5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

без признаков обструкции. У больных саркоидозом, напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных ЭАА одышка часто носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). В диагностике важен анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также провести клинико-рентгенологические параллели. Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важна оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является ЭАА, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков, и происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются вследствие ошибочного назначения ГК в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность ГК обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Обзорная рентгенограмма — основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания — дает до 50% ошибок при ИЗЛ. КТВР — главная рентгенологическая методика при ИЗЛ, которая позволяет не только оценить распространенность процесса, но и проследить его динамику.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, провести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза. Ранняя и точная диагностика большинства ИЗЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из четырех наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеоторакоскопическая и с использованием открытой биопсии) выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга, для того чтобы при минимальной трав-

матизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких.

Диагностический алгоритм при работе с больными интерстициальными болезнями легких должен состоять из четырех обязательных компонентов:

1)тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания;

2)спирометрия с исследованием ДСЛ;

3)проведение КТВР;

4)исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной характеристики каждого отдельного больного.

Лечение

Основные принципы лечения больных ЭАА:

1)прекращение контакта с аллергенами, усиление их элиминации из организма больного;

2)подавление иммунного воспаления;

3)лечение ДН.

Осуществление первого принципа наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания. Успешному проведению этого способствует точная этиологическая диагностика. И тем не менее даже после прекращения контактов с аллергенами не всегда в течение 1–2 нед заболевание прекращается. Такие случаи являются абсолютным показанием для применения основных средств противовоспалительной терапии — ГК. Начальная доза ГК не должна превышать 1 мг на килограмм массы тела больного в сутки (в пересчете на преднизолон), но может быть и значительно меньше. Выбор дозы при начале терапии решается индивидуально и зависит от остроты процесса, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. Продолжительность ГК-терапии при острой фазе ЭАА обычно не превышает 1 мес, при подостром течении — не менее 3 мес. В остром и подостром периодах весьма эффективны экстракорпоральные методы, причем наиболее доступным из них является плазмаферез. Применение 2–3 операций плазмафереза с удалением средних объемов плазмы (до 1000 мл) 1 раз в неделю в сочетании с системным назначением ГК существенно повышает эффективность терапии и снижает потребность в высоких дозах ГК. Эффективность плазмафереза (как, впрочем, и ГК) по мере формирования «сотового легкого» снижается.

При выраженных признаках нарушений бронхиальной проходимости целесообразно назначение бронходилатирующих средств (β2-агонисты и антихолинергические препараты в виде ингаляций предпочтительнее). При ДН, сопровождающейся падением парциального давления кислорода ниже 60 мм рт.ст., показана оксигенотерапия. Антибактериальная терапия в острой и подострой стадиях ЭАА абсолютно противопоказана.

Лечение больных ЭАА в стадии «сотового легкого» имеет свои особенности. Эффективность ГК и экстракорпоральных методов в этой стадии невысока. Кроме того, возникают осложнения

ввиде бактериальной и грибковой инфекции, поднимающие вопрос о целесообразности соответствующей этиотропной терапии, который в каждом случае должен решаться индивидуально. Оксигенотерапия, бронходилататоры, антиоксидантные средства не теряют свою актуальность и

встадии «сотового легкого».

Критерием излеченности от ЭАА является стабилизация клинических и рентгенологических признаков болезни в течение не менее 3 мес после прекращения лечения.

Профилактика

Главными методами профилактики профессионально обусловленных ЭАА являются меры по механизации и автоматизации технологических процессов на производствах, связанных с запылением рабочих мест, использование индивидуальных средств защиты (респираторы, спецодежда).

Профилактика медикаментозных ЭАА сводится к рациональному использованию лекарственных средств с учетом аллергологического анамнеза, исключению полипрагмазии, самолечения.

Важным является рациональное трудоустройство лиц, перенесших ЭАА.

Профилактика бытовых ЭАА (связанных с экологией жилища) состоит в ограничении возможностей безудержного размножения плесени, что характерно для старых сырых помещений.

