2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Сочетанное: Хроническая ишемия головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III

ст., АГ 3 ст., риск ССО 4.

Осложнения: Артериоло-нефросклероз, ХБП 5 ст. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ХСН II Б, IIIФК по NYHA. Длительная иммобилизация.

Сопутствующее заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз от 2002 г. в области перегородки.

ХБП не может фигурировать в посмертном диагнозе, т.к. в любых его рубриках требуется указать (иногда предположить) конкретную нозологическую форму, проявления или осложнения разных заболеваний, которые сопровождались синдромом снижения клубочковой фильтрации (собственно, ХБП) и другими синдромами.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: N20.0 Мочекаменная болезнь: камни обоих почек. Гнойный калькулезный пиелонефрит слева и апостематозный пиелонефрит справа с распространением на паранефральную клетчатку. Операция 28.10.18 Дренирование верхних мочевых путей справа JJ стентом.

Коморбидные заболевания:

Сочетанное заболевание: I67.8 Хроническая ишемия головного мозга. Атрофия лобных долей; внутренняя гидроцефалия. Мелкие кисты в области подкорковых ядер правого и левого полушарий. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (50%).

Фоновое заболевание: I10 Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка −1,5 см, правого − 0,3 см, масса сердца - 410г); артериолонефросклероз.

81

ГЛАВА 11

Осложнение: N18.0 ХБП: мочевина крови 66,8 ммоль/л, креатинин 866 мкмоль/л. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (клин). Длительная иммобилизация. Акинектико-регидный синдром (клин.). Дистрофия паренхиматозных органов. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, «мускатный» фиброз печени. Отек легких. Отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Сопутствующие заболевания: I25.8 Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (бляшки в стадии кальциноза, суживающие просвет артерий до 50%). Атеросклероз аорты и ее ветвей (фиброзные бляшки, изъязвления, кальциноз).

82

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

БОЛЬ В СПИНЕ

12. БОЛЬ В СПИНЕ

Определение:

Боль в спине (Код по МКБ 10: М40-54 дорсопатии) −

это патологический симптом, возникающий при большом количестве заболеваний.

Факторы риска:

•инфекционные заболевания

•урологическая патология

•гнойная патология органов брюшной полости

•онкологические заболевания

•заболевания позвоночника

•длительное пребывание в положении стоя или сидя

Жалобы:

Основные вопросы, которые нужно задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожающей жизни патологии, требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста:

1)Когда появились боли, с чем связано их начало (предшествующие травмы, падения, неловкие движения)?

2)Что провоцирует боли (движения, возникновение в покое, по ночам), повороты, наклоны, мочеиспускание, дефекация?

3)Что облегчает боль: движение, покой и расслабление, прием лекарств?

4)Куда отдает (иррадиирует) боль − опоясывает, отдает в руку, ногу, промежность, иное?

5)Отмечаете ли слабость в руках/ногах, голенях, сто-

83

ГЛАВА 12

пах, неустойчивость походки?

6)Есть ли нарушения чувствительности/онемение в нижних конечностях, промежности?

7)Отмечаете ли нарушения мочеиспускания, дефекации (поносы, запоры), сексуальной функции?

8)Страдаете ли ревматологическими, онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, какие лекарства принимаете постоянно?

Таблица 1. Дифференциальная диагностика механической и воспалительной боли

84

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

БОЛЬ В СПИНЕ

Диагностика:

Диагностическая триада:

1)неспецифические (скелетно-мышечные) боли –дор-

салгия 90-95%:

•мышцы

•фасеточные суставы

•крестцово-подвздошное сочленение

2)радикулопатия (вследствие грыжи диска) − 2-4%

3)специфические заболевания − 2-5% (Рисунки 1-4):

•перелом позвоночника

•первичные и метастатические опухоли позвоночника

85

ГЛАВА 12

•миеломная болезнь

•спондилоартрит

•остеомиелит

•эпидурит

•сирингомиелия

•опухоли спинного мозга и спиномозговых корешков

•заболевания внутренних органов.

Исключение специфической причины боли в спине основано на сборе анамнеза и дополнительных исследований.

Лабораторные методы:

•общий анализ крови: повышение СОЭ выше 30 мм, анемия, лейкоцитоз

•биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, креатинин, мочевина белок, СРБ выше 20

•общий анализ мочи: лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия

Инструментальные:

Рентгенография позвоночника − выявление травм, изменения суставных щелей, искривления позвоночного столба.

КТ − патология позвоночника и органов бляшной полости.

МРТ − наиболее эффективно для обнаружения патологии мягких тканей, гнойных очагов, злокачественных опухолей.

При подозрении на специфическое заболевание необходимо направить пациента на консультацию к неврологу и ревматологу.

Лечение:

К общим принципам лечения болей в спине относит-

86

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

БОЛЬ В СПИНЕ

ся информирование пациента об основных причинах боли в спине, о роли активного образа жизни и дозированной физической нагрузки, избегании длительного постельного режима.

Общая терапия болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на патогенетические основные механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

1)НПВП назначаются сразу же после установки диагноза, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе

2)инъекционные формы НПВП могут использоваться

втечение первых 2-5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема

3)длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата

4)критерием хорошей эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5-7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе

5)неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз НПВП в течение 2-4 недель служит осно-

87

ГЛАВА 12

ванием для назначения консультации невролога

6)при назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений (приложение 2). Не следует комбинировать два и более различных препарата этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные

7)во всех случаях для предупреждения нежелательных реакций НПВП, должны назначаться ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, рабепразол)

8)локальные формы НПВП (мази, гели и др.) следует использовать лишь при умеренной/слабой боли, а также при наличии противопоказаний для системных НПВП

Пример формулировки диагноза: Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ишемия мозга.

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 3 ст., риск ССО 3.

Осложнения: Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Дегенеративно-дис- трофические изменения позвоночника, посттравматические изменения L1. Хроническая вертеброгенная дорсалгия пояснично-крестцового отдела позвоночника с выраженными мышечно-тоническими проявлениями и выраженным болевым синдромом.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание:

I67.8 Хроническая ишемия головного мозга: атрофия вещества головного мозга, наружная и внутренняя гидроцефалия, единичные кисты в области базальных ядер. Стенозирующий атеросклероз сосудов основания

88

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

БОЛЬ В СПИНЕ

головного мозга (2 степень, 2 стадия, стеноз до 20%).

Коморбидные заболевания:

Фоновое заболевание:

I11.9 Гипертоническая болезнь. Артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения:

R64 Кахексия: бурая атрофия миокарда (масса сердца

250 г), скелетных мышц, печени. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания:

М54.8 Хроническая вертеброгенная дорсопатия с правосторонней люмбалгией на фоне дегенератив- но-дистрофических изменений позвоночника (по клиническим данным). Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Атеросклероз аорты (4 стадия, 3 степень).

89

ГЛАВА 13

13. ОСТЕОАРТРИТ

Определение:

В соответствии с рекомендациями международного общества ревматологов (OARSI) остеоартрит (ОА) (Код по МКБ 10: М15-М19 Артрозы) − расстройство с вовлечением подвижных суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией̆внеклеточного матрикса, инициированных микро- и макротравматизацией, что активирует неадекватный репаративныи ответ, включая провоспалительные механизмы врожденного иммунитета.

Факторы риска:

•возраст

•избыточная масса тела

•нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов (постменопаузальный период)

•метаболические нарушения в организме

•дефицит в организме микроэлементов

•нарушение развития (дисплазия) и приобретённые заболевания костей и суставов

•нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично-крестцовом (синдром пояснич- но-подвздошной мышцы), или в шейном отделе позвоночника (плечелопаточный периартрит)

•воспалительный процесс в суставе

•травма сустава, повторяющиеся микротравмы

•операции на суставах (например, менискэктомия)

•род занятий и физическая активность на работе

90

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/