2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

должен иметь в виду подобные ситуации. Судебно-меди­ цинская практика изобилует такими примерами, когда невозможно гарантировать исключение того или иного заболевания, повреждения, отравления, являющегося истинной причиной смерти. Поэтому при исследовании трупа в случаях скоропостижной смерти судебно-меди­ цинский эксперт должен проявить максимум внимания, избегать поспешных выводов, постараться использовать все средства для объективной диагностики причины смерти, не приступать к вскрытию трупов без предвари­ тельного выяснения данных катамнеза, обстоятельств смерти.

Многое может раскрыть исследование места происше­ ствия, местности, помещений, предметов, документов. Особое значение приобретает применение специальных методов исследования: гистологических, гистохимиче­ ских, биологических, спектроскопических, биохимиче­ ских, ботанических, бактериологических, химических и др.

ваться соображениями необходимости. Следует шире ис­ пользовать консультации тех специалистов, которые глубже изучают тот или иной конкретный вопрос в об­ ласти судебной медицины, а также консультации других специалистов-медиков, если в них возникает необходи­ мость.

При получении результатов лабораторных исследова­ ний нужно их глубоко проанализировать и дать им пра­ вильную оценку. Дело в том, что не всякий положитель­ ный результат на содержание того или иного химиче­ ского вещества (яда) во внутренних органах трупа объясняет причину смерти. Для утвердительного реше­ ния этого вопроса нужно выяснить, не лечился ли по­ койный препаратами, содержащими обнаруженные хи­ мические вещества, не являются ли они продуктом про­ межуточного распада неядовитых химических соедине­ ний, кумулируются ли они в организме, какова их кон­ центрация в организме и смертельная доза. При отри­ цательном результате необходимо выяснить, не применя­ лись ли антидоты, слабительные средства и промывание желудка, каковы сроки выделения предполагаемого яда из организма и сроки смерти (возможно, яд успел уже выделиться из тканей и органов), может ли быть

60

этот яд обнаружен в биологических объектах применяе­ мыми в лабораторной практике методами.

Нужно помнить о том, что не все может быть выяв­ лено при получении данных катамнеза, при вскрытии и при проведении специальных методов исследования. Более полные и неожиданные сведения могут поступить от следственных органов значительно позднее и эти об­ стоятельства должны быть учтены при составлении за­ ключения судебно-медицинского эксперта.

Достоверность заключения зависит от многих об­ стоятельств:

1) от того, насколько исчерпывающими являются данные, которыми располагает эксперт для составления заключения;

2) от того, какие методы исследований применяются для решения судебно-медицинских вопросов и насколько они отвечают конкретным требованиям;

3) от того, насколько объективной является оценка полученных результатов исследования судебно-медицин­ ским экспертом. Заключение должно содержать обстоя­ тельные, научно обоснованные выводы, полностью выте­ кающие из данных произведенной экспертизы с соответ­ ствующей мотивировкой (статья 80 УПК. РСФСР, 1960). Если есть полная уверенность в достоверности заключе­ ния, которая достигается тщательным исследованием случая, опровержением выдвинутых предположений, тогда можно высказаться в категорической форме о диа­ гнозе заболевания и причине смерти.

Приведем пример.

Гр-н Г., 60 лет, физик, на здоровье не жаловался. Накануне смерти были боли в области сердца. В день смерти был в хорошем настроении, чувствовал себя «прилично». Умер внезапно во время игры на рояле (дочь услыхала «оборванный аккорд»).

Патологоанатомический диагноз: атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. Тяжелый атеросклероз венечных артерий сердца. Тромбоз огибающего ствола левой венечной артерии и передней нис­ ходящей ветви правой венечной артерии. Инфаркт мышцы сердца с разрывом передней стенки левого желудочка. Тампонада полости перикарда кровью.

Вприведенном примере имеются достаточно убеди­ тельные морфологические доказательства для установ­ ления диагноза заболевания и причины смерти, для сос­ тавления категорического заключения.

Внекоторых случаях скоропостижной смерти убеди­ тельных признаков, позволяющих судить точно о при-

61

чине смерти больного, при вскрытии установить не удается. В таких случаях нельзя давать категорического заключения.

Примером может служить следующий случай скоро­ постижной смерти.

Гр-н Г., 60 лет, столяр. Из амбулаторной карты и со слов родст­ венников известно, что у него наблюдались боли в области сердца (различной продолжительности, характера и силы), преимущественно к концу рабочего дня. Боли нередко купировались самостоятельно, иногда в связи с ними больному назначались постельный режим и соответствующее лечение. За месяц до смерти самочувствие хорошее. В день смерти отмечалась «тяжесть» в области сердца. Придя до­ мой в 23 часа, жена застала его мертвым.