Особое место занимают лица, имеющие домашних животных и птиц. Лица с отягощенным аллергологическим анамнезом, содержащие декоративных птиц (попугаи, канарейки и др.) и домашних животных (собаки, кошки), подвергаются риску возникновения ЭАА.

Рациональное использование профилактических мер, выявление групп риска, своевременная диагностика и лечение позволяют успешно решать проблемы ЭАА.

Список литературы

См.

15.4. Саркоидоз

А.А. Визель

Саркоидоз (синонимы: Бека болезнь, Бека саркоид, Бенье–Бека–Шауманна синдром, Шауманна синдром, гранулематоз доброкачественный, лимфогранулематоз доброкачественный, ретикулоэндотелиоз эпителиоидноклеточный хронический) — мультисистемный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной

этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулем в различных органах. Основными мишенями саркоидоза являются легкие, лимфатическая система, глаза, кожа, печень, кости, сердце и нервная система.

Критериями для постановки диагноза являются:

1)характерная клиническая и рентгенологическая картина;

2)наличие неказеифицирующихся гранулем в биоптате;

3)исключение других состояний, вызывающих

развитие сходных патологических состояний, включая инфекции, аутоиммунные нарушения и воспалительные заболевания [1].

Наиболее часто саркоидоз возникает у взрослых и проявляется лимфаденопатией корней легких, поражением легочной ткани, глаз и кожи.

История

Дж. Хатчинсон в 1877 г. описал больного с пурпурными пятнами на коже, которые постепенно развивались в течение двух лет, симметрично, на руках и ногах. В 1889 г. французский дерматолог Э. Бенье описал пациента с пурпур- но-фиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-си- ним опуханием ушей и пальцев, и назвал это состояние ознобленной волчанкой (lupus pernio), а также впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. Ц. Бек в 1899 г. установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез, легких, костей, селезенки, слизистой носа, и дал заболеванию его нынешнее название, происходящее от греческих слов «sarkos» — мясо и «еidos» — вид, что означает «подобный мясу». К. Хеерфордт описал саркоидоз, проявляющийся увеитом и увеличением околоушных желез (синдром Хеерфордта–Вальденстрема). В 1939 г. Л.М. Паутрие провел четкую границу между саркоидозом и туберкулезом. В 1941 г. норвежский дерматолог А. Квейм установил, что ткань лимфатического узла пациента с саркоидозом, введенная подкожно, вызвала развитие папулы у 12 из 13 его пациентов с саркоидозом. Он заключил, что образование папул вызывается неизвестным агентом и такой тест можно использовать, чтобы дифференцировать саркоидоз от туберкулеза. Л. Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал проведение международного исследования. Тест был назван пробой Квейма–Зильцбаха. В 1946 г. С. Лефгрен определил синдром, названный впоследствии его именем: узловатая эритема,

двусторонняя лимфаденопатия, полиартрит и лихорадка, и отметил при этом благоприятный прогноз для больного саркоидозом. Он описал почечный саркоидоз на основании биопсии гранулем

инарушения метаболизма кальция. В 1934 г. на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин «болезнь Бенье–Бека–Шауманна», но уже в 1948 г. на конференции в Вашингтоне был принят термин «саркоидоз». Применение ГК для лечения саркоидоза было начато в 1951 г. В 1958 г. К. Вурм

иего коллеги предложили выделять стадии саркоидоза на основании рентгенологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах. В 1987 г. была создана Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных болезней — WASOG. Последнее международное соглашение по саркоидозу было опубликовано в 1999 г. [1]. Причина заболевания остается неизвестной, а лечение требует существенного пересмотра [2].

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность саркоидоза являются предметом большого количества исследований, результаты которых крайне противоречивы вследствие отсутствия стандартных диагностических критериев, вариабельности методов выявления, низкой чувствительности и специфичности диагностических тестов. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте до 40 лет (с 20 до 39 лет), имеется некоторое преобладание женщин (выраженность варьирует между странами и расами). Дети и пожилые люди болеют заметно реже и имеют особенную клиническую картину: у детей до 4 лет редко встречаются внутригрудные поражения. В России заболеваемость саркоидозом составляет 3–4 случая на 100 тыс. населения в год. Распространенность варьирует от 5,8 до 47 на 100 тыс. населения [3]. В Республике Татарстан в 2014 г. был обновлен контролируемый регистр больных саркоидозом, согласно которому заболеваемость составила 2,72, а распространенность — 51,4 на 100 тыс. населения [4].

