2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

дечная недостаточность(ОДСН), который включает быстрое прогрессирование собственно ХСН, развитие тех же острых состояний, приводящих к новой ОСН, таких как острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острые клапанные поражения и т.д.

Факторы риска:

•ишемическая болезнь сердца (ИБС)

•артериальная гипертония (АГ)

•сочетание ИБС и АГ

•клапанные пороки сердца

•идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

•алкогольная кардиомиопатия

•хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

•все виды анемии тяжелой степени

•острое нарушение мозгового кровообращения.

Жалобы:

типичные

•одышка

•слабость

•повышение утомляемости

•сердцебиение

•ортопноэ

•отеки

менее типичные

• ночной кашель

Диагностика:

Клиническая:

специфические

• набухание шейных вен

61

ГЛАВА 8

•тепатоюгулярный рефлюкс

•третий тон сердца (ритм галопа)

•смещение границ сердца влево

менее специфические

•периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки)

•застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД >16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2 кг/неделя)

Тест с 6-минутной ходьбой

•0 ФК – пациент проходит за 6 минут более 550м

•I ФК – пациент проходит 550-426м

•II ФК – пациент проходит 425-301м

•III ФК – пациент проходит 300-151м

•IV ФК – пациент проходит 150м и менее

Шкала ШОКС (по Марееву В.Ю.):

•0-3 балла – I ФК

•4-6 баллов – II ФК

•7-9 баллов – III ФК

•более 9 баллов – IV ФК

Лабораторная диагностика:

•BNP, NT proBNP

•общий анализ крови

•биохимический анализ крови: АсТ, АлТ, мочевины, креатинина, билирубина, калия/натрия, глюкозы

•коагулограмма

•общий анализ мочи

62

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таблица 1

Диагностический алгоритм при подозрении на сердечную недостаточность

ЭхоКГ

ПриподтвержденииСН определитеееэтиологиюиначнитесоответствующеелечение

Обратитевниманиенаиспользованиеальтернативныхподходов:впервуюочередьвыполняетсяЭхоКГ (синиестрелки )илитестнамозговыенатрийуретическиегормоны(красныестрелки ).

*КлиническиерекомендацииОССН – РКО – РНМОТ ISSN 0022-9040. Кардиология.2018;58(S6)

Инструментальные исследования:

•рентгенография грудной клетки: диагностика венозного застоя по малому кругу, выпот характерен в правой плевральной полости

•ЭКГ: рубцовые изменения, нарушения проводимости (блокады ножек), аритмии

•ЭХО-КГ: обнаруживает хроническую аневризму сердца, дилатацию и умеренную гипертрофию левого желудочка, локальные или диффузные нарушения сократимости, клапанную недостаточность

63

ГЛАВА 8

Лечение:

1)ингибиторы АПФ/ АРА II/ингибитор неприлизина – кардио- и нефропротективное свойства

2)β-блокаторы − уменьшают потребность миокарда в кислороде, уряжают частоту сердечных сокращений, снижают силу сердечных сокращений

3)антагонисты альдостерона − уменьшение ионов натрия, соответственно, уменьшение задержки воды, уменьшение дилатации камер сердца

4)антиагреганты − снижение риска образования тромбоза в атеросклеротической коронарной артерии

5)статины − замедление прогрессирования атеросклероза сосудов

6)петлевые диуретики − как симптоматическая терапия (уменьшение отеков), при стабилизации состояния

7)блокаторы If каналов − синусовая тахикардия при невозможности или неэффективности β-блокаторов

8)сердечные гликозиды − постоянная форма мерцания предсердий, тахиформа, не купируемая β-блокаторами

9)хирургические пособия

Пример формулировки диагноза:

МКБ-10:

I50.0 − Застойная сердечная недостаточность

•болезнь сердца застойного характера

•правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности)

I50.1 − Левожелудочковая недостаточность

•сердечная астма

•левосторонняя сердечная недостаточность

•отёк легкого с упоминанием о болезни сердца БДУ или сердечной недостаточности

64

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• лёгочный отек

I50.9 − Сердечная недостаточность неуточненная

• сердечная (сердца) или миокардиальная недостаточность БДУ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (2014) с локализацией в передней стенке левого желудочка.

Коморбидное заболевание:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, риск ССО 4.

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность 2Б, III ФК по NYHA с ФВЛЖ 32%.

Патологоанатомический диагноз:

Постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз передней стенки левого желудочка, размером 4,2см х 5,8см (I25.8). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз более 75% ветвей левой и правой артерий)

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: (I11.0) Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 480 г., толщина стенки левого желудочка – 1,5 см., правого – 0,2 см.), атероартериолосклеротический нефросклероз

Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная (застойная) недостаточность (I50.0). Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки, двусторонний гидроторакс (слева 200 мл. справа 800мл светлой прозрачной жидкости), отек легких и головного мозга.

65

ГЛАВА 9

9. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Определение:

Фибрилляция предсердий (ФП) (Код по МКБ 10: I48 Фибрилляция и трепетание предсердий) − наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, ассоциированное с кардиоваскулярной патологией. Патофизиологической основой для возникновения ФП является нарушение связи между кардиомиоцитами. При хаотичном сокращении предсердий возникает турбулентный ток крови, что обуславливает образование внутрисердечных тромбов, которые вызывают промбоэмболические осложнения.

Факторы риска:

•ишемическая болезнь сердца

•токсическое воздействие на миокард (алкоголь)

•тиреотоксикоз

•митральный стеноз

Жалобы:

•сердцебиение

•одышка

•головокружение

•отеки ног/увеличесние живота в объеме

•слабость

Диагностика:

Лабораторные исследования: а) общий анализ крови

б) биохимический анализ крови: глюкоза и гликированный гемоглобин, креатинин и скорость клубочковой

66

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

фильтрации, трансаминазы, гамма-глютамат трансферазы, билирубин, тиреотропные гормоны, МНО

Инструментальные исследования:

ЭКГ: нерегулярные интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, если зубцы Р определяются, то интервал между двумя возбуждениями предсердий <200мс (>300 в минуту).

Скрининг ФП с помощью контроля ЧСС и длительной ЭКГ (холтеровское мониторирование) проводят:

1)лицам старше 75 лет

2)лицам, имеющим высокий риск развития инсульта

3)больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или ишемический инфаркт головного мозга (инсульт)

Эхокардиографическое исследование проводят для верификации ассоциированных с ФП заболеваний (нарушение сократимости, расширение камер сердца, клапанные пороки) и осложнений (тромбы в полостях сердца).

Лечение:

Взависимости от причины возникновения:

•тиреотоксикоз − консультация эндокринолога

•митральный стеноз – консультация кардиохирурга

•ИБС − назначение антиаритмической терапии, при ее неэффективности рассмотреть возможность выполнения радиочастотной абляции

•алкоголь − абсолютный отказ от алкоголя

Пример формулировки диагноза:

I 48.0 Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

67

ГЛАВА 9

I 48.1 Постоянная форма фибрилляции предсердий. I 48.2 Хроническая форма фибрилляции предсердий. I 48.3 Типичная форма трепетания предсердий.

I 48.4 Атипичная форма трепетания предсердий.

I 48.9 Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное.

Есть в морфологии весь ассортимент, чтобы оценить работу и предсердий, и желудочков, и проводящей системы на самом точном уровне. Начиная с того, чтобы сказать было ли у человека при жизни нарушение ритма, вплоть до молекулярного уровня. От чего развились нарушения ритма: это патология узлов водителя ритма сердца, или это патология вегетативных ганглиев - уровень симпатической или парасимпатической систем, или может быть даже на уровне стволовых отделов мозга? Ответы на эти вопросы может дать патологоанатом.

Опасность фибрилляции предсердий кроется в том, что при неправильном ритме в полостях сердца образуются тромбы, вследствие чего возникают тромбоэмболические осложнения.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (2010 г).

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца

– 560г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см., правого – 0,2 см.).

Осложнения: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, пароксизм от 20.02.19, купированныи электроимпульснои терапиеи. ХСН 2Б, III ФК по NYHA. Тромбоэмболия легочной артерии.

68

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Сопутствующие заболевания: ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит.

Патологоанатомичский диагноз:

Основное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.8).

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз до 60%).

Осложнения. Тромбоэмболия левой легочной артерии. Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%). Старческая эмфизема легких.

69

ГЛАВА 10

10. ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение:

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (Код по МКБ 10: K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс) − хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающее вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющееся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений.

ГЭРБ может ассоциирована как с наличием симптомов заболевания без эрозий при эндоскопическом исследовании или с эрозиями.

Осложнения ГЭРБ:

•эрозивно-язвенный эзофагит

•язва пищевода

•острое или хроническое пищеводное/пищеводно-же- лудочное кровотечение

•воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода

•пищевод Баррета. Термин должен применятся только для такого варианта цилиндроклеточной метаплазии пищевода, которая является предраковым состоянием.

•аденокарцинома

70

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/