2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

11

«Гепатология сегодня» (2013); международном конкурсе молодых специалистов

«Hepatology 360» (2013) — награждена дипломом; Всероссийской конференции,

посвященной 155–летию кафедры патологической анатомии ВМА им. С. М.

Кирова (2014); международной конференции Азиатско-Ттихоокеанской ассоциации по изучению печени «APASL Liver Week» (2014).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работы, в том числе: 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенный Высшей аттестационной комиссией;

2 статьи в других изданиях; 6 тезисов (включая зарубежные издания).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и

проведения исследования: разработка цели, задач и методов исследования, отбор

иклиническое обследование пациентов, включенных в исследование,

иммуногистохимическое исследование биопсийного материала, анализ полученных данных с их статистической обработкой. Морфологическая оценка биоптатов печени проводилось совместно со специалистами морфологами

(В. Е. Карев и Д. Р. Смирнов), оценка психологических методик — при консультативной помощи медицинского психолога Т. Г. Михайличенко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста и состоит

из введения, 6 глав, из которых одна глава ― обзор литературы и 5 глав ― результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников, включающего 345 названий

(32 отечественных и 313 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 26

таблицами и 38 рисунками.

12

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1Аутоиммунный гепатит

1.1.1Определение, эпидемиология и классификация аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит – заболевание неизвестной этиологии, приводящее к развитию хронической патологии печени, характеризующееся наличием Т-

клеточного «интерфейс»-гепатита, ассоциированное с гипергаммаглобулинемией и продукцией аутоантител [126, 248, 255].

Впервые данное заболевание описали S. Amberg в 1942 г. и W. J. Leber в 1950 г., как особую форму хронического гепатита, встречающуюся преимущественно у молодых женщин и ассоциированную с желтухой,

повышением уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови и аменореей [54]. С

тех пор заболевание было известно под разными названиями, включая хронический активный гепатит, хронический гепатит агрессивный,

плазмацитоклеточный гепатит, аутоиммунный хронический активный гепатит,

гипер-γ-глобулинемический хронический гепатит, «люпоидный гепатит» [86, 90, 215], а в 1965 году I.R. Mackay впервые предложил термин «аутоиммунный гепатит» [210]. В 1970–1980 х гг. установлена взаимосвязь аутоиммунного гепатита с аллелями HLA [209] и выявлена циркуляция в крови аутоантител,

направленных против белков эндоплазматического ретикулума, продуцируемых в печени и почках, а также антител против растворимых печеночных антигенов

[215].

В зависимости от выявляемых аутоантител в сыворотке крови пациентов АИГ делят на два типа. 1 тип является наиболее распространенным вариантом АИГ в Северной Америке, европейских странах и странах Азии [119, 124, 177, 248], составляет до 80 % всех случаев АИГ и характеризуется наличием антинуклеарных антител (ANA) и антител к гладким мышцам (ASMA). АИГ 2

типа преимущественно поражает пациентов в раннем детском возрасте,

характеризуется острым тяжелым дебютом и быстрой прогрессией в цирроз и

13

выявлением в крови антител к микросомам печени и почек типа 1 (LKM-1) и/или антител к цитозольному антигену печени (LC-1) [302].

АИГ является редким заболеванием, однако, по некоторым данным в западных странах от 10 до 20 % всех случаев хронического гепатита приходится на данную патологию [118]. При этом от 25 % до 55 % пациентов с АИГ 1 типа при постановке диагноза уже имеют сформированный цирроз печени [320].

Заболевание встречается в разных возрастных и этнических группах. Около

80 % всех пациентов, страдающих АИГ как 1 типа, так и 2 типа, являются женщины [96, 124, 248]. Анализ данных японских пациентов с АИГ 1 типа показал соотношение мужчины : женщины как 1:8,3, а средний возраст пациентов на момент постановки диагноза 55,6±14,5 лет [34]. В Саудовской Аравии показан более ранний средний возраст начала заболевания – 32,3 года (от 10 до 65 лет),

при этом 75,7 % составляли женщины [119].

