4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

а/a

б/b

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

49

свете, являются Propionibacterium acnes (P.acnes), вхо-

Рис. 8. Флюоресценция очагов поражения при эритразме.

дящие в состав бактериальной флоры кожи. Эти бак-

Fig. 8. Fluorescence of lesions foci in a patient with erythrasma.

терии продуцируют копропорфирин III, флюоресци-

рующий кораллово-красным или оранжево-красным

Порфирии

светом. P.acnes играют существенную роль в патоге-

незе обыкновенных угрей. При осмотре кожи в УФ-

Порфирии представляют собой группу заболева-

свете можно объективно оценить распределение и

ний, обусловленных нарушением метаболизма пор-

площадь поражения данной инфекцией. C.W. Choi

фиринов. У больных порфириями происходит на-

и соавт. [5] показали, что флюоресценция фоллику-

копление порфиринов в различных тканях, которое

лов на коже щек коррелирует с количеством P.acnes.

можно выявить в образцах мочи, эритроцитов, кала,

Данный метод диагностики может быть полезен не

тканей зубов и др. При облучении образцов, содер-

только для определения степени обсемененности ко-

жащих порфирины, УФ-светом обычно выявляется

жи P.acnes, но и для оценки эффективности лечения

характерная флюоресценция красно-розового, ро-

больных при развитии резистентности к антибакте-

зово-красного или оранжево-розового цвета (рис. 9).

риальным препаратам.

Флюоресценция порфиринов при разных фор-

Эритразма. Возбудителем эритразмы являют-

мах порфирий имеет свои особенности. При позд-

ся микроорганизмы Corynebacterium minutissimum,

ней кожной порфирии флюоресценцию можно обна-

флюоресцирующие в УФ-свете кораллово-крас-

ружить в моче и биоптатах печени, при вариегатной

ным светом (рис. 8). Визуализация флюоресценции

порфирии порфирины в моче флюоресцируют толь-

C.minutissimum используется для дифференциальной

ко в период обострения, тогда как в кале они флю-

диагностики эритразмы с опрелостью, отрубевид-

оресцируют даже в период ремиссии [1]. При врож-

ным лишаем и псориазом. Следует иметь в виду, что

денной эритропоэтической порфирии (болезнь Гюн-

флюоресценция кожи при эритразме может сохра-

тера) флюоресценция порфиринов наблюдается в

няться даже после эрадикации возбудителя.

моче, тканях зубов и костном мозге. При эритро-

Синегнойная инфекция. Синегнойная палочка

поэтической протопорфирии порфирины времен-

Pseudomonas aeruginosa является одним из возбудите-

но флюоресцируют в эритроцитах (при проведении

лей гнойно-воспалительных процессов в коже. Она

флюоресцентной микроскопии), в то время как в

вырабатывает пигмент флюоресцеин, флюоресци-

моче их не выявляют. При острой перемежающейся

рующий при облучении УФ-светом зеленым, желто-

порфирии флюоресценции обычно не наблюдают.

вато-зеленым или синим светом. Флюоресценция,

Другие возможные области применения

вызываемая Pseudomonas aeruginosa, используется в

клинической практике в качестве теста ранней ди-

Опубликована информация о применении УФ-

агностики инфицирования ожогов и различных ран

света для визуализации некоторых других заболева-

синегнойной палочкой и помогает подобрать необ-

ний, однако обоснованность и эффективность такой

ходимое лечение на ранней стадии заболевания (до

диагностики требует дальнейшего изучения. Метод

получения соответствующей культуры в бактери-

визуализации кожи в УФ-свете используют также

альном посеве).

для интраоперационной неинвазивной оценки жиз-

Трихомикоз подмышечный (трихобактери-

неспособности кожных лоскутов при проведении

оз). Возбудителем заболевания являются бакте-

трансплантации кожи, для визуализации скрытых

рии рода Corynebacterium (Corynebacterium flavescens,

очагов актинического кератоза и границ новообра-

Corynebacterium sp.), флюоресцирующие в УФ-свете

зований кожи при определении оптимальной так-

желтым, желто-белым или желтовато-зеленым све-

тики хирургического лечения или фотодинамиче-

том [6].

ской терапии.

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

а/a

б/b

1.

Asawanonda P, Taylor CR. Wood’s light in dermatology. Int J Derma-

2.

Sharma S, Sharma A. Robert Williams Wood: pioneer of invisible light. Pho-

tol. 1999;38(11):801-807.

todermatol Photoimmunol Photomed. 2016;32(2):60-65.

https://doi.org/10.1046/j.1365-4362.1999.00794.x

https://doi.org/10.1111/phpp.12235

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

51

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

52

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Обмен опытом

Exchange of experience

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 53-63

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 53-63

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901153

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901153

Автор, ответственный за переписку: Фриго Н.В. —

Corresponding author: Frigo N.V. — e-mail: frigo.n@mosderm.ru

e-mail: frigo.n@mosderm.ru

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

53

Обмен опытом

Exchange of experience

Введение

мой принадлежит первое место (16,4%), далее сле-

дуют опухоли трахеи, бронхов, легкого (10,6%), мо-

В последние годы все большую актуальность

лочной железы (9,5%), ободочной кишки (8,1%), же-

приобретает проблема профилактики и ранней ди-

лудка (6,6%) [1].

агностики злокачественных новообразований кожи

Следует отметить, что, несмотря на рост диагно-

(ЗНК). Кожа — одна из ведущих локализаций в об-

стических возможностей, оснащенности медицин-

щей структуре онкологической заболеваемости как

ских учреждений высокоэффективным диагности-

в России, так и за рубежом. Наиболее опасным зло-

ческим оборудованием, развитие новых диагности-

качественным новообразованием кожи является ме-

ческих методик, значительный прогресс в создании

ланома — агрессивная опухоль, обладающая высо-

новых лекарственных препаратов с повышенной эф-

ким метастатическим потенциалом и при позднем

фективностью для лечения меланомы, показатели

выявлении быстро приводящая к смерти пациентов.

распространенности меланомы кожи и заболевае-

По данным 2018 г., в структуре онкологической

мости меланомой кожи продолжают увеличиваться.

патологии России у лиц обоего пола ведущими ло-

Так, прирост распространенности меланомы кожи

кализациями являются кожа (12,6%, с меланомой —

в России в 2008—2018 гг. составил 43,51% при сред-

14,4%), молочная железа (11,4%), трахея, бронхи,

негодовом темпе роста 3,51% («грубые» показатели

легкое (9,9%), ободочная кишка (6,9%), предстатель-

на 100 000 населения), или 28,72% при среднегодо-

ная железа (6,8%). Первые места в структуре забо-

вом темпе прироста 2,48% (стандартизованные по-

леваемости злокачественными новообразованиями

казатели на 100 000 населения, мировой стандарт)

у мужчин занимают опухоли трахеи, бронхов, лег-

(рис. 1) [1—13].

кого (16,9%), предстательной железы (14,9%), ко-

С 2008 по 2018 г. в Москве отмечали рост числа

жи (10,2%, с меланомой — 11,7%), желудка (7,4%),

вновь зарегистрированных случаев меланомы кожи

ободочной кишки (6,6%). У женщин ведущей он-

(заболеваемость) (рис. 2).

кологической патологией является рак молоч-

Одним из критериев оценки диагностического

ной железы (20,9%), далее следуют новообразова-

компонента помощи онкологическим больным в уч-

ния кожи (14,6%, с меланомой — 16,7%), тела мат-

реждениях общей лечебной сети административной

ки (8,0%), ободочной кишки (7,2%), шейки матки

территории является показатель запущенности (уста-

(5,2%). В структуре заболеваемости лиц пожилого

новление диагноза на IV стадии заболевания при на-

возраста (60 лет и старше) опухолям кожи с мелано-

личии отдаленных метастазов). Показатель запущен-

54

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Обмен опытом

Exchange of experience

1200

1002

1110

1132

абс.

1000

879

837

830

827

762

764

777

751

случаев,

800

600

400

Число

200

0

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Годы наблюдения

ности при меланоме кожи как визуальной локали-

свидетельствует о необходимости интенсификации

зации злокачественного новообразования включает

скрининговых обследований населения с целью ран-

сумму IV и III стадии заболевания, и в 2018 г. он со-

него выявления меланомы кожи.

ставил 19,1%, хотя и уменьшился по сравнению с

Следует подчеркнуть, что одним из ведущих в

2008 г. на 34,4% (29,2%).

