5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

ставной частью противошоковых мероприятий. Содержание хирургического пособия заключается в первичной хирургической обработке раны грудной стенки, восстановлении герметичности грудной стенки за счет местных тканей, дренировании плевральной полости двумя дренажами. Мероприятия периоперационной интенсивной терапии включают контроль герметизма раны груди, регионарное обезболивание, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода.

Торакотомии у раненых с открытым пневмотораксом проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и массивном повреждении легкого. Частота их не превышает 5–10%.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом

также нуждаются в оказании неотложной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии

иустранения смещения средостения дренируют плевральную полость одним или двумя дренажами. По показаниям проводят инфузионную терапию, назначают медикаментозные средства. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях, и проводимые мероприятия, по сути являются подготовительным этапом для необходимой в таких ситуациях торакотомии.

Лечение закрытых повреждений груди, легкого

исердца. В случаях ушиба грудной клетки достаточно применения ненаркотических анальгетиков в сочетании с регионарной блокадой. При единичных переломах ребер в место перелома вводят 10–20 мл 1% раствора прокаина (Новокаина♠), а при множественных повреждениях (в том числе при реберном клапане) прибегают к региональному обезболиванию в виде блокад: паравертебральной, загрудинной, субплевральной, эпидуральной. В ряде случаев полезным может быть внутриплевральное введение анестетика, не уступающее по эффективности эпидуральной блокаде и технически более простое.

Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана. Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики дыхания производится фиксация реберного клапана. Наружную фиксацию реберного клапана осуществляют разными способами: супракостальным проведением спиц в направлении, перпендикулярном к сломанным ребрам, с фиксацией их на реберной дуге и ключице; наложением специальной пластины с множественными перфорациями, за которые фиксируется нестабильный участок грудной стенки; сшиванием ребер (если раненому производится торакотомия по другим показаниям); скелетным вытяжением. Внутренняя пневматическая стабилизация обширного реберного клапана с помощью ИВЛ в режиме механической вентиляции используется только временно при критическом состоянии раненых. После улучшения состояния проводят одну из вышеперечисленных операций.

Осуществляется обезболивание сегментарными межреберными блокадами в сочетании с назначением аналгетиков.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острого коронарного синдрома. Оно определяется выявляемыми клиническими симптомами и результатами обследования: ЭКГ, эхокардиографии, лабораторной диагностики и другими методами, включая ангиографию.

Экстренная медицинская помощь при закрытых травмах сердца на догоспитальном этапе и в стационаре должна проводиться по следующим направлениям:

1)купирование болевого синдрома;

2)борьба с нарушениями ритма и проводимости;

3)нормализация гемодинамики;

4)восстановление сократительной функции миокарда;

5)улучшение метаболизма мышцы сердца. Лечение ушиба легкого включает купирова-

ние ОДН — ингаляция увлажненного кислорода через назальные катетеры; в случае нарастания дыхательных расстройств применяют другие методы респираторной поддержки, включая ИВЛ. Целесообразно проведение фибробронхоскопии

слечебной и диагностической целями. В случае присоединения бактериальных осложнений проводится антимикробная терапия (цефтриаксон, цефтотаксим, цефоперазон/сульбактам). Стоит отметить, что доказательная база в отношении фармакотерапевтического лечения ушиба сердца и легкого весьма ограничена.

Успешное лечение большинства пострадавших

сповреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Торакотомии должны выполняться лишь по строгим показаниям, не более чем в 10–15% случаев.

Показания к торакотомии

Традиционно различают неотложные, срочные и отсроченные операции.

Неотложные торакотомии — это операции, которые производятся при поступлении пациента, они показаны:

1)для устранения угрожающих жизни ситуаций (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);

2)при ранении сердца и крупных сосудов.

Срочные торакотомии выполняют в течение

первых часов-суток после ранения. Они показаны в случаях:

1)продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 250 мл/ч и более;

2)некупируемого клапанного пневмоторакса;

3)открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

4)повреждения пищевода;

5)подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные и плановые операции производят

через 3–5 сут и более после травмы и позже. Они показаны при:

1)свернувшемся гемотораксе;

2)упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

3)крупных (более 1 см) инородных телах в легких и плевре;

4)рецидивирующей тампонаде сердца;

5)угрозе профузного легочного кровотечения;

6)эмпиеме плевры.

Обобщенные данные о частоте применения перечисленных видов торакотомий показывают, что отношение неотложных торакотомий к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3. При этом число неотложных операций увеличивается при сокращении сроков доставки пострадавших в лечебное учреждение.

Торакоскопические операции при повреждениях груди

Большинство срочных и отсроченных оперативных вмешательств при повреждениях груди может быть выполнено из торакоскопического доступа (торакоскопическим способом). Торакоскопия должна выполняться как диагностическое мероприятие у раненых, которым проводится дренирование плевральной полости с целью уточнения объема внутригрудных повреждений. Диагностическая торакоскопия может быть выполнена под местным (регионарным) обезболиванием. Лечебная торакоскопия выполняется под общим обезболиванием с однолегочной ИВЛ, а в некоторых ситуациях — и с двухлегочной ИВЛ.

Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лечении. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах пациента.

Общие исходы лечения пациентов с повреждениями груди

Исходы лечения пациентов с повреждениями груди определяются тяжестью и характером травмы (ранения), сроками доставки в лечебные учреждения, характером развившихся осложнений.

В целом, летальность при огнестрельных ранениях груди не превышает 5–8%, при неогнестрельных редко достигает 2–4%. При закрытой травме груди усредненный показатель госпитальной летальности существенно ниже (1–3%), преимущественно за счет высокого удельного веса пациентов с легкими повреждениями. Послеопе-

рационная летальность у пациентов, перенесших торакотомии, в среднем выше 10%, а у раненых и пострадавших, перенесших неотложные торакотомии, превышает 50–70%.

Список литературы

См.

16.5. Болезни легких и высокогорье

М.М. Миррахимов, Т.М. Сооронбаев, А.А. Алдашев

Значительная часть населения земного шара постоянно проживает в условиях высокогорья или вынуждена подниматься на большие высоты в силу разных причин (трудовая деятельность, военная служба, горный туризм, занятия спортом, альпинизм и пр.). Согласно данным ВОЗ, к концу XX столетия более 140 млн людей проживало на высоте 2500 м над уровнем моря и более [1], около 40 млн человек ежегодно поднимаются на такую высоту [2].

Пребывание в экстремальных горных условиях нередко приводит к развитию серьезных болезней. Только в США ежегодно более 30 млн человек подвергаются риску развития высокогорных болезней.

Значительный интерес представляют модифицирующие эффекты горного климата на течение обычных (убиквитарных) острых и хронических болезней, встречающихся на равнине [3–6].

В настоящей главе рассмотрены вопросы индивидуальной физиологической адаптации к горным условиям, описаны особенности проявления и течения некоторых болезней органов дыхания и возможности использования высокогорной тренировки с лечебно-профилактической целью.

Особенности горного климата

Основным и ведущим фактором горного климата признается снижение парциального давления кислорода в атмосферном воздухе, хотя на любой доступной высоте процентная доля О2 (20,95%) не изменяется. Однако по мере увеличения высоты местности падает парциальное давление О2, что и определяет развитие кислородной недостаточности. Именно падение напряжения кислорода в атмосферном воздухе имеет решающее значение в мобилизации адаптивных физиологических реакций организма. Поскольку от содержания кислорода зависит течение всех жизненных процессов, представляют большой интерес данные о степени падения парциального давления кислорода по мере нарастания высоты местности (табл. 16.10).

Показатели, кроме 8848 м, относятся к средней широте (45°; N).

Вторая особенность горного климата определяется низкой температурой окружающей среды.

Таблица 16.10. Американский стандарт атмосферы: высота местности, барометрическое давление и парциальное давление кислорода (Altman M.H., Ditlmer, 1971 с дополнениями Shöene R.B., Swenson E.R., 2007)

По мере увеличения высоты местности регистрируется плавное снижение температуры приблизительно на 0,6 °С в среднем на каждые 100 м вертикали.

К физиологически активным компонентам горного климата относится сухость воздуха. Подсчитано, что за год с поверхности океанов испаряется 447 900 км3 воды (86%), а с поверхности материков — 70 700 км3 (14%). Относительно высокая сухость воздуха на высотах поддерживается и эффектом холодового фактора. Сухость воздуха, особенно на высотах более 3000 м, приближающаяся по силе воздействия к аридным зонам, обладает мощным физиологическим эффектом.

На высотах существенно возрастают частота и интенсивность ветров. Изнуряют людей характерные для гор сильные порывистые ветры, скорость которых нередко достигает 20–30 м/с (шквальные ветры). Такие ветры усугубляют воздействие экзогенной гипоксии, холодного и сухого воздуха.

При оценке физиологических механизмов длительной высокогорной адаптации следует учитывать и геохимические особенности горных регионов (химический состав почвы, питьевой воды, продуктов питания), которые существенным образом сказываются на физиологических функциях организма человека. Эти и другие своеобразия (ландшафт, характер растительности и др.) определяют региональные особенности горной местности, включая выраженность лечебного и физиологического эффекта.

Классификация вертикальной поясности гор

Как с физиологических, так и с клинических позиций целесообразно разделять горные высоты главным образом по их физиолого-биологическим

эффектам. Учитывая последние данные литературы [2, 7] и результаты собственных наблюдений [5], предлагается выделять следующие пояса гор.

1.Низкогорье (500–1500 м). Влияние совокупности социальных и природных факторов на здоровье и трудовую деятельность человека практически не превышает таковое, характерное для равнинных местностей. Течение большинства заболеваний обычное.

2.Среднегорье (1500–2400 м). Временное пребывание или проживание на таких высотах у практически здоровых лиц редко приводит к развитию заболеваний, могущих иметь серьезные последствия для здоровья. У больных с заболеваниями легких и сердца может наблюдаться утяжеление течения болезни, а у некоторых из них (особенно чувствительных или пожилых людей) могут даже развиваться легкие или умеренно выраженные признаки острой горной болезни, проявляющиеся нередко уже на высоте 2000 м над уровнем моря. Напротив, течение некоторых, к примеру аллергических заболеваний, улучшается.