Отмечена достаточно низкая заболеваемость за последние 15 лет в Израиле: 0,67 случаев на 100 000 населения, распространенность 11:100000 населения

[103]. В странах Скандинавии данные разняться. При этом наибольшие показатели отмечаются в Норвегии – заболеваемость 1,9:100000 и

распространенность 16,9:100 000 населения [73].

В литературе отсутствуют данные о демографических показателях и эпидемиологической обстановке по заболеваемости АИГ и в России.

1.1.2 Современные представления об этиопатогенезе аутоиммунного гепатита

Точные механизмы этиопатогенеза аутоиммунного гепатита в настоящее время остаются до конца неясными. АИГ, как и другие аутоиммунные заболевания, характеризуется потерей иммунной толерантности к антигенам,

расположенным на клетках хозяина, в данном случае на гепатоцитах, а также нарушением иммунной регуляции, что приводит к развитию некровоспалительного процесса в ткани печени, развитию фиброза и цирроза

[188]. До настоящего времени не выявлено какого-либо явного этиологического фактора, который запускает иммунно-опосредованное повреждение печени. В

14

качестве триггеров данного заболевания рассматриваются вирусные агенты,

лекарственные препараты, также предполагают роль молекулярной мимикрии.

Кроме того, считается, что генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии АИГ [213].

АИГ является полигенным заболеванием, при котором индивидуальные генетические особенности, взимодействующие с факторами окружающей среды,

могут быть различными в отдельных популяциях. При этом наличие полиморфизмов одного или нескольких генов могут как уменьшить, так и увеличить риск развития данного заболевания.

Наибольшее количество исследований посвящено человеческому лейкоцитарному антигену (HLA), кодируемому на коротком плече 6 хромосомы

[188, 213, 248]. Точно неизвестно, каким образом гены HLA предрасполагают к развитию АИГ, но наиболее вероятна их роль в активации T-клеток и представления аутоантигенных пептидов. Молекулярная мимикрия между инородными и собственными антигенами может объяснять потерю толерантности и развитие аутоиммунных реакций в различных органах, в частности в печени

[213, 248].

Полипептид DRB HLA II класса в настоящее время является наиболее широко изученным компонентом HLA. Так было показано, что восприимчивость к АИГ в США и Европе связана с аллелями HLA-DRB1*0301 (DR3) и

HLA-DRB1*0401 (DR4) [102, 248]. Развитие АИГ 1 типа среди взрослого населения Японии и Агрентины чаще связано с аллелем DRB1*0405 (DR4), а

носительство DRB1*1501 является маркером низкой восприимчивости к АИГ

[213]. Кроме того, имеется предположение, что носительство аллеля DRB1*0405 (DR4) объясняет благоприятный прогноз и лучший ответ на иммунносупрессивную терапию у японских пациентов [102].

В литературе представлены данные единичных молекулярно-генетических исследований у российских пациентов с АИЗП. У.А. Мительглик (2011 г.) в своем исследовании показала, что для пациентов с АИГ Северо-Западного региона России наиболее часто встречающимися аллелями HLA являются: А24(9), В27,

15

DRB1*04, DQA1*0301, DQB1*0201 и 0302, а также гаплотипы: DRB1*03,

DQA1*0501, DQB1*0201 [19].

Учитывая не строгую генетическую предрасположенность, инфекционные агенты рассматриваются в роли триггеров развития данного заболевания.

Предполагается, что большинство из них инициируют аутоиммунный процесс по типу «молекулярной мимикрии», при котором иммунный ответ направлен на аутоантиген, струтурно схожий с внешним возбудителем [188, 213, 248].