Национальном проекте «Здравоохранение» являет-

В то же время в России темпы прироста смертно-

ся Федеральный проект «Борьба с онкологически-

сти от меланомы кожи не столь высоки — 2,23 слу-

ми заболеваниями на 2018—2024 годы». В послании

чая смерти от меланомы кожи на 100 000 населения,

Президента Российской Федерации В.В. Путина Фе-

в 2018 г. — 2,53; прирост с 2008 по 2018 г. составил

деральному собранию от 1 марта 2018 г. предложено

11,19%, среднегодовой прирост — 1,05% («грубые»

реализовать общенациональную программу по борь-

показатели на 100 000 населения); в соответствии с

бе с онкологическими заболеваниями, активно при-

мировым стандартом (стандартизованные показате-

влекать к решению этой задачи науку и отечествен-

ли на 100 000 населения) прирост смертности от ме-

ную фарминдустрию. Основные акценты сделаны на

ланомы кожи с 2008 по 2018 г. составил –1,81%, а

профилактике онкологических заболеваний, ранней

среднегодовой прирост составил –0,18% [1, 13]. Та-

диагностике, лечении и повышении информирован-

кая динамика соответствует общемировой тенден-

ности населения о факторах риска заболевания, мо-

ции и объяснима не только внедрением новых лекар-

тивировании населения к ведению здорового обра-

ственных препаратов, но и тенденцией к активному

за жизни и необходимости профилактических об-

выявлению и удалению подозрительных на мелано-

следований.

му новообразований.

В связи с изложенным в цели МНПЦДК вош-

Необходимо отметить, что в странах, активно

ли разработка и реализация мероприятий, направ-

проводящих скрининговые обследования на нали-

ленных на раннее выявление ЗНК в рамках оказа-

чие злокачественных новообразований кожи (ЗНК),

ния медицинской помощи пациентам с подозрени-

на фоне быстрого роста показателей заболеваемости

ем на ЗНК с соблюдением принципов доступности

смертность от меланомы не увеличивается [14], что

и преемственности.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

55

Обмен опытом

Exchange of experience

56

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

ваниями кожи с применением современного диагно-

алах МНПЦДК во всех административных округах

стического оборудования и телемедицинских техно-

Москвы (рис. 3).

логий, сокращение сроков установления диагноза,

На этапе создания кабинетов профилактики ЗНК

определение тактики ведения пациентов и проведе-

на базе одного из филиалов МНПЦДК отработана

ние лечебных мероприятий;

схема дистанционного консультирования пациентов

— своевременное направление пациентов в

с помощью сетевого ресурса «Телемедицина» путем

сложных клинических случаях в ЦНДК.

передачи фотоматериалов пациентов с новообразо-

Организация деятельности кабинета профилак-

ваниями кожи из кабинета профилактики ЗНК фи-

тики ЗНК включает:

лиала в ЦНДК для получения консультативного за-

— проведение клинико-диагностических меро-

ключения. Передача данных о пациенте осуществля-

приятий, по результатам которых врач-дерматовене-

ет по защищенному каналу телекоммуникационной

ролог кабинета профилактики ЗНК определяет так-

связи МНПЦДК.

тику дальнейшего ведения пациента;

Центр неинвазивной диагностики кожи

— выполнение фотодерматоскопии с докумен-

тированием, архивированием дерматоскопических

ЦНДК создается приказом директора МНПЦДК

изображений (по показаниям);

на функциональной основе в составе консультатив-

— передачу фотоматериалов дерматоскопических

ного отделения отдела оказания специализирован-

изображений в ЦНДК для дистанционного консуль-

ной медицинской помощи» (ООСМП).

тирования;

ЦНДК оказывает консультативную медицин-

— направление пациентов в ЦНДК для установ-

скую помощь в амбулаторных условиях пациентам,

ления диагноза и определения тактики ведения;

обратившимся с направлением от врача-дерматове-

— в случае получения по результатам удален-

неролога или онколога в регистратуру ООСМП.

ного консультирования врача-дерматовенеролога

ЦНДК проводит консультирование фотоматери-

ЦНДК заключения о наличии убедительных дан-

алов, неинвазивные исследования кожи в соответ-

ных, свидетельствующих о злокачественном ново-

ствии с технологическими возможностями установ-

образовании, осуществление маршрутизации па-

ленного оборудования и находится в непосредствен-

циента по профилю «онкология» в соответствии с

ном подчинении заведующего консультативным

требованиями приказа Департамента здравоохра-

отделением ООСМП.