В США заболеваемость саркоидозом составляет 10,9 на 100 тыс. человек белого населения и 35,5 — на 100 тыс. афроамериканцев. В Исландии с 1981 до 2003 г. заболеваемость увеличилась с 2,8 до 5,0 на 100 тыс. населения. Преобладание женщин было незначительным, а средний возраст составлял 50,8 лет, что заметно выше, чем где-либо [5]. Общая заболеваемость саркоидозом в Дании находится в пределах 7–10 на 100 тыс. населения. Среди 5,5 млн жителей предполагаемое количество вновь заболевающих саркоидозом в Дании находится в пределах 385–550 в год [6]. Случаи семейного саркоидоза в Татарстане составляют 0,5% общего числа, в Сербии — 2%, в Ирландии — 2,4%, в Японии — 4,3% случаев, в Финляндии — 4,7%, во Франции — 5%, в Германии — 7,5%, в Голландии — 16,3%, среди афроамериканцев в

США — 17%. По мнению большинства исследователей, официально опубликованные данные о распространенности саркоидоза явно занижены, поскольку примерно у трети больных болезнь протекает бессимптомно, почти в половине случаев возможна спонтанная ремиссия, высока вероятность ошибок диагностики и дифференциальной диагностики [7].

Этиология

Принято считать, что саркоидоз вызывают внешние агенты, являющиеся триггерами характерного иммунного ответа у генетически предрасположенных людей [8].

Внешние факторы

Роль инфекции в патогенезе саркоидоза рассматривается как постоянная антигенная стимуляция, приводящая к нарушению регуляции выработки цитокинов [9]. К инфекционным триггерам относят микобактерии туберкулеза (МБТ) [10], хламидии, боррелии, пропионокислые бактерии, Helicobacter pylori, риккетсии. Бактерии с дефицитом клеточной стенки способны инфицировать фагоциты иммунной системы и тем самым способствовать гранулематозной реакции при саркоидозе. В пользу бактериального патогенеза саркоидоза свидетельствует не только способность некоторых антибиотиков переводить заболевание в ремиссию, но и развитие реакции Яриша– Герксгеймера, вызванной выбросом эндотоксинов убитых микробов [11]. Рассматривается также роль вирусов герпеса, Эпштейна–Барр, аденовирусов и других латентных вирусов. Как ятрогенную причину саркоидоза рассматривают применение интерферона альфа при вирусном гепатите С. Отмена этого препарата приводит к спонтанному разрешению саркоидоза [12]. В экспериментах in vitro было показано, что фактор образования саркоидных гранулем инактивируется при автоклавировании или облучении, но проходит через ультрафильтры, что характерно для вирусов или L-форм бактерий [13]. Описаны случаи передачи саркоидоза от донора к реципиенту при пересадке различных органов и стволовых клеток [14].

Генетические факторы

Вероятность возникновения саркоидоза и тяжесть его течения связывают с такими генами, как гены гистосовместимости HLA, гены, ответственные за выработку ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ФНО-α, гены рецепторов к витамину D и др. В Швейцарии и Ирландии была показана связь восприимчивости к саркоидозу с классом II гаплотипа HLADR3, DQ2 [15].

Польские ученые доказали значимость полиморфизма гена ФНО-α. Аллель ФНО-α предохраняла от тяжелого течения саркоидоза, а аллель ФНО-β увеличивала риск развития саркоидоза [16].

АПФ — металлопептидаза с ключевой функцией в регуляции давления и объема крови. Повышение уровня АПФ в сыворотке крови является одним из маркеров активности саркоидоза. Ген АПФ1 в хромосоме 17 имеет полиморфизм включения и исключения (insertion/deletion, I/D) в интроне 16. Аллель D связана с повышенным содержанием АПФ сыворотки крови. Изучение I/D полиморфизма АПФ показало, что аллель D АПФ оказывает провоспалительное влияние [17].