Имеются данные о структурной схожести между цитохромом монооксигеназы CYP2D6 и некоторыми вирусными эпитопами. Так показано, что аутоантитела к LKM-1 перекрестно реагируют с гомологичными участками

CYP2D6, вируса гепатита С, вируса простого герпеса и цитомегаловируса. Также в роли триггеров рассматриваются вирус гепатита А, В, вирус Эпштейна-Барр

[171, 213, 272, 304]. Учитывая данную теорию прекрестной инициации популяции реактивных Т-клеток, полагают, что АИГ может возникнуть даже у пациентов с отсутствием генетических маркеров заболевания [202]. Кроме того, вирусные агенты могут выступать в качестве неспецифических триггеров, приводя к активации и пролиферации покоящихся Т-клеток, что было выявлено при изучении вируса Эпштейна-Барр или к высвобождению секвестрированных антигенов из гепатоцитов [319].

Широко исследуется взаимосвязь вирусного гепатита С и АИГ. Течение хронического гепатита С (ХГС) часто ассоциируется с различными иммунологическими признаками схожими с АИГ, в результате чего возникают трудности в диагностике данных пациентов. При этом, появление в крови почти у

10 % пациентов с ХГС антител к LKM-1 объясняют механизмом молекулярной мимикрии между структурным компонентом цитохрома CYP2D6 и белками вируса гепатита С [171].

Недавнее исследование показало возможную роль Rickettsia spp. в

механизмах молекулярной мимикрии при развитии АИГ. Была установлена значимая структурная схожесть между иммунодоминантным участком SLA/LP и

участком поверхностого антигена PS 120 Rickettsia spp. [251].

16

Нередко рассматривают влияние лекарственных препаратов на развитие АИГ. Установлено, что метаболиты, образующиеся при прохождении препаратов через печень, связываются с клеточными белками, в первую очередь цитохромом Р450, после чего распознаются иммунной системой как новые антигены [213]. Ряд работ подтверждает роль различных лекарственных препаратов в качестве триггеров АИГ, таких как аторвастатин, диклофенак, миноциклин, изониазид,

метилдопа, нитрофурантоин, пропилтиоурацил, а также вакцины против гепатита А [47, 69, 71, 204, 213, 290].

Е. Björnsson и соавт. при изучении лекарственно-индуцированного гепатита в клинике Мэйо на протяжении 10 лет, выявили, что в 9,2 % случаев данная патология развивается на фоне уже имеющегося АИГ [71]. M. I. Lucena с соавт.

показали, что повторные эпизоды лекарственно-индуцированного гепатита наиболее вероятно ассоциированы с развитием АИГ [204].

Большое количество исследований рассматривает употребление лекарственных трав в качестве триггеров. Имеются данные о дебюте АИГ на фоне употребления китайского травяного чая, воронца красного, syo-saiko-to [84]. Ещѐ одним агентом, с которым связано развитие и тяжелое течение АИГ у мужчин молодого возраста в Йемене и Сомали, является кат [119].

Таким образом, несмотря на большое количество описанных и доказанных факторов риска развития АИГ, конкретная первопричина данного заболевания остается неизвестной [248].

В генезе аутоиммунной атаки печени рассматривают различные механизмы.

Ключевая роль в повреждении печени отводится аутореактивным CD4+Т-

лимфоцитам. Данные клетки активируются посредствам презентации собственных антигенных пептидов, захваченных молекулами HLA II класса антигенпрезентирующими клетками, и дальнейшим взаимодействием между рецепторами и корецепторами. Дальнейшая дифференцировка ―наивных‖

T-хелперов (Th0) происходит под влиянием различных цитокинов. Интерлейкин

(ИЛ)-12, продуцируемый макрофагами, способствует дифференцировке

T-хелперов 1 типа (Th1), которые в свою очередь экспрессируют ИЛ-2 и

17

γ-интерферрон. Высвобождение данных цитокинов приводит к активации макрофагов, стимуляции цитотоксических Т-лимфоцитов, повышению экспрессии HLA I класса и подавлению экспрессии HLA II класса на гепатоцитах,

что в норме не наблюдается. С другой стороны, ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13

способствуют продукции антител (IgG) В-лимфоцитами, которые оседают на поверхности гепатоцитов и тем самым делают клетки восприимчивыми к атаке лимфоцитов, имеющих Fc-рецептор, в том числе и натуральным клеткам-

киллерам [202]. Натуральные клетки-киллеры, помимо стимуляции апоптоза,

также выполняют противоспалительную и иммунносупрессивную роль за счет продукции таких цитокинов как ИЛ-4 и регуляции дифференцировки Т-регуляторных (Тreg) клеток [340].

