5 курс / Госпитальная педиатрия / 3 том Респираторная медицина

Рис. 15.8. Гистологическая картина организующейся пневмонии: фибрин и грануляционная ткань в просветах альвеол и бронхиол

без значительного нарушения легочной архитектоники [72]. В альвеолах часто находят пенистые макрофаги. Выраженные фиброзные изменения и формирование «сотового легкого» не характерны для КОП.

При цитологическом исследовании БАЛ, как правило, обнаруживают высокий лимфоцитоз (>25%), пропорция нейтрофилов и эозинофилов также повышена [36]. Также могут встречаться пенистые макрофаги, тучные и плазматические клетки. Соотношение CD4/CD8 обычно снижено. Трансбронхиальная биопсия может показать характерные морфологические признаки КОП, но не позволяет исключить ассоциированные изменения. Для гистологической верификации КОП рекомендовано проведение открытой или торакоскопической биопсии легких.

0,75 мг/кг/сут

0,5 мг/кг/сут

20 мг/сут

10 мг/сут

5 мг/сут

Рис. 15.9. Схема терапии организующейся пневмонии, предложенная Groupe d’étude des maladies orphelines pulmonaire (Lazor и соавт., 2000)

Терапия и прогноз

Спонтанное улучшение при КОП описано, но бывает редко [55]. Терапия выбора при КОП — пероральные ГК. Клиническое улучшение наступает уже через 1–3 сут от начала приема первой дозы, рентгенологические изменения обычно исчезают через несколько недель. Обычно начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/с, затем через 2–4 нед дозу постепенно уменьшают, общая длительность терапии ГК варьирует от 6 до 12 мес (рис. 15.9) [73]. При снижении дозы ГК рецидивы заболевания возникают довольно часто — в 58%, в такой ситуации вновь увеличивают дозу стероидов [57]. Прогноз при КОП обычно благоприятный, большинство больных полностью излечиваются при приеме ГК. Однако в редких случаях наблюдаются плохой ответ на стероиды и неуклонно прогрессирующее течение КОП [74]. Предикторами прогрессирующего течения КОП являются преимущественно ретикулярный тип по данным КТ, отсутствие лимфоцитоза в БАЛ [55]. У таких больных рекомендовано использование цитостатиков (циклофосфамида, азатиоприна).

Десквамативная интерстициальная пневмония

ДИП является довольно редким заболеванием из группы ИИП [75]. Первое описание ДИП было сделано в 1965 г. Liebow и соавт. [76]. На протяжении многих лет ДИП рассматривали как раннюю, клеточную стадию ИЛФ, в то время как считалось, что ОИП является поздней, фибротической стадией того же самого заболевания [3]. Однако в настоящее время ДИП считается самостоятельным заболеванием [1]. Сам термин «десквамативная интерстициальная пневмония» не является точным, скорее всего это дань историческим традициям, так как ранее предполагалось, что основными клеточными элементами, выявляемыми в просвете альвеол, являются десквамированные эпителиальные клетки [76], а не альвеолярные макрофаги, как было установлено позднее [3].

Эпидемиология ДИП практически не изучена [75]. По данным трех работ, представлявших описание больных ДИП, средний возраст пациентов на момент появления симптомов ДИП составлял 42, 42 и 46 лет [13, 78, 79]. Среди всех больных ДИП более 90% являлись курильщиками [3, 78, 79]. Кроме того, описаны редкие случаи ДИП, ассоциированной с другими состояниями, — СЗСТ, реакциями на лекарственные препараты, экспозицией к факторам внешней среды [13, 78, 79]. Фокальная аккумуляция макрофагов в паренхиме легких получила название «ДИПподобные реакции», такая картина может присутствовать при ряде других заболеваний легких

[80]. Гистологическая картина ДИП была также описана у детей с мутацией гена, кодирующего протеин сурфактанта С [81].

Клиническая картина

Самым частым симптомом ДИП, как и при других ИИП, является одышка, возникающая сначала при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания — и в покое. По данным разных исследований, одышка встречается у 85–100% больных и является главной причиной обращения больных за медицинской помощью [76–78]. Вторым по частоте симптомом ДИП является кашель, чаще всего сухой или с продукцией скудной мокроты, жалобы на кашель предъявляют 40–80% больных ДИП (табл. 15.5) [76–79]. Начало заболевания обычно незаметное, постепенное. Системные признаки (лихорадка, артралгии и др.) встречаются редко [76–79]. При физикальном обследовании примерно у половины больных присутствует крепитация; кроме того, также довольно часто у больных ДИП (13–50%) выявляют симптом «барабанных палочек» [76–79]. Лабораторные показатели при ДИП не дают дополнительной информации.

