2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

Рис. 9. Клапанообразные бляшки. Окраска Суданом III и гематокси­ лином, по Маллори. Увеличение Х20.

Наши наблюдения о фазах развития атеросклероза согласуются с результатами исследований В. Д. Цинзерлинга (1937, 1953), К. Г. Волковой (1956), Б. В. Ильинского (1958), Т. А. Синициной (1964) и др.

90

В процессе обратной эволюции в атеросклеротической бляшке развивается вначале рыхлая, а затем плотная сое­ динительная ткань. Процессы резорбции и уплотнение соединительной ткани способствуют уменьшению разме­ ров атеросклеротической бляшки, вследствие чего про­ свет артерии может несколько расширяться и тем самым способствовать восстановлению нарушенного кровотока на этом участке артерии.

Ранее существовало мнение, что атеросклероз яв­ ляется заболеванием старческого возраста. Оно было основано на большом сходстве некоторых структурных изменений стенок артерий при атеросклерозе и при воз­ растной их эволюции. Однако такая точка зрения вряд ли соответствует действительности. В дальнейшем нако­ пилось большое число наблюдений, свидетельствующих о том, что атеросклерозом нередко заболевают молодые люди. Более того, некоторые признаки атеросклероза обнаружены у детей раннего возраста, умерших от раз­ личных причин. С другой стороны, не всякий пожилой человек страдает атеросклерозом. Даже среди долгожи­ телей имеется немало людей без признаков атероскле­ роза (В. Д. Цинзерлинг, 1937; А. Л. Мясников, 1968). При исследовании венечных артерий у детей, умерших от различных заболеваний, установлено, что уже в воз­ расте от 8 до 13 лет в коронарных артериях обнаружи­ ваются липоидные пятна и более крупные липоидные очаги; в возрасте 13—14 лет — довольно крупные, иногда стенозирующие атеросклеротические бляшки. Последние достигают значительного развития при заболевании хроническим нефритом, протекающим с гиперхолестеринемией и артериальной гипертензией (В. П. Алексеенко

иК. Г. Волкова, 1965).

Улюдей в возрасте 20—29 лет выявляются измене­ ния, характерные для атеросклероза в 1,7%' случаев,

30—49 лет — в 14,4%', старше 50 лет — в 54,8% (Л. И. Шварцман, 1965). Молодые люди, у которых об­ наруживаются нарушения липоидного обмена и наклон­ ность к ожирению при отсутствии злоупотребления про­ дуктами питания, являются потенциальными склероти­ ками (Е. И. Лиозина, 1965).

Комплексные исследования позволили установить сложную связь изменений кровообращения и атеросклеротических поражений сосудов с нарушениями липидного, белкового и энергетического обмена, изменениями

91

функции коры надпочечников, щитовидной железы и обмена тиреоидных гормонов.

Наличие признаков развития атеросклеротического процесса у детей и людей молодого возраста дало повод большинству исследователей отказаться от взгляда на атеросклероз как на заболевание старческого возраста.

И. В. Давыдовский (1966) высказывал точку зрения, что атеросклероз является не заболеванием, а возраст­ ным проявлением, старением. К этому выводу И. В. Да­ выдовский пришел на основании того, что атеросклероз приобретает все более отчетливый характер при наступ­ лении старости и что большинство старых людей, имея атеросклероз, не страдают и не умирают от него. Здесь же автор замечает, что атеросклероз является заболе­ ванием,, но сопутствующим.

Против этого положения выступают многие исследо­ ватели.

Так, Mason (1963) у молодых людей, погибших во время авиационных катастроф, макроскопически выявил выраженный атеросклероз одной или нескольких артерий сердца в 21,9%' случаев, а микроскопические его при­ знаки— в 34 %! случаев. Основываясь на статистических данных, автор отмечает широкую распространенность коронарного атеросклероза у молодых людей во всем мире. Об этом же свидетельствуют данные санитарной статистики, разработанной ВОЗ за 1963 г. По наблюде­ ниям Н. Н. Аничкова (1940), начальные формы атеро­ склероза у людей в возрасте от 30 до 40 лет выявлены более чем в 80%! случаев, а выраженные его формы — у каждого четвертого человека в возрасте старше 40 лет.

Наряду с этим у лиц пожилого и старческого возра­ ста может отсутствовать атеросклероз или могут выяв­ ляться легкие его формы. На основании секционных данных Н. Н. Аничков установил отсутствие атероскле­ роза у лиц в возрасте 60—69 лет в 2,6%; случаев, слабо выраженный — в 35,11%'; у лиц старше 70 лет слабо выраженный атеросклероз наблюдался в 18% из 193 ис­ следованных случаев. Обобщенные А. Л. Мясниковым (1960) статистические данные патологоанатомических исследований трупов показали, что атеросклероз не об­ наруживается у лиц в возрасте 70—80 лет в 5—10%' слу­ чаев. Gordon (1939) обнаружил отсутствие атероскле­ роза у людей в возрасте 61—80 лет в 18,7% случаев и в возрасте 80—100 лет — в 5%. Отсутствие атеросклеро-

92

Приведенный перечень исследований по атероскле­ розу далеко не исчерпывает всех сведений в интересую­ щем нас плане. Выводы большинства исследователей свидетельствуют об атеросклерозе как о заболевании любого возраста и о том, что тяжелый атеросклероз мо­ жет наблюдаться у людей молодого возраста и отсутство­ вать в пожилом и старческом возрасте. Обобщая, следует признать, что атеросклероз — болезнь, присущая преиму­ щественно пожилому возрасту, но вовсе не результат старости и не обязательный ее спутник.

Возрастные и атеросклеротические изменения имеют различную основу. Так, для возрастных изменений сте­ нок артерий характерно гиперпластическое утолщение внутренней оболочки артерий и развитие соединительной ткани в интиме и мышечном слое. Фиброзные изменения сосудов в пожилом и старческом возрасте развиваются чрезвычайно медленно. Возрастные изменения арте­ риальных стенок нередко напоминают патологические, и разграничить оба эти процесса бывает иногда сложно.

Изменение стенок крупных артерий наблюдается уже после рождения и связано главным образом с увеличе­ нием числа и диаметра эластических и коллагеновых волокон. При этом происходит утолщение внутренней и средней оболочек артерий (П. Г. Суровый, 1936; М. С. Толгская, 1946; В. И. Пузик и А. А. Харьков, 1948;

Г.Г. Автандилов, 1958, и др.).

Встенках не измененных артерий человека и живот­ ных обнаруживается промежуточное основное хромотропное вещество, количество которого увеличивается с воз­ растом. Само промежуточное вещество с возрастом ста­ новится более гомогенным, связано с новообразованием коллагеновых и эластических волокон и способствует от­ ложению эфиров холестерина, т. е. развитию атероскле-

ротических процессов в интиме (Н. Н. Аничков, 1916; А. А. Соловьев, 1923, и др.).

Возрастной фиброз артерий не отражается на функ­ ции венечных артерий, так как наряду с огрубением их внутренней оболочки развивается гипертрофия средней оболочки, которая компенсирует повышенную плотность одного из слоев артериальной стенки (Е. И. Чайка, 11» 33). Разрастание соединительной ткани и утолщение

93

внутренней оболочки рассматривается как старческий, физиологический процесс, ничего общего не имеющий с атеросклерозом и не оказывающий значительного влия­ ния на функции венечных артерий (М. С. Вовси, 1961).

Литературные данные показывают, что возрастные изменения стенок артерий сводятся к частичной замене функционально деятельной ткани сосудов менее деятель­ ной межуточной тканью. Однако, по существу своему не являясь патологическим процессом, они косвенно спо­ собствуют его развитию именно в тех слоях, участках и отделах артерий, где более всего и раньше всего были выражены возрастные изменения артерий (во внутрен­ нем слое артериальной стенки, в передней нисходящей артерии). Таким образом, возрастные изменения сосу­ дов и атеросклеротические изменения — это два в сущ­ ности своей различных процесса. Возрастные измене­ ния — это процесс физиологический и характеризуется гиперплазией соединительной ткани и уплотнением со­ судистых стенок; атеросклероз — процесс патологиче­ ский, основой его является липоидоз с последующими патологическими наслоениями.