В настоящее время появляется все больше данных, подчеркивающих роль нарушения иммуннорегуляторных механизмов в развитии АИГ.

Органоспецифичность иммунной реакции обусловлена взаимодействием между

Th1, цитотоксическими Т-лимфоцитами (CTL), T-хелперами 2 типа (Th2),

стимулирущими выработку антител, Т-клетками, продуцирующими ИЛ-17 (Th17)

и ИЛ-9 (Th9), активизирующими воспаление, а также иммунорегуляторными функциями антиген-специфичесных Treg клеток [321]. Treg клетки препятствуют пролиферации аутореактивных клеток, подавляют эффекторные Т-клетки иммунного ответа, действуют на клетки-мишени посредством прямого контакта изменяя профиль вырабатываемых цитокинов, а не индукцией апоптоза, в связи с чем недостаток Тreg клеток рассматривают как компонент, способствующий развитию аутоиммунных заболеваний [203]. При АИГ отмечается снижение количества и функции Тreg клеток, особенно на момент дебюта заболевания и при рецидиве после достигнутой медикаментозной ремиссии [202, 203]. В последнее время отмечают роль моноцитов в повреждении печени при аутоиммунной атаке.

Избыточная активность моноцитов и неспособность Тreg клеток сдерживать еѐ приводит к потере иммунной толерантности и поддержании аутоиммунной атаки при АИГ [202].

18

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению различных механизмов запуска и развития аутоиммунного процесса при АИГ, до сих пор этиопатогенез данного заболевания остается до конца не ясным.

1.1.3 Клиническая картина, течение и диагностика аутоиммунного гепатита

Диагностика АИГ затрудняется отсутствием специфичных для данного заболевания признаков, выявляемых при лабораторных или инструментальных исследованиях. АИГ считается диагнозом исключения и может выставляться при отсутствии признаков гепатитов другой этиологии, таких как: вирусные гепатиты,

холестатические аутоиммунные заболевания, болезнь Вильсона-Коновалова,

гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, токсические поражения. В связи с отсутствием специфичного маркера, диагноз АИГ основывается на комбинации клинических, иммунологичесих и гистологических признаков [248].

Впервые балльная система диагностики АИГ была разработана и предложена международной группой по изучению аутоиммунного гепатита

(IAIHG) в 1993 г. и пересмотрена с целью корреции постановки диагноза у пациентов с патологией желчных протоков в 1999 г. [52]. Диагностика по данным шкалам сводилась к оценке ряда признаков таких как, выявление специфических аутоантител, оценка соотношения щелочной фосфатазы к аспартатаминотрансферазе (ЩФ/АСТ), Ig G, наличие «интерфейс»-гепатита при гистологической исследовании, а также исключение вирусного и лекарственного поражения печени, а также оценка ответа на терапию. На основании суммы баллов выставляется диагноз «определенного» или «вероятного» АИГ [91, 225].

В связи с трудоемкостью повседневного использования этой оценочной системы в 2008 году была разработана упрощенная балльная система оценки,

основанная только на четырех критериях: наличие и титр специфических аутоантител (выполненных методом нРИФ), уровень IgG, выявлении типичной гистологической картины и отсутствие маркеров вирусных гепатитов [144].

Данная система в первую очередь упростила работу клиницистов «у постели

19

больного» при проведении дифференциальной диагностики АИГ с другой патологей печени [215].

