2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

141

(ФОБ); 5 - тревожная оценка перспектив (ОП); 6 - социальная защит (СЗ). Область нормальных значений – 4-6 станайна.

На рисунке 3.30 представлена структурная оценка ситуативной тревоги у пациентов изучаемых групп. Общий показатель ситуативной тревоги во всех группах в стадии цирроза превышал нормативные значения (АИГ – 6,5±1,8, ПБЦ

– 6,8±1,6 и ПБЦ/(АИГ) – 6,8±1,6 станайна), а на доцирротических стадиях находился в пределах нормы (АИГ – 4,3±1,9, ПБЦ – 5,6±2,8 и ПБЦ/(АИГ) – 4,9±2,5 станайна).

У пациентов группы АИГ в стадии цирроза доминировали показатели ситуативной тревоги по шкале астенический компонент (6,9±2,0). Получены достоверные различия показателей общей ситуативной тревоги (6,5±1,8 и 4,3±1,9,

р<0,05) и по шкале эмоционального дискомфорта (6,1±2,4 и 2,9±1,8, р<0,05)

между стадией цирроза и доцирротическими стадиями в данной группе. В группе ПБЦ в стадии цирроза наибольшие показатели ситуативной тревоги выявлены по шкалам астенический компонент и тревожная оценка перспективы (6,9±0,8 и 7,0±1,5, соответственно), а на доцирротических стадиях по шкале астенический компонент (6,7±2,9). У пациентов группы ПБЦ/(АИГ) в стадии цирроза также доминировали значения по шкалам астенический компонент и тревожная оценка перспективы (7,4±1,3 и 6,6±2,0, соответственно). Кроме того, выявлено достоверное повышение значения по шкале фобический компонент на стадии цирроза в сравнении с доцирротической (6,4±1,3 и 4,2±2,0, соответственно).

142

Стация цирроза

9

8

7

С

т 6

а5

н

а4

й

н3

ы2

1

0

АИГ ПБЦ ПБЦ/(АИГ)

Доцирротические стадии

а4

й

н 3

ы2

1

0

АИГ ПБЦ ПБЦ/(АИГ)

Рисунок 3.32 — Данные оценки ситуативной тревоги в изучаемых группах в зависимости от стадии заболевания Примечания – Шкалы: 1 - общий уровень тревожности (ОТ); 2 - эмоциональный

дискомфорт (ЭД); 3 - астенический компонент (АСТ); 4 - фобический компонент

143

(ФОБ); 5 - тревожная оценка перспектив (ОП); 6 - социальная защит (СЗ). Область нормальных значений – 4-6 станайна.

В нашем исследовании был проведен корреляционный анализ эмоционально-аффективной сферы пациентов с активностью, стадией заболеваний, а также характером жалоб, который показал взаимосвязь между психологическими характеристиками и клиникой картиной. Для пациентов с АИГ была выявлена положительная взаимосвязь стадии заболевания с общим уровнем невротичности (методика ОНР-СИ) (r=0,61, р<0,05). Также получены данные о положительных корреляциия[ между активностью заболевания и показателями невротичности по шкалам тревожно-фобические расстройства и расстройствами сна (r=0,79, r=0,62, соответственно, р<0,05). При анализе данных методики ИТТ, в

группе АИГ выявлены положительные взаимосвязи стадии заболевания со шкалой эмоционального дискомфорта ситуативной тревоги (r=0,61, р<0,05), а

активности заболевания с астеническим компонентом ситуативной тревоги

(r=0,60, р<0,05). Для пациентов группы ПБЦ/(АИГ) выявлена положительная взаимосвязь стадии заболевания с фобическим компонентом как личностной тревожности, так и ситуативной тревоги (r=0,52, r=0,53, р<0,05).

Результатом оценки психологического исследования явились выделение характерных особенностей в эмоционально-аффективной сфере изучаемых АИЗП.

Также, для каждой нозологии были выявлены взаимосвязи между уровнем невротичности, наличия признаков тревоги и депрессии с активностью и стадией заболевания и отдельными морфологическими признаками.

144

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

В нашей работе было обследовано 126 пациентов с различными видами АИЗП, из которых 95,2 % составили женщины. Полученные данные о преобладании среди пациентов с АИЗП женского пола согласуются с данными как зарубежной, так и отечественной литературы [2, 16, 234]. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 41,0 ± 17,2 год, что также сопоставимо с результатами других исследований [2, 13], и около половины случаев АИЗП диагностировались в возрасте 30–49 лет. Таким образом,

полученные данные показывают, что АИЗП поражают наиболее трудоспособный контингент, при этом примерно в четверти случаев поражение печени выявлено на стадии цирроза. Наши данные сопоставимы с наиболее благоприятными показателями выявления поздних стадий АИЗП, проведенного в Израиле [236].