В пользу наличия наследственных факторов саркоидоза свидетельствуют случаи семейного саркоидоза. Среди близких родственников больного саркоидозом риск заболевания заметно выше, чем в популяции в целом [18].

Патогенез

Патогенез клеточных и тканевых реакций при саркоидозе опосредован прежде всего CD4+-T- хелперами и мононуклеарными фагоцитами. Эти клетки накапливаются в пораженной ткани, где организуются и образуют неказеифицирующуюся гранулему. Наиболее ранним проявлением саркоидоза является мононуклеарная инфильтрация органа-мишени, предшествующая формированию гранулемы. Другие клетки воспаления (например, тучные клетки и фибробласты) так же, как эпителиальные и эндотелиальные клетки, способствуют неспецифическому воспалительному ответу, приводящему к увеличению проницаемости ткани и миграции клеток. По неизвестной пока причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество ИЛ (-1, -2, -12) ФНО-α. Последний считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Кроме того, при нем доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами α1-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию α1-гидроксилирования стимулирует интерферон гамма и угнетают ГК. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели) иммунокомпетентных клеток. В то же время избыток ИЛ-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность БАЛ выше, чем у здоровых, за счет лизоцима, альфадефензинов и антилейкопротеазы [19]. Прогрессирование гранулематозного воспаления и увеличение фиброза способствуют ухудшению прогноза заболевания. Факторы, приводящие гранулему к фиброзу, пока мало изучены;

вероятно, это связано с локальным изменением продукции ИЛ-4 и ИЛ-5, увеличением экспрессии фактора роста, включая трансформирующий фактор роста-β, основной фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор роста-1 [20].

Классификация и коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра

По течению саркоидоз делят на острый, подострый и хронический. В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями его подразделяют на стадии [1].

•Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

•Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

•Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.

•Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

•Стадия IV. Необратимый фиброз легких. Отдельно описывают экстраторакальные про-

явления саркоидоза (поражение глаз, кожи, костей и т.д.).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, саркоидоз относят к III классу (D50D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).

•D86 Саркоидоз.

○D86.0 Саркоидоз легких.

○D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

○D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов.

○D86.3 Саркоидоз кожи.

○D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций.

○Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*).

○Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*).

○Саркоидная(ый):

артропатия +(M14.8*);

миокардит +(I41.8*);

миозит +(M63.3*).

○D86.9 Саркоидоз неуточненный.

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления саркоидоза варьируют от случайно выявленного по изменениям на рентгенограмме состояния до хронической прогрессирующей дисфункции органов, фатальных церебральных и кардиоваскулярных поражений. Саркоидоз является диагнозом исключения, требующим гистологического подтверждения.

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза следует установить наличие признаков артрита (с поражением голеностопных суставов, мелких суставов рук и ног), узловатой эритемы, снижение зрения, сроки прохождения последнего планового лучевого исследования грудной клетки. При осмотре выявляют узловатую эритему, саркоидоз кожи в виде пурпурных плотных бляшек. Проявление на лице «ознобленной волчанки» часто сочетается с поражением костей и хроническим прогрессирующим поражением легких.

При остром течении (чаще — I–II стадии) характерен синдром Лефгрена (до 30%): лихорадка, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, полиартралгия и узловатая эритема. Синдром Лефгрена в 80% случаев предполагает спонтанную ремиссию без терапии ГК. Значительно реже встречается синдром Хеерфордта–Вальденстрема: лихорадка, увеличение околоушных лимфатических узлов, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла — признак доброкачественного течения саркоидоза).

При хроническом течении (чаще — II–IV лучевые стадии) проявления болезни вариабельны. Для саркоидоза характерны слабость, повышенная утомляемость (до 90%), непродуктивный кашель, дискомфорт и боль в грудной клетке, боль в суставах, снижение зрения, одышка смешанного или инспираторного характера, сердцебиение.

