2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ОСНОВА ОСНОВ (выпуск 1)

Его Величество Диагноз: диалог терапевта и патологоанатома

Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В.

Bene diagnoscitur – bene curatur

Москва

2020

ВВЕДЕНИЕ

Высокая коморбидность среди современного населения требует от клиницистов максимально персонифицированного и, что особенно актуально на современном этапе − междисциплинарного подхода к ведению больных. Даже высококвалифицированному интернисту, подчас, не удаётся в одиночку справиться с «букетом» различных заболеваний у одного пациента. В этой связи он прибегает к коллегиальной помощи. Что характерно, не только к коллегам-клиницистам, но и к морфологам, переоценить эффективное взаимодействие с которыми не представляется возможным.

Внастоящее время система НМО уделяет большое внимание электронным формам получения информации, главная задача которых состоит в том, чтобы в короткий отрезок времени врач мог получить самую «свежую» информацию по той или иной отраслевой проблеме.

Вэтой связи РОО «Амбулаторный врач» и Институт Амбулаторной терапии инициировали образовательный электронный проект «Вебинары», многие из которых проходят в виде диалогов одного из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины – заведующего кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководителя общества «Амбулаторный врач» и Института Амбулаторной терапии, заслуженного деятеля науки РФ, профессора А.Л. Вёрткина с крупным отечественным экспер- том-морфологом − заведующим кафедрой патологической анатомии этого же университета, главным внеш-

2

татным специалистом патологоанатомом Департамента здравоохранения города Москвы, председателем Московского и вице-президентом Российского обществ патологоанатомов, заслуженным врачом РФ, профессором О. В. Зайратьянцем.

В рамках дискуссии учёные обсуждают важнейшие аспекты взаимодействия морфолога и клинициста, анализируя причины летальных исходов в клинике внутренних болезней с акцентом на социально значимые патологии − основные группы заболеваний, лидирующие в структуре смертности населения и его инвалидизации не только в РФ, но и в большинстве стран мира. В вебинарах также принимают участие ведущие клиницисты в той или иной области внутренней медицины, а также смежных специальностей.

Всего за 2018-2019 гг. под эгидой общества Амбулаторный врач» состоялось 112 вебинаров, которые посмотрело 52 350 врачей из РФ и других стран, а среднее количество зрителей на один вебинар составило 467 медицинских специалистов. Это, прежде всего, терапевты, врачи общей практики, руководители стационаров и поликлиник, заведующие терапевтическими отделениями, заведующие и сотрудники кафедр терапевтического профиля медицинских вузов, а также узкие специалисты: кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, гематологи, ревматологи, нефрологи и др.

Особенностью вебинаров является также представление выдающихся отечественных интернистов 19-20 веков: на повестку дня выносятся их жизнь, творчество, вспоминаются их учителя и ученики, основные труды и др. Очевидно, что свершения этих «титанов» переоце-

3

нить невозможно, равно, как и актуальности по сей день их клинических взглядов, изысканности методик осмотра, проникновенного отношения к удивительной терапевтической специальности. Однако банальные уроки по истории медицины в чистом виде не столь интересны практическому врачу. Именно поэтому в рамках наших вебинаров мы вспоминаем прошлое, перевоплощаясь каждый раз в новые образы выдающихся врачей прошлых лет, и заглядываем при этом вперёд вместе с нашими гостями.

Предлагаемое первое издание содержит все вебинары раздела «Диалог терапевта и патологоанатома» в электронном (видеозапись) и в рукописном виде, а также презентации всех выступлений, включая образы врачей, как в видеоформате, так и в текстовом варианте.

Д.К. Володарский, креативный директор РОО «Амбулаторный врач»

4

ОТ АВТОРОВ

Как добиться надлежащих знаний в области нормальной и патологической анатомии у практических врачей? В первую очередь, необходимо восстанавливать диалог между клиникой и патологической анатомией. Для примера, если сегодня в любом медицинском учреждении предложить пригласить на консилиум к тяжелому пациенту патологоанатома, это (по меньшей мере) вызовет недоумение, хотя каких-то полвека назад эти специалисты активно участвовали в обсуждении таких больных. Первым шагом к восстановлению «клинико-морфоло- гического осмоса» является проведение клинико-ана- томических конференций в каждом медучреждении на регулярной основе.

Если врач не видит, мысленно не представляет себе морфофункциональный базис того или иного заболевания, крайне сложно говорить о клинической картине в целом, осложнениях, симптомах ввиду того, что любое патологическое проявления имеет свой субстрат.

А.Л. Вёрткин

6

Изобилие клинических и методических рекомендаций (как федеральных, так и региональных) зачастую лишь дезориентирует практических врачей. Дело в том, что актуальность рекомендаций очень быстро проходит и требует пересмотра. К сожалению, в настоящее время многие специалисты пользуются устаревшими рекомендациями, что в свою очередь приводит к ошибкам в оформлении диагноза. Между тем в 2011 г. вышел хорошо знакомый многим федеральный закон №323 об охране здоровья граждан РФ, во второй статье которого чётко указано, что основное заболевание может быть только одно, а это значит, что эра комбинированного основного заболевания подошла к концу, и требуются предметные изменения правил рубрификации диагноза. Эти новые правила и сформулированы в клинических рекомендациях, подготовленных и утвержденных МЗ РФ в 2019 г. научными коллективами МГМСУ им. А.И. Евдокимова, НИИ пульмонологии ФМБА России, НИИ морфологии человека, Федеральным центром цереброваскулярной патологии и инсульта Минздрава России, НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы. В этом документе подчеркивается, что основная задача патологоанатома – прижизненная диагностика: морфологи в унисон клиницистам ставят диагнозы по результатам биопсионного материала. При этом все врачи, независимо от специализации, должны говорить на одном языке и обладать одинаковым уровнем знаний, чтобы минимизировать риск возникновения той или иной ошибки.

О.В. Зайратьянц

7

8

ГЛАВА 1

1. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Диагноз (греч. διάγνωσις − распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) − это медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании, оформленное в соответствии с действующими стандартами, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Стоит обратить внимание, что на данный момент международной номенклатуры как таковой нет, ее заменяет МКБ 10.

Современная классификация диагнозов хорошо известна:

•Клинический (направительный − при поступлении, предварительный, этапный, заключительный)

•Патологоанатомический (предварительный и окончательный)

•Судебно-медицинский (предварительный и окончательный)

•Эпидемиологический (заключение об эпидемическом очаге).

Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судеб- но-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено не только сходными правилами формулировки, но и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы.

Рубрификация диагноза

Рубрики диагноза − это разделы для записи основно-

10