Средний срок постановки диагноза в нашем исследовании составил 3,8 ± 5,2 лет.

При этом течение АИЗП за такой промежуток времени уже может привести к глубоким повреждениям ткани печени. Молодой возраст и поздние стадии заболевания на момент постановки диагноза отражают неблагоприятный прогноз для таких пациентов, поэтому остается актуальным вопрос своевременной диагностики АИЗП. Наибольшие трудности представляют собой пациенты,

имеющие одновременно клинико-лабораторные данные характерные для нескольких АИЗП. Раннее определение конкретной нозологии обеспечивает назначение корректной терапии и возможность предотвращения развития осложнений патологии печени. Проведенная нами работа позволила показать не только клинико-лабораторные особенности, но и выявить отличительные морфологические признаки АИГ, ПБЦ и ПБЦ/(АИГ), которые помогут своевременно установить диагноз и начать адекватную терапию. Кроме того,

большая часть исследования посвящена оценке эмоционально-аффективной сферы данного контингента пациентов с целью своевременной диагностики психоэмоциональных нарушений и проведения психокоррекционных мероприятий. Наряду с уточнением клинико-лабораторных, морфологических и

145

психоэмоциональных особенностей отдельных АИЗП мы выявили наличие взаимосвязи между ними. Стоит отметить, что в литературе практически отсутствуют сведения о наличие взаимосвязей отдельных морфологических признаков с клинико-лабораторными показателями активности и стадии патологического процесса, а также с психоэмоциональными характеристиками. В

данной работе на основании результатов проведенного корреляционного анализа мы выявили наличие некоторых таких взаимосвязей для каждой отдельной группы, а также ведущие жалобы, обуславливающие компоненты эмоционально-

аффективной сферы при различных АИЗП.

4.1 Анализ и обсуждение данных анамнеза и клинической картины

Результаты настоящего исследования показали некоторые возрастные различия между пациентами изучаемых групп. Так, средний возраст пациентов в АИГ составил 37,2±20,6 лет. Наиболее близкими к нашим данным являются результаты исследований, проведенных в Индии, где средний возраст пациентов составил 36,2 лет [236] и Саудовской Аравии – 32,2 года [119]. Для данной группы были выявлены два возрастных диапазона, в которые заболевание проявляется наиболее часто – 18–29 лет (38,7 %) и 50–59 лет (30,6 %). Наши результаты согласуются с исследованиями других авторов, которые также показывают более частое развитие АИГ после 50 лет [34, 119, 248, 177]. Наличие второго, более раннего пика заболеваемости, также описывалось ранее [16].

Учитывая пик заболеваемости АИГ в молодом (18–29 лет) возрасте, необходимо обратить внимание врачей первичного звена на данный контингент пациентов.

Имеющиеся у них жалобы на слабость, усталость могут списываться на высокую нагрузку (возраст окончания учебных заведений, начало трудовой профессиональной деятельности), а соматические жалобы, такие как диспепсические явления, дискомфорт в животе – на неправильный режим и рацион питания. Кроме того люди молодого возраста реже задумываются о возможности наличия у них серьезных проблем со здоровьем, не испытывая при этом выраженных жалоб. В этой связи следует предавать большое значение

146

качественным диспансерным осмотрам, как по месту учебы, так и на предприятиях.

Средний возраст обследованных пациентов с ПБЦ составил 47,8±11,2 лет,

при этом 2/3 случаев заболеваний проявились в возрасте 40–59 лет. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, где наиболее частое развитие ПБЦ отмечено также после 40 лет [174]. Для пациентов группы ПБЦ установлены самые долгие сроки постановки диагноза – 3,0±7,8 года. Этот факт можно объяснить тем, что первым симптомом данного заболевания является кожный зуд, который пациенты, а, к сожалению и врачи, длительное время не ассоциируют с патологией печени. Кроме того, в лабораторный минимум терапевта первичного звена в большинстве случаев входит только оценка уровня трансаминаз и общего билирубина, которые долгое время у пациентов с ПБЦ остаются в пределах нормы. Таким образом, при данной патологии редко своевременно выявляют синдром холестаза и устанавливают диагноз.

Диагноз ПБЦ/(АИГ) в 72,6 % случаях устанавливался в возрасте 30–49 лет,

средний возраст составил 45,0±9,5 лет. Полученные нами данные, согласуются с имеющимися в литературе наблюдениями о том, что пациенты с ПБЦ/(АИГ)

моложе пациентов с моновариантом ПБЦ [145]. При этом стоит отметить, что во всех изучаемых группах АИЗП выявлялись случаи дебюта заболевания в пожилом возрасте.

