2 курс / Гистология / Его_Величество_Диагноз_диалог_терапевта_и_патологоанатома

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА)

щие тромбы в глубоких венах голеней (I80.2). Тромбоэмболия легочной артерии (I26.0). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких

Как мы видим, клинический и патоморфологический диагноз идентичны.

В тех ситуациях, когда при бронхиальной астме имела место передозировка β2-агонистов или метилксантиновых препаратов, следует использовать коды из блока Т36-Т50. При этом симптомы, свидетельствующие о передозировке, преобладают по степени выраженности над симптомами самой бронхиальной астмы, следовательно, в этих случаях передозировка лекарственных веществ является причиной госпитализации или смерти больного, и такие состояния следует трактовать как ятрогенную патологию.

Профессиональную бронхиальную астму шифруют кодом J45.0. При формулировке диагноза следует указать причины заболевания (аллерген), в случае отсутствия его идентификации − на комплекс воздействия факторов внешней среды, способных вызвать сенсибилизацию организма.

31

ГЛАВА 4

4. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

Определение:

Хроническая обструктивная болезнь легких − распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, которое связано с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов.

Факторы риска:

Внутренние: генетические факторы (недостаточность α-1-антитрипсина), гиперчувствительность дыхательных путей.

Внешние: курение табака, профессиональная пыль и химикаты, домашние и внешние воздушные поллютанты, инфекции, социально-экономический статус и, прежде всего, злоупотребление алкоголем.

Жалобы:

1)Постоянный кашель на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Является ранним симптомом.

2)Мокрота − относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.

3)Одышка является самым поздним симптомом.

32

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Может возникнуть через десятки лет после появления кашля. Чаще всего одышка смешанного типа, ее интенсивность варьируется от небольшого ощущения нехватки воздуха при физической нагрузке до удушья в покое.

Диагностика:

Лабораторные методы:

•Общий анализ крови

Инструментальные методы:

•Функция внешнего дыхания: Постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 подтверждает наличие постоянного ограничения скорости воздушного потока.

•ЭКГ

•Рентгеноскопия органов грудной клетки

Лечение:

1)Монотерапия ДДБА или ДДАХ

2)При выраженных симптомах комбинация ДДБА и ДДАХ

3)При сохранении симптомов комбинация ДДБА, ДДАХ и ингаляционