4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 101-104

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 101-104

https://doi.org/10.17116/klinderma202019011101

https://doi.org/10.17116/klinderma202019011101

Автор, ответственный за переписку: Корсунская И.М. —

Corresponding author: Korsunskaya I.M. — е-mail: marykor@bk.ru

е-mail: marykor@bk.ru

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

101

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Хронический зуд представляет собой сложную

ных протоков (первичный желчный холангит, пер-

проблему как для пациентов, так и для врачей. Дер-

вичный склерозирующий холангит, синдром Ала-

матологи должны использовать персонифицирован-

жиля);

ный подход к лечению больных хроническим кож-

— обструктивный холестаз — возникает при об-

ным зудом: сбор данных анамнеза, физикальное об-

струкции желчевыводящих путей (желчнокаменная

следование, лабораторные анализы для выявления

болезнь, билиарная атрезия, рак поджелудочной же-

соматических заболеваний, при необходимости —

лезы).

гистологическое исследование кожи, тщательное об-

Важно отметить, что хронический зуд может быть

следование у психиатра.

обусловлен холестазом, вызванным применением

Наиболее частыми причинами кожного зуда яв-

оральных контрацептивов. У женщин генерализо-

ляются:

ванный зуд может быть связан с внутрикожным вве-

— дерматологические состояния;

дением эстрогенов.

— нарушения функции гепатобилиарной системы;

Предполагается, что в механизмах возникнове-

— болезни почек;

ния зуда у больных с гепатобилиарной патологией

— злокачественные новообразования.

могут участвовать желчные соли, эндогенные опио-

Зуд — распространенный симптом, треть насе-

иды, гистамин, серотонин, метаболиты прогестеро-

ления испытывает зуд каждую неделю, а 10% населе-

на и лизофосфатидная кислота [6].

ния нуждается в лечении зуда. Зуд кодируется двумя

Последние эпидемиологические данные свиде-

основными нейрональными путями: гистаминерги-

тельствуют о том, что зуд является распространен-

ческим (при остром зуде) и негистаминергическим

ным и значимым симптомом при иммуноопосредо-

(при хроническом зуде) [1].

ванных заболеваниях печени. Более 56% больных c

Известно, что многие системные заболевания

нарушениями функций печени страдают хрониче-

сопровождаются зудом, и это затрудняет понимание

ским зудом [7]. В частности, зуд считается наиболее

природы этого симптома [2]. В литературе данных о

частым кожным симптомом, ассоциированным с ге-

распространенности хронического зуда недостаточ-

но. Предполагают, что с возрастом распространен-

ность хронического зуда возрастает [3]. Известно,

что зуд умеренной и тяжелой степеней присутствует

у 60% пожилых людей (65 лет и старше), что обуслов-

лено возрастными морфологическими изменениями

эпидермиса [4]. Зарубежные исследования показа-

ли, что точечная распространенность зуда составля-

ет примерно 13,5% среди взрослого населения в це-

лом и 16,8% среди тех, кто проходит скрининг онко-

логических заболеваний [5].

102

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

103

щает обезвоживание эпидермиса. Церамиды способ-

сопровождается выраженным ксерозом, важно назна-

ствуют восстановлению липидного баланса эпидер-

чение средств, позволяющих поддерживать высокий

миса, а растительные масла успокаивающе действу-

уровень увлажненности кожи, современным предста-

ют на кожу.

вителем которых является крем Перфэктоин.

При нанесении крема Перфэктоин вечером зуд

В настоящее время проблеме кожного зуда у со-

практически не беспокоит больных большую часть

матически отягощенных пациентов уделяется недо-

ночи (8—12 ч). В связи с этим рекомендован режим

статочное внимание смежными специалистами. За-

применения средства 2 раза в сутки (при необходи-

частую пациент не видит причину зуда в основном

мости возможно увеличение частоты применения до

заболевании, занимаясь самолечением, что, в свою

3—4 раз в сутки).

очередь, приводит к ухудшению его состояния. Важ-

Особенно эффективно применение крема Пер-

но повысить информированность смежных специ-

фэктоин при лечении хронического зуда у больных с

алистов и пациентов о необходимости консульта-

заболеваниями печени и почек. Поскольку данной ка-

ции врача-дерматовенеролога при возникновении

тегории пациентов нежелательно назначение систем-

первых признаков зуда с целью оказания адекват-

ных кортикостероидов и антигистаминных препара-

ной помощи.

тов, увлажняющие средства становятся первой линией

терапии. Учитывая, что при хронической болезни по-

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

чек и патологии гепатобилиарной системы зуд обычно

The authors declare no conflict of interest.

1.

Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, Szepietowski JC, Carstens E, Ikoma A,

patients. ITCH National Registry Investigators. Clin J Am Soc Nephrol. 2010

Bergasa NV, Gieler U, Misery L, Wallengren J, Darsow U, Streit M, Metze

Aug;5(8):1410-1419.

D, Luger TA, Greaves MW, Schmelz M, Yosipovitch G, Bernhard JD. Clin-

10. Mettang T, Pauli-Magnus C, Alscher DM. Uraemic pruritus — new per-

ical classification of itch: a position paper of the International Forum for the

spectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant. 2002 Sept;

Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87(4):291-294.

17(9):1558-1563.

2.

Tivoli YA, Rubenstein RM. Pruritus: an updated look at an old problem.

11. Szepietowski JC, Reich A, Schwartz RA. Uraemic xerosis. Nephrol Dial

J Clin Aesthet Dermatol. 2009 July;2(7):30-36.

Transplant. 2004 Nov;19(11):2709-2712.

3.

Rea JN, Newhouse ML, Halil T Skin disease in Lambeth. A community

12.

Mettang T, Fritz P, Weber J, Machleidt C, Hübel E, Kuhlmann U. Uremic

study of prevalence and use of medical care. Br J Prev Soc Med. 1976 June;

pruritus in patients on hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal di-

30(2):107-114.

alysis (CAPD). The role of plasma histamine and skin mast cells. Clin

4.

Zylicz Z, Twycross R, Jones EA. Pruritus in Advanced Disease. Oxford: Ox-

Nephrol. 1990 Sept;34(3):136-141.

ford University Press; 2004.

13.

Yonova D. Pruritus in certain internal diseases. Hippokratia. 2007 Apr;11(2):

5.

Matterne U, Apfelbacher CJ, Loerbroks A, Schwarzer T, Büttner M, Ofen-

67-71.

loch R, Diepgen TL, Weisshaar E. Prevalence, correlates and characteristics

14. Кочеровец В.И. Эктоин — микробный метаболит с уникальными био-

of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study Acta Derm Ve-

терапевтическими свойствами. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;1:

nereol. 2011 Oct;91(6):674-679.

108-115.

6.

Düll MM, Kremer AE. Management of Chronic Hepatic Itch. Dermatolog-

Kocherovets VI. Ectoine — a microbial metabolite with unique biotherapeu-

ic Clinics. 2018 July;36(3):293-300.

tic properties. Pediatric. Consilium Medicum. 2019;1:108-115. (In Russ.)

7.

Düll MM, Kremer AE. Treatment of Pruritus Secondary to Liver Disease.

15.

Casale M, Moffa A, Carbone S, Fraccaroli F, Costantino A, Sabatino L, Lo-

Curr Gastroenterol Rep. 2019 July 31;21(9):48.

pez MA, Baptista P, Cassano M, Rinaldi V. Topical Ectoine: A Promising

https://doi.org/10.1007/s11894-019-0713-6

Molecule in the Upper Airways Inflammation — A Systematic Review.

8.

Mohammad S, Chandio B, Soomro AA, Lakho S, Ali Z, Shaukat F. The

Biomed Res Int. 2019 Aug 26;2019:7150942.

https://doi.org/10.1155/2019/7150942

Frequency of Cutaneous Manifestations in Hepatitis C: A Cross-sectional

Study in a Tertiary Care Hospital in Pakistan. Cureus. 2019 Nov 9;11(11):

16.

Marini A, Reinelt K, Krutmann J, Bilstein A. Ectoine-containing cream in

e6109.

the treatment of mild to moderate atopic dermatitis: a randomised, compar-

https://doi.org/10.7759/cureus.6109

ator-controlled, intra-individual double-blind, multi-center trial. Skin Phar-

В помощь практическому врачу

macol Physiol. 2014;27(2):57-65.

Guidelines for practitioner

9.

Mathur VS, Lindberg J, Germain M, Block G, Tumlin J, Smith M, Grew-

al M, McGuire D. A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis

Косметология

Cosmetology

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 105-112

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 105-112

https://doi.org/10.17116/klinderma202019011105

https://doi.org/10.17116/klinderma202019011105

Автор, ответственный за переписку: Королькова Т.Н. —

Corresponding author: Korolkova T.N. — e-mail: tnkor@mail.ru

e-mail: tnkor@mail.ru

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

105

Косметология

Cosmetology

Введение

живления. Хорошая гидратация — наиболее важный

Для удаления доброкачественных новообразо-

внешний фактор, ответственный за оптимальное за-

ваний кожи в дерматологии и косметологии широ-

живление раны. Возможные механизмы, вовлечен-

ко используются лазерные аппараты. Лазерные ра-

ные в улучшение заживления мелких ран во влажной

ны отличаются от традиционных хирургических ран

среде, включают, например, более простое переме-

более продолжительным сроком заживления из-за

щение эпидермальных клеток по сырой поверхности

увеличения фазы посттравматического воспаления

раны, чем под сухим струпом, доступность факто-

и последовательного поступательного чередования

ров роста и протеиназ, важных для процесса зажив-

отдельных фаз течения раневого репаративного про-

ления. Экспериментальные раны площадью 2,5 см2

цесса [1]. Предполагают, что после лазерного воздей-

и глубиной от 0,01 до 0,03 см эпителизируются в 2

ствия нет необходимости в дополнительной обработ-

раза быстрее во влажной среде, которая предотвра-

ке раневой поверхности препаратами для улучшения

щает формирование сухого струпа, чем идентичные

репарации, поскольку заживление происходит под

открытые раны [7].

фибриновой пленкой, образующейся на раневой по-

Окклюзионная повязка формирует в ране опре-

верхности, а лазерное излучение обладает стерилизу-

деленную среду, которая управляет температурой,

ющим действием [2].

создает влажность, поддерживает жидкостный ба-

По поводу ведения лазерных и других ран суще-

ланс, поэтому рана заживает быстрее и с меньшей

ствует множество мнений. Открытый способ веде-

болезненностью. Однако окклюзионную повязку на-

ния послеоперационной раны широко используют

до менять, и это может повлиять на развитие микро-

в косметологии. Рану можно обрабатывать анили-

флоры, чаще собственной, как показали исследова-

новыми красителями или антибактериальной ма-

ния. Антибиотико- и противовирусная терапия сни-

зью. При развитии сырых корок их следует удалять,

жает риск осложнений [8].

а сухие, плотно сидящие корки трогать не рекомен-

Под стимуляцией репаративных процессов обыч-

дуют. Сухие корки защищают рану от наружной ин-

но понимают эффект сокращения сроков заживле-

фекции и ускоряют эпителизацию раневой поверх-

ния эрозивно-язвенных дефектов при использовании

ности. При необходимости можно использовать 3%

препаратов, обеспечивающих неосложненное тече-

перекись водорода, накладывать мазевую повязку с

ние процессов регенерации в оптимальных услови-

антибиотиком [3].

ях. «Векторы» действия регенерирующих средств мо-

Препараты антимикробного действия в виде

гут быть различными, включая как поставку веществ,

жидких и мягких лекарственных форм, с гидрофиль-

необходимых для построения соединительной ткани

ной или гидрофобной мазевой основой следует ис-

(аминокислоты, минеральные вещества, гиалуроно-

пользовать на всех стадиях раневого процесса [4].

вая, хондроитинсерная кислоты, коллаген и т.д.), так

Серебро в течение многих столетий признано

и влияние, например, на анаболическую или антика-

как средство, останавливающее инфекцию, с широ-

таболическую активность. Однако в конечном счете

ким спектром антибактериального действия. В то же

все они ведут к активации метаболизма нуклеиновых

время некоторые авторы считают, что пропитанные

кислот, процессов белкового синтеза [9].

серебром повязки кратковременно улучшают зажив-

Цель исследования — сравнение клинической

ление ран и язв. Из-за недостатка данных экспери-

эффективности средств, рекомендованных для за-

мента с отдаленными результатами наблюдений от-

живления лазерных ран.

сутствуют доказательства эффективного использо-

вания повязок с серебром для полного заживления

Материал и методы

мелких ран [5].

Раневая поверхность быстрее эпителизируется

В центре медицинской косметологии кафедры

во влажной среде [6]. Корочки и струпы препятству-

косметологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и кли-

ют миграции кератиноцитов и замедляют процесс за-

ники пластической хирургии и косметологии «VIP

106

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Clinic» (Калининград) с 2009 по 2018 г. под наблю-

5) срок отхождения корки, если она образовыва-

дением находились 182 пациента, которым удаля-

лась (в днях).

ли доброкачественные новообразования кожи, у 96

Переносимость терапии оценивали как хоро-

из них исследование заживления раневого дефекта

шую, удовлетворительную (при наличии нежелатель-

было углубленным. Всех пациентов разделили на 6

ных реакций, связанных с применением препарата,

групп. В 1-ю группу вошли 24 пациентки в возрасте

но не требующих терапевтического вмешательства)

от 26 до 77 лет, которым лазерную рану 2 раза в день

и неудовлетворительную (при наличии нежелатель-

обрабатывали ватной палочкой, смоченной в фукор-

ных реакций, связанных с применением препарата,

цине; во 2-ю — 33 пациента (26 женщин и 7 мужчин)

требующих терапевтического вмешательства).

в возрасте от 34 до 77 лет, которым 2 раза в день под

Статистическую обработку полученных резуль-

аптечный пластырь Cosmos (во избежание стира-

татов проводили с помощью пакета программ для

ния крема одеждой) на рану наносили крем, содер-

статистического анализа Statistica v.10 и встроен-

жащий 1% сульфадиазина серебра; в 3-ю — 35 паци-

ных функций пакета Microsoft Office Excel. Соответ-

ентов (32 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 25 до

ствие исследуемых количественных показателей (ди-

77 лет, их раны до полного заживления обрабатыва-

аметр дефекта и срок отхождения корки) и показате-

ли 2 раза в день препаратом на основе эпидермаль-

лей нормального распределения проанализировано

ного фактора роста (ЭФР) в виде спрея (Genetime,

с помощью критерия согласия Колмогорова—Смир-

ООО «НовоНексус», Китай); в 4-ю — 29 пациентов

нова. Затем показатели анализировали с помощью

(24 женщины и 5 мужчин) в возрасте от 27 до 44 лет,

параметрических критериев. Для сравнения взаи-

им наносили ЭФР на рану, смачивали ЭФР ткане-

мосвязанных наблюдений использовали t-критерий

вую часть пластыря и заклеивали им рану, ЭФР на-

Стьюдента.

носили 2 раза в день, пластырь меняли 1 раз в 2—3

Для анализа показателей ранговой шкалы (пери-

дня до полного заживления; в 5-ю — 31 пациент (25

фокальная эритема, сопутствующие патологии, субъ-

женщин и 6 мужчин) в возрасте от 25 до 72 лет, ко-

ективные ощущения и др.) и наличия корреляцион-

торым под пластырь на рану до полного заживления

ной связи между ними применяли непараметриче-

накладывали покрытие с гиалуроновой кислотой и

ские методы статистики — коэффициент ранговой

коллагеном (ПГКК, материал гистоэквивалент-био-

корреляции Спирмена. Прямой корреляционной

пластический g-derm/джи-дерм, ООО «Джи-Групп»,

связи соответствуют положительные значения ко-

Россия), ПГКК и пластырь смачивали хлоргексиди-

эффициента ранговой корреляции Спирмена, обрат-

ном 1—2 раза в день; в 6-ю — 30 пациентов (25 жен-

ной — отрицательные. Силу корреляционной связи

щин и 5 мужчин) в возрасте от 22 до 64 лет, у которых

определяли в соответствии с коэффициентом ранго-

рану обрабатывали спреем ЭФР, наносили ПГКК и

вой корреляции r. Предполагали, что при r<0,3 связь

наклеивали пластырь, который смачивали ЭФР 1—2

между сравниваемыми показателями отсутствует,

раза в день.

0,3≤r<0,5 соответствует наличию слабой корреля-

Всех пациентов обследовали (демографические

ционной связи, 0,5≤r<0,7 — связи средней силы,

характеристики, социально-трудовой статус, пере-

0,7≤r<0,9 свидетельствует о высокой, а 0,9≤r≤1 —

несенные и сопутствующие заболевания, поддер-

об очень высокой корреляции. Статистическую зна-

живающее лечение, вредные привычки). Все под-

чимость полученного коэффициента оценивали при

писали информированное согласие на участие в ис-

помощи t-критерия Стьюдента.

следовании.

Углубленное исследование проведено у 24, 17, 20,

Результаты

14, 11 и 10 пациентов соответственно группам. Реге-

нерацию раны изучали непосредственно после уда-

Корреляционный анализ связи между наличием

ления, а также на 3, 7, 14 и 21-й дни по 5 параметрам

у пациентов сопутствующих заболеваний желудоч-

(рис. 1 и 2). Оценивали:

но-кишечного тракта, гинекологических, эндокрин-

1) глубину дефекта (в мм) ниже уровня здоровой

ных, аллергических, кожных и прочих заболеваний

кожи непосредственно после удаления новообразо-

и процессом заживления ран выявил определенную

вания и после отхождения корки — от 0 до 4 баллов.

связь (табл. 1). Количество сопутствующих заболева-

Если корка не образовывалась, глубину отмечали при

ний оценивали в баллах: 0 — отсутствие сопутствую-

каждом контрольном посещении (сроки сравнения

щей патологии, 1 — наличие одного заболевания из

одинаковые в группах);

списка, 2 — наличие двух заболеваний, 3 — наличие

2) диаметр дефекта или корки (в мм);

трех заболеваний и более.

3) цвет (от розового до красного и пурпурного)

При анализе степени корреляции обратило на

и ширину (до 2,2 мм и более) перифокальной эрите-

себя внимание негативное отношение пациентов к

мы — от 0 до 4 баллов;

использованию в процессе лечения пластыря, осо-

4) субъективные ощущения, включая зуд и боль —

бенно в поздние сроки заживления раны. При оцен-

от 0 до 3 баллов;

ке состояния здоровья пациента (количество сопут-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

107

Косметология

Cosmetology

ствующих заболеваний) и применения лекарствен-

на на третий день в 5-й группе, средней силы — на

ных средств важным являются диаметр дефекта (3

седьмой день во 2 и 3-й группах.

и 5-я группы), перифокальная эритема (1, 2, 5 и 6-я

Высокую корреляционную связь между эритемой

группы) и срок отхождения корки (1, 3 и 5-я группы).

и сроком отхождения корки наблюдали на седьмой

Положительная высокая корреляционная связь

день во 2-й группе, средней силы — на третий день

(0,75) выявлена между субъективными ощущени-

во 2-й группе и на седьмой день в 5-й группе паци-

ями и диаметром дефекта только у пациентов 5-й

ентов (табл. 4).

группы на третий день после удаления новообразо-

Между диаметром дефекта и сроком отхожде-

вания (табл. 2).

нием корки обнаружена положительная корреля-

Высокая корреляционная связь между диаметром

ционная связь средней силы в 3-й группе пациен-

дефекта и перифокальной эритемой (табл. 3) отмече-

тов (табл. 5).

108

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1