Возраст и пол больных, умерших скоропостижно от коронарной недостаточности, представлены в табл. 6.

Т а б л и ц а 6

Распределение по возрасту и полу лиц, умерших скоропостижно от коронарной недостаточности

Из табл. 6 видно, что наибольшее число случаев скоропостижной смерти от коронарной недостаточности приходится на возраст от 41 года до 70 лет. При атеро­ склерозе с клиническими проявлениями больше всего

94

умерло мужчин в возрасте от 51 года до 60 лет, без кли­ нических проявлений — от 41 года до 60 лет; среди жен­ щин при обеих формах развития атеросклероза наиболь­ шее число умерших приходится на возраст от 61 года до 70 лет.

Число умерших мужчин значительно превысило число умерших женщин (113 и 67); при атеросклерозе с клиническими проявлениями соотношение умерших муж­ чин и женщин составило 1,3: 1 (мужчин 57,5%; женщин 42,5%), при бессимптомном — 2,7 : 1 (мужчин 73%, жен­ щин 27%). Мужчины умирали скоропостижно от коро­ нарной недостаточности не только чаще, чем женщины, но и в более молодом возрасте (на одно-два десятиле­ тия). Эта разница особенно четко выявлялась при атеро­ склерозе, развивавшемся латентно.

При скоропостижной смерти от коронарной недоста­ точности по частоте случаев поражения атеросклерозом на первом месте стоят коронарные артерии (в 100% у больных обеих групп — с атеросклерозом с клиническими проявлениями и латентной формой его развития), далее соответственно в убывающем порядке: аорта (группа больных с проявлявшимся клинически атеросклерозом — 99,1 %, больные с атеросклерозом без клинических прояв­ лений— 98,4%), мозговые артерии (86,3 и 73,5%), общие подвздошные артерии (86,4 и 66,6%), общие сонные ар­ терии (73,5 и 62,5%), подключичные (57,2 и 50,8%), по­ чечные артерии (32,4 и 22%).

Симптомы атеросклероза обычно свидетельствовали о поражении артерий малого калибра, таких, как коронарные артерии сердца (приступы стенокардии, при­ ступы болей в области сердца неопределенного харак­ тера, атипичные симптомы заболевания и др.), мозговых артерий (головокружения, головные боли, парестезии кожных покровов лица, мельканье «мушек» перед гла­ зами, ослабление памяти) и, реже, артерий среднего ка­ либра, таких, как, например, общих подвздошных арте­ рий (слабость или «тянущие» боли в нижних конечно­ стях) . Что же касается аорты — сосуда самого крупного калибра, то клинические проявления атеросклероза в ней выявляются лишь при наличии осложнений, напри­ мер при разрыве расслаивающейся аневризмы наблюда­ лось внезапное появление острых болей в пояснице и нижних конечностях, позыв к дефекации, головокруже­ ние с последующей потерей сознания.

95

У людей, умерших скоропостижно от атеросклероза венечных артерий, степень развития атеросклероза в раз­ личных артериях, а также в пределах одной и той же ар­ терии на различных ее уровнях неодинакова.

Тяжелая степень развития атеросклероза в аорте ха­ рактеризуется наличием большого количества атеросклеротических, атероматозных, кальцинированных и часто изъязвленных бляшек, нередко тесно прилегаю­ щих друг к другу и сливающихся между собой. Атероматозные и атеросклеротические бляшки в аорте всегда были плоскими, мало выступали в просвет сосуда. Тя­ желый атеросклероз аорты на всем ее протяжении у лиц первой группы (клинический атеросклероз) наблюдался более чем в !/з случаев, у лиц второй группы (латентный атеросклероз)—менее чем в 7з случаев. В возрасте до 40 лет тяжелый атеросклероз всех отделов аорты — явление исключительно редкое, в пожилом и старческом возрасте — довольно частое.