Упрощенная балльная система имеет меньшую чувствительность (65 % – 85 %), но более высокую специфичность (90 % – 100 %) по сравнению с исходной

(95 % – 100 % и 73 % – 90 %, соответственно) [230]. Кроме того, по результатам исследования A. J. Czaja и соавт. упрощенная система показала лучший результат в постановке диагноза, а также более частое исключение диагноза АИГ при наличии сопутствующих иммунных поражений [236]. Однако показано, что ни одна из предложенных балльных систем не может распознать АИГ при наличии у пациента конкурентного аутоиммунного или другого поражения печени, что ещѐ раз подтвержает ценность гистологичсекого исследования биоптата печени [215].

Как и при острых гепатитах другой этиологии, начало заболевания характеризуется слабостью, усталостью, отсутствием аппетита, артралгиями,

желтухой [124, 171, 302]. Клинические проявления АИГ разнообразны и характеризуются изменением течения заболевания в зависимости от периода повышенной и пониженной активности.

Отмечаются различия в клинической картине заболевания в разных этнических группах [95]. Так, для местных жителей Аляски характерно острое начало, сопровождающееся наличием желтухи [154], а для аборигенов Северной Америки, Африки и Азии, а также арабов характерно начало заболевания,

протекающее с признаками холестаза, более легкое течение характерно для японцев [233]. Czaja A.J. и соавт. исследовали различия в течении АИГ у жителей Бразилии и европеоидов США. При этом было показано, что АИГ 1 типа у пациентов из Бразилии манифестирует в более раннем возрасте, у таких пациентов меньше сопутсвующих аутоиммунных заболеваний, а в крови определяются достоверно выше уровни АЛТ и γ-глобулинов [101]. Выявленные различия в популяциях объясняют различными этиологическими и генетическими факторами.

При сравнении течения заболевания у мужчин и женщин не было выявлено разницы в лабораторных показателях, клинической картине, а также ответе на

20

иммуносупрессивную терапию. При этом установлено, что женщины чаще имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания [100].

Описаны различные варианты течения АИГ – от бессимптомного до фульминантного. Клинически бессимптомный вариант течения заболевания с измененными биохимическими показателями встречается в 25 % – 30 % случаев

[99, 119, 124, 213] и может сопровождаться неспецифическими симптомами,

такими как слабость и артралгии [213]. Наиболее часто легкое течение и бессимптомная форма наблюдается у мужчин. При этом в крови также обнаруживаются повышенные уровни трансаминаз, γ-глобулинов, а при гистологическом исследовании биоптатов печени картина гепатита или цирроза с невыраженным воспалением и активностью [99]. Около 26 % – 49 % пациентов имеют острое начало АИГ [213, 223, 302], при этом манифестация фульминатным течением наблюдается достаточно редко [16, 215, 225].

Для аутоиммунного гепатита характерна ассоциация с другими аутоиммунными заболеваниями (около 20 %), такими как аутоиммунный тиреоидит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, сахарный диабет 1 типа,

ревматоидный артирит, целиакия, язвенный колит, системная красная волчанка,

гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения, склеродермия, синдром Рейно, ревматический васкулит, первичный склерозирующий холангит [16, 98, 248, 302].

При физикальном обследовании пациентов с АИГ либо имеется нормальная картина, либо возможно выявлениие гепатомегалии, спленомегалии, желтухи,

телеангиоэктазии. На более поздних стадиях при развитии цирроза печени появляются признаки печеночной недостаточности – асцит, отеки, печеночная энцефалопатия, пальмарная эритема, геморрагии, кровотечение из варикозно-

расширенных вен пищевода [96, 144].

Характерными изменениями в анализах крови являются повышение уровня аланиновой и аспаргиновой трансаминаз, гипер-γ-глобулинемия, при этом возможно незначительное повышение маркеров холестаза. В далеко зашедших стадиях отмечается изменений показателей синтетической функции печени: