2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

МКБ-10 хронической ишемией головного мозга (код I68.7) и последствиями цереброваскулярных болезней (коды рубрики I69.-), указывается код I68.7. Термин «гипертоническая энцефалопатия» и код I67.4 должны применяться исключительно для острых состояний, при резком подъеме артериального давления, например, гипертоническом кризе.

Рисунок 2, а, б – сосуды головного мозга больного с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа

Обратите внимание на приводимые гистологические препараты − утолщенные (гиалинизированные и склерозированные) стенки и сужение просвета артериол головного мозга у больного с артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом 2 типа (СД) (рисунок 2 а,б). При этом эти изменения носят системный характер. Поэтому не так важна постинфарктная киста в каком − то локальном очаге, как системность поражения сосудов.

Рис. 3, а,б – некротизирующий артериолит в исходе гипертонического криза

21

ГЛАВА 2

Острое повышение АГ (особенно при гипертоническом кризе) приводит к некрозу и гибели части стенок артериол, что в морфологии принято называть некротизирующим артериолитом (рис. 3, а, б), иногда с тромбозом − тромбоваскулитом и/или периваскулярными и более крупными кровоизлияниями (вплоть до развития геморрагического инсульта − внутримозгового кровоизлияния). Повторные же подъемы артериального давления (АД), наряду с прогрессированием атеросклероза крупных артерий, приведут к прогрессированию повреждений мелких артерий и артериол (гиалинозу, склерозу − см. рис. 2а и 2б) и ткани головного мозга с развитием ХИМ. При микроскопии отмечаются персистирующий отёк белого вещества головного мозга, его губчатая (спонгиоформная) структура, ишемические повреждения и утрата нейронов, а также миелина в большинстве нервных волокон, реактивные изменения со стороны глиальных клеток.

Рисунок 4а и 4б. Атеросклеротическое поражение артерий Виллизиева круга

На следующих рисунках (рисунок 4а, 4б представлены артерии Виллизиева круга: внутренние сонные артерии, базилярная и другие артерии основания го-

ловного мозга. Их стенки неравномерно утолщены,

желтого цвета, деформированы. На разрезе видно, что просвет артерий неравномерно сужен множественными атеросклеротическими фиброзными бляшками,

22

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

нередко кальцинированными. И как бы Виллизиев круг не компенсировал, за счёт анастомозов, недостаток кровоснабжения той или иной зоны, хроническая ишемия нарастает.

Могут формироваться атероскле-

Рисунок 5. Артерии Виллизиева ротические аневризмы артерий го- круга (стрелкой указана анев- ловного мозга (Рисунок 5), которые

ризма базилярной артерии)

при очередном подъеме АД легко разрываются и становятся причиной обширных внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний.

Следующий макропрепарат демонстрирует степень атрофии головного мозга (Рисунок 6). Уменьшение его объёма настолько, что черепная коробка становится «велика», так как головной мозг занимает меньший объём (развивается наружная гидроцефалия). Это яркая картина хронической ишемии, а в клинике − симптомы деменции.

На разрезе головного мозга (рисунок 7) видно, что большую его часть занимают желудочки (внутренняя гидроцефалия), развивающаяся не за счёт давления ликвора, атрофируется ткань мозга и желудочки увеличиваются в размере, как при других видах гидроцефа-

23

ГЛАВА 2

лии, а вследствие атрофии ткани мозга. Таким образом, при ХИМ ткань мозга уменьшается, прежде всего, за счет белого вещества с вторичным увеличением объема его желудочков.

Таким образом диагноз может звучать:

Клинический диагноз

Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга.

Фоновые: Ожирение 1 ст.

Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 3 ст.

Осложнения основного заболевания: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Отек мозга

Сопутствующие заболевания: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз в области задней стенки левого желудочка от 2009 года.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга (I67.8) Атрофия коры больших полушарий головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%)

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (I11.9) (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 1,7 см, правого 0,2 см), атероартериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая пневмония (локализация, этиология не уточнена) (J18.0).

24

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно правой коронарной артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Как мы видим, клинический и патоморфологический диагноз идентичны.

25

ГЛАВА 3

3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

Определение:

Бронхиальная астма − это гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, которое диагностируется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувства заложенности в груди и кашель, которые варьируют по времени суток и интенсивности, а также изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей.

Для кодирования бронхиальной астмы используют коды МКБ-10 J45.− «Астма», а астматического статуса − код J46 «Астматический статус».

Выделены отдельным кодом:

•острая тяжелая астма (J46)

•хронический астматический (обструктивный) бронхит (J44.-)

•хроническая обструктивная астма (J44.-)

•эозинофильная астма (J82)

•болезни легкого, вызванные внешними агентами (J60-J70).

Факторы риска (триггеры):

•ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВП

•бытовые аллергены, пыльца растений

•профессиональные аллергены

•ирританты

•гормональные факторы

•физические нагрузки

26

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

Жалобы:

Хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

•ухудшения симптомов ночью и рано утром

•возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха

•возникновения симптомов после приема аспирина или β-блокаторов

Диагностика:

Лабораторные методы:

•анализ крови: эозинофилы, тучные клетки, IgE Инструментальные методы:

•функция внешнего дыхания с проведением бронходилатационного теста. Прирост ОФВ1 на 12% или более 200мл

•ЭКГ

Лечение:

Ступенчатый подход к ведению больных с БА (Таблица 1):

27

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

Пример формулировки диагноза:

Гистологическая картина бронхиальной астмы вне приступа неспецифична, однако, во время приступа имеет свои характерные черты.

На рисунке 1 представлена развернутая картина легкого в период тяжелейшего обострения бронхиальной астмы, в период астматического статуса J46: увеличенное, раз-

Рисунок 1. Препарат легкого во время дутое легкое с ателектазами,

астматического статуса очагами острой эмфиземы

(более розовые участки), когда расширенные бронхи

содержат слизистые пробки (желтовато-зеленый цвет). Гистологически мы видим эозинофильное воспаление (рисунок 2), которое лежит в основе наиболее тяжелых фенотипов бронхиальной астмы, а также резко расширенные альвеолярные ходы.

29

ГЛАВА 3

Слева мелкий бронх звездчатой формы за счет спазма (рисунок 3), резко утолщена мышечная стенка, отек, слизь в просвете. Справа массы слизи синего цвета, а в ткани за толстой базальной мембраной мы видим клетки с красной цитоплазмой − множество эозинофилов, одни из ключевых клеток этого воспаления (рисунок 4).

При формулировке клинического диагноза астмы (код J45) важно указать:

•этиологию (если установлена)

•уровень контроля. Контроль астмы − степень уменьшения или исчезновения различных клинических проявлений астмы под влиянием лечения

•степень тяжести. Тяжесть течения астмы − это трудность достижения контроля астмы с помощью лечения − она соответствует тому объему базисной терапии, на котором у больного достигается контроль

Клинический диагноз:

Основное заболевание: бронхиальная астма: атопическая, средней степени тяжести, контролируемая, фаза ремиссии, гормонозависимая.

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: Ожирение 2 ст (по клиническим данным индекс массы тела 35кг/см²)

Осложнения основного заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен голеней. Тромбоэмболия легочной артерии.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Бронхиальная астма: экзогенная, средней степени тяжести, фаза ремиссии, гормонозависимая (J45.0)

Осложнения основного заболевания: Обтурирую-

30

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/