Физикальное обследование: легочные проявления скудные и нетипичные (жесткое дыхание, сухие хрипы), расширение перкуторно определяемых границ средостения; увеличение размеров печени, селезенки. Могут выявляться паралич лицевого нерва, периферические нейропатии. Поражение сердца проявляется аритмиями, возникающими без предшествующей патологии сердечно-сосуди- стой системы. Описаны случаи остановки сердца при саркоидозе, ставшей причиной внезапной смерти [21, 22].

Лабораторные и инструментальные исследования

В клиническом анализе крови могут иметь место лейкопения, лимфопения, повышение скорости оседания эритроцитов. Биохимические исследования крови выявляют гипергаммаглобулинемию, гиперкальцийурию, гиперкальциемию; определяется повышение концентрации АПФ в сыворотке крови и БАЛ. Соотношение лимфоцитов CD4+/CD8+ в лаважной жидкости более чем 3,5 является признаком, характерным для саркоидоза, чувствительность которого составляет 53%, а специфичность — 94%. При выявлении и каждом обострении обязательно не менее 3 раз исследуют мокроту или БАЛ на МБТ.

Проба Квейма–Зильцбаха представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки или лимфатического узла, пора-

женных саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4–6 нед у больного саркоидозом, выявляет характерные гранулемы. Стандартный антиген Квейма отсутствует, что является одной из причин того, что проба не нашла широкого практического применения.

Рентгенография органов грудной клетки обязательна на этапе выявления. КТВР на этапе первичного и динамического обследования проводится для выявления основных лучевых синдромов: внутригрудной лимфаденопатии, симптома «матового стекла», легочной диссеминации, локальных теней, фиброза и булл, уплотнения плевры. Рентгенография кистей рук направлена на поиск костных кистозных образований. Ультразвуковое исследование и КТ органов брюшной полости выявляет гепато- и/или спленомегалию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) необходима при саркоидозе ЦНС, печени, сердца для выявления фокусов и гранулем.

Исследование ФВД на ранних стадиях позволяет обнаружить снижение максимальных объемных скоростей на уровне 50 и 75% ЖЕЛ, позднее — снижение ЖЕЛ, общей емкости легких и DLCO. Нарушения ритма и проводимости, выявляемые на электрокардиограмме (ЭКГ), являются признаками поражения сердца и неблагоприятного прогноза. При первичном обследовании показан мониторинг ЭКГ по Холтеру.

При бронхоскопии выявляются синдромы сдавления бронхов, расширение карины. Трансбронхиальная видеоторакоскопическая биопсия легкого или внутригрудных лимфатических узлов, биопсия кожи, печени, периферических лимфатических узлов выявляют характерные дискретные, компактные, неказеифицированные гранулемы, состоящие из высокодифференцированных одноядерных фагоцитов — эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения, такие как астероидные тельца и тельца Шауманна. Центральная часть гранулемы состоит преимущественно из CD4-лимфоцитов, тогда как CD8-лимфоциты представлены в периферической зоне [23].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика саркоидоза основана на исключении других заболеваний, перечень которых определяется преимущественной локализацией процесса. При внутригрудной лимфаденопатии исключают туберкулез, лимфомы и другие опухоли легких и средостения. При синдроме легочной диссеминации исключают туберкулез, опухолевые диссеминации, профессиональные заболевания, альвеолиты, поражения легких при СЗСТ. При суставном синдроме исключают ревматоидный артрит и другие болезни системы соединительной ткани, а также более редкие