Таблица 15.5. Эпидемиологические, клинические и функциональные особенности больных с десквамативной интерстициальной пневмонией и респираторным бронхиолитом, ассоциированным с интерстициальным заболеванием легких

Наиболее частым изменением ДИП, выявляемым при проведении функциональных тестов, является выраженное снижение DLCO [76–78]. У больных ДИП показатели DLCO очень редко лежат в нормальном диапазоне и чаще всего снижены до 50% и менее от должных величин. При далеко зашедших стадиях заболевания у больных может наблюдаться гипоксемия, которая заметно усиливается при физической нагрузке. При ДИП возможно нарушение вентиляции и по обструктивному и по рестриктивному типу, хотя рестриктивные нарушения встречаются в 2 раза чаще (см. табл. 15.5) [78–79].

Рентгенологическая картина

Как правило, у больных ДИП при проведении обычной рентгенографии грудной клетки очень редко не находят никаких изменений [76–78, 82]. Самыми частыми изменениями (и по данным рентгенографии, и по данным КТВР) являются двусторонние поля затемнений по типу «матового стекла», чаще всего локализующиеся в нижних отделах легких (рис. 15.10) [76, 82]. Кроме того, ретикулярные изменения, обычно локализованные и негрубые, могут быть выявлены на КТВР примерно у 50% больных ДИП [76, 79, 82]. Зоны фиброза обычно располагаются субплеврально в базальных отделах легких. Зоны «матового стекла» у больных ДИП в 60% случаев имеют преимущественно периферическое распределение, у 25% больных — пятнистое распределение и у 15% — диффузное распределение [82]. У большинства больных на фоне терапии ГК наблюдается уменьшение или полное разрешение затемнений по типу «матового стекла» [82]. Примерно в 20% случаев изменения по типу «матового стекла» трансформируются в ретикулярные изменения, что означает развитие легочного фиброза [82].

Морфологическая картина

Кардинальным признаком ДИП является содержание значительного количества макрофагов в просвете альвеол [76, 79]. Альвеолы выстланы гиперплазированными альвеолоцитами 2-го типа. Альвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, иногда эозинофилами, может наблюдаться небольшое повышение содержания мезенхимальных клеток, однако фиброз, как правило, выражен незначительно (рис. 15.11, см. ). Для ДИП характерно наличие картины гомогенного поражения на протяжении всей легочной паренхимы [3]. В отличие от ИЛФ фокусы фибробластов для данной формы ИИП не характерны [3]. В жидкости БАЛ основным клеточным элементом является альвеолярный макрофаг с гранулами «пигмента курильщика» [75]. Окраска на железо помогает выявить в альвеолярных макрофагах пигмент гемосидерина [75].

Диагноз, лечение и прогноз

Диагноз ДИП должен быть рассмотрен при наличии соответствующей клинической картины (одышка, сухой кашель, симптом «барабанных палочек»), эпидемиологических факторов (курильщик, возраст 40–60 лет), функциональных параметров (снижение DLCO) и рентгенологических признаков (симметричные двусторонние изменения по типу «матового стекла» в базальных отделах легких) [84]. При наличии сомнительной картины рекомендовано проведение торакоскопической биопсии легких [2]. Биопсия легких необходима для исключения более агрессивных форм ИЗЛ.

Отказ от курения является первым шагом лечения ДИП, так как показано, что данное мероприятие часто приводит к обратному развитию заболевания [85]. Для большинства больных ДИП основным лечением является терапия преднизолоном в средних дозах [84]. Несмотря на то что нет подтверждения эффективности данной терапии при ДИП, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), терапия ГК обычно рекомендована больным с выраженными симптомами, изменениями ФВД и КТВР, а также при быстром прогрессировании заболевания. Начальная доза преднизолона обычно назначается на 1–2 мес, а затем дозу препарата постепенно снижают на протяжении 6–9 мес [86]. На фоне терапии ГК клиническое улучшение или стабилизация течения заболевания наблюдается приблизительно у 2/3 больных ДИП [78, 83]. Значение цитостатиков при данной форме ИИП пока не ясно.

Выживаемость при ДИП выгодно отличается от ИЛФ, 5- и 10-летняя выживаемость составляет 95,2 и 69,6% соответственно [78]. Однако в ряде случаев описано быстрое прогрессирование ДИП с очень плохим прогнозом [77, 78].