3.Высокогорье (2400–4500 м). Именно на этих высотах особую значимость приобретают проблемы, связанные со здоровьем человека. Те или иные расстройства здоровья могут заканчиваться смертельным исходом, если не принимать срочных лечебно-профилак- тических мер. У временно пребывающих и постоянных жителей гор течение многих болезней отягощается. На высотах до 3200 м правильная рациональная организация горной адаптации позволяет получить и лечебный эффект. Важно отметить, что наибольшее количество людей посещает именно эти высоты. В горных условиях рекомендуется питание повышенной калорийности, витаминизация, а в некоторых местах требуется регулирование минерального состава пищи и/или воды.

4.Чрезмерное высокогорье (сверхвысокогорье, от 4500 до 5000 м). Эти высоты посещают в основном альпинисты, и часто там располагаются их базовые лагеря. На таких высотах треккеры находятся в течение нескольких дней или недель. Учитывая определенную опасность подъема на эти высоты для здоровья, важно пользоваться режимом ступенчатой адаптации.

5.Экстремальное высокогорье (5500 м и выше). На такую высоту на относительно непродолжительное время поднимаются только специальные группы альпинистов и нередко военнослужащие. К такой высоте организм человека полностью приспособиться не может, в связи с чем долговременная жизнь там практически невозможна.

Влияние экзогенной (высокогорной) гипоксии на респираторную, циркуляторную и гемическую системы

В ранние сроки высокогорной адаптации быстро мобилизуются физиологические ответные реакции, направленные на поддержание должной оксигенации крови. Данную фазу адаптации обычно называют аварийной [8] или фазой «борьбы за кислород» [9]. В начальней фазе высокогорной адаптации особенно выраженно реагируют легочная, циркуляторная и гемическая системы.

Вентиляционный ответ на острую и хроническую гипоксию

Важной приспособительной реакцией на высотную гипоксию признается гипервентиляция, проявляющаяся учащением и углублением дыхания [3, 8].

Гипервентиляция, хотя и улучшает оксигенацию крови, но одновременно способствует избыточному выведению углекислоты (СО2) и увеличению pH крови, т.е. развивается дыхательный алкалоз. Однако уже через несколько дней пребывания на высоте рН артериальной и венозной крови нормализуется, а щелочной резерв удерживается на умеренно пониженном уровне. Это достигается усилением выведения через почки бикарбонатов (НСО3), что обеспечивает относительное постоянство соотношения pаСО2 и НСО3.

Изменение легочной вентиляции при гипоксии регулируется рефлекторно через периферические хеморецепторы каротидного синуса [10–13]. Факт подавления гипоксического вентиляционного ответа у животных с двусторонним удалением или денервацией подтверждает роль каротидного гломуса в ответе на гипоксию.

В свою очередь, чувствительность хеморецепторов каротидного синуса зависит от уровня напряжения кислорода в артериальной крови (pаО2). Снижение его от нормального значения около 95 до 60 мм рт.ст. вызывает незначительное увеличение легочной вентиляции. Однако дальнейшее падение pаО2 сопровождается существенным повышением активности каротидных хеморецепторов и явственным возрастанием вентиляции. Выраженность последнего имеет индивидуальные особенности, проявляющиеся межвидовыми и внутривидовыми различиями [14–16].

Недавно выполненными опытами на мышах удалось идентифицировать локус на 9-й хромосоме, предопределяющий различия в вентиляционном ответе на гипоксию, что позволяет предполагать возможную генетическую детерминированность данного явления [17].

Характер вентиляционного ответа при кратковременной адаптации к высокогорью зависит и от изменений напряжения диоксида углерода в альвеолярном воздухе [10, 18].

Хорошо известно, что гипокапния в какой-то мере противодействует увеличению легочной вентиляции [19]. К тому же через несколько минут гипоксического воздействия (примерно в течение получаса) наблюдается кратковременное замедление частоты дыхания, названное «вентиляционным откатом», не связанное c гипокапнией [20]. Несмотря на это, в начальный период адаптации и последующие дни сохраняется гипервентиляция. Отмеченную парадоксальную реакцию на гипоксию связывают со снижением порога чувствительности медуллярных хеморецепторов к pаСО2, вследствие чего при гипокапнии и алкалозе поддерживается высотная гипервентиляция [10, 20, 21]. Усилению и поддержанию гипервентиляции могут способствовать и другие факторы, включая изменение рН церебральной интерстициальной жидкости, активность нейромедиаторов.

Гипервентиляция наблюдается у подавляющего большинства горцев-аборигенов, но оно проявляется несколько меньше, чем у жителей равнины, поднимающихся на высоту. Но и при краткосрочной адаптации по мере увеличения сроков пребывания в высокогорной местности вентиляция несколько уменьшается, при этом парциальное давление СО2 в артериальной крови поддерживается на несколько более сниженном, чем на равнине, уровне. Часть горцев отличается слабым вентиляционным ответом на острую гипоксию [10, 22, 23].

Снижение гипоксической чувствительности периферических хеморецепторов, выявляемое у горцев, рассматривается как феномен, приобретенный в процессе индивидуальной адаптации к высокогорью [24, 25].

