2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Схема 1. Классификация гастро-эзофагальной рефлюксной болезни

Факторы риска:

•стресс

•работа, связанная с наклонным положением туловища и натуживанием

•ожирение (особенно − висцеральное)

•хронический панкреатит

•беременность

•курение

•факторы питания (жирная и острая пища, шоколад, кофе, цитрусовые и кислые фруктовые соки, алкоголь, зеленый чай)

•прием холинолитиков, спазмолитиков, НПВП, теофиллина, экстрактов мяты

Жалобы:

•изжога

•боль в грудной клетке, чаще жгучего характера, локализующаяся за грудиной

•неприятный запах полости рта

•стоматит

•поражения зубов

71

ГЛАВА 10

Схема 2. Симптомы ГЭРБ

Симптомы

*При исключении возможных причин, связанных с заболеваниями сердца

Диагностика:

Лабораторные методы:

•общий анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов

•биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты

•бактериологический анализ мазков со стенок пищевода, ПЦР с биоптатами слизистой оболочки пищевода для этиологической верификации острого эзофагита

Инструментальные методы:

•ФГДС с взятием биопсийного материала по показаниям, исследованием на h. Pylory

•суточный рН-мониторинг пищевода

•УЗИ брюшной полости

•полипозиционная ренгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки с контрастом

72

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Лечение:

•терапия ингибиторами протонной помпы: для проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии

•антациды для уменьшения симптомов

Пример формулировки диагноза:

Для кодирования ГЭРБ в МКБ -10 используется код К21. Пищевод Баррета кодируется K22.7.

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):

•степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

•степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки

•степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода

•степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

При рефлюкс эзофагите, патологоанатом может увидеть следующие изменения:

• НЭРБ:

1)дистрофические изменения кератиноцитов и межклеточный отек многослойного плоского неороговевающего эпителия (Рисунок 1)

2)простой (катаральный, неэрозивный) рефлюкс-эзофа- гит (Рисунок 2)

73

ГЛАВА 10

•эрозивный (эрозивно-язвенный) рефлюкс-эзофагит

•язвенный рефлюкс-эзофагит с кровотечением, перфорацией

•стриктура пищевода

•железистая (цилиндроклеточная) метаплазия (Рисунок 3)

•дисплазия (низкой, тяжелой степени)

•аденокарцинома Баретта (Рисунок 4)

74

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Пример: Клинический диагноз:

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия.

Коморбидные заболевания:

Фоновое: Алкогольная поливисцеропатия: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический панкреатит.

Осложнение: НК 2Б, III ФК по NYHA, ФВЛЖ 29%. Пристеночный тромб правого желудочка. Тромбоэмболия легочной артерии.

Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс эзофагит IIВ степени), среднетяжелая форма. Пищевод Баррета, дисплазия тяжелой степени. Последствия перенесенного ОНМК от 2012 года в бассейне левой СМА.

Патологоанатомический:

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Коморбидные заболевания:

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями (F10.1): алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит.

Осложнения основного заболевания: Тромбоэмболия легочной артерии (I26.0). Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких, головного мозга.

Сопутствующие заболевания: К22.1 Рефлюксэзофагит (Изъязвления слизистой н/3 пищевода). К22.7 Пищевод Баррета, дисплазия тяжелой степени. Отдаленные

75

ГЛАВА 10

последствия нарушения мозгового кровообращения (2012г): киста в области лобной доли слева. Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия).

76

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

11. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Определение:

Хроническая болезнь почек (Код по МКБ 10: N18.9) −

наличие общих, независимых от нозологической формы механизмов прогрессирования нефропатии; поражение почек длительностью более 3 мес., которое выявляется нарушениями их структуры и/или функции, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации <60 мл/ мин/1,73 кв.м.

ХБП − групповое понятие, объединяющее чрезвычайно разнородные и разнообразные первичные и, чаще, вторичные (проявления и осложнения других заболеваний) поражения почек.

Факторы риска развития нефропатии, ХБП/ОПН:

1)болезни сердечно-сосудистой системы

2)онкологические заболевания

3)болезни почек

4)болезни печени

5)болезни крови

6)болезни эндокринной системы

7)болезни легких

8)болезни соединительной ткани

9)инфекции

10)сепсис

11)ятрогенные воздействия

Все причины поражения почек можно распределить следующим образом:

1) преренальные или вторичные: прежде всего, АГ (Рисунок 1) и СД (Рисунок 2)

77

ГЛАВА 11

2)ренальные или первичные: прежде всего, гломерулонефрит, амилоидоз (Рисунок 3), требующие подтверждения биопсией

3)постренальные, прежде всего, хронический пиелонефрит (Рисунок 4) и патология предстательной железы

Жалобы:

•слабость

•сухость во рту

•красный цвет мочи

•сонливость

•тошнота/рвота/ анорексия

•отеки лица

•кожный зуд

78

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

•мелкие подергивания мышц

•одышка

•темный зловонный стул

Диагностика:

Лабораторные методы:

•общий анализ крови − нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита

•свёртываемость крови снижена

•изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия)

•кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови)

•анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия)

Инструментальные методы:

•УЗИ почек − уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медулляр- ной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления)

•ЭхоКГ − признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца

•денситометрия − снижение минеральной плотности костей

79

ГЛАВА 11

•ретроградная пиелография − при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей

•артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии)

•каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены)

•биопсия почек − для дифференциальной диагностики, морфологической верификации

•радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) − для отдельной оценки функции почек

Лечение:

В первую очередь необходимо понимать, что ХПБ проще предотвратить.

Первым этапом необходима коррекция заболеваний, которые приводят к прогрессированию ХБП.

1)диета с ограничением белка

2)сорбенты

3)противоазотемические средства: хофитол, леспенефрил

4)препараты уменьшающие внутриклубочковую гипертензию: и-АПФ/АРАII

5)гемодиализ/трансплантация почки

Пример формулировки диагноза: Клинический диагноз:

ОСН: Мочекаменная болезнь: камни обоих почек. Гнойный калькулезный пиелонефрит слева и апостематозный пиелонефрит справа с распространением на паранефральную клетчатку. Операция 28.10.18 Дренирование верхних мочевых путей справа JJ стентом.

Коморбидное заболевание:

80

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/