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

РБ-ИЗЛ — заболевание из группы ИИП, при котором, как следует из названия, РБ сочетается с поражением альвеол и легочного интерстиция [87]; данная форма заболевания впервые была описана Myers в 1987 г. [88]. Некоторые эксперты рассматривают РБ-ИЗЛ как вариант ДИП c пятнистым, а не диффузным паттерном поражения легочной паренхимы и преимущественной локализацией в перибронхиолярных отделах [86].

Клиническая картина

Данное заболевание встречается у курильщиков со стажем курения более 30 пачек/лет. РБ-ИЗЛ в отличие от простого РБ протекает с наличием респираторных симптомов: одышка (77%), кашель (77%), продукция мокроты (27%) (см. табл. 15.5) [78, 88]. Средний возраст больных РБ-ИЗЛ колеблется от 30 до 40 лет [78, 88]. При аускультации выслушивается крепитация. В одном исследовании морфологическая картина РБ-ИЗЛ наблюдалась в 67% случаев у больных с первичным спонтанным пневмотораксом [90].

Функциональные легочные тесты практически всегда выявляют снижение DLCO, умеренно выраженный рестриктивный синдром, часто в сочетании с бронхиальной обструкцией (см. табл. 15.5) [78]. При КТВР обычно выявляют центролобулярные узелки и очаги «матового стекла» (рис. 15.12), а также зоны мозаичной олигэмии (воздушные ловушки) [91]. Данные изменения чаще всего локализуются в верхних отделах легких [89, 91].

Рис. 15.12. Компьютерная томограмма легких у больного респираторным бронхиолитом, ассоциированным с интерстициальным заболеванием легких: центролобулярные узелки (белые стрелки), изменения по типу «матового стекла» (черные стрелки), центриацинарная эмфизема (белый указатель)

Морфологическая картина

Морфологическая картина РБ-ИЗЛ характеризуется аккумуляцией пигментированных макрофагов в просвете респираторных бронхиол и подлежащих альвеол, утолщением альвеолярных перегородок вокруг бронхиол (рис. 15.13, см. ) [89]. Наличие пигмента в макрофагах является следствием курения, пигмент дает положительную окраску на железо [92]. По сравнению с РБ при РБ-ИЗЛ воспалительный процесс в легочном интерстиции более выражен. Для цитологической картины БАЛ характерны повышенный цитоз, более 90% всех клеток представлены макрофагами, возможен небольшой нейтрофилез [89].

Диагноз, лечение и прогноз

Постановка диагноза РБ-ИЗЛ требует наличия характерной клинической картины (особенно — курение в течение последних 6 мес), рентгенологической картины и биопсии легких, которая позволяет исключить более агрессивные формы диффузных ИЗЛ [87, 89]. Трансбронхиальная биопсия легких не позволяет провести дифференциальный диагноз между ДИП и РБ-ИЗЛ, поэтому «золотым стандартом» диагностики РБИЗЛ остается открытая или торакоскопическая биопсия легких.

Часто прекращение курения приводит к полному разрешению заболевания, в ряде случаев могут потребоваться небольшие дозы ГК [78]. По данным одного исследования, улучшение состояния после прекращения курения наблюдается у 69% больных РБ-ИЗЛ [79]. Роль ГК при данной форме ИИП точно не установлена [79]. Прогноз при РБИЗЛ более благоприятный, чем при ИЛФ, однако все-таки данное заболевание в ряде случаев может иметь неуклонно прогрессирующее течение и стать причиной смерти больных. В исследовании

Ryu и соавт. 7-летняя выживаемость больных РБИЗЛ составила 75% [79].

Острая интерстициальная пневмония

Первые упоминания об ОсИП относятся к 1935 г., когда Hamman и Rich описали четырех больных с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, приведшей к смерти пациентов в течение 6 мес от начала возникновения болезни [93]. На аутопсии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание фульминантный диффузный интерстициальный фиброз легких (fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lungs) или острый диффузный интерстициальный фиброз легких (acute diffuse interstitial fibrosis of the lungs) [93, 94]. Длительное время синдромом Hamman–Rich назывались и заболевания с хроническим течением (в первую очередь ИЛФ), однако в настоящее время синдром только ОИП можно отнести к синдрому Hamman–Rich [1, 2].

В1990 г. аутопсийные препараты больных, описанных Hamman и Rich, были вновь пересмотрены Olson и соавт., и оказалось, что морфологическая картина данных больных полностью соответствует критериям ОсИП [95].

Несмотря на то что ОсИП была описана впервые в 1935 г., в самостоятельную форму данное заболевание было выделено в лишь в 1986 г. [6].

Всовременных руководствах ОсИП рассматривается как заболевание, характеризующееся прогрессирующей дыхательной недостаточностью, в большинстве случаев приводящей к летальному исходу. Клиническая картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), однако при ОсИП неизвестна причина заболевания и отсутствует вовлечение в процесс других систем организма (т.е. полиорганная недостаточность) [96]. В настоящее время в мировой литературе описано менее 200 случаев ОсИП, что связано не столько с редкостью заболевания, сколько со сложностью его диагностики [97–100].

Причины острой интерстициальной пневмонии

Среди потенциальных причинных факторов заболевания рассматривают воздействие инфекционных факторов или токсинов, генетическую предрасположенность либо комбинацию этих факторов. В пользу генетической основы ОсИП может свидетельствовать развитие морфологически идентичного заболевания легких (diffuse alveolar damage) при некоторых СЗСТ — системной красной волчанке (СКВ), дерматомиозите (ДМ)/полимиозите (ПМ), ревматоидном полиартрите и других заболеваниях [101]. Возможно, ОсИП является первым проявлением СЗСТ в виде изолированного поражения легких (forme fruste), а вовлечение других органов просто не успевает развиться, так как больной погибает от ДН. В ис-

следовании Vourkelis и соавт. наличие антинуклеарных антител было обнаружено у 3 из 6 больных ОсИП, у которых проводился этот анализ [102]. В то же время у тех единичных больных, которые пережили ОсИП, пока не описано развитие каких-либо СЗСТ, хотя, возможно, это связано с активной противовоспалительной терапией, которую продолжали получать больные.

Клиническая картина

Для ОсИП характерно очень быстрое нарастание симптомов заболевания. По данным недавних работ, период от появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью у большинства больных составляет не более 3 нед и очень редко превышает 2 мес (табл. 15.6) [6, 95, 102]. У большинства больных начало заболевания сопровождается гриппоподобным синдромом. Заболевание может развиться в любом возрасте: ОсИП описан у больных от 13 до 83 лет [6, 103], средний возраст больных составляет около 54 лет [104]. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и у женщин. Наиболее частыми симптомами ОсИП являются непродуктивный кашель и диспноэ. Лихорадка также является довольно частым признаком и встречается, по данным разных исследований, от 35 до 75% всех больных [102]. К другим симптомам ОсИП относят миалгии, головную боль, слабость. При осмотре обращают на себя внимание тахипноэ, тахикардия, цианоз. При аускультации выслушивают крепитацию (около 70%), реже — сухие свистящие хрипы (около 30%) [102].

Функциональные тесты неспецифичны и выявляют картину, характерную для других диффузных паренхиматозных заболеваний легких — снижение легочных объемов, снижение ДСЛ, однако из-за крайней тяжести больных полноценное функциональное исследование удается провести далеко не всегда [102]. Характерным признаком ОсИП является выраженная гипоксемия, часто рефрактерная к кислородотерапии, что отражает

развитие истинного шунта справа налево [99]. Средний уровень SpO2 в исследовании Vourkelis и соавт. составлял 77% [102]. Поэтому большинству больных, описанных в литературе, требовалось проведение механической вентиляции легких.

Рентгенологическая картина острой интерстициальной пневмонии

Рентгенологическая картина при ОсИП выявляет двусторонние пятнистые инфильтраты, распространяющиеся практически на все легочные поля, за исключением реберно-диафрагмальных синусов [105–107]. Легочные поля могут быть уменьшены в размерах, в 30% наблюдается появление небольшого плеврального выпота [108]. Типичными находками КТ легких являются участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» (более 90%), дилатация бронхов и нарушение легочной архитектоники. Изменения по типу «матового стекла» чаще всего имеют пятнистое распространение («географическая карта»), причем редко имеют субплевральную локализацию [103]. Участки консолидации, по данным КТ, встречаются в 70–90% случаев и чаще расположены в нижних отделах легких («зависимых зонах») (рис. 15.14) [108, 109]. Частыми КТ-находками являются утолщение интерлобулярных перегородок (75%) и интралобулярные ретикулярные затемнения (70%) [108]. На поздних стадиях заболевания (фаза организации) наблюдаются деформация архитектоники легких, появление тракционных бронхоэктазов (80%) и, реже, кистозных изменений (12%) [108, 109]. По данным Ichikado и соавт., наличие у больных ОсИП участков консолидации или «матового стекла» в комбинации с тракционными бронхоэктазами является предиктором плохого прогноза больных [110]. В отличие от больных с ОРДС КТ-картина больных с ОсИП имеет некоторые особенности: чаще наблюдаются утолщение интерлобулярных перегородок и «сотовые» изменения [108].

Рис. 15.14. Компьютерная томограмма легких у больного обычной интерстициальной пневмонией: участки консолидации и «матового стекла», воздушные бронхограммы, плевральный выпот

Морфологическая картина

Морфологической основой ОсИП является ранняя и поздняя (ОП) стадия диффузного альвеолярного повреждения [111]. Поражение легких носит диффузный характер. В ранней фазе ОсИП

влегких преобладают экссудативные изменения

ввиде интерстициального и внутриальвеолярного отека, кровоизлияний, скоплений фибрина в альвеолах; в последующем появляются гиалино-

вые мембраны и интерстициальное воспаление (рис. 15.15, см. ). Гиалиновые мембраны — гомогенные эозинофильные ленты, повторяющие контуры альвеол. Их наличие сочетается с фибриноидным экссудатом в просветах альвеол с единичными нейтрофилами. Гиалиновые мембраны образуются в конце первых суток от начала заболевания, достигая своего пика к 4–5-м суткам, и сохраняются до 2 нед.

Интерстициальный воспалительный инфильтрат в межальвеолярных перегородках состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Воспаление возникает в конце 2-х суток, достигая своего максимума к 10–11-м суткам. В этот же период в капиллярах межальвеолярных перегородок и в мелких ветвях легочной артерии встречаются фибриновые тромбы разной степени организации. В последующем в течение 3–7 сут от момента повреждения развивается гиперплазия альвеолоцитов 2-го типа, наблюдающаяся в конце острой стадии и имеющая место на всем протяжении стадии организации [95]. Часть альвеолярного экссудата накапливается в межальвеолярных перегородках, имитируя наличие гиалиновых мембран

вних, иногда гиалин определяется в цитоплазме альвеолоцитов 2-го типа [3, 12].

Впериод прогрессирования процесса развивается фиброз вокруг альвеолярных ходов. Этот фиброз вначале характеризуется накоплением

фибробластов, миофибробластов, моноцитов при минимальном отложении коллагеновых волокон. При электронной микроскопии описаны преобладание пролиферации фибробластов, коллапс и изменение конфигурации альвеол [6]. Спадение альвеол, реэпителизация и пролиферация альвеолоцитов 2-го типа приводят к утолщению межальвеолярных перегородок [95]. В острой фазе встречаются тромбы разной степени организации, которые можно наблюдать и в последующем. Кроме того, в поздней стадии развиваются фиброз интимы и гипертрофия мышечной оболочки мелких ветвей легочной артерии и артериол с сужением их просветов вплоть до полной облитерации [113]. При тяжелом течении диффузного альвеолярного повреждения в течение нескольких недель за счет фиброза происходит реструктуризация легочной ткани вплоть до образования «сот». Морфологические изменения при ОИП обычно носят относительно гомогенный характер, что отражает быстрое течение заболевания [3].

Цитологическая картина БАЛ характеризуется повышенным числом клеточных элементов, с преобладанием нейтрофилов (37–74%) [114]. Также возможными находками БАЛ могут быть атипичные эпителиальные клетки с признаками вакуолизации цитоплазмы, часто эпителиальные клетки аккумулированы в виде кластеров, возможно присутствие в БАЛ цианофильного экстрацеллюлярного материала (признак диффузного альвеолярного повреждения) [114].

Диагноз, течение и прогноз

Для морфологической верификации диагноза можно провести открытую или торакоскопическую биопсию легких [115]. Однако, к сожалению, из-за крайней тяжести больных с ОсИП проведение данной диагностической процедуры чаще всего невозможно. Все описанные в литературе морфологические изменения ОсИП основаны на данных аутопсии или открытой биопсии легких, выполненной во время проведения больным искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В ряде случаев морфологическая диагностика ОсИП может быть основана на материале, полученном при проведении трансбронхиальной биопсии легких [98, 114].