Патологоанатомический диагноз: тяжелый атеросклероз аорты, сосудов головного мозга и артерий сердца. Дистрофия, диффузный и очаговый склероз мышцы сердца. Резкое полнокровие внутренних органов.

Казалось бы, в приведенном случае имеется доста­ точно клинических и морфологических доказательств для установления заболевания и причины смерти. Од­ нако обнаруженные морфологические изменения не яв­ ляются острыми, они развились задолго до наступления смерти и потому могли не быть ее причиной. Следова­ тельно, появляются сомнения, лишающие возможности высказаться о причине смерти в категорической форме. На следующий день после вскрытия были получены но­ вые сведения, вызвавшие подозрение на отравление ме­ тиловым спиртом. При судебно-химическом исследова­ нии в крови и внутренних органах трупа был обнаружен метиловый спирт.

Подобные примеры в судебно-медицинской практике не единичны.

Бывают случаи, когда всестороннее и, казалось бы, исчерпывающее исследование трупа все же оставляет сомнение в отношении правильности диагноза причины смерти. Это может быть объяснено разным толкованием патологоанатомических находок. Так, например, А. В. Смольянников (1958) эластофиброз, эластоз, белковые отложения, плазматическое пропитывание стенок мелких артерий оценивает как признак острой коронарной недо­ статочности вследствие спазма сосудов, а Н. Н. Аничков, К. Г. Волкова и М. А. Захарьевская — как признак ги­ пертонической болезни. При различных причинах смерти скопление межклеточного транссудата внутри стенок мелких артерий миокарда с набуханием и вакуолиза-

62

Г л а в а II

Архитектоника артериальной системы сердца у больных, умерших скоропостижно от атеросклероза венечных артерий

Главным источником кровоснабжения миокарда являет­ ся система венечных артерий. Из всего многообразия вариантов калибра, количества артериальных ветвей, их длины, угла наклона той или иной ветви и т. д. наибо­ лее постоянным в архитектонике артериальной системы сердца остается только деление этой системы на два основных ствола — на правую и левую венечные арте­ рии. Правда, и это постоянство оказывается условным, поскольку оно нарушается теми исключениями, когда вся артериальная система представлена только одной венечной артерией, питающей все отделы сердца (М. А. Тихомиров, 1900; В. А. Донсков, 1926; М. С. Ли­ сицын, 1927; Roberts, Loube, 1947; Swann, Fritzpatrick, 1954, и др.), или, наоборот, к этим двум основным ство­ лам коронарных артерий прибавляется добавочная ветвь, которая самостоятельно отходит от аорты, чаще из пра­ вого синуса Вальсальвы. Creiniciani (1922) добавочную ветвь правой венечной артерии наблюдал в 30% случаев.

Born (1934) указал на большую роль вариантов строения артерий и особенно на не типичное их строение, которое само по себе может быть причиной внезапной смерти, например, в случаях, когда правая венечная ар­ терия по выходе из аорты обвивается вокруг последней.

Если в отношении кровоснабжения сердца мнение большинства исследователей сходится на том, что пи­ тание сердца обеспечивается двумя венечными арте­ риями (левой и правой), то в отношении того, какой от­ дел сердца обеспечивает кровоснабжение каждой из этих артерий, единой точки зрения нет.

Архитектонике коронарных артерий сердца свойст­ венны многочисленные анатомические вариации, благо­ даря которым устанавливается неравномерность в кро­ воснабжении различных отделов сердца той или иной артерией. Эта неравномерность выражается в том, что в

64

одних случаях питание мышцы правой и левой половины сердца и частично межжелудочковой перегородки осу­ ществляется правой венечной артерией, в других случаях питание миокарда равномерно распределяется на пра­ вую и левую венечные артерии, в третьем случае боль­ шая доля в кровоснабжении сердца приходится на ле­ вую венечную артерию.

М. С. Лисицын (1927) определил два типа строения венечных артерий (магистральный и рассыпной) и три варианта кровоснабжения отделов сердца (крайний ле­ вый, крайний правый и переходный). К магистраль­ ному типу отнесено такое строение артериальной систе­ мы сердца, когда левая венечная артерия делится на нисходящий и огибающий стволы, а все остальные ветви постепенно отходят от указанных стволов. Такой тип строения автор наблюдал в 50%! случаев. К рассыпному типу отнесены те случаи, когда левая венечная артерия делилась не на 2, а на 3 ствола (на нисходящий, оги­ бающий и диагональный). Рассыпной тип строения автор наблюдал в 36%' случаев, смешанный тип строения — в 14%'. Правая венечная артерия имеет магистральный тип строения в 87%! случаев, рассыпной — в 13%. К рассыпному типу строения правой венечной артерии отнесены такие случаи, когда калибр передней ее ветви соответствовал калибру главного ствола. К крайне ле­ вому варианту строения артерий М. С. Лисицын отнес такое строение, когда левая венечная артерия принимает участие в кровоснабжении мышцы левой половины сердца, перегородки и задней стенки правого желудоч­ ка; при крайне правом варианте правая венечная арте­ рия снабжает кровью правую половину сердца, заднюю часть перегородки и заднюю стенку левого желудочка; при промежуточном типе правая венечная артерия уча­ ствует в кровоснабжении правой половины сердца и ча­ стично перегородки, а левая венечная артерия — левой половины сердца и перегородки.

Schlesinger (1940) предложил различать три типа строения венечных артерий: равномерный, левовенечный и правовенечныи, которые соответствуют переходному типу левовенечному и правовенечному, по М. С. Лиси­ цыну. Классификация Schlesinger была принята многи­ ми исследователями.

Передняя стенка правого желудочка сердца в 100%' случаев снабжается кровью из правой и левой венечных

артерий, задняя ее стенка — обеими венечными арте­ риями в 66% случаев, только правой коронарной арте­ рией—в 33,5% и только левой — в 0,5%. Питание пе­ редней стенки левого желудочка во всех случаях снаб­ жается за счет левой венечной артерии, задней стенки — 84,8%: случаев за счет правой и левой коронарных арте­ рий и в 5%—только правой. Межжелудочковая перегородка сердца получает кровь из обеих артерий в 88,5%!, из левой — в 11 и из правой — только в одном из 200 случаев (В. В. Александров, 1948).

им установлено в 48%' случаев. Преобладание правовенечного варианта строения артерий сердца наблюдали М. Я- Арьев (1935), Л. С. Потыльчанский (1958), К- А. Горнак (1960) и др., преобладание левовенечного типа — Creiniciani (1922), Holonen (1938) и др. и равно­ мерного— Banchi (1904), Gross (1921), П. А. Соколов (1940), Раданов (1964) и др.

В дополнение к имеющейся классификации типов строения артерий сердца А. В. Смольянников и Т. А. Над­ дачина (1960) предложили различать еще два промежу­ точных типа: средне-правый и средне-левый, в зависимо­ сти от того, как далеко простираются правая венечная артерия на левую половину сердца, а огибающая ветвь левой венечной артерии — на правую половину сердца.

Расхождение цифровых данных по вариантам строе­ ния коронарных артерий мы склонны объяснить проти­ воречивостью в оценке вариантов строения венечных артерий, тем, что не всегда учитывается динамика раз­ вития артериального дерева в различные возрастные периоды, и тем, что нередко сравниваются результаты исследований артерий сердца у здоровых и больных.

С развитием атеросклероза в артериях сердца проис­ ходят структурные изменения артериальных стенок, функциональная перестройка типов кровоснабжения (Б. А. Лапин, 1953; Э. Э. Кикайон, 1956; Л. С. Потыль­ чанский, 1958; А. А. Вальтер, 1959; К. А. Горнак, 1960; А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина, 1960). У здоровых людей следует ожидать преобладания одних вариантов

66

кровоснабжения сердца, у лиц с поражением артериаль­ ной ситемы — других, не говоря уже об индивидуальных особенностях каждого организма, степени нагрузки на артерии сердца. Факторы, нарушающие нормальное раз­ витие органа, изменяющие его структуру и функцию, тем самым определяют и перестройку кровеносного русла соответственно новым условиям.

В коронарные артерии поступает Ую всего количе­ ства выбрасываемой крови в аорту, причем через левую венечную артерию проходит 75—80%; всей поступающей в сердце крови, при сильном мышечном напряжении количество крови, протекающее через коронарные арте­ рии, возрастает от 6—7 до 10—15 раз (Hill, 1923; Апгер, 1926; Н. А. Куршаков, 1947; В. В. Парин, 1960). Высокая приспособляемость венечного кровообращения к разному уровню функциональной активности сердечной мышцы составляет его существенную черту.

Beck (1957) привел данные 6000 экспериментов, ко­ торые показали, что в норме к сердцу через венечные артерии притекает больше крови, чем может вместить капиллярное русло, поэтому артерии могут значительно сузиться, а смерть может не наступить.

Изучению вопросов кровоснабжения миокарда посвя­ щено большое количество работ, однако ни в отечест­ венной, ни в зарубежной литературе не удалось найти сравнительных сведений о кровоснабжении сердца при атеросклерозе венечных артерий, развивавшемся с кли­ ническими проявлениями и бессимптомно.

Для исследования артерий сердца и миокарда мы использовали макро-микроскопический метод, включаю­ щий анатомо-топографический, гистотопографический, планиметрический и серийный методы исследования, ко­ торые позволили изучить состояние венечных артерий во всех отделах, выявить динамику и характер развития атеросклероза на разных уровнях артериальной системы сердца, площадь поражения патологическим процессом, взаимоотношения изменений миокарда с архитектоникой сосудистой системы и нарушениями кровоснабжения.

У умерших скоропостижно от атеросклероза коронар­ ных артерий сердца питание миокарда в 88,8%' случаев осуществлялось венечными артериями (левой и правой), в 11,4%' — тремя артериями (левой, правой и добавочной ветвью правой венечной артерии, которая самостоя­ тельно отходила от аорты из правого синуса Вальсаль-

вы). Правая венечная артерия во всех 180 исследован­ ных нами случаях имела магистральный характер строе­ ния. Левая венечная артерия по всей длине не превы­ шала 1,5 см и в 55,5% случаев делилась на три ветви (на переднюю нисходящую, огибающую и диагональную), в 0,6%' — на четыре ветви (переднюю нисходящую, оги­ бающую и две диагональные, которые самостоятельно отходили из угла, образованного делением левой венеч­ ной артерии на переднюю нисходящую и огибающую).

Преобладающим вариантом в строении артериаль­ ной системы сердца при атеросклерозе венечных артерий у больных обеих групп (с клиническим и латентным те­ чением заболевания) являлся правовенечный (73,6 и 79%). Левовенечный и равномерный варианты у больных группы клинического атеросклероза мы наблюдали в 6,4%! и 20%' случаев, группы больных неклиническим атеросклерозом соответственно в 4,9 и 16,1%' случаев (табл. 5).

При левовенечном типе строения артерий сердца ле­ вая венечная артерия во всех случаях делилась на пе­ реднюю нисходящую, огибающую и диагональную, при равномерном варианте диагональная ветвь установлена в 44,9%! случаев, при правовенечном — в 26,6%. Наибо­ лее развитой диагональная ветвь была при левовенеч­ ном типе строения венечных артерий.

68

Добавочная ветвь правой венечной артерии, само­ стоятельно отходящая от аорты из правого синуса Вальсальвы, при правовенечном варианте кровоснабжения сердца установлена в 15,1'%' случаев; более чем в 2/3 на­ блюдений она была слаборазвитой, мало ветвилась, рас­ положение ее ограничивалось артериальным конусом; в 1,5%' случаев это была хорошо развитая артерия с боль­ шим количеством ветвей, располагающихся на передней стенке правого желудочка сердца и в области артериаль­ ного конуса. В последнем случае ветви ее анастомозировали с передней нисходящей артерией и ветвями правой венечной артерии.

Магистральные артерии сердца и их ветви взаимно связаны друг с другом интеркоронарными анастомозами, обеспечивающими кровоснабжение миокарда одновре­ менно из системы левой и правой венечных артерий. При наличии интеркоронарных анастомозов четкие раз­ личия между типами строения венечных артерий стира­ ются. В таких случаях можно говорить только о преиму­ щественном участии правой или левой венечной артерии в кровоснабжении того или иного отдела сердца.

Учет типов строения артериальной системы сердца помогает раскрыть причины расхождений между клини­ ческими и морфологическими данными, причины несо­ ответствия в локализации патологического процесса в коронарных артериях и в миокарде, в степени пораже­ ния атеросклерозом венечных артерий с изменениями в миокарде. При знании особенностей кровоснабжения сердца в каждом конкретном случае, сопоставляя их с регионарным размещением изменений при патологиче­ ском процессе в артериях и мышце сердца, действия су­ дебно-медицинского эксперта будут вполне сознательны­ ми и целенаправленными.

На рис. 1 приведены условные обозначения патологи­ ческих изменений венечных артерий, обнаруженных нами при поперечном их рассечении. Эти обозначения использованы в последующих схемах.

Учет типов кровоснабжения сердца дает возможность правильно понять причины кажущегося несоответствия в локализации изменений в мышце сердца и его арте­ риях. Так, тромбоз огибающего ствола левой венечной артерии при левовенечном типе строения артериального дерева сердца может закончиться инфарктом миокарда задней части межжелудочковой перегородки, задней

69