симптомокомплексы, сходные с саркоидозом, такие как синдром Блау, семейное мультисистемное гранулематозное воспаление и синдром Пертеса– Юнглинга, хронический доброкачественный гранулематоз. Сходство с системным саркоидозом имеет болезнь Эрдхайма–Честера — редкий мультисистемный гистиоцитарный синдром неизвестной этиологии, поражающий обычно взрослых: гистиоцитарная инфильтрация вызывает боль в костях, ксантелазму и ксантому, экзофтальм, несахарный диабет, интерстициальные изменения в легких. При развитии изолированного паралича лицевого нерва саркоидоз необходимо отличать от синдрома Мелькерссона–Розенталя — редкой патологии, характеризующейся триадой из припухания лица и губ, рецидивирующего паралича лицевого нерва и «складчатого» языка. При поражении глаз дифференциальную диагностику проводят прежде всего с туберкулезными иридоциклитом и увеитом. Дифференциальной диагностики требует также спленомегалия. При поражении ЦНС дифференциальный диагноз проводится с опухолевыми поражениями и туберкулемами головного мозга, которые имеют сходство с «саркоидомами» — скоплениями гранулем, образующими фокусы на КТ и МРТ. Саркоидоз включен в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при синдроме внезапной смерти (саркоидоз сердца), при метрорагиях (саркоидоз матки), при семиномах (саркоидоз яичка и придатков), при галакторее неясного генеза (саркоидоз гипофиза) [24–26].

Саркоидоз органов дыхания

Поражение легких и внутригрудных лимфатических узлов при саркоидозе встречается наиболее часто — в 90% случаев. Симптомы и объективные данные неспецифичны: кашель (чаще сухой), укорочение дыхания, чувство дискомфорта, заложенности и боль в груди. Аускультативно могут определяться жесткое дыхание, сухие хрипы. Возможно полное отсутствие жалоб и физикально выявляемых изменений. ФВД часто бывает нормальной даже при выраженных изменениях в легких на рентгенограммах. Проба с бронхолитиками, как правило, отрицательная. Только при формировании распространенного пневмофиброза возникают рестриктивный синдром и снижение ДСЛ. В отдельных случаях ограничение воздушного потока может быть следствием эндобронхиального поражения, приводящего к локальному стенозу. Динамика нарушений газообмена при саркоидозе является хорошим индикатором эффективности лечения [27, 28].

Классическое описание изменений при саркоидозе на рентгенограммах органов грудной клетки по стадиям было сделано Скаддингом [37]. В настоящее время все чаще прибегают к более совершенному методу получения изображения — КТВР

[30]. Рентгенологические стадии саркоидоза (от 0 до IV) не отражают хронологической последовательности развития заболевания, но коррелируют с вероятностью того или иного исхода.

Стадия 0 характеризуется отсутствием изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, встречается в 5–10% случаев, однако при проведении КТВР у половины пациентов обнаруживают изменения легочной ткани. Кроме того, у 20–30% пациентов со стадией 0 саркоидоза встречаются нарушения ФВД, а у некоторых при биопсии легких выявляют характерные гранулемы. Тем не менее на этой стадии мала вероятность прогрессирования болезни.

Стадия I характеризуется двусторонним увеличением лимфатических узлов корней легких и средостения. Классически они расположены в корнях, паратрахеально и в аортопульмональном окне (рис. 15.33, 15.34). Хотя на рентгенограммах в легких изменений нет, у этих пациентов в 55% случаев при биопсии легких обнаруживают саркоидные гранулемы. КТВР при этой стадии позволяет обнаружить лимфаденопатию и в менее типичных местах, таких как переднее и заднее средостение или подмышечная область, а также кальцинацию лимфатических узлов [31]. Стадия I нередко ограничивается только рентгенологическими проявлениями, спонтанная регрессия возможна в 55–90% случаев [1].

При стадии II на рентгенограммах наряду с двусторонней лимфаденопатией в корнях легких и/или средостении выявляют изменения паренхимы легких, которые могут быть очаговыми (узловыми), ретикулярными (сетчатыми) или по

Рис. 15.33. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов (стадия I)

Рис. 15.34. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки того же пациента (наблюдение автора)

типу «матового стекла». Изменения располагаются чаще в средних и верхних легочных зонах (рис. 15.35). КТВР при стадии II выявляет очаги размером 2–10 мм с перилимфатическим распределением около корней, вдоль бронхососудистых ветвей и субплеврально (рис. 15.36). Возможно слияние очагов. Спонтанная регрессия возможна у 40–70% пациентов с этой стадией [1].

При стадии III имеют место те же изменения в паренхиме, но отсутствует внутригрудная лимфаденопатия (рис. 15.37) [31]. Лишь 10–20% пациентов с этой стадией имеют шанс на спонтанную регрессию.

