Задача №12

Мальчик В., 8,5 месяцев, осмотрен участковым врачом-педиатром на дому, направлен в педиатрическое отделение ЦРБ с жалобами на приступ судорог с остановкой дыхания и цианозом. Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечилась амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером плакал, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты. Во время осмотра участковым педиатром ребенок активно сопротивлялся, кричал. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. Объективно: при осмотре ребенка в приемном покое детской больницы сознание девочки ясное, температура тела 37,6°С, кожа бледная, чистая. По задней стенке ротоглотки стекает слизистое отделяемое, небные миндалины и их передние дужки умеренно гиперемированы. Зубов нет. Большой родничок 2,0 х 2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы («сдавлена» с боков), выражена гаррисонова борозда, определяются реберные «четки». Мышечный тонус на конечностях понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. ЧД – 56 в мин. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие проводные и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - II межреберье, левая - по левой средне - ключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 146 в мин. АД 84/62 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Со слов мамы стул кашицеобразный, однократный. Мочеиспускание не нарушено. Показатели физического развития: рост – 72 см, вес – 8,8 кг, окружность грудной клетки – 47 см, окружность головы - 45 см. Нервно-психическое развитие: До - самостоятельно садится, сидит и опускается, встает у опоры и ходит, держась за барьер; Др – долго занимается игрушками; Рп – по просьбе взрослого выполняет «ладушки», «до свидания»; Ра – громко и повторно произносит различные слова; Н –сам держит и кушает сухарик. Эталон ответа к билету

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Судорожный синдром, катаральный, умеренная интоксикация.

2.Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). ЛАК: умеренный лимфоцитоз, ускорение СОЭ; Б\х крови: гипокальциемия, увеличение активности щелочной фосфатазы. Ликвор – в норме.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). ОРВИ, острый (простой) бронхит. Рахит II степени, подострое течение, период разгара. Спазмофилия.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику бронхита с пневмонией, для которой характерна ассиметрия физикальных данных, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и крепитация над очагом воспаления, нейтрофильный лейкоцитоз, инфильтративные тени на рентгенограмме. Судорожный синдром при спазмофилии - проводят дифдиагностику с менингококковой инфекцией, для которой характерна выраженная интоксикация, менингеальные симптомы, лейкоцитоз со сдвигом влево, ликвор под давлением, выраженный цитоз (нейтрофилы), повышенное содержание белка.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Госпитализация в детское соматическое отделение, транспортировка осуществляется санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим: в соответствием с возрастом 8,5 мес. Стол: индивидуальный, желательно грудное вскармливание, прикормы – фруктовый сок, фруктовое пюре, овощное пюре, молочная каша, мясное пюре, творог, кефир. Препараты кальция – в стационаре показано внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция – 1 мл в 100 мл изотонического раствора Nacl с дальнейшим переходом на прием препарата внутрь, при судорогах реланиум (седуксен) 0,5% - 0,5 мл. После нормализации кальциемии лечение рахита – витамин Д3 – водный раствор холекальциферола 2000-5000 МЕ в сутки 30-45 дней. Лечение бронхита – амсброксол в ингаляциях через небулайзер по 2 мл раствора 2 раза в день 5-7 дней.

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Рацион в соответствии с возрастом, прогулки на свежем воздухе в дневное время, массаж, гимнастика. Профилактика ОРВИ. После окончания лечебного курса витамина Д - переход на профилактический прием 500 МЕ в сутки в течение первых двух лет жизни.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). ОРВИ, бронхит – исход благоприятный, возможно присоединение бактериальной флоры, развитие отита, пневмонии. Рахит – прогноз благоприятный, возможны остаточные явления в виде нарушений осанки, сколиоза, плоскостопия, формирование рахитического плоского таза, деформации голеней. Спазмофилия – прогноз обычно благоприятный, но при тяжелом манифестном течении могут быть остановка дыхания, нарушения сердечного ритма.