

дов преобладают полуразрушенные ходы, реже обна-

вые высыпания коричневого цвета на коже тулови-

руживаются интактные ходы, крайне редко — при-

ща и конечностей. Особого внимания на них не об-

уроченные к экссудативным морфологическим эле-

ратили, т.к. пациентка редко мылась (отсутствие ги-

ментам и скабиозная лимфоплазия кожи.

гиенических навыков, слабость, головокружение,

4. Чесоточные ходы в местах их типичной лока-

одышка). В июне 2018 г. лежала в хирургическом от-

лизации (кисти и стопы) выявляются с трудом из-за

делении по месту жительства с диагнозами острый

сопутствующей дерматофитии, возникновению ко-

холецистит и панкреатит. Там консультирована дер-

торой способствует иммуносупрессия, связанная с

матологом. Диагностирован ихтиоз. Сама больная

приемом психотропных препаратов.

внимание родственников на наличие высыпаний не

5. У каждого 10-го пациента развивается вторич-

акцентировала, зуд не беспокоил. В июле 2018 г. же-

ная пиодермия, чаще в виде стафилококкового им-

на сына случайно увидела у свекрови распростра-

петиго на кистях и стопах. Причиной ее возникно-

ненные кожные высыпания. Неоднократно проси-

вения может быть как чесотка, так и дерматофития.

ла мужа и свекра отвезти пациентку на обследова-

6. Диагностически значимые для чесотки фол-

ние к дерматологу.

ликулярные папулы на туловище, ягодицах, бедрах и

Больная проживает в 3-комнатной квартире. Бы-

невоспалительные везикулы на кистях и стопах вы-

товых контактов пять: муж, сын, невестка и два вну-

являются редко.

ка (мальчики 8 и 14 лет). Больная с мужем имеют

Использование этих критериев в клинической

отдельную комнату. Сын, невестка и внуки с ними

практике позволит уменьшить число диагностиче-

практически не контактируют. В августе 2018 г. бы-

ских ошибок и, как следствие, предотвратить воз-

ла запланирована госпитализация пациентки в те-

можность развития НЧ.

рапевтическое отделение районной больницы по-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

67

селка Львовский. Терапевт по месту жительства ос-

ной величины и формы, поверхность шероховатая.

мотрел больную и в экстренном порядке направил

При снятии нижнего белья корки и чешуйки в боль-

на консультацию к дерматологу в Подольский КВД.

шом количестве осыпаются на пол. В окружности

При осмотре контактных лиц в семейном очаге ти-

очагов с корковыми наслоениями множество ленти-

пичная чесотка выявлена у мужа больной. Ему про-

кулярных папул (скабиозная лимфоплазия кожи) без

ведено лечение 20% мазью бензилбензоата. Осталь-

расчесов. На ладонях, подошвах, боковых поверхно-

ные члены семьи пролечены профилактически.

стях пальцев, в области ахиллова сухожилия — мно-

У больной резко снижена критическая оценка

жество интактных чесоточных ходов (рис. 2). Ног-

состояния собственного здоровья. Перенесенные за-

ти на стопах изменены по гипертрофическому типу.

болевания: детские инфекции, частые простудные

От больной исходит неприятный запах.

заболевания, острый холецистит и панкреатит. В на-

Лабораторная диагностика. В соскобе эпидерми-

стоящее время имеет ишемическую болезнь сердца,

са с очагов поражения обнаружены чесоточные кле-

гипертоническую болезнь II—III стадии, мерцатель-

щи на разных стадиях развития.

ную аритмию (постоянная форма), нарушение кро-

Диагноз: норвежская чесотка.

вообращения 2—3 степени, дисциркуляторную энце-

ИФА на сифилис от 03.09.2018 отрицательный,

фалопатию 2 степени. Из медикаментозной терапии

анализ крови на ВИЧ от 12.09.2018 отрицательный,

постоянно получает бисопролол и мексидол.

анализ крови на гепатиты от 31.08.18: HBsAg и анти-

Локальный статус. Процесс распространенный.

HCV не обнаружены. Общий анализ крови в динами-

Поражен практически весь кожный покров. Резко

ке: ускоренная СОЭ (30—49—42—50 мм/ч). Общий

выражена эритродермия с синюшным компонен-

анализ мочи: лейкоциты +, слизь ++, бактерии —

том. На этом фоне в области живота, спины, яго-

сплошь. Рентгенография органов грудной клетки от

диц, бедер, задней поверхности голеней, молочных

15.10.2018: в прямой и правой боковой проекциях ле-

желез, локтей, внутренней поверхности плеч имеют-

гочные поля без очаговых и инфильтративных изме-

ся многочисленные корковые наслоения, напомина-

нений. Правый купол диафрагмы расположен высо-

ющие роговой панцирь (рис. 1). В области передней

ко. Сердце немного расширено за счет левых отде-

поверхности тела корки сплошные, серо-белого цве-

лов. Справа уплотнение междолевой плевры. Аорта

та, толщиной 2—5 мм, достаточно плотные, с много-

склерозирована. Синусы свободны. Компьютерная

численными трещинами. На задней поверхности они

томография головного мозга от 23.08.18: острых оча-

коричнево-черные, располагаются очагами различ-

говых изменений головного мозга на момент иссле-

68

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1