При IV стадии рентгенография выявляет фиброзные изменения. В средних и верхних зонах легких развиваются «сотовые» изменения. Нередко объем верхних долей уменьшается в связи с их фиброзированием, происходит втягивание корней, формирование периферических булл и кистозных изменений (рис. 15.38, 15.39). При IV стадии саркоидоза обструкция дыхательных путей может быть следствием смещения и искривления бронхов в результате грубых рубцовых изменений. Спонтанная регрессия изменений при этой стадии невозможна.

Эндобронхиальное поражение является другим характерным проявлением легочного саркоидоза. Оно может быть подтверждено эндобронхиальной биопсией. Возможно развитие бронхостеноза, проявляющегося упорным кашлем, локальными хрипами и нарушением газообмена [32].

При саркоидозе возможно поражение плевры, включая плевральный выпот, утолщение плевры (рис. 15.40), образование узлов в ее листках, развитие пневмоторакса и хилоторакса. В большинстве случаев поражение одностороннее, чаще справа. Мужчины и женщины страдают с равной частотой. Выпот обычно небольшой, в большинстве случаев это лимфоцитарный экссудат. Он может рассасываться спонтанно или под влиянием ГК-терапии. Очаги в плевре и субплевраль-

Рис. 15.35. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких (стадия II)

Рис. 15.36. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки пациентки с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких (стадия II)

Рис. 15.37. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки пациентки с саркоидозом легких (стадия III)

Рис. 15.38. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки пациентки с саркоидозом IV стадии (картина «сотового легкого»)

Рис. 15.39. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки пациентки с саркоидозом IV стадии (преобладают фиброзные изменения в легких)

Рис. 15.40. Фрагмент компьютерной томографии органов грудной клетки пациента с левосторонним экссудативным плевритом при саркоидозе

ные буллы выявляют при КТВР. При развитии пневмоторакса целесообразность применения ГК неоднозначна. Хилоторакс был описан в единичных случаях и являлся следствием обструкции грудного протока [33].

Внелегочный саркоидоз

Саркоидоз способен поражать все органы и системы. Учитывая респираторную направленность данного издания, мы ограничились кратким описанием основных внелегочных проявлений саркоидоза (табл. 15.12).

Лечение

Цель лечения — предупреждение и устранение состояний, угрожающих здоровью и жизни пациентов в зависимости от преобладающей локализации саркоидоза. Этиотропная терапия не разработана.

Показания к госпитализации: проведение инвазивной диагностики (биопсии) при первичном обследовании; тяжелые нарушения ФВД, недостаточность органов и систем II степени тяжести и выше; подбор лечения при его неэффективности в амбулаторных условиях. Оптимальным для госпитализации пациентов с саркоидозом является многопрофильный неинфекционный стационар, дающий возможность для проведения инвазивной диагностики.

Немедикаментозное лечение (режим, диета)

Рекомендуется исключить стрессы, гиперинсоляцию, контакт с источниками инфекции (особенно туберкулеза). Разгрузочная диетотерапия (лечебное голодание) применяется в России при I и II рентгенологических стадиях саркоидоза органов дыхания; отмечены ее иммунокорригирующее влияние, стимуляция коры надпочечников, антиоксидантный эффект. В отдельных случаях у пациентов с высокой активностью саркоидоза и зависимостью возможно сочетание разгрузочной диетотерапии с приемом ГК [25].

Медикаментозное лечение

Во всех случаях основной тактикой врача является сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения терапии. Показано пациентам с поражением глаз, сердца, нервной системы, недостаточностью органов и систем II степени тяжести и выше, в частности с прогрессирующей дыхательной недостаточностью. В остальных случаях после установления диагноза рекомендуется наблюдение в амбулаторных условиях с рентгенологическим и функциональным контролем каждые 3–6 мес и консультацией специалистов соответственно локализации поражения. В период наблюдения применяют внутрь витамин Е (200–400 мг/сут), при болевом и суставном синдроме — нестероидные