нения города Москвы от 14.09.2018 №638 «О вне-

В задачи ЦНДК входит:

сении изменений в приказ Департамента здраво-

— оказание высококвалифицированной лечебно-

охранения города Москвы от 18 декабря 2015 года

диагностической помощи пациентам с новообразова-

№1087», приказа Департамента здравоохранения

ниями кожи с применением современного диагности-

города Москвы от 18.12.2015 №1087 «О дальнейшем

ческого оборудования и телемедицинских технологий;

совершенствовании организации оказания специ-

— внедрение в клиническую практику современ-

ализированной медицинской помощи по профи-

ных методов неинвазивной диагностики в целях по-

лю «онкология» в медицинских организациях госу-

вышения качества лечебно-диагностической дея-

дарственной системы здравоохранения города Мо-

тельности МНПЦДК по профилактике ЗНК;

сквы» (ред. от 13.11.2018);

— обеспечение преемственности в работе фили-

— осуществление динамического наблюдения

алов и структурных подразделений МНПЦДК при

пациентов с новообразованиями кожи; кратность

проведении неинвазивной диагностики кожи;

осмотров определяется врачом-дерматовенерологом

— проведение аналитической работы с врачами

индивидуально, но не реже 1 раза в год;

при расхождении заключений по результатам неин-

— ведение регистра пациентов с диагнозом «ме-

вазивной диагностики кожи с результатами других

ланоцитарный невус»;

диагностических исследований, клиническим и па-

— подготовку аналитических материалов и отчет-

томорфологическим диагнозом;

ных форм по заболеваемости новообразованиями ко-

— проведение дистанционного консультирова-

жи прикрепленного к филиалу населения.

ния клинических случаев с применением телемеди-

Оборудование кабинета профилактики ЗНК со-

цинских технологий, что позволяет сократить сроки

ответствует приказу Министерства здравоохранения

установления диагноза.

Российской Федерации от l5.11.2012 №924н «Об ут-

В ЦНДК применяют неинвазивные методы об-

верждении порядка оказания медицинской помо-

следования пациентов (в зависимости от клиниче-

щи населению по профилю «дерматовенерология»».

ской картины и наличия показаний), в том числе

Дополнительно кабинет профилактики ЗНК осна-

дерматоскопию, фотокартирование новообразова-

щен оборудованием для фиксации дерматоскопиче-

ний, УЗИ кожи, люминесцентное сканирование/

ских изображений.

осмотр в лучах лампы Вуда, капилляро-, трихо-, фо-

После издания соответствующих приказов ка-

тотрихографию, антропометрические исследования

бинеты профилактики ЗНК организованы в фили-

(измерение роста и массы тела пациента).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

57

Обмен опытом

Exchange of experience

Таким образом, ЦНДК представляет собой блок-

— выявлять не только новообразования, явно по-

студию с набором диагностического оборудования,

дозрительные в отношении развития злокачествен-

позволяющего использовать в неивазивной оценке

ного процесса, но также все меланоцитарные обра-

морфофункционального состояния кожи современ-

зования, первоначально не вызывавшие подозрений;

ные высокотехнологичные и инновационные техно-

по данным литературы, признаки меланомы могут

логии (рис. 4, 5).

сформироваться в 40% таких образований, особен-

Сотрудники ЦНДК разработали персонифици-

но в случае множественных (более 50) диспластиче-

рованный алгоритм неинвазивного обследования

ских невусов [15];

пациентов с подозрением на ЗНК, заключающийся

— осуществлять прицельное зональное картиро-

в поэтапном применении всего разнообразия тради-

вание (обследование наиболее подозрительных но-

ционных и инновационных методов неинвазивной

вообразований) в условиях ограниченных времен-

диагностики кожи за один прием, занесении полу-

ных ресурсов амбулаторного приема пациентов, что

ченных результатов в память компьютера, форми-

позволяет снизить временные затраты на установле-

ровании протокола результатов исследования в ком-

ние диагноза в 5,6 раза [16];

пьютерной программе и в амбулаторной карте с по-

— уточнять площадь инвазии и объем вмеша-

следующей выдачей пациенту записи на CD-диске.

тельства в пределах здоровых тканей при планиро-

Итогом исследования является составление па-

вании оперативного лечения;

спорта кожи пациента, который позволяет:

— подбирать наиболее эффективные методы для

— вести наблюдение за развитием невусов в ди-

удаления различных новообразований (криотехно-

намике, чтобы исключить вероятность злокачествен-

логии, лазерное воздействие, хирургическое вмеша-

ного перерождения;

тельство и др.).

— выявлять новообразования кожи, представля-

При проведении дистанционного консульти-

ющие опасность, определять глубину их распростра-

рования врач-дерматовенеролог ЦНДК визуально

нения и характер роста;

оценивает дерматоскопические и фотографические

58

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1