С целью определения возможных факторов риска нами были проанализированы данные анамнеза жизни пациентов на предмет выявления событий, предшествующих началу развития заболевания. Проведенный анализ показал, что почти в 1/4 случаях развитию АИГ предшествовали перенесенные острые инфекционные заболевания. В литературе широко обсуждается возможность участия инфекционных агентов (как бактериальных, так и вирусных) в роли триггеров при АИГ [272, 290] Кроме того, отдельно рассматривается роль вирусных гепатитов (С и А) при АИГ [171, 304, 319]. В

нашем исследовании у пациентов с АИГ достоверно чаще, чем в других группах,

в анамнезе имелся перенесенный острый вирусный гепатит А. В литературе также

147

представлены результаты исследований, рассматривающие различные лекарственные препараты в качестве факторов риска развития как АИГ [47, 213],

так и ПБЦ [270]. Однако нами только у 4,8 % пациентов установлен предшествующий развитию АИЗП прием гепатотоксичных препаратов.

В группе ПБЦ/(АИГ) в 17,2 % случаев выявлена наследственная предрасположенность по аутоиммунным заболеваниям, а при АИГ и ПБЦ – только у 3 пациентов. Возможно, наследственная предрасположенность способствует развитию широкого спектра аутоиммунных повреждений и более часто приводит к возникновению смешанной аутоиммунной патологии печени.

Многими авторами показано, что для пациентов с АИЗП характерно также наличие сопутствующей аутоиммунной патологии: наиболее часто описывают сопутствующий аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, гемолитическую анемию, аутоиммунную тромбоцитопению, склеродермию, синдром Рейно,

ревматический васкулит [16, 76, 248]. У всех пациентов исследуемых нами групп наиболее часто сопутствующей аутоиммунной патологией явился аутоиммунный тиреоидит. Из других аутоиммунных ассоциированных заболеваний для АИГ было характерно наличие аутоиммунной тромбоцитопении, а для ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) – синдрома Шегрена. Надо отметить, что у всех пациентов сопутствующая патология была установлена врачами-специалистами: гематологи,

ревматологи. В клинической практике специалистам различных профилей необходимо помнить о частой ассоциации различных аутоиммунных процессов и своевременно контролировать биохимические показатели состояния печени.

Среди других сопутствующих заболеваний стоит отметить частую встречаемость бронхиальной астмы (БА) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) при ПБЦ и АИГ. Ассоциация АИЗП с бронхиальной астмой отмечалась и в других работах [22]. Взаимосвязь с БА объясняется рядом авторов наличием общих генетических предрасполагающих факторов [143, 310]. Возникновение ЖКБ описывается при поражениях печени различной этиологии, в том числе и аутоиммунной. Данное состояние обусловлено нарушением желчеобразования и желчеотделения при патологии печени.

148

Сравнительный анализ жалоб, в том числе в зависимости от стадии заболевания (доцирротические и стадия цирроза), не выявил статистически достоверных различий между изучаемыми группами. В связи с чем, все полученные данные описаны для групп в целом. Для всех пациентов с АИЗП ведущими явились жалобы на слабость, утомляемость. Кроме того у пациентов АИГ часто отмечались артралгии, а при ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) – кожный зуд.

Желтуха на момент постановки диагноза выявлялась более чем у половины пациентов с АИГ и ПБЦ/(АИГ) и только у 1/3 с ПБЦ, что можно объяснить более выраженной некровоспалительной активностью в ткани печени при заболеваниях,

протекающих с гепатитом и полученной нами положительной взаимосвязью между активностью некровоспалительного процесса и наличием желтухи в данных группах. Спектр основных выявленных нами жалоб согласуется с данными литературы. Для АИГ наиболее частыми симптомами описываются слабость, усталость, артралгии и желтуха [119, 124, 213, 302]. Также в литературе описывают характерные жалобы на снижение аппетита, которые в нашем исследовании предъявляли 16,3 % пациентов с АИГ [213].

По данным литературы пациенты с ПБЦ наиболее часто жалуются на кожный зуд различной интенсивности и усталость [68]. Некоторые авторы описывают наличие усталость почти у 80 % пациентов с ПБЦ [125, 132, 174]. В нашем исследовании у пациентов данной группы усталость выявлялась в 43,8 % случаях.

В остальном данные нашего исследования о частоте встречаемости различных симптомов при ПБЦ сопоставимы с результатами M.M. Kaplan [174]. Частота кожного зуда у больных весьма варибельна: от 20 до 70 % по данным разных авторов [254, 267, 307]. В нашем исследовании кожный зуд наблюдался в 70,8 %

случаев, что превышает показатели исследований M.I. Prince (46,5 %) и

J.A. Talwalkar (55,0 %) [307]. Различные нарушения сна встречались более чем у

1/3 пациентов с ПБЦ, что согласуется с данными литературы [317]. Z.M. Younossi

с соавт. в своем исследовании показали, что нарушения сна при ПБЦ в основном обусловлены кожным зудом [339]. Также имеются сведения о том, что интенсивность кожного зуда уменьшается при прогрессировании заболевания

149

[188, 307]. Наши данные также показали наличие подобной взаимосвязи между наличием кожного зуда и стадией заболевания в группе ПБЦ/(АИГ). Кроме того,

найдена отрицательная взаимосвязь активности некровоспалительного процесса с жалобами на утомляемость. Тем самым, можно говорить о том, что для пациентов с ПБЦ выраженность симптомов не отражает активность и стадию процесса в печени.

По данным литературы для половины пациентов с ПБЦ/(АИГ) характерно наличие жалоб на слабость, утомляемость, а для 1/3 – кожный зуд, артралгии и желтуху [145, 341]. В нашем исследовании отмечено более частые жалобы на кожный зуд, утомляемость и наличия желтухи в группе ПБЦ/(АИГ) в сравнении с моновариантом АИГ. Кроме того, почти в 1/3 случаев пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье, для которого была установлена положительная взаимосвязь с активностью заболевания.

Результаты нашего исследования выявили отличительный набор физикальных данных, характерных для изучаемых групп. При объективном осмотре пациентов с АИГ помимо желтухи наиболее частыми симптомами явились повышение температуры тела, гепатомегалии и спленомегалия, что соответствует данным литературы [96, 144]. При АИГ выявлена положительная взаимосвязь между выявлением гепатомегалии и спленомегалии и некровоспалительной активностью в ткани печени. Таким образом, выявление этих признаков, даже в большей степени, чем изменения в лабораторных показателях, должно заставить клинициста заподозрить активный некровоспалительный процесс в печени. Следует обращать особое внимание на пациентов с такими симптомами, своевременно проводить диагностику заболевания и назначать адекватную терапию с целью улучшения прогноза.

У пациентов с ПБЦ чаще всего отмечались сухость и гиперпигментация кожных покровов, желтуха, гепатомегалия, а также в 10,4 % случаев – ксантомы и ксантелазмы, которые не были выявлены у пациентов других групп и явились отличительным признаком данного заболевания. Частота встречаемости этого симптома сопоставима с результатами исследования других авторов [174].

150

Отличительной особенностью группы ПБЦ/(АИГ) по результатам исследования явилась более часто встречающаяся спленомегалия, что может свидетельствовать о более агрессивном течении данного патологического процесса с возможностью раннего формирования портальной гипертензии. Кроме того, для этих пациентов выявлена положительная взаимосвязь между продвинутыми стадиями фиброза и гепатомегалией, а также с еѐ выраженностью.

Что также свидетельствует о более агрессивном течении некровоспалительного процесса при данной патологии. Имеющиеся в литературе сведения о том, что в

1/3 случаев у пациентов с ПБЦ/(АИГ) выявляется наличие ксантом/ксантелазм

[145] не подтвердилось нашими результатами.

Таким образом, представленные результаты анализа анамнестических данных и объективного осмотра показывают наиболее характерные симптомокомплексы различных АИЗП, которые позволяют врачу заподозрить ту или иную аутоиммунную патологию и указывают на клинические признаки, по которым можно судить об активности некровоспалительного процесса. При этом, трудным представляется проведение первичной дифференциальной диагностики между АИГ и ПБЦ/(АИГ), имеющих наиболее похожую клиническую картину.

4.2 Анализ и обсуждение данных лабораторных и инструментальных исследований

В своем исследовании мы оценивали биохимические параметры, входящие в диагностические критерии АИЗП, а также показатели гемограммы пациентов изучаемых групп. Выявлено, что почти у половины пациентов имеются лабораторные признаки анемии, тромбоцитопении или лейкопении, а в 95,7 %

случаев отмечено повышения уровня СОЭ. При этом различий в частоте встречаемости данных изменений между группами не обнаружено. В то же время для ПБЦ и ПБЦ/(АИГ) характерны более низкие средние показатели уровня гемоглобина, чем при АИГ. Кроме того, у пациентов с ПБЦ/(АИГ) выявлен более высокий уровень СОЭ, чем при моновариантах АИГ и ПБЦ, а в сравнении с АИГ разница имела достоверные значения. Мы предполагаем, что повышение уровня