2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий
.pdf
Скоропостижная
Н. М.Дементьева смерть
от атеросклероза венечных артерий
Н. М. Дементьева
Скоропостижная
смерть
от атеросклероза
венечных
артерий
Заболевания сердца и сосудов являются глав ной причиной скоропостижной смерти, поэтому изучение этих заболеваний представляет большой интерес для теории и практики советского здраво охранения.
В книге приводится клинико-морфологический анализ при двух формах заболевания атероскле розом (клинической и латентной); рассматривают ся вопросы дифференциальной диагностики про грессирующего и постинфарктного кардиосклеро за; дается критический анализ такого показателя гипертонической болезни, как «гипертрофия серд ца». Наряду с этим в книге большое внимание уделено вопросам адаптации организма, прояв ляющейся морфологическими изменениями в ар хитектонике артериальной системы сердца в ответ на развитие атеросклероза, а также приводится метод исследования артерий сердца, позволяющий снизить процент диагностических ошибок.
Книга представляет интерес для судебно-меди цинских экспертов и врачей других специаль ностей.
Введение
Забота Коммунистической партии Советского Союза и Советского правительства о здоровье и долголетии на рода — одна из важных задач коммунистического строи тельства, поскольку человек в Советском Союзе есть то главное, во имя чего намечаются и осуществляются все великие замыслы.
За годы Советской власти продолжительность жизни человека увеличилась почти вдвое, достигнув в среднем 70 лет. Однако до сих пор существуют заболевания, ко торые являются наиболее частой причиной временной и стойкой утраты трудоспособности и смерти (в том числе и скоропостижной) лиц всех возрастных групп. К этим заболеваниям относятся в первую очередь болезни орга нов кровообращения — атеросклероз и гипертоническая болезнь, поэтому изучение их является важнейшей за дачей теории и практики советского здравоохранения.
Среди различных локализаций атеросклероза наи большее значение приобретает атеросклероз коронарных артерий, являющийся чаще всего причиной нарушения сердечной деятельности и скоропостижной смерти. Осо бый интерес вызывают те заболевания сердца и сосудов, которые развиваются бессимптомно. Бессимптомные формы развития болезни выпадают из поля зрения кли ницистов и поэтому недостаточно ими изучаются.
Случаи скоропостижной смерти исследуются судеб но-медицинскими экспертами, так как при смерти прак тически здоровых лиц возникает подозрение на насиль ственную смерть.
Число случаев скоропостижной смерти от болезней сердца и сосудов велико — оно достигает 96,5%' от об щего числа судебно-медицинских вскрытий лиц, умерших скоропостижно. Изучение атеросклероза с исходом в скоропостижную смерть может явиться тем недостаю щим звеном, которое даст возможность составить более
3
полное представление об атеросклерозе, о различных формах его клинического проявления.
При атеросклерозе венечных артерий сердца резуль таты морфологического исследования артерий и мышцы сердца часто находятся в противоречии с тем состоянием, которое можно предположить на основании анализа клинических данных. Оно выражается в несоответствии степени поражения венечных артерий и миокарда и ха рактера и степени их клинического проявления. Тяжелый атеросклероз артерий сердца, иногда неоднократно осложненный тромбозом, может развиваться скрыто или, наоборот, при слабой степени его развития выявляются симптомы тяжелого заболевания сердца. Еще недоста точно известно о причинах столь резких несоответствий клинических и морфологических данных.
Какие резервы обеспечивают бессимптомное разви тие тяжелого атеросклероза, что способствует быстрой реализации этих резервов и каков характер их морфо логических проявлений — это вопросы, разрешение ко торых представляет несомненный интерес для медицин ской практики.
Возникает вопрос о необходимости пересмотра роли тромбоза венечных артерий в наступлении скоропостиж ной смерти по той причине, что в артериях сердца неред ко обнаруживаются множественные тромбы различной давности и локализации. Немало противоречий возникает по вопросу генеза инфаркта миокарда, особенно в слу чаях его развития без тромбоза венечных артерий.
В связи с резкими расхождениями статистических данных о числе случаев прижизненно установленного инфаркта миокарда, числе случаев с крупноочаговым склерозом и структурных их различий возникает вопрос, правильно ли оценивается наличие крупных фиброзных мозолей как результат ранее перенесенного инфаркта миокарда. Количественные данные о тромбозе и степени поражения артерий сердца, основанные на нашем мате риале, в сравнении с аналогичным материалом бюро судебно-медицинской экспертизы резко различны. По этому одной из наших задач явилось изучение причин этого несоответствия. В настоящей работе поставлена цель изучить случаи скоропостижной смерти от атеро склероза и гипертонической болезни с позиций клиникоморфологических сопоставлений и в плане решения пере численных выше вопросов.
Г л а в а I.
Определение понятия «скоропостижная смерть»
Понятие «скоропостижная смерть» характеризуется сле дующими признаками: 1) причиной скоропостижной смерти всегда является только заболевание, т. е. скоро постижная смерть относится к смерти ненасильственной;
2) смерть для окружающих лиц является |
н е о ж и |
д а н |
ной; 3) скоропостижная смерть всегда |
вызывает |
по |
д о з р е н и е н а н а с и л ь с т в е н н у ю . |
|
|
Такие признаки скоропостижной смерти, как бессимп томный характер развития болезни, быстрое и неожидан ное для окружающих лиц наступление смерти, были введены в ее понятие еще в 1709 г. Lancissii. В дальней шем в него вносились некоторые дополнения.
К скоропостижной Aran |
(1853) |
относит смерть, ко |
|
торая наступает в о ч е н ь |
к о р о т к о е время, |
почти |
|
всегда н е п р е д в и д е н н о , |
как у |
з д о р о в ы х , |
так и |
у б о л ь н ы х л ю д е й . |
|
|
|
Brouardel (1895) рассматривает скоропостижную смерть как быстрый и непредвиденный конец острого или хронического заболевания, которое наиболее часто про текает латентно, а потому при жизни не распознается и не привлекает внимания. Я. А. Чистович (1856) к скоро постижной смерти относил и такую, причина которой хотя и была очевидной, но не могла быть подтверждена врачом в связи с внезапностью ее наступления.
Характерной особенностью заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти, по мнению Н. А. Оболонского (1894), является скрытое или малозаметное ее течение. «Под именем скоропостижно умерших доставляются трупы лиц, умерших внезапно или в очень короткий про межуток времени, без ясно выраженного или доказан ного свидетельскими показаниями продолжительного, предшествовавшего смерти заболевания. При этом под разумевается, что такой быстрый смертельный исход
5
последовал не вследствие внешнего насилия, а благо даря каким-либо внутренним болезненным причинам»'.
Понятие «скоропостижная смерть» А. С. Игнатовский (1910) связывает с бессимптомным развитием заболева ния и внезапностью наступления смерти. Скоропостиж ной смертью, считает он, нужно называть такую, которая наступает быстро, почти мгновенно, без предшествовав ших каких-либо изменений в организме, заметных окру жающим. Скоропостижная смерть, по мнению автора, несомненно, обусловливается патологическими причи нами, которые действовали медленно и скрыто, так что не были заметны для больного и окружающих.
Основным показателем скоропостижной смерти Н. С. Бокариус (1930) считает быстрое умирание в ре зультате не только заболеваний, но повреждений и неко торых видов механической асфиксии, в чем мы видим неправомерность такого определения, так как автором к скоропостижной смерти отнесены и ненасильственная и насильственная смерть.
Н. С. Бокариус, исходя из учета причин скоропостиж ной смерти, все случаи внезапного умирания разделил на четыре группы. В первую группу вошли случаи смер ти от острых и подострых заболеваний. Клиника заболе ваний может отсутствовать или оставаться неизвестной в связи с особыми обстоятельствами жизни впоследствии умершего. Вторая группа включает неожиданную смерть от различных механических воздействий (удары по пе редней поверхности шеи, в живот и др.). Третья группа — это смерть от развития патологических процессов, кото рые развиваются скрыто, но в связи с ненормальным течением обычных физиологических процессов или с раз витием паразитов в жизненно важных органах возникают явления особого характера (?). Наконец, к четвертой группе отнесены такие случаи, когда пострадавшему от асфиксии (вследствие неудачной позы или удушения рвотными массами и др.) не могла быть оказана помощь.
Скоропостижную смерть Uotila (1943) рассматривает как естественную, наступившую от заболеваний, разви вающихся без выраженной симптоматики, благодаря чему больной и окружающие его люди эти симптомы не замечают или неправильно истолковывают. Такое по-
1 Н. А. О б о л о н с к и й . Пособие при судебно-медицинском исследовании трупов. СПб., 1894, стр. 400,
6
нятие скоропостижной смерти как естественной невер но,— к ней может быть отнесена смерть только от ста рости.
М. И. Авдеев (1949, 1959) разделяет понятия «вне запная» и «скоропостижная» смерть. Внезапная смерть, считает автор, это такая, которая наступает в течение нескольких минут и даже секунд вследствие фибрилля ции желудочков сердца. Скоропостижная смерть — это смерть, наступлению которой предшествует кратковре менное заболевание в течение немногих часов (в преде лах суток), и наблюдается она при многих заболеваниях.
Определение понятий «внезапная» и «скоропостиж ная» смерть, предложенное М. И. Авдеевым, нельзя считать удовлетворительным по двум причинам. Вопервых, критерием для определения «внезапная» и «ско ропостижная» смерть для автора является темп умира ния — как быстро наступила смерть, в течение минут или часов, суток. На самом же деле скоропостижная смерть определяется не только темпом умирания, но и особен ностями клинического развития заболеваний, приводя щих к скоропостижной смерти, наличием или отсутствием предсмертных симптомов. Во-вторых, в понятие «внезап ная смерть» М. И. Авдеев вводит и причину смерти — фибрилляцию желудочков сердца, но при определении понятия «скоропостижная смерть» причина смерти во внимание не принимается. Возникает возражение против столь безапелляционного заключения о роли фибрилля ции желудочков во всех случаях внезапной смерти и по становки ее в основу определения самого понятия «вне запная смерть». Против формулировки М. И. Авдеева выступают Н. В. Попов (1950), Т. А. Кочеткова (1952), М. И. Райский (1953), М. И. Касьянов (1956).
Эксперты-патологоанатомы сердечно-сосудистых за болеваний ВОЗ смерть, наступающую неожиданно в те чение 6 часов у практически здорового человека или больного, находящегося в удовлетворительном состоянии, относят к категории внезапной смерти — «sudden death».
Как показало изучение литературы, термин «внезап ная смерть» применяется при всех случаях быстро на ступившей ненасильственной смерти. Иногда употреб ляется также термин «неожиданная смерть». Термин «внезапная смерть» понимается по-разному. Одними авторами он трактуется как моментальная или как на ступившая менее чем в течение суток от начала заболе-
7
вания; другие авторы вообще не указывают промежуток времени от появления признаков заболевания до наступ ления смерти, а за основу принимают необычные обстоя тельства, при которых наступил летальный исход. Это затрудняет анализ причин внезапной смерти и сравнение результатов различных исследователей.
Внезапная смерть, по данным литературы, составляет 10—32,% всех случаев ненасильственной смерти. Такая разноречивость обусловлена несогласованностью в оп ределении понятия «внезапная смерть» (Schatz, 1971).
Применение терминов «внезапное заболевание», «внезапная смерть» Ф. А. Андреев (1952) считает не приемлемым по той причине, что в этой терминологии скрывается представление об адетерминизме. Представ ление о внезапности в значительной мере связывается с тем, что болезнь почти неожиданно обрывает жизнь с виду здоровых людей в расцвете их деятельности.
Зачастую представление о внезапной смерти яв ляется, по существу обманчивым. Смерть в этих случаях лишь внешне наступает как бы неожиданно; на самом деле она нередко является закономерным исходом исподволь развивающихся патологических процессов (Ф. М. Халецкая, 1956).
Н. М. Авакян и С. А. Саркисян (1957) объединяют понятия, «скоропостижная» и «внезапная» смерть и от носят к скоропостижной смерть практических здоровых людей, возникшую внезапно от проявившихся неожи данно хронических или острых заболеваний.
На основании анализа анамнеза, медицинских доку ментов и результатов морфологического исследования Л. И. Громов (1957) пришел к выводу, что довольно ча сто для ряда случаев скоропостижной смерти характер но не столько скрытое течение болезни, сколько внезап ное и быстрое развитие тяжелых или несовместимых с жизнью осложнений, т. е. основными показателями скоропостижной смерти автор считает не скрытый ха рактер развития болезни, а темп развития и клиниче ские проявления тех осложнений болезни, которые при водят к летальному исходу.
В существующих определениях понятия «скоропо стижная смерть» в основном идет речь о смерти от забо леваний, протекавших скрыто или с крайне невыражен ной симптоматикой. Эти признаки, по мнению О.Х. Поркшеяна (1957), не охватывают всех случаев скоропо-
стижной смерти, например скоропостижной смерти от заболеваний, характерных своим молниеносным течением (молниеносные формы энцефалитов, ангионевротический отек гортани, острый коронароспазм и др.). В связи с этим автор дает несколько иную интерпретацию скоро постижной смерти. Он считает, что скоропостижная смерть — это смерть, наступающая в пределах суток: от хронических заболеваний, протекающих бессимптомно в период полной или относительной компенсации функ ций болезненно измененных органов; от заболеваний, выражающихся в периодических бурных, приступообраз ных проявлениях; от остро развивающихся заболеваний; от внезапных тяжелых функциональных нарушений дея тельности организма. О факторе неожиданности в этом определении не упоминается, а между тем с точки зрения выяснения танатогенеза скоропостижной смерти учет сведений о темпе умирания представляет интерес.
Не удовлетворены определением понятий внезапной, неожиданной смерти Bourch, Phillips, DePasquale (1965), которые предлагают различать смерть внезапную, или неожиданную, и смерть мгновенную. Под внезапной ав торы понимают смерть, наступившую в течение минут или даже часов у людей, которые до наступления смерти были совершенно здоровыми и, что очень важно, чувст вовали себя вполне удовлетворительно и не предпола гали непосредственной опасности смерти, или же лиц, у которых наблюдались хронические заболевания с не значительными изменениями в клиническом состоянии, которые также заканчивались смертью неожиданно. Неожиданность — это основной элемент внезапной смерти. Под смертью мгновенной понимается такая, ко торая наступает в связи с мгновенным прекращением деятельности сердца, чаще по причине смертельной фиб рилляции желудочков сердца. В таких случаях нередко даже при самом внимательном исследовании трупа не возможно четко установить причины смерти.
Называть скоропостижную смерть преждевременной рекомендуют В. И. Прозоровский и Л. И. Громов (1966). С таким мнением можно согласиться и не согласиться, так как действительно скоропостижная смерть — это смерть преждевременная. Но наряду с этим всякая смерть, наступившая не от старости (от болезней, по вреждений, отравлений, абортов и других причин), так же является преждевременной. Поэтому выделять в
9