Заболевание характеризуется фульминантным течением, прогноз плохой, летальность больных ОсИП крайне высока и в среднем составляет 70% (колебания от 12,5% до 100%) (см. табл. 15.6) [95, 102]. Больные, пережившие острую дыхательную недостаточность (ОДН) при ОсИП, в дальнейшем могут иметь следующие сценарии:

1)полное восстановление функции легких;

2)стабильное течение с персистирующими нарушениями легочных функциональных показателей;

3)прогрессирующий легочный фиброз;

4)рецидив ОсИП [102].

По данным Olson и соавт., у больных, выживших после эпизода ОсИП, наблюдалось стабильное состояние в течение, как минимум, 2 лет наблюдения, у некоторых больных было отмечено стойкое снижение легочных функциональных показателей [95]. Больные, пережившие ОДН при ОсИП, описанные в работе Quefatief и соавт., также имели благоприятное течение заболевания: отсутствовали какие-либо симптомы; по данным функционального исследования, сохранялись легкие рестриктивные нарушения [115].

Эти данные контрастируют с наблюдениями Vourkelis и соавт., которые отмечали стойкие функциональные нарушения у 5 из 6 выживших больных, и у 3 из этих 6 больных отмечено повторное развитие ОсИП, приведшее к гибели больных в течение ближайших 4 лет [102]. В целом, прогноз при ОсИП существенно не отличается от прогноза ОРДС, при котором летальность составляет около 50% [116].

золона у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС (позже 5–10-го дня от начала заболевания): отмечено улучшение индекса повреждения легких, полиорганной недостаточности и улучшение выживаемости больных в течение 60 дней [116]. Однако, несмотря на сходную морфологическую картину при ОсИП и ОРДС, данные заболевания имеют различный патогенез, что, вероятно, может объяснить различную эффективность терапии стероидами — очень часто при ОсИП они не приводят к улучшению клинической картины [102]. Тем не менее эксперты рекомендуют использовать при ОсИП метилпреднизолон в/в в дозе 2 мг/кг/ сут [104].

Обязательными компонентами терапии ОсИП являются кислородотерапия и респираторная поддержка. Тактика респираторной поддержки не отличается от той, что принята в настоящее время при ОРДС, — протективная вентиляция легких [99].

Дифференциальный диагноз острой интерстициальной пневмонии

Дифференциальный диагноз ОсИП чаще всего проводится с двусторонней бактериальной пневмонией, ОРДС, ИЛФ, КОП, острой эозинофильной пневмонией. Дифференциальный диагноз ОсИП с обострением ИЛФ представлен в табл. 15.7.

Терапия острой интерстициальной пневмонии

Эффективной терапии ОсИП в настоящее время не существует. В большинстве описанных случаев ОсИП больные получали высокие дозы ГК, однако несмотря на это летальность при данном заболевании очень высока. Относительно недавно была показана эффективность метилпредни-

Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

ЛИП является одним из наиболее редко встречающихся заболеваний из группы ИИП. Заболевание было впервые описано Liebow и Carrington в 1969 г. как доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, ограниченное легкими [4]. Как следует из названия, в основе заболевания лежит распространенная гомогенная лимфоцитарная инфильтрация легочного интерстиция [117]. Морфологический диагноз ЛИП очень сложен, так как сходную гистологическую картину имеют некоторые заболевания, ассоциированные с массивной лимфоцитарной инфильтрацией ткани легких: псевдолимфома, первичная лимфома, лимфоматозный гранулематоз, добро-

качественный лимфоматоидный ангиит с гранулематозом, ангиоиммунобластная лимфоаденопатия [118]. ЛИП, в свою очередь, в большинстве случаев ассоциирована с другими иммунологическими заболеваниями, чаще всего — с синдромом Шегрена (более 50% всех ЛИП), идиопатические формы ЛИП занимают около 20% от всех форм ЛИП [119].

Клиническая картина

ЛИП встречается чаще всего у женщин, обычно в возрасте 40–60 лет. В одном исследовании, представившем серию наблюдений за 15 больными ЛИП, женщины составили более 70% всей группы, средний возраст был 47±19 лет [119]. Заболевание также описано у детей с гипогаммаглобулинемией и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Большинство больных ЛИП — некурящие (около 75%). Начало заболевания чаще всего незаметное, постепенное. Длительность заболевания на момент обращения за медицинской помощью варьирует от 2 до 12 мес [119]. Ведущим клиническим симптомом при ЛИП, как и при других ИИП, является одышка, усиливающаяся при физических нагрузках. Одышка встречается практически у всех больных — 100% в серии больных, описанных Cha и соавт. [119]. Кашель является вторым по частоте симптомом, его распространенность среди больных ЛИП — более 50%, чаще кашель сухой, но приблизительно у 30% больных отмечается продукция небольшого количества слизистой мокроты [119]. Довольно часто больные ЛИП предъявляют жалобы системного характера: утомляемость (более 80%), артралгии (около 40%), лихорадка (более 30%), снижение массы тела (более 30%) [119].

При аускультации у большинства больных в базальных отделах легких выслушивают крепитацию (более 70%), иногда − сухие свистящие хрипы (около 7%). У ряда больных обнаруживают симптом «барабанных палочек» (более 10%) [119].

При проведении ФВД у большинства больных выявляют нарушение вентиляции по рестриктивному типу и умеренное снижение DLCO (в среднем около 60% от должных величин). Нередко на поздних стадиях ЛИП присутствует гипоксемия, которая усиливается во время физической нагрузки [119].

Рентгенологическая картина

Рентгенологическая картина ЛИП довольно неспецифична, наиболее часто встречаются ретикулярные изменения в базальных отделах. По мере прогрессирования заболевания может присутствовать смешанный альвеолярно-ретикулярный паттерн. Основными признаками ЛИП, по данным КТВР, являются изменения по типу «матового стекла», утолщение межальвеолярных перегородок, центролобулярные узелки, кистозные полости и небольшие участки консолидации легочной

Рис. 15.16. Компьютерная томограмма — картина при лимфоцитарной интерстициальной пневмонии: изменения по типу «матового стекла», множественные тонкостенные кисты

паренхимы (рис. 15.16) [61]. При благоприятном течении заболевания большинство данных изменений, за исключением кист, претерпевают обратное развитие. При прогрессировании ЛИП описаны появление новых кист, которые возникают, как правило, на месте центролобулярных узелков, и появление участков «сотового легкого» на месте изменений по типу консолидации [61].

Морфологическая картина

Морфологическая картина ЛИП представлена выраженной распространенной лимфоцитарной инфильтрацией альвеолярных перегородок, перибронхиолярного и периваскулярного интерстиция (рис. 15.17, см. ). Лимфоциты при ЛИП — политипные (могут быть обнаружены и В-, и Т-лимфоциты), что является главным отличием данного заболевания от легочной лимфомы, при которой лимфоцитарные инфильтраты состоят из монотипных лимфоцитов. Кроме лимфоцитов, при ЛИП в состав клеточных инфильтратов могут входить плазматические клетки и альвеолярные макрофаги [118]. Также характерными морфологическими находками при ЛИП являются аккумуляция в интерстиции легких крупных ретикулоэндотелиальных, мононуклеарных и гигантских клеток, которые формируют неказефицирующиеся гранулемы, депозиция амилоида в периваскулярном и парасептальном интерстиции, наличие хорошо сформированных лимфоидных герминальных центров [117]. Довольно часто лимфоцитарные инфильтраты легочной паренхимы ассоциированы с перибронхиальными лимфоидными фолликулами (фолликулярный бронхиолит).

ЛИП отличается от других клеточных форм ИИП — ДИП и НИП — наличием монотонной лимфоцитарной инфильтрации интерстиция и альвеол [117, 120].

Характерной картиной цитологического исследования жидкости БАЛ являются повышенный цитоз и значительное число лимфоцитов (более 30%). Среди пула лимфоцитов преобладают Т-лимфоциты (около 3/4), число CD4 и CD8 приблизительно одинаково [119]. В жидкости БАЛ также повышено число нейтрофилов (более 15%) и эозинофилов (в среднем около 7,5%) [119].

Диагноз, лечение и прогноз

Для постановки достоверного диагноза ЛИП обычно требуется проведение открытой биопсии легких. Основу терапии ЛИП составляют ГК. Дозы и длительность терапии приблизительно такие же, как и при других клеточных формах ИИП, например, ДИП. На фоне противовоспалительной терапии улучшение или стабилизация заболевания отмечается у большинства больных (около 80%), хотя у остальной небольшой группы больных наблюдается медленное, но неуклонное прогрессирование заболевания [119]. Кроме ГК, у больных ЛИП применялись попытки терапии азатиоприном, циклофосфамидом, метотрексатом и циклоспорином [119].

Течение ЛИП, в целом, более благоприятное по сравнению с ИЛФ. Описано полное разрешение заболевания на фоне терапии ГК. По данным исследования Cha и соавт., средняя выживаемость больных ЛИП составляет 11,5 года [119]. Выживаемость выше у больных с идиопатическими формами ЛИП. Описано несколько случаев трансформации ЛИП в малоактивную легочную лимфому [121], однако последние данные ставят под сомнение возможность такой трансформации [119].

Идиопатический

плевропаренхиматозный

фиброэластоз

Идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз является редким заболеванием, представляющим собой фиброз с вовлечением плевры и субплевральных отделов легочной паренхимы, преимущественно в верхних долях. При КТВР выявляют субплевральные участки консолидации

стракционными бронхоэктазами, нарушением архитектоники легочной ткани и уменьшением объема верхних долей (рис. 15.18, а) [122, 123]. Фиброз захватывает эластическую ткань, но может присутствовать и интраальвеолярный фиброз [122–126]. Заболевание развивается у взрослых, в среднем в возрасте 57 лет, без половых различий [122]. Примерно у 50% больных в анамнезе были рецидивирующие инфекции. Часто развиваются пневмотораксы. У небольшого числа больных обнаруживают семейный анамнез ИЗЛ и неспецифические аутоантитела. Гистологически выявляют плотную субплевральную фиброэластозную ткань

срезкими переходами до нормальной легочной

а

б

Рис. 15.18. Идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз: а — компьютерная томограмма: выраженные субплевральные утолщения, консолидаты (черные стрелки), ретикулярные изменения паренхимы верхних долей, субплевральные микрокисты (красные стрелки), бронхиолоэктазы; б — гистологическое исследование: плотная субплевральная фиброэластозная ткань с резкими переходами до нормальной легочной паренхимы

паренхимы (рис. 15.18, б). У 60% пациентов болезнь прогрессирует, у 40% приводит к летальному исходу [122, 127].

Острая фибринозная организующаяся пневмония

Острая фибринозная ОП впервые описана у 17 больных с острой дыхательной недостаточностью, первоначально она рассматривалась как новый вид ИИП [128]. Основными изменениями на КТВР являются двусторонние затемнения в базальных отделах и участки консолидации (рис. 15.19, а). Гистологически преобладают интраальвеолярные отложения фибрина и связанная с этим ОП (рис. 15.19, б). Классические гиалиновые мембраны, как при диффузном альвеолярном повреждении, отсутствуют. Острая фибринозная ОП может представлять собой гистологический вариант в рамках клинического спектра диффузного альвеолярного повреждения и ОП, или может быть связана с проведением биопсии. Острая

Рис. 15.19. Острая фибринозная организующаяся пневмония: а — компьютерная томограмма: нечетко очерченные участки консолидации, расположенные преимущественно перибронховаскулярно и в базальных отделах, плевральный выпот; б — гистологическое исследование: внутриальвеолярные скопления фибрина

Рис. 15.20. Идиопатическая бронхиолоцентрическая интерстициальная пневмония: а — компьютерная томограмма: изменения по типу «матового стекла», уплотнение внутридолькового интерстиция, иррегулярные зоны с фокальными консолидатами; б — гистологическое исследование: перибронхиолярная метаплазия с невыраженным фиброзом и мононуклеарным воспалительным инфильтратом

фибринозная ОП может быть идиопатической или сопровождать СЗСТ [129], гиперчувствительный пневмонит [130] либо лекарственные повреждения легких [131]. Поскольку аналогичные изменения встречаются при эозинофильной пневмонии, следует дифференцировать острую фибринозную ОП с этим заболеванием по отсутствию эозинофилии в легочной ткани и крови.

Бронхиолоцентрические паттерны идиопатической интерстициальной пневмонии

В последнее время в нескольких небольших ретроспективных сериях наблюдений описаны бронхиолоцентрические фиброзно-воспалитель- ные изменения (рис. 15.20) [132–135]. В двух исследованиях предполагалось, что выявленные изменения могут представлять собой ИИП, раз-

вившуюся в дыхательных путях [132, 134], хотя рентгенологические данные охарактеризованы недостаточно подробно, и в первой серии наблюдений у большинства больных имелись профессиональные или экологические воздействия [132]. В первом исследовании описаны случаи перибронхиолярной метаплазии с ИЗЛ, что, вероятно, отражает заболевание мелких дыхательных путей. В этих случаях картина КТВР была либо нормальной, либо на ней были отражены воздушные ловушки [133].

Неклассифицируемые идиопатические интерстициальные пневмонии

В классификации ATS/ERS 2013 г. выделена группа неклассифицируемых ИИП, что подразумевает невозможность выставить окончательный