Главная роль в регуляции дыхания через центральные хеморецепторы приписывается pаСО2. В условиях пониженного атмосферного давления возбуждение центральных хемосенситивных зон в регионе дыхательного центра реализуется на фоне меньшего значения pаСО2, т.е. речь идет о снижении порога чувствительности к СО2 [26].

Легочная функция в условиях высокогорья

В условиях высокогорья происходят адаптационные изменения функции легких: согласно данным, полученным большинством исследователей, у поднимавшихся на высоту индивидов снижается ЖЕЛ, умеренно увеличивается остаточный объем легких [22].

Возрастает общая емкость легких и происходит перераспределение самих объемов [22]. Возрастание остаточного объема легких увеличивает поверхность соприкосновения внешнего воздуха с кровью, протекающей через капилляры легких, что способствует улучшению оксигенации крови. Более того, уменьшаются возможные колебания напряжения кислорода в альвеолярном воздухе, наблюдаемые при углублении дыхания.

Адаптация к условиям высокогорья сопровождается увеличением максимальной произвольной вентиляции легких и ПСВ, что, вероятно, обусловлено снижением турбулентности, вязкости

иплотности атмосферного воздуха [27]. У 204 здоровых студентов, обучающихся в условиях высокогорья Китая, были получены высокие значения ФЖЕЛ и ОФВ1 по сравнению с жителями низин,

итакже результаты показали, что одновременно наблюдались высокие уровни насыщения крови кислородом.

Вто же время накоплено достаточно сведений, подтверждающих возможность развития серьезных нарушений функции дыхания при подъеме на большие высоты (от 3000 до 8000 м). Установлен

факт снижения ФЖЕЛ и ОФВ1 [29–31]. Небезынтересно, что ингаляции β2-агонистов

(сальбутамола) в острой пробе не приводили к

значимому приросту ФЖЕЛ и ОФВ1 [28, 29]. Оказалось, что наблюдаемые явления носят обратимый характер. После спуска на равнину пока-

затели ФЖЕЛ и ОФВ1 возвращаются к исходным значениям [32].

Развивающиеся ограничения легочной функции при подъеме на большие высоты могут быть связаны с увеличением объема крови в легочных сосудах и развитием интерстициального отека, а также снижением мощности инспираторного потока [27, 31, 33]. Не исключается возможная роль проявлений нерезкой слабости дыхательной мускулатуры [34].

Что касается постоянных жителей высокогорья, то для них характерно увеличение максимальной произвольной вентиляции легких [35, 36].

Результаты оценки ЖЕЛ в популяции горцев показали более высокие его значения на высокогорье Анд [37, 38], Непала [39], Бутана [40] и Ладаха [41]. Но у горцев Тянь-Шаня и Памира, живущих на несколько меньших высотах, показатели ЖЕЛ не выходили за пределы нормы [22, 25], что нашло подтверждение и в более поздних исследованиях [42].

Большинство исследователей обращает вни-

мание на высокие значения ФЖЕЛ и ОФВ1 у горцев [41, 43] в сравнении с должными показателями для жителей равнины, о которых сообщило Европейское сообщество угля и стали [44].

Приводимые C.V. Apte и соавт. (2005) данные

ФЖЕЛ и ОФВ1, полученные у горцев, составили 5,02±0,51 и 4,27±0,47л против 3,89±0,45 и 3,4±0,37 л у жителей низины. Исследования кривой «по- ток–объем» у горцев также подтверждают факт более высокого уровня максимальной объемной скорости (МОС) потока при выдохе 25%, 50%

и75% ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС 75%), особенно МОС75% (2,03±0,69 л у горцев против 1,7±0,52 л у низкогорцев) [45].

Таким образом, улучшение некоторых функциональных показателей легких может служить важной адаптивной реакцией в популяции горцев,

для которых характерны состояния стойкой, хотя и умеренной гипервентиляции.

По-видимому, вентиляцию облегчают некоторые анатомические особенности грудной клетки. В частности, установлено, что размеры грудной клетки (по отношению к росту и массе тела) у горцев больше, чем у жителей равнины [46]. Ряд авторов указывают на повышение экскурсии легких при нормальных размерах грудной клетки [42, 47]. У жителей высокогорья часто находят увеличение объема легких [46, 48]. Предполагают, что относительно большие объемы легких и размеры грудной клетки связаны с особенностью их роста

иразвития в условиях хронической экзогенной гипоксии [43, 47]. Все это еще раз подтверждает исследования, проведенные в 2015 г., где сравни-

вали ФЖЕЛ и ОФВ1 у жителей Тибета, которые родились и воспитывались на больших высотах; результаты показали, что увеличение показателей

ФЖЕЛ и ОФВ1 у тибетских взрослых жителей развились, в первую очередь, от ускоренного роста паттерна легких, который начинается в середине подросткового возраста и, возможно, развивается

ив молодом возрасте [49].

Сердечно-сосудистая система и высокогорье

Изменения, развивающиеся со стороны сер- дечно-сосудистой системы, составляют одну из важных сторон физиологических адаптивных реакций на воздействие острой или хронической гипоксии. Данные изменения направлены на оптимизацию доставки кислорода к тканям, хотя некоторые функциональные ответы могут обусловить формирование патологических состояний.

При кратковременной адаптации к высокогорью главным путем регуляции системы доставки кислорода, на фоне высокой потребности в нем тканей, является увеличение сердечного выброса, прежде всего за счет учащенного сердцебиения и в меньшей степени увеличения ударного объема сердца [50], что нашло подтверждение и у жителей Тибета, где при проведении ЭКГ у 139 здоровых мужчин на высоте 3700 и 4400 м над уровнем моря обнаружено увеличение систолической функции левого желудочка за счет повышения ударного объема и частоты сердечных сокращений [51].

В первые дни пребывания на высоте 3200 и 3600 м наблюдается удлинение периода напряжения (асинхронного и изометрического сокращения) и заметно укорачивается период изгнания крови из левого и правого желудочков. Хотя сократительная способность миокарда может в конце концов ухудшиться, сердечный выброс поддерживается на сравнительно высоком уровне [52]. Спустя несколько дней, проведенных на большой высоте, сердечный выброс постепенно снижается за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и ударного объема, что, полагают, вызвано уменьшением преднагрузки

объемом вследствие неадекватного венозного притока [53].

Тахикардия — одна из самых ранних реакций на гипоксию, вызванная активацией симпатической нервной системы [54] и стимуляцией β-ад- ренорецепторов. Гипоксический генез учащения сердцебиения связывают и с повышением продукции эндотелина, вызывающего вазоконстрикцию и повышающего активность синусового узла [55]. Тахикардия обусловлена также подавлением вагусных влияний [56], состоянием аортальных [57] и синокаротидных хеморецепторов. Одновременно с тахикардией наблюдается снижение периферического сосудистого сопротивления, что, видимо, направлено на улучшение кровоснабжения тканей.

Коренные горцы обычно имеют нормальную или пониженную частоту сердечных сокращений, что зависит как от адаптивного подавления симпатической нервной системы [54], так и усиления парасимпатического влияния [58].

На высотах наблюдается нарастание одного из важных показателей гемодинамики, к которому относят среднединамическое давление [8, 35]. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей, несмотря на небольшое преходящее ослабление сократительной способности миокарда [59].

Важнейшей адаптивной реакцией на высотную гипоксию признается кровоперераспределительная реакция или, как ее называют, централизация кровообращения, обеспечивающая увеличение притока крови к жизненно важным органам. Кровоснабжение менее чувствительных к дефициту кислорода органов и тканей уменьшается. Такого рода адаптивная реакция особенно четко проявляется в раннюю, аварийную фазу высокогорной адаптации.

Пребывание в условиях высокогорья сопровождается повышенной капилляризацией тканей и увеличением их емкости. Перестройке капиллярной системы отводят решающую роль в адекватном снабжении тканей кислородом.

Подъем на большую высоту сопровождается своеобразными изменениями в системе легочного кровообращения. Следует отметить, что еще в 1946 г. Von Euler и Liljestrand представили детальное описание острого гипоксического сужения легочных сосудов и повышения давления в легочных артериальных сосудах, базирующееся на экспериментальных исследованиях на кошках. Этот факт получил подтверждение в многочисленных последующих исследованиях, не оставляющих сомнения в том, что высокогорная гипоксия вызывает артериальную гипертонию малого круга кровообращения [3, 8, 60, 61]. При гипоксической легочной вазоконстрикции суживаются прилегающие к плохо вентилируемым альвеолам прекапиллярные мышечные артерии и артериолы диаметром от 30 до 500 мкм [62]. Этому механизму приписывают адаптивный характер. Гипоксическая легочная вазоконстрикция оптимизирует соотношение между

вентиляцией и перфузией, обеспечивая лучшую оксигенацию артериальной крови посредством перераспределения кровотока из относительно плохо вентилируемых участков легких, вследствие чего уменьшается гипоксемия.

Легочная гипертония у краткосрочно акклиматизирующихся к высоте обычно бывает умеренной и не приводит к сколько-нибудь существенным последствиям со стороны правого желудочка [63, 64]. В то же время привлекают внимание результаты недавно проведенного исследования, демонстрирующего снижение систолической функции правого желудочка у шерпов при краткосрочном воздействии высокогорной гипоксии (5050 м) даже при умеренном повышении легочного АД [65]. Однако бывают исключения, когда на высотах 5800–6700 м развивается выраженная легочная гипертония с явной правожелудочковой сердечной недостаточностью [66].

У аборигенов высокогорья легочное сосудистое сопротивление возрастает обычно более выраженно и ведет к закономерному формированию легочной гипертонии с последующей гипертрофией правого желудочка сердца, а иногда и правожелудочковой недостаточностью. Однако у большинства коренных горцев развивается мягкая или умеренная легочная гипертония, и поэтому явление ремоделирования правого желудочка обычно не эволюционирует в выраженную гипертрофию и дилатацию правого желудочка с развитием сердечной недостаточности.

Чистая форма высокогорной ЛГ была названа М.М. Миррахимовым (1971) первично-высотной (или высокогорной) легочной артериальной гипертонией. Легочное АД повышается преимущественно за счет увеличения легочного сосудистого сопротивления, которое на высоте более 3000 м достигает уровня, вдвое превышающего норму [2, 7, 67]. В свою очередь, оно долгое время поддерживается благодаря прекапиллярному вазоспазму. Но постепенно возрастает толщина мышечной медиальной оболочки мелких легочных артериол по отношению к их просвету [68]. В зависимости от выраженности анатомических изменений, в частности интимального фиброза, легочная гипертония может носить обратимый или необратимый характер. Для возврата к нормальным уровням давления необходимы месяцы или даже годы.

Формирование легочной гипертонии и легочного сердца у коренных горцев в значительной мере определяется сроками высокогорной акклиматизации. У тибетцев, издавна проживающих в условиях высокогорья (несколько десятков поколений), легочное АД обычно находится в пределах равнинных норм [69]. Примерно такие же особенности проявляются у коренных горцев Гималаев, у которых, согласно данным Gupta (1992), не выявляется мускуляризация артериол легких. Аналогичные проявления найдены у хорошо адаптированных к высоте яков [50, 70]. Это

подтверждает предположение о том, что процесс акклиматизации к высокогорью является длительным. Селекция легочной гипертонии может отсутствовать или оказаться минимально выраженной. Среди коренных жителей высокогорья Тянь-Шаня и Памира, относящихся к Кыргызстану, легочная гипертония встречается весьма часто, ибо продолжительность их акклиматизации охватывает лишь несколько поколений.

Гемическая система и высокогорье

Организм человека располагает адаптивным свойством увеличивать кислородную емкость крови, когда он попадает в условия недостатка кислорода.

На ранних этапах высокогорной адаптации происходит кровоперераспределительная реакция, что отчасти совершается вследствие включения

вактивную циркуляцию депонированной крови. По мере увеличения сроков пребывания на высоте включаются механизмы, обеспечивающие повышенную продукцию гемоглобина и эритроцитов крови, увеличение числа ретикулоцитов, показателя гематокрита и концентрации эритропоэтинов.

Главная роль в усилении кроветворения костным мозгом отводится эритропоэтину. Специальные исследования, выполненные на людях [71, 72], а также эксперименты на животных [73] показали, что переезд на высоты Тянь-Шаня, Памира и Кавказа сопровождается избыточной продукцией эритропоэтинов. В ответ на гипоксию уровни сывороточного эритропоэтина повышаются сравнительно быстро, в течение 24–48 ч, затем

впроцессе акклиматизации начинают снижаться в течение трех недель. Однако надо иметь в виду необходимость оценки уровня эритропоэтина в крови не в единице объема крови, а во всей массе циркулирующей крови. И лишь при таких расчетах можно установить истинное количество циркулирующих в крови ретикулоцитов, эритропоэтинов и т.д. [25]. Эритропоэтический ответ прекращается при спуске на равнину, возвращаясь к обычным величинам.

Существуют значимые индивидуальные различия в реакции со стороны эритропоэза как среди временно пребывающих на высоте людей [74], так и среди различных популяций горцев-аборигенов [75].

Недавние наблюдения, проведенные J.A. Jefferson и соавт. [76], выявили значительную степень полицитемии у коренных андийских горцев в Перу, проживающих на высоте 4300 м. У группы с самым высоким гематокритом (>75%) обнаружены наиболее высокие концентрации эритропоэтина.

На доставку кислорода кровью также влияют кислородсвязывающие свойства самого гемоглобина. Установлено важное значение 2,3-дифос- фоглицериновой кислоты в реализации отдачи кислорода тканям. Последняя, как известно, при

сдвигах кривой диссоциации оксигемоглобина влево ухудшается. Однако в условиях высокогорья подобных изменений не происходит, поскольку на высотах возрастает активность 2,3-дифосфо- глицериновой кислоты. Считают, что в условиях высокогорья сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина определяется не только влиянием 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, но и снижением рН внутри эритроцитов. Полагают, что в условиях высокогорья может улучшаться оксигенация крови в легких и усиливается отдача кислорода в тканях за счет активации 2,3-дифосфо- глицериновой кислоты [77].

Таким образом, нужно признать, что физиологические сдвиги со стороны дыхательной, сердеч- но-сосудистой и гемической систем, наступающие на высотах, играют важную роль в адаптации к экстремальным условиям окружающей среды и направлены прежде всего на адекватное обеспечение организма кислородом в целом.

Модифицирующие эффекты высокогорного климата на течение болезней легких

Хроническая обструктивная болезнь легких и высокогорье

ХОБЛ является одной из главных проблем современной медицины, что связано с ее большой распространенностью, частым снижением трудоспособности больных и существенным влиянием на смертность населения [77, 80, 81].

Проблема ХОБЛ особенно актуальна для высокогорных регионов, так как сочетание климатических, социальных и культурных факторов может оказывать значительное влияние на течение болезни как у коренных горцев, так и у лиц, временно пребывающих на больших высотах.

Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у постоянных жителей высокогорья

Среди болезней, встречающихся у постоянных жителей высокогорья, особое внимание привлекает ХОБЛ; прежде всего это связано с высокой распространенностью болезни. Так, K.O. Hellriegel [110], проанализировав данные историй болезни одной из больниц, находящейся в высокогорном районе Перу, отметил высокую встречаемость бронхолегочных заболеваний, включая хронический бронхит и туберкулез. Это наблюдение нашло подтверждение в последующих исследованиях в высокогорной зоне Эквадора [83] и у ладахцев в индийских Гималаях [84].

Такая же тенденция к росту частоты ХОБЛ выявлена среди жителей высокогорья Тянь-Ша- ня (2800–3300 м) [5, 85, 86], где распространенность ХОБЛ в 2 раза превышала таковую в низкогорье. В относительно недавнем исследовании с использованием стандартных респираторных

опросников и скрининговой спирометрии среди 2872 горцев Тянь-Шаня (2400–3800 м) признаки ХОБЛ выявлены у 192 обследуемых (6,6%) против 88 из 1488 обследованных (5,8%) у жителей низины (760 м) [87]. У мужчин проявления болезни регистрировались чаще (71,3%), чем у женщин (28,7%). Важно отметить относительно высокую встречаемость ХОБЛ среди горцев старше 40 лет, где на их долю пришлось 89,5% выявленных случаев болезни.

Таким образом, анализ распространенности ХОБЛ свидетельствует о высокой частоте ее встречаемости в различных климато-географических зонах.

У уроженцев высокогорья наблюдаются высокие показатели смертности, связанной с ХОБЛ. В ряде сообщений приводятся данные о том, что уровень смертности от ХОБЛ среди горцев, проживающих на высотах 2200–2400 м, в 2,5 раза превышает таковую у низкогорцев [86, 88]. Более того, высокогорные условия способствуют относительному сокращению продолжительности жизни больных с ХОБЛ [89].

Таким образом, ХОБЛ у коренных жителей высокогорья характеризуется высокой распространенностью и смертностью, что, полагают, вызвано особенностями факторов риска в условиях высокогорья, способствующих развитию и прогрессированию заболевания.

Факторы риска хронической обструктивной болезни легких в высокогорье

Курение является наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни и показатели смертности [90]. Хорошо известно, что на долю курения приходится 80–90% риска развития болезни. Употребление табака мало распространено среди горцев и практически не замечено у женщин [43, 86]. Привычка к курению среди мужчин была отмечена у 37,1% жителей высокогорья, у женщин этот показатель составил 0,9% [91]. По нашим наблюдениям, доля активных курильщиков среди больных ХОБЛ на больших высотах (3200–3800 м) среди мужчин равна 43,1%, а у больных ХОБЛ

внизкогорье (760 м) — 70,4%. Индекс курения составил 16,2 у горцев против 19,2 у низкогорцев.

Низкая частота встречаемости табакокурения у жителей высокогорья, мы думаем, связана с особенностями культуры и уклада жизни горцев. Безусловно, имеет место влияние экономических условий (низкие доходы) и малодоступность табака, особенно для кочевников. И все же нельзя недооценивать влияние курения на развитие и прогрессирование ХОБЛ у горцев, поскольку у них так же отмечено ухудшение легочной функции и повышение реактивности бронхов вследствие курения.

Впоследние годы все возрастающее значение

вразвитии ХОБЛ придают загрязнению воздуха в

жилых помещениях. В этом контексте воздействие дыма в жилищах от сгорания биоорганического топлива (кизяка) и приготовления пищи рассматривается как один из важных факторов риска ХОБЛ у горцев [43, 79, 84, 93]. J.A. Rosati и соавт. [92] в 6 домах у жителей Ладаха (4550 м), где в качестве топлива использовали биомассы, выявили повышенные концентрации частиц пыли (от 2 до 7 мг/м3), эндотоксина (от 2,4 до 19 нг/м3) и угарного газа (от 50 до 120 ppm). Не было отмечено корреляции между уровнем загрязнения помещений у горцев с нарушениями функции легких, но в то же время исследование индуцированной мокроты обнаружило превышающее норму содержание нейтрофилов и макрофагов, что указывает на наличие воспалительных изменений в слизистой дыхательных путей [92]. Жители высокогорья Тянь-Шаня (3200–3800 м) традиционно (в 94,8% случаев) для обогрева и приготовления пищи применяют биомассы (кизяк). Важное значение может иметь плохое функционирование приспособленных печей и недостаточное проветривание помещений. Влияние поллютантов внутри дома может усиливаться из-за одновременного использования помещения для приготовления пищи, сна

ив качестве хранилища продуктов питания. Большая продолжительность холодного пери-

ода года представляет собой характерную особенность климата на больших высотах (среднегодовая температура составляет от –1,3 до –3,7 °С, достигая в наиболее холодные дни –30...–40 °С). Острая и хроническая подверженность низкой температуре воздуха может способствовать развитию бронхоконстрикции, гиперкринии, снижению активности мукоцилиарного транспорта и газообменной функции легких, что, в свою очередь, влияет на развитие и более тяжелое течение острых и хронических болезней легких, в том числе ХОБЛ [94–96]. M.E. Arnup и соавт. [97] у 6 больных с ХОБЛ наблюдали 20% снижение ОФВ1 в пробе с гипервентиляцией холодным воздухом. Вне сомнения, подобный ответ связан с влиянием холодового фактора на реактивность бронхиального дерева. Имеются сообщения о синергичных отрицательных эффектах холода на легочное кровообращение при ХОБЛ [98].

Физиологически активным компонентом горного климата является сухость атмосферного воздуха, которая влечет за собой увеличение потери влаги с поверхности слизистой дыхательных путей. Наблюдающаяся при этом дегидратация слизистого слоя, покрывающего реснички, повышает вязкость секрета и снижает активность мерцательного эпителия, что также может влиять на развитие и возможное течение ХОБЛ [99] и ее осложнений.

Что касается высокогорной гипоксии, она рассматривается как один из ведущих факторов, оказывающих значительное влияние на развитие и течение ХОБЛ [6, 99] и ее осложнений.

Таблица 16.12. Показатели функции внешнего дыхания у горцев и низкогорцев с умеренной хронической обструктивной болезнью легких (II стадия)

* Различие показателя в сравнении с низкогорцами достоверно (p <0,05).

**p <0,001.

Упостоянных жителей высокогорья при ХОБЛ относительно раньше появляется артериальная гипоксемия, оказывающая влияние на дальнейшее течение болезни и развитие осложнений.

При длительной альвеолярной гипоксии, которая имеет место у пациентов с ХОБЛ, развивается высотная гипоксическая легочная вазоконстрикция. Действуя на легкое в целом, она становится важным негативно влияющим фактором, приводящим к дальнейшему возрастанию легочного сосудистого сопротивления, связанного с самой ХОБЛ. Поэтому ХОБЛ у горцев может развиваться быстрее, особенно вторичная легочная гипертония с формированием гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца. Важно отметить, что при умеренной ХОБЛ у горцев (2400–2700 м) уже можно обнаружить сравнительно тяжелую ЛГ в сочетании с явной гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца по сравнению с низкогорцами с аналогичной по тяжести ХОБЛ [101]. Признается, что легочная гипертония вследствие ХОБЛ является четким и независимым предиктором смертности горцев [78]. Показано также, что в условиях высокогорья хроническое легочное сердце развивается в среднем на 5 лет раньше, нежели в низкогорье [89].

Итак, у лиц с ХОБЛ, постоянно проживающих на высокогорье, гемодинамические изменения в системе легочного кровообращения вследствие сочетанного и синергического эффекта обструктивных вентиляционных нарушений, равно как гипобарической гипоксии, выступают на первый план и, соответственно, существенным образом негативно влияют на течение ХОБЛ.

Согласно современной концепции, в основе развития ХОБЛ лежит воспалительный процесс, в котором принимают участие нейтрофилы и альвеолярные макрофаги [79]. В этом аспекте эндо-

скопические исследования, выполненные нами

убольных ХОБЛ в высокогорье, выявили преобладание атрофических изменений со стороны слизистой бронхиального дерева, проявлявшихся истончением эпителия и инъецированностью сосудистого русла.

При анализе цитограммы жидкости БАЛ обнаружено заметное увеличение количества нейтрофилов при ХОБЛ у горцев. Видимо, заболевание

угорцев ХОБЛ сопровождается более выраженными воспалительными изменениями слизистой дыхательных путей. Подтверждением тому могут служить высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе, значение которого достигало 30,8±0,7 ppb против 12,7±6,7 ppb у низкогорцев. Уровни NO у здоровых лиц на предгорье находились в пределах 8,7±0,73 ppb.

Одновременно жидкость БАЛ у горцев при ХОБЛ характеризовалась существенным снижением поверхностной активности сурфактанта.

Гистологические изменения биопсийного материала при ХОБЛ характеризовались общей дискомпозицией бронхиального эпителия; выраженной гиперплазией бокаловидных клеток с избыточным накоплением в них слизи; альтерацией ресничек или, местами, полным их отсутствием. В отдельных случаях наблюдалась дезинтеграция дистрофически и некротически измененных клеток эпителиального пласта с образованием эрозий, утолщения базальной мембраны. Электрон- но-микроскопические исследования установили нарушение регулярности и цилиогенеза ресничек, деструкцию митохондрий. Наряду с дистрофическими изменениями отмечались и компенса- торно-приспособительные процессы, проявляющиеся в виде увеличения объема и количества митохондрий, рибосом и структур эндоплазматического ретикулума.

Морфологические изменения, выявленные у горцев с ХОБЛ, согласуются с литературными данными, базирующимися на результатах исследований, выполненных на жителях равнин, однако имеют более выраженный и специфичный характер.

Подходы к лечению хронической обструктивной болезни легких в условиях высокогорья

Основными задачами лечения ХОБЛ должны являться снижение темпов прогрессирования болезни, сопровождающейся нарастанием бронхиальной обструкции и ДН; ранняя коррекция легочной гипертонии; уменьшение частоты и продолжительности обострений болезни; улучшение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни больного. Такие подходы приемлемы и для больных горцев.

Наиболее значимым, но в то же время трудным мероприятием у горцев, равно как и в равнинных условиях, признается борьба с факторами риска ХОБЛ, особенно с табакокурением. Такое по-