2 курс / Гистология / Марченко_Н_В_Клинико_морфологические_и_психоэмоциональные_взаимосвязи

181

мембраны желчных протоков. Нами впервые выделен такой морфологический признак аутоиммунного поражения печени, как фиброз стенок центральной вены,

который часто наблюдался при аутоиммунном поражении печени.

Как было отмечено ранее, наибольшие трудности возникают при диагностике ПБЦ/(АИГ). Нами установлены отличительные морфологические признаки данного заболевания от моновариантов АИЗП: от АИГ – чаще выявляемая зернистая дистрофия гепатоцитов и поражение преимущественно крупных желчных протоков, от ПБЦ – реже выявляемая жировая дистрофия гепатоцитов.

Стоить отметить, что описание поражения гепатоцитов как отличительный дифференциально-диагностический морфологический признак впервые показан в нашем исследовании.

Внастоящем исследовании была проведена комплексная оценка роли ФНО-

αв развитии различных видов АИЗП. Наряду с определением уровня данного цитокина в сыворотке крови, впервые была проведена иммунногистохимическая оценка экспрессии данного цитокина тканевыми макрофагами печени. Группу сравнения для данных исследований составили пациенты с ХГС, также как и АИЗП, сопровождающимся активным воспалением в ткани печени.

Проведенное иммунологическое исследование по определению уровня ФНО-α в сыворотке крови не выявило повышения данного показателя ни в одной из исследуемых групп. Таким образом, мы предполагаем, что данный цитокин играет роль в запуске аутоиммунного процесса, после чего концентрация его в крови уменьшается. Основываясь на мнении о том, что ФНО-α при патологии печени реализует свои свойства паракринными механизмами, т.е.

непосредственным воздействием на клетку, мы провели оценку экспрессии ФНО-

α тканевыми макрофагами непосредственно в ткани печени.

При АИГ наиболее высокий уровень экспрессии ФНО-α CD68+

макрофагами выявлен в зоне портальных трактов, в то время как при ПБЦ – в

парабазальной зоне. Кроме того, экспрессия данного цитокина тканевыми макрофагами в центролобулярной зоне достоверно выше при АИГ в сравнении с

182

ПБЦ. Данный параметр может быть использован в сложных дифференциально-

диагностических случаях.

Также показан достоверно более высокий уровень экспрессии ФНО-α

тканевыми макрофагами ткани печени в парабазальной и центролобулярной зонах при ХГС в сравнении с АИГ, что может быть использовано при трудностях в

установлении этиологии поражения печени по типу гепатита.

Таким образом, мы полагаем, что на более поздних стадиях заболевания экспрессия ФНО-α тканевыми макрофагами снижается. При ПБЦ показана отрицательная взаимосвязь стадии фиброза с уровнем общего билирубина,

являющимся маркером прогрессирования фиброза, и жалобами на кожный зуд,

интенсивность которого, как известно, уменьшается на более поздних стадиях. А

активность некровоспалительного процесса в ткани печени сопровождается повышением экспрессии цитокина, что подтверждают выявленные положительные взаимосвязи экспрессии ФНО-α с гистологической активностью по системе METAVIR и с уровнем АСТ при АИГ, и с пролиферацией эндотелия

желчных протоков при ПБЦ.

Проведенный анализ частоты встречаемости полиморфных вариантов

-308 G/A и -238 G/A гена TNF-α выявил достоверно чаще встречающийся

полиморфизм -308 G/A гена TNF-α у пациентов с АИГ (0,364) в сравнении с группой контроля (0,103). Кроме того, получены данные о том, что носительство генотипа -308 G/A в исследуемой популяции взаимосвязано с риском развития как АИЗП в целом (ОШ=2,409, 95 % ДИ=0,934–6,215), так и моновариантов АИГ

(ОШ=4,990, 95 % ДИ=1,307–19,052) и ПБЦ (ОШ=3,493, 95 % ДИ=0,974–12,523).

Для ПБЦ/(АИГ) фактором риска развития заболевания явилось носительство генотипа -238 G/A (ОШ=4,063, 95 % ДИ=1,099–15,023).

Молекулярно-генетический анализ при АИГ выявил отрицательную взаимосвязь носительства генотипа -308 G/A гена TNF-α с уровнем СОЭ и выявлением ANA, что может приводить к более поздней диагностике заболевания, в связи со стертой лабораторной картиной. У пациентов с ПБЦ носительство данного генотипа взаимосвязано с менее выраженной

183

некровоспалительной активностью заболевания и более высокими цифрами ЩФ,

а наличие генотипа -238 G/A обусловливает более редкое определение типа свечения MND. Таким образом, нами показана роль полиморфных вариантов гена

TNF-α как факторов риска развития АИЗП и факторов, определяющих их течение,

для пациентов в изучаемом регионе.

Результаты психологического исследования позволили выявить особенности, характерные для изучаемых групп, и показать выраженность невротической симптоматики пациентов с АИЗП. Общими для всех исследуемых пациентов явились следующие характеристики психоэмоционального состояния – умеренный общий уровень невротичности, высокая личностная тревожность,

незначительная выраженность депрессивного компонента.

Высокий общий уровень невротичности характерен для пациентов с АИГ в стадии цирроза и для пациентов с ПБЦ на доцирротических стадиях. При ПБЦ/(АИГ) отмечен умеренный общий уровень невротичности вне зависимости от стадии заболевания. В структуре неврозоподобных расстройств у пациентов всех исследуемых групп ведущими явились нарушения сна и астенические расстройства. Важным отличием пациентов с ПБЦ явилось преобладание симптоматики на доцирротических стадиях, в то время как в группах АИГ и ПБЦ/(АИГ) неврозоподобные расстройства нарастали по мере прогрессирования заболевания. На доцирротических стадиях во всех группах признаки депрессии не выявлялись, а в стадии цирроза отмечен минимальный уровень депрессии. Для пациентов всех исследуемых групп было характерно превышение нормативных значений показателей личностной тревожности по всем шкалам вне зависимости от стадии заболевания, а показатели ситуативной тревоги превышали пороговые значения только на стадии цирроза. Был проведен корреляционный анализ,

который показал наличие взаимосвязей отдельных психоэмоциональных характеристик с активностью и стадией аутоиммунного процесса в печени.

Таким образом, в результате работы достигнута поставленная цель и решены основные задачи исследования.

184

ВЫВОДЫ

1.Клинико-лабораторными признаками некровоспалительной активности в ткани печени при АИГ являются наличие желтухи, гепато- и

спленомегалии, а повышенный уровень сывороточного IgM отражает более продвинутые стадии фиброза.

2.Дополнительным морфологическим признаком аутоиммунных поражений печени является фиброз стенок центральной вены. Дифференциально-

диагностическим признаком ПБЦ/(АИГ) по сравнению с моновариантами может служить характер дистрофических изменений гепатоцитов: по сравнению с АИГ – чаще выявляемая зернистая дистрофия гепатоцитов, а по сравнению с ПБЦ – реже выявляемая жировая дистрофия гепатоцитов, а также лимфоцитарная инфильтрация базальной мембраны протоков и внутриэпителиальные лимфоциты.

3.Выраженность экспрессии ФНО-α CD68+ макрофагами при АИГ отражает гистологическую активность, а при ПБЦ – интенсивность поражения желчных протоков. Оценка экспрессии ФНО-α CD68+ макрофагами в центролобулярной зоне имеет значение в сложных случаях в дифференциальной диагностике АИГ и ПБЦ.

4.У пациентов с АИГ, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области, достоверно чаще, чем в популяции выявляется полиморфизм -308G/A гена TNF-α. Носительство полиморфного варианта гена ФНО-α -308 G/A почти в 5 раз повышает риск развития АИГ и в 3,5 раза – ПБЦ.

При ПБЦ наличие -308 G/A ассоциировано с меньшей активностью некровоспалительного процесса в печени. Носительство -238 G/A более чем в 4

раза повышает риск развития ПБЦ/(АИГ). Наличие полиморфных вариантов гена ФНО-α -308 G/A и -238 G/A не влияет на выраженность экспрессии данного цитокина в ткани печени.

5. У пациентов с различными формами АИЗП изменения в психоэмоциональной сфере схожи: характерен умеренный общий уровень невротичности, высокая личностная тревожность, незначительная выраженность

186

доцирротических стадиях с учетом наличия признаков тревоги и депрессии для своевременного назначения консльтации медицинского психолога.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Целесообразно продолжать изучение клинико-морфологических

взаимосвязей при АИЗП и исследование роли ФНО-α при АИЗП, в частности определение других мутаций гена TNF-α. Учитывая выявленные изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, важной представляется разработка психокорректирующих мероприятий.

187

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

абс. – абсолютное содержание АИГ – аутоиммунный гепатит

АИЗП – аутоиммунные заболевания печени АЛТ – аланиновая трансаминаза АСТ – аспартатная трансаминаза

ВПН – верхний предел нормального значения (лабораторного)

ГГТ – γ-глутамилтрансфераза ГКС – глюкокортикостероиды ДИ – доверительный интервал

ИТТ – интегративный тест тревожности МНО – международное нормализованное отношение

нРИФ – непрямая реакция иммунофлюоресценции ОНР-СИ – опросник невротических расстройств симптоматический ОШ – отношение шансов ПБЦ – первичный билиарный цирроз

ПБЦ/(АИГ) – первичный билиарный цирроз с признаками аутоиммунного гепатита ПТ – портальный тракт

СОЭ – скорость оседания эритроцитов УДХК – урсодезоксихолевая кислота ХГС – хронический гепатит С ФНО-α – фактор некроза опухоли-альфа ЩФ – щелочная фосфатаза

ANA – антинуклеарные антитела

анти-PDC/АМА-M2 – антитела к пируватдекарбоксилазному комплексу анти-M2-3E – антитела к основному эпитопу антимитохондриальных антител 2

типа

188

анти-SLA/LP – антитела к растворимому антигену печени и поджелудочной железы

AMA – антимитохондриальные антитела

ASMA – антитела к гладким мышцам

EASL – European Association for the Study of the Liver (Европейская Ассоциация по Изучению Печени)

IAIHG – International Autoimmune Hepatitis Group (Международная группа по аутоиммунному гепатиту)

Ig – иммуноглобулины m – средние показатели

MND – Multiple Nuclear Dots (множественные точки в ядре)

PDC – пируват-дегидрогеназный комплекс

PDC-E2 – E2 компонент пируват-дегидрогеназного комплекса

SD – стандартное отклонение

Teffs – эффекторные Т лимфоциты

Tregs –регуляторные T лимфоциты

TNF-α – Tumor Necrosis Factor-alpha

TNFR1 – рецептор фактора некроза опухоли 1 типа

TNFR2 – рецептор фактора некроза опухоли 1 типа

189

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА (ТАБЛИЦ И РИСУНКОВ)

1.Таблица 2.1 – Упрощенная диагностическая система балльной оценки

(М.Е. Hennes и соавт., 2008)

2.Таблица 2.2 – Диагностические критерии ПБЦ/(АИГ)

3.Таблица 2.3 – Распределение больных с АИЗП по полу

4.Таблица 2.4 – Распределение больных с АИЗП в зависимости от семейного положения

5.Таблица 2.5 – Стадии гистологической активности (А) по шкале METAVIR

6.Таблица 2.6 – Стадии фиброза (F) печени по шкале METAVIR

7.Таблица 2.7 – Классификация ПБЦ по H. Popper и F. Schaffner (1970)

8.Таблица 3.1 – Распределение по возрастам пациентов с АИЗП (возраст появления первых клинических проявлений)

9.Таблица 3.2 – Факторы риска развития различных АИЗП

10.Таблица 3.3 – Частота встречаемости сопутствующей аутоиммунной патологии при АИЗП

11.Таблица 3.4 – Ведущие симптомы при АИЗП

12.Таблица 3.5 – Данные физикального осмотра пациентов с АИЗП

13.Таблица 3.6 – Средние значения основных показателей клинического анализа крови при АИЗП

14.Таблица 3.7 – Средние значения основных биохимических показателей

15.Таблица 3.8 – Частота встречаемости типичных аутоантител

16.Таблица 3.9 – Частота встречаемости комбинаций аутоантител

17.Таблица 3.10 – Данные ультразвукового исследования

18.Таблица 3.11 – Частота встречаемости полиморфизмов -308 G/A и -238 G/A

промоторного участка гена TNF-α

19.Таблица 3.12 – Распространенность и выраженность фиброза печени

20.Таблица 3.13 – Признаки некровоспалительной активности паренхимы печени

21.Таблица 3.14 – Характер морфологических изменений гепатоцитов

190

22.Таблица 3.15 – Характер поражения сосудов при АИЗП

23.Таблица 3.16 – Поражение желчных протоков

24.Таблица 3.17 – Признаки альтерации билиарного эпителия

25.Таблица 3.18 – Содержание CD 68 позитивных и ФНО-α позитивных клеток в ткани печени

26.Таблица 3.19 – Экспрессия ФНО-α CD68+ макрофагами печени (% ФНО-α

позитивных клеток от CD68+ макрофагов печени)

27.Таблица 3.20 – Средние данные по результатам оценки личностной тревожности и ситуативной тревоги в изучаемых группах

28.Таблица 3.21 – Показатели личностной тревожности и ситуативной тревоги при АИЗП в зависимости от стадии заболевания

1.Рисунок 2.1 – Распределение по возрастам пациентов с АИЗП

2.Рисунок 2.2 – Распределение больных с АИЗП по трудоспособности.

3.Рисунок 3.1 – Распределение больных с АИЗП по полу

4.Рисунок 3.2 – Частота встречаемости изменений гемограммы при АИЗП

5.Рисунок 3.3а – Уровень повышения АЛТ

6.Рисунок 3.3б – Уровень повышения АСТ

7.Рисунок 3.3в – Уровень повышения общего билирубина

8.Рисунок 3.4 – Стадии фиброза по системе METAVIR

9.Рисунок 3.5 – Активность заболевания по системе METAVIR

10.Рисунок 3.6 – Распространенность инфильтрации портальных трактов (ПТ)

11.Рисунок 3.7 – Клеточный состав инфильтрата портальных трактов

12.Рисунок 3.8 – Клеточный состав перипортального инфильтрата

13.Рисунок 3.9 – Полиморфная инфильтрация стромы портальных трактов при ПБЦ. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400

14.Рисунок 3.10 – Расположение гепатоцитов в виде «розеток» в

перипортальном отделе печеночной дольки при ПБЦ. Окраска гематоксилин-

эозин, увеличение х 400