2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

го заболевания, коморбидных заболеваний (при наличии), осложнений основного заболевания (и коморбидных − при наличии) и сопутствующих болезней.

1.Основное заболевание − это заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного (при прочих равных условиях) выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

2.Осложнения

В течение болезни появившиеся осложнения являются поводом для обращения за медицинской помощью. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее − смертельное. Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность.

11

ГЛАВА 1

3. Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания не имеют причин- но-следственной связи с основным, уступают ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не являются причиной смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующее заболевание может иметь осложнение, но это осложнение не будет смертельным. В противном случает заболевание, от осложнения которого наступила смерть, будет основным.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пневмония: пневмококковая (Streptococcus pneumoniae (J13.Х) − бактериологическое исследование, номер, дата), долевая, внебольничная, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (J96.0) (или ДН, НК … ст.).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИБС: постинфарктный кардиосклероз (локализация). Миома матки.

12

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Вданном примере пневмония − основное заболевание. Такая формулировка возможна лишь в том в случае, когда у пациента исключены те состояния, которые могут осложниться пневмонией, например, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественное новообразование, иммунодефицитное состояние, туберкулез и т д.

Вприведённом примере причиной смерти действительно стала интоксикация при пневмонии, представляющая собой достаточно редкий случай. При вскрытии не было признаков, характерных для сердечной недостаточности или других специфических процессов.

ПРИМЕР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пневмония: пневмококковая (Streptococcus pneumoniae (J13.Х) − бактериологическое исследование, номер, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (J96.0) (или ДН … ст. клинически). Острое общее венозное полнокровие, петехиальные кровоизлияния в плевру, перикард. Отек легких.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Постинфарктный кардиосклероз (локализация, размеры рубца). Стенозирующий атеросклероз коронар-

13

ГЛАВА 1

ных артерий сердца (степень, стадия, процент стеноза конкретных артерий). Лейомиома тела матки.

Как мы видим, клинический и патоморфологический диагноз идентичны.

Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Поэтому появился термин коморбидность, который и определяет множественность заболеваний и причин смерти). В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе − способствовавшие смерти. Среди коморбидных заболеваний выделяют следующие:

•КОНКУРИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ определяется как равноценная с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания медицинской помощи, которой одновременно с основным заболеванием страдал больной (или умерший) и которая самостоятельно могла привести к смерти.

•СОЧЕТАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал больной (или умерший) и которая отягощала течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.

14

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

• ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (нозологической единицы), отягощала его течение, потребовала оказания медицинской помощи и способствовала возникновению общих осложнений, при летальном исходе − смертельного осложнения.

В клиническом диагнозе в рубрике «Коморбидные заболевания» не следует указывать более 2-3 нозологических единиц (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний), превращая диагноз, фактически, в полипатию, что свидетельствует, обычно, о недостаточно глубоком анализе причин летального исхода и малопригодно для статистического учета.

При формировании заключительного клинического диагноза в рубрику «основное заболевание» выставляются:

1)Нозологическая форма, при летальном исходе имеющая наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим).

2)Нозологическая форма, более тяжелая по характеру, осложнениям, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов.

3)В случаях, когда применение пп.1-2 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается та, которая: была более значима в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни и др.), или потребовала больших экономических затрат при проведении лечебно-ди- агностических мероприятий, соответствовала профилю

15

ГЛАВА 1

отделения или медицинского учреждения, где проводились лечебно-диагностические мероприятия, если степень и стадия этого заболевания соответствовали тяжести и лечебные мероприятия проводились по показаниям или была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз).

4)Хирургические операции и лечебно-диагностиче- ские манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились.

5)Не следует употреблять словосочетание «Состояние после … (операции и др.)», а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Вот таких общих вопросов правил формулировки диагнозов следует придерживаться в практической работе. Частные вопросы будут представлены в соответствующих главах.

16

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

2. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

Определение:

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) − медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения.

Международному понятию в МКБ-10 «хроническая ишемия головного мозга» (код I67.8) в России соответствуют термины «дисциркуляторная энцефалопатия», «сосудистая энцефалопатия», «атеросклеротическая энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «цереброваскулярная недостаточность». Среди близких состояний в МКБ-10 упоминается также «церебральный атеросклероз» (код I67.2), но как нозологическая единица в диагнозе он не употребляется.

ХИГМ (дисциркуляторную энцефалопатию) следует дифференцировать с различными нейродегенеративными заболеваниями и, прежде всего, с болезнью Паркинсона и Альцгеймера.

Факторы риска ХИГМ:

•атеросклероз и АГ

•сахарный диабет

•курение

•алкоголь

•ожирение

•недостаточная физическая нагрузка

•нерациональное питание

17

ГЛАВА 2

Жалобы:

•ослабление внимания/рассеянность

•снижение памяти на текущие события

•невозможность запомнить новые имена

•невозможность пересказать только что прочитанное

•трудности подбора слов при разговоре

•затруднения при счётных операциях

•замедленность и ослабление чувства времени

•нарушения ориентировки в малознакомой местности

•пассивность

•ограничение круга интересов

•стремление переложить ответственность на супруга

•дневная сонливость

•намагниченные ноги

•депрессия

Диагностика

Лабораторные исследования:

•общий анализ крови

•биохимический анализ крови: креатинин, глюкоза крови, АЛТ и АСТ, общий билирубин и его фракции, ЛПНП

Инструментальные исследования:

•ЭКГ

•тест MMSE

•суточное мониторирование артериального давления

•УЗДС сонных и вертебральных артерий

•КТ/МРТ головного мозга

Лечение:

1 этап − компенсация коморбидной патологии:

• артериальная гипертония: и-АПФ/сартаны, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы

18

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (ХИМ)

•сахарный диабет: метформин, ингибиторы ДПП-4, ингибиторы SGLT2, инсулин

•липидный профиль: статины, ингибиторы PSC9

•реология крови: антиагреганты/ антикоагулянты

2 этап − препараты, улучшающие когнитивные функции:

•средства, действующие на нейромедиаторные системы (холиномиметики, ингибиторы холинэстеразы, предшественники ацетилхолина, блокатор NMDA-глу- таматных рецепторов, препараты, усиливающие дофаминергическую и норадренергическую передачу)

•антиоксидант с противоишемическим и ноотропным действием − этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексиприм®)

Механизм действия препарата Мексиприм® обусловлен антиоксидантным, антигипоксантным и мембранопротекторным действием. Мексиприм уменьшает проявления окислительного стресса, ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, улучшает структуры и функцию мембран клеток. Улучшает метаболизм тканей мозга и их кровоснабжение, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов при патологических состояниях (гипоксии и ишемии, нарушении мозгового кровообращения и др.)*.

•средства нейтрофического действия (церебролизин, кортексин)

•средства с вазоактивным действием и комбинации (циннаризин + пирацетам (фезам))

*Инструкция по медицинскому применению препарата Мексиприм, раствор для в/в и в/м инъекций; таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

19

ГЛАВА 2

Необходимо отметить, что лечение когнитивных нарушений требует длительного времени, непрерывной терапии и наблюдения врача.

Пример формулировки диагноза:

Нередко хроническая ишемия мозга развивается у пациента, когда имеются сочетания последствий инсульта и системного атеросклеротического поражения сосудов. При этом ведущим морфологическим субстратом может являться, например, тяжёлое поражение головного мозга в исходе перенесённого инфаркта - огромная киста со светлыми стенками (рис. 1, а), или внутримозгового кровоизлияния (киста с бурыми стенками, рис. 1, б, в) занимающие большую часть одного из полушарий.

Следует заметить, что не всегда подобные поражения мозга приводят к клинике хронической ишемии мозга, и в такой ситуации диагноз должен звучать, как последствия перенесённого инсульта. Но при малейшем расширении симптоматики и тем более при развитии деменции, диагнозы должны соответствовать либо хронической ишемии мозга, либо синдрому деменции (в последнем случае должно быть подтверждение психиатра). При необходимости выбора между кодами

20