2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

Иллюстрацией действия таких физических нагрузок на больной организм являются следующие примеры:

Гр-н А., 47 лет, с большим напряжением повернул ручку подъем­ ного крана и в этот же момент у него «в груди как будто бы что-то оборвалось», появились сильные боли в груди, удушье. Ночью боли стали нестерпимыми, больной катался по полу, кричал. Вскоре по­ явился резкий приступ кашля, во время которого наступила смерть. До этого больной жалоб не сердце не предъявлял.

Патологоанатомический диагноз: тяжелый стенозирующий ате­ росклероз венечных артерий сердца. Реканализированные, организо­ ванные тромбы в передней нисходящей артерии. Инфаркт миокарда. Разрыв мышцы сердца. Тампонада перикарда.

Гр-н М., 33 лет, сделал резкий взмах кайлом и ударил им по кому смерзшегося гравия. Одновременно с ударом замертво упал.

Патологоанатомический диагноз: стенозирующий и облитерирующий атеросклероз магистральных стволов венечных артерий сердца. Свежий тромбоз дистального отдела передней нисходящей артерии. Диффузный мелкоочаговый склероз мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Дистрофия миокарда.

В приведенных примерах физические напряжения явились способствующим фактором наступления скоро­ постижной смерти. Больному сердцу были предъявлены чрезмерно высокие требования в тот момент, когда оно нуждалось в щадящем режиме, в лечебных мероприяти­ ях. Грубое нарушение щадящего сердце режима и по­ служило причиной смерти.

У больных, страдавших атеросклерозом венечных артерий и гипертонической болезнью, при субмакси­ мальных физических нагрузках наблюдается повыше­ ние систолического артериального давления, при сопут­ ствующих изменениях электрокардиограммы (девиация интервала S и инверсия зубца Т). Наряду с этим в ряде случаев регистрируется снижение сократимости миокар­ да. При наличии коронарной недостаточности при физи­ ческих нагрузках выявляется выраженное в различной степени нарушение сократительной способности миокар­ да вне зависимости от уровня повышения артериаль­ ного давления (А. П. Юренев, 1972). В случаях заболе­ вания сердца уменьшается ударный объем даже при небольшой физической нагрузке (Bickelmann, Lippschutz, Weinstein, 1963).

Обращает внимание тот факт, что среди умерших скоропостижно от атеросклероза венечных артерий не было ни одного человека, который бы занимался спортом или физкультурой. Немногим более половины из числа

50

обследованных были работниками искусства, препода­ вателями, домашними хозяйками и лицами иных про­ фессий, мало или несистематически занимавшимися физи­ ческим трудом. Именно у них чаще всего физические нагрузки приводили к тяжелым осложнениям заболева­ ния и скоропостижной смерти. У нетренированных лиц при физических нагрузках более резко учащается сер­ дечный ритм (В. В. Васильева, 1968), более выражен­ ными становятся структурные изменения мышечных во­ локон (В. П. Туманов, 1967). Физическая тренировка миокарда создает продпосылки для более стойкой компенсации мышечной деятельности, для регуляции функциональных состояний, для развития резервных сил (В. В. Парин, 1962). По мнению большинства исследова­ телей, ограничение подвижности способствует развитию атеросклероза и изменений в мышце сердца. Нарушения венечного кровообращения при длительном ограничении движений устанавливаются еще до развития атероскле­ роза (В. В. Тявокин, 1965, 1967). Недостаточная физи­ ческая деятельность (так называемое сердце лентяя) характеризуется учащенным пульсом, укорочением на­ пряжения левого желудочка, что является следстви­ ем повышения тонуса симпатического нерва сердца. Такая перестройка вегетативной нервной системы весь­ ма неблагоприятна для обмена веществ. Физическая тренировка способна устранить подобное состояние (Raab, 1966).

Физические перенапряжения, особенно у лиц нетре­ нированных или детренированных, нередко приводят к неадекватным реакциям вазомоторных механизмов,' к работе сердечной мышцы в условиях кислородной недо­ статочности. Кислородная недостаточность способствует накоплению промежуточных продуктов обмена. Чем дли­ тельнее и значительнее физическое напряжение, тем ярче выступают нарушения обмена, тем тяжелее его послед­ ствия. Даже организм молодых людей, у которых резерв­ ные возможности обмена веществ выше, чем у лиц пожи­ лых и старых, не справляется с физическим перенапря­ жением.

По сведениям А. В. Алякритской (1966), наступлению скоропостижной смерти от заболеваний сердечно-сосу­ дистой системы у лиц в возрасте от 18 до 40 лет в боль­ шинстве случаев предшествовала чрезмерная физическая нагрузка. Физическое напряжение, которое является не-

51

обычным и вредным для организма, Н. Д. Поляков (1928) справедливо уподобляет физической травме.

Всякое повышение потребления кислорода миокар­ дом полностью или даже с избытком компенсируется быстрым расширением венечных артерий; в результате все отделы миокарда снабжаются достаточным количе­ ством кислорода. Нарушения такого компенсаторного механизма наступают в следующих случаях: а) когда расширению венечных сосудов препятствуют атеросклеротические изменения или полное стенозирование; б) когда повышение внутрижелудочкового гемодинамического давления ведет к сжатию субэндокардиальных венечных артерий; в) интенсивность воздействия катехоламинов превышает способность венечных артерий к расширению (Raab, 1966). Все эти условия для нару­ шения компенсации в снабжении миокарда кислородом имеются при атеросклерозе венечных артерий даже без физического перенапряжения, а при наличии такого они резко возрастают.

Физические перенапряжения приводят к дистрофиче­ ским, некротическим и склеротическим изменениям мио­ карда, в свою очередь ограничивающим физическую вы­ носливость. В результате может наступить длительный период декомпенсации. В таких случаях причиной ухуд­ шения состояния больных атеросклерозом и летального исхода заболевания могут послужить и повседневные небольшие физические нагрузки, например быстрое вставание с постели, сгибание туловища, поднятие не­ больших тяжестей и др. Связь наступления скоропо­ стижной смерти с выполнением легких физических нагру­ зок и.движений тела выявлена нами у 20,4%! всех иссле­ дованных.

Эти факты свидетельствуют о том, что оценка сте: пени нагрузки для больного сердца весьма относитель­

на. Она во многом зависит от степени развития атеро­ склероза коронарных артерий, от того, насколько хоро­ шо обеспечена компенсация коронарного кровообраще­ ния, от тренированности мышцы сердца и других индивидуальных особенностей организма. В ранней ста­ дии развития патологического процесса в артериях и мышце сердца даже значительное физическое напряже­ ние может не оказать заметного вредного воздействия на развитие болезни. В поздней стадии развития атеро­ склероза венечных артерий и изменений миокарда в

52

какой-то момент непосильной нагрузкой могут стать весьма незначительные физические напряжения.

Однако будет неправильным рассматривать физиче­ ские напряжения для больного организма только как от­ рицательный фактор. При определенных условиях (при дозированных нагрузках, при тренировке) физическая нагрузка оказывает благотворное влияние на организм и на течение патологического процесса. В опытах с экспе­ риментальным атеросклерозом в сочетании с физической нагрузкой отмечаются более низкие уровни общего холе­ стерина в крови, улучшение электрокардиографических показателей, значительно менее выраженные атеросклеротические процессы в стенках артерий, менее выражен­ ные изменения в мышце сердца, чем при атеросклерозе без сочетания с физической нагрузкой (Н. И. Репетун, 1966).

Физическая нагрузка приводит к снижению веса больных, что благотворно влияет на сердце. Использо­ вание дозированных физических нагрузок улучшает раз­ витие коллатералей в сердце. Все это способствует вос­ становлению трудоспособности больных, снижению ве­ роятности возникновения инфаркта миокарда (Kuzscha, 1966).

Весьма сильное воздействие на течение и исход ате­ росклероза венечных артерий оказывают психическая травма и психо-эмоциональные напряжения. На нашем материале непосредственная связь их с наступлением скоропостижной смерти выявлена в 7,8% случаев. Мы полагаем, что в действительности процент этот много выше, поскольку родственники и близкие лица не всегда раскрывают полностью интимные стороны жизни, ко­ торые таят в себе много сильных эмоциональных аф­ фектов отрицательного характера. Значение нервных по­ трясений для развития осложнений атеросклероза коро­ нарных артерий иллюстрируем следующими примерами:

Гр-ка Б., 67 лет, на заболевание сердца жалоб никогда не предъ­ являла, ходила очень быстро, на лестницу поднималась без одышки. За 3 дня до ее смерти из дома убежал пятилетний внук. Это событие очень потрясло гр-ку Б., и ей сразу же стало «как-то не по себе». Внук был вскоре найден, но состояние гр-ки Б. ухудшилось: появи­ лись боли в области сердца, рвота. В последующие дни общее со­ стояние несколько улучшилось. Умерла внезапно на 3-й день после указанного события.

Патологоанатомический 'диагноз: стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Тромбоз огибающего ствола левой венечной арте-

53

рии и ветви тупого края сердца. Реканализированный тромб в перед­ ней нисходящей артерии. Инфаркт миокарда в области тупого края сердца с разрывом мышцы. Тампонада перикарда.

Тяжелые органические изменения венечных артерий в последнем случае, несомненно, возникли задолго до нервного потрясения, однако это заболевание не прояв­ ляло себя клинически.

Гр-ка Б., 52 лет, имела сына студента-отличника. Накануне за­ щиты диплома сын ее повесился. Психическая травма была настоль­ ко сильной, что после нее мать лишилась интереса ко всему окружаю­ щему, у нее появилось постоянное, сильное чувство тоски, которое не снималось никакими средствами (к врачам не обращалась). Смерть гр-ки Б. наступила внезапно на могиле сына. До указанного события гр-ка Б. жалоб на состояние здоровья не предъявляла.

Патологоанатомический диагноз: атеросклеротическая сегмент­ ная бляшка в передней нисходящей артерии. Множественные микро­ некрозы в мышце левого желудочка сердца.

Состояние стресса, например страх, длительное нерв­ ное напряжение, связано с отчетливым поступлением в кровь адреналина и норадреналина. Эти катехоламины значительно повышают расход кислорода в мышце серд­ ца. При этом только малая часть израсходованной энер­ гии превращается в механическую работу, сердце рабо­ тает неэкономно. В случае интенсивного воздействия катехоламинов на сердце, несмотря на одновременное расширение венечных артерий, наступают регионарные гипоксические состояния мышцы сердца. Эти гипоксические состояния иногда приводят к рассеянным некро­ зам (И. П. Павлов, 1946; Г. Р. Британишский, 1954; М. Е. Райскина, 1956; М. Д. Цинзгваришвили; Г. А. Говырин и Е. А. Моисеев, 1961; 3. И. Веденеева, 1966; В. В. Парин, 1966; Б. М. Федорова с соавт., 1966; Г. Н. Аронова, 1970; Raab, 1959).

При гипоксии снижается содержание аденозинтрифосфата (АТФ) и фосфокреатина (ФК). В условиях гипоксии запасы ФК истощаются вследствие анаэроб­ ного расщепления его. Образующаяся при этом энергия используется для ресинтеза АТФ и АДФ (аденозиндифосфата). При недостаточности ФК снижается АТФ; так, в очаге инфаркта миокарда содержание АТФ уже через 2 часа после начала заболевания падает до нуля (Muller-Limmroth, 1969). Концентрация АТФ ниже 40—60 %' не совместима с жизнью клеток и ведет к их гибели, что находит морфологическое выражение в не-

54

крозе миокарда (Kubler, 1964; Hecht, 1967). Снижение запасов АТФ нарушает течение всех процессов, требую­ щих макроэргических фосфатов. Изменение обмена катехоламинов и снижение запасов АТФ сопровождаются истощением запасов калия в клетках, что приводит к нарушению сократительной деятельности миокарда, к развитию сердечной недостаточности.

Скоропостижная смерть от инфаркта миокарда обыч­ но обрывает жизнь людей, в анамнезе которых были указания на психические травмы, нервное переутомле­ ние, резкие психоэмоциональные реакции. Факторы, травмирующие нервную систему и ее высшие отделы, создают как бы фон для развития коронарных наруше­ ний и инфаркта миокарда. И на этом фоне отрицатель­ ное воздействие других факторов внешней среды опре­ деляется не столько силой их воздействия, сколько не­ устойчивостью компенсации коронарного кровообраще­ ния (В. И. Ворончук, 1966; Е. И. Чазов, 1967).

Неуважительное, небрежное отношение к людям, барское высокомерие, хамство, проявление бюрокра­ тизма, грубое обращение с подчиненными унижают до­ стоинство человека, являются эмоциональной травмой, подчас более вредной и разрушительной для организма, чем любая другая. Сюда же относится и неосторожное слово врача — ятрогенное влияние. Воздействия такого рода выявлены нами в 5,6% случаев.

Вредное воздействие на течение и исход атеросклеро­ за венечных артерий оказывает алкоголь. Дозы выпи­ того алкоголя могут быть нетоксичными, однако при ко­ ронарной недостаточности их бывает достаточно для летального исхода заболевания (скоропостижная смерть после употребления нетоксичных доз алкоголя на нашем материале установлена в 19,3% случаев).

Острая алкогольная интоксикация вызывает набуха­ ние сосудистых стенок, особенно интимы, безбелковый отек ее, что сопровождается сужением просвета многих мелких артерий и может явиться морфологической ос­ новой коронарной недостаточности. Хроническая алко­ гольная интоксикация приводит к склерозу мелких интрамуральных артерий миокарда, очаговому кардио­ склерозу (Н. И. Репетун, 1970).

Скоропостижная смерть после употребления больших количеств пищи при атеросклерозе венечных артерий вы­ явлена в 4,1%' случаев.

55

Наши наблюдения показали, что скоропостижная смерть больных атеросклерозом венечных артерий не­ редко наступает после возвращения из отпуска, осо­ бенно из южных районов страны. Это касается главным образом людей пожилого возраста. Вероятно, смена кли­ мата, избыток солнечной радиации, повышенная темпе­ ратура внешней среды, волнения и физические напряже­ ния, связанные с дорогой, нарушения привычного для больного режима дня являются факторами, способст­ вующими срыву адаптации больного организма. Отрица­ тельное действие этих факторов на течение и исход ате­ росклероза еще более усиливается при необходимости повторной адаптации по возвращении с юга к климату севера или средней полосы и новой ломке режима дня. Нередко теплые, солнечные южные дни быстро сменя­ ются холодными, пасмурными. Быстрая смена погоды и климата требует от организма и быстрой мобилизации адаптационных механизмов. Если возможности адапта­ ции организма ограничены, то в нем возникают кон­ фликтные ситуации, с которыми организм не всегда справляется.

Изучая влияние метеорологических факторов на те­ чение и исход заболеваний сердечно-сосудистой системы,

(25,6%). В отдельные годы более высокие показатели скоропостижной смерти отмечались в летние месяцы, чем в весенние.

Анализ действия метеорологических факторов на больных атеросклерозом и гипертонической болезнью показывает, что наступление скоропостижной смерти в' основном определяется особенностями развития патоло­ гического процесса и адаптационными возможностями организма. Влияние факторов внутренней и внешней среды в равной мере отражалось как на больных груп­ пы клинического атеросклероза, так и на больных груп­ пы латентно развивающегося заболевания.

Изложенное обязывает судебно-медицинского экс­ перта в каждом конкретном случае попытаться выявить те факторы внутренней и внешней среды, которые в какой-то мере способствовали наступлению скоропо­ стижной смерти.

56

4. Скоропостижная смерть, являющаяся подозрительной на насилие

В судебно-медицинской практике нередко встречаются такие примеры, когда указания на скоропостижную смерть в сопроводительных документах к трупу не под­ тверждаются. Причиной смерти в этих случаях оказы­ вается не заболевание, а тот или иной вид насилия.

В соответствии со статьей 79 УПК РСФСР и приказом министра здравооохранения СССР № 166 от 10 апреля 1969 г. (приложение № 8, пункт «а», стр. 36) в связи с подозрением на насилие и с необходимостью исключения насильственной смерти лица, умершие скоропостижно, исследуются судебно-медицинскими экспертами.

Подозрение на насилие возникает в связи с тем, что: 1) смерть наступает быстро, неожиданно; 2) нередко смерть наступает в необычной обстановке (в лесу, на производстве, на улице и др.); 3) смерть наступает на фоне больших неприятностей и может вызвать предпо­ ложение о самоубийстве; 4) наступление смерти может совпасть с употреблением каких-нибудь лекарств или пищи; 5) наступление смерти может совпасть с приме­ нением ядовитых веществ на производстве; 6) наступле­ ние смерти может совпасть с получением травмы; 7) подозрение на насилие (криминальный аборт) всегда возникает, если скоропостижно умирает женщина в де­ тородном возрасте; 8) если смерть наступает тотчас после проведения медицинских манипуляций, например после таких, как наложение пневмоторакса, внутривен­ ных инъекций, наркоза и др., и вменяется в вину врачу; 9) если на теле покойного обнаруживаются какие-либо следы насилия (ссадины, кровоподтеки, раны и др.).

Исключение насильственной смерти

При вскрытии трупов лиц, умерших скоропостижно, всякий раз возникает необходимость исключения на­ сильственной смерти.

Исключение насильственной смерти представляет значительные трудности по следующим причинам.

1. Часто мы не располагаем необходимыми сведе­ ниями о заболевании из-за бессимптомного развития болезни и данными обстоятельств смерти в связи с вне­ запным ее наступлением или отсутствием свидетелей.

57

2. Многие симптомы являются общими как для забо­ леваний, так и для повреждений. Например, потеря со­ знания может быть следствием заболеваний (спазм со­ судов головного мозга, анемия, коллапс при инфаркте миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.), повреждений (сотрясение головного мозга), от­ равлений (алкоголь).

3.Симптомы заболеваний и повреждений могут быть атипичными и дезориентировать врача.

4.При некоторых заболеваниях, отравлениях и по­ вреждениях могут отсутствовать морфологические из­ менения органов и тканей, например при таких заболе­ ваниях, как спазмофилия, при спазме венечных артерий, эпилепсии, или при таких последствиях повреждений, как сотрясение головного мозга и внутренних органов, при шоке или при таком виде механической асфиксии, как закрытие отверстий рта и носа мягкими предметами (когда кроме общих признаков асфиксии, свойственных разным ее видам: механической, от заболеваний, токси­ ческой, новорожденных, иных морфологических данных не имеется), или от отравлений алкалоидами, метило­ вым спиртом и др. или при физическом перенапряжении. Если к тому же неизвестны данные катамнеза заболева­ ний, повреждений, отравлений и обстоятельства смерти, тогда становится совершенно очевидной вся трудность диагностики причин смерти и возможность диагностиче­ ских ошибок в таких случаях.

5.Тяжелые морфологические изменения внутренних органов могут служить только фоном, скрывающим истинную причину смерти. Например, тяжелый атеро­ склероз коронарных артерий сам по себе объясняет на­ ступление смерти, но эти изменения могут сочетаться с

отравлениями такими ядами, действие которых не выяв: ляется ни морфологически, ни органолептически (мети­

ловый спирт, яды из группы барбитуратов, «абортивные» средства и др.).

Helpern (1967) изучил 750 случаев отравления бар­ битуратами, когда судебно-медицинский эксперт не смог дать токсикологической характеристики. Очень трудно определить, заключает автор, сколько процентов остает­ ся таких нерасследованных случаев.

Если в катамнезе имеются указания, которые наво­ дят на мысль о возможности отравления метиловым спиртом (употребление неизвестных спиртных напитков,

58

внезапно возникшая слепота, при отсутствии секционных данных, ее объясняющих, глубокий и очень продолжи­ тельный сон, беременность), тогда действия судебномедицинского эксперта должны быть направлены на выявление определенных ядов. В таких случаях ему остается разрешить вопрос о конкурирующих причинах смерти.

6.С наступлением смерти могут исчезать некоторые морфологические признаки заболеваний, повреждений, например артериальная гиперемия кожных покровов при ожоге первой степени, некоторые виды сыпи.

7.С развитием процессов гниения могут исчезать морфологические признаки как заболеваний, так и по­ вреждений, например кровоподтеки, некоторые дистро­ фические изменения миокарда, признаки воздушной эмболии.

8.Трупные изменения, наоборот, могут симулировать повреждения и заболевания. Так, гнилостная имбибиция может быть сходной с кровоизлиянием, трупный ги­ постаз в легочной ткани—с пневмонией, трупный автолиз

вподжелудочной железе или в надпочечниках ' — с кро­ воизлияниями или некрозом.

9.При сочетании признаков заболеваний и повреж­ дений необходимо установить причину и следствие, ре­ шить вопрос — что чему предшествует, травма заболе­ ванию или, наоборот, заболевание травме, например та­ кое сочетание, как кровоизлияние в ткань мозга, и кровоподтеки на коже лобной области. Кровоизлияние

вмозг может быть следствием травмы головы, оно мо­ жет быть также следствием атеросклероза и гипертони­ ческой болезни, а обнаруженный кровоподтек на коже лба — следствием падения человека в момент самопро­ извольного разрыва сосудов головного мозга с последу­ ющим кровоизлиянием.

Трудности дифференциальной диагностики причин смерти, естественно, не укладываются в приведенный перечень, он на много шире и разнообразнее. Все случаи, встречающиеся в судебно-медицинской практике, не мо­ гут быть учтены, они диктуются конкретными обстоя­ тельствами. Судебно-медицинский эксперт во избежание диагностических ошибок при суждении о причине смерти

1 По Международной анатомической номенклатуре glandula suprarenalis — надпочечная железа.

59