Тяжелая степень атеросклероза в брюшном отделе аорты установлена в 67,5 %! случаев,, в грудном — в 35,9%', в нисходящей части дуги — в 10,2%', в дуге — в 10,1%, в восходящей части дуги — в 5,6%: (у больных с клиническим атеросклерозом); у больных с латентной формой развития атеросклероза — соответственно в 66,6, 38,0, 15,9, 16,1, 14,6%! случаев.

Тяжелый вторичный атерокальциноз аорты — «око­ стенение» со значительным равномерным сужением про­ света— наблюдался в 10,3 % случаев в брюшном отделе и в 0,8 %' — в грудном.

При тяжелой степени развития атеросклероза в 75% случаев устья отходящих от аорты артерий были резко суженными и деформированными. Частое поражение устьев артерий, очевидно, можно объяснить тем, что они принимают на себя ударную волну кровотока при пере­ ходе его из сосуда крупного калибра (аорты) в сосуды значительно меньшего калибра (ее ветви), и тем, что на этих участках создаются условия для турбулентных движений крови, которые являются дополнительным травмирующим фактором стенки аорты в зоне устьев отходящих от нее артерий. Следствием сужения и де­ формации устьев отходящих от аорты артерий является снижение массы циркулирующей крови в артериях, на­ рушение кровоснабжения внутренних органов, даже при интактных их артериях. Недостаточность кровоснабже-

96

ния внутренних органов подтверждается нарушениями процессов обмена. В паренхиме и строме внутренних ор­ ганов обнаруживаются дистрофические изменения (жи­ ровая, белковая дистрофия, набухание, отек и др.).

К осложнениям атеросклероза аорты относится обра­ зование мешковидных, расслаивающихся и диффузных аневризм, разрыв стенок аневризм, образование тромбов в аневризмах и на поверхности атеросклеротических и атероматозных бляшек. Диффузные аневризмы аорты, как правило, располагаются в восходящей части дуги аорты, а мешковидные — в брюшном ее отделе.

Пристеночный тромбоз наблюдался очень редко: в двух случаях в области расположения бляшек в грудном отделе аорты и в одном — в мешковидной аневризме брюшного отдела. Тромбы на бляшках были небольших размеров, плоские, довольно плотные, проросшие соеди­ нительной тканью. В аневризме тромботическая ткань была очень рыхлой и целиком заполняла ее полость.

Сравнительно небольшое число случаев тромбоза аорты и плоское строение тромбов мы склонны объяс­ нить быстрым движением крови и высоким артериаль­ ным давлением в этом сосуде. Быстрое движение крови в значительной мере препятствует образованию тромба, как бы «смывает» элементы тромба; по-видимому, этим же объясняется и тот факт, что в аорте много чаще, чем в других артериях, мы видим изъязвленные бляшки (под воздействием большой скорости крови легко раз­ рушается и частично удаляется измененная атеросклеротическим процессом интима).

Энергия высокого артериального давления в аорте в основном расходуется на продвижение крови в отходя­ щие от нее артериальные ветви, т. е. основная нагрузка высокого артериального давления крови приходится на вертикаль (длинник аорты), а не на горизонталь (стен­ ки аорты). Однако все же давление на стенки аорты значительнее, чем в других артериях меньшего калибра, поэтому и бляшки, и тромбы в аорте плоские, как бы прижаты кровяным столбом к стенке аорты. В пользу такой гипотезы свидетельствует то, что, несмотря на тяжелое поражение стенок аорты атеросклерозом и вы­ сокое артериальное давление в аорте, разрывы ее стенок наблюдаются сравнительно редко.

Тяжелая степень атеросклероза в общих подвздош­ ных артериях встречается реже, чем в аорте, но при ней

чаще наблюдаются вторичный атерокальциноз, анев­

ваорте.

Ввозрасте до 40 лет тяжелого атеросклероза под­ вздошных артерий мы не наблюдали, в пожилом возра­

сте он чаще обнаруживался у мужчин, а в старческом — в равной степени и у мужчин, и у женщин. Интактными эти артерии были в возрасте до 40 лет у 11,6%' больных, от 41 года до 50 лет — у 10%, у людей старше 51 года таких случаев не установлено. Тяжелый атеросклероз подвздошных артерий встречался одинаково часто при атеросклерозе венечных артерий с клиническими про> явлениями и при латентной форме его развития. Корре­ ляции между степенью развития атеросклероза под­ вздошных артерий и клиническими проявлениями не от­ мечалось. При атеросклерозе этих артерий больные иногда жаловались на слабость нижних конечностей при быстрой ходьбе, на «тянущие» боли, периодические оне­ мения нижних конечностей, особенно стоп, и обычно пе­ ред переменой погоды.

Вподключичных, общих сонных, почечных, печеноч­ ной, селезеночной, межреберных и мезентериальных артериях у лиц, умерших скоропостижно от коронарной недостаточности, атеросклеротические изменения своди­ лись преимущественно к образованию липоидных пятен

иатеросклеротических бляшек небольших размеров. Атероматозные и кальцинированные бляшки развива­ лись редко, чаще в сонных артериях. Интактными сон­ ные артерии были в 29,9% случаев, почечные — в 39,9%, подключичные — в 43,8%, печеночные — в 69,8%, бры­ жеечные— в 72,8%.

Вартериях головного мозга тяжелая степень разви­ тия атеросклероза чаще наблюдалась в сосудах основа­ ния мозга, реже — в средней мозговой артерии. В перед­ ней и задней мозговых артериях преимущественно вы­ являлась слабая степень атеросклероза. К тяжелой сте­ пени развития атеросклероза сосудов головного мозга мы относили такие случаи, когда в интиме их обнаружи­ валось большое количество атеросклеротических бляшек, значительно суживающих просвет сосудов; на отдельных участках стенки артерий были аневризматически растя­ нутыми, сосуды — в целом извитыми.

98

Тяжелый атеросклероз артерий головного мозга уста­ новлен у 42,2% больных атеросклерозом с клиническими проявлениями, а у 45,2%- больных атеросклерозом без клинических проявлений. Интактными сосуды головного мозга у лиц, умерших от атеросклероза венечных арте­ рий, у больных первой группы были в 13,8% случаев, у больных второй группы — в 27%!. Корреляции между степенью "развития атеросклероза в сосудах головного мозга и клиническими его проявлениями не наблюда­ лось. Наибольшее число случаев тяжелого атероскле­ роза сосудов головного мозга у мужчин отмечено в воз­ расте 51—70 лет, у женщин — 71—80 лет.

С целью изучения структуры коронарных артерий сердца у больных, умерших скоропостижно от коронар­ ной недостаточности, нами изучены 559 магистральных артериальных стволов, их ветви и анастомозы. Из 559 исследованных главных стволов артериальной системы сердца 538 были поражены атеросклерозом (96,4% слу­ чаев).

Распространение атеросклеротического процесса ча­ ще определялось в направлении от проксимальных от­ делов артерий к дистальным, поэтому более выражен­ ная степень атеросклероза обычно наблюдалась в на­ чальных отделах. На эту особенность в распространении атеросклероза в свое время указывали А. Г. Полотебнов (1867), И. В. Давыдовский (1938), К. Г. Волкова (1949) и др. Однако столь строгая последовательность в рас­ пространении и степени развития атеросклероза в венеч­ ных артериях сердца устанавливается не всегда: из 538 пораженных атеросклерозом ветвей артериальной системы сердца в 83 наибольшее поражение атероскле­ розом наблюдалось в среднем и дистальном отделах и менее выраженное—в проксимальном.

Особо следует подчеркнуть, что скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий при клини­ ческой и неклинической формах заболевания в большин­ стве случаев наступала тогда, когда атеросклероз дости­ гал тяжелой степени развития (количество бляшек в стенках сосудов велико, сужение их просвета достигает 80%' и более, вплоть до полного закрытия,выражен вто­ ричный атерокальциноз, атеросклероз нередко осложнен тромбозом).

Тяжелый атеросклероз одного или одновременно не­ скольких артериальных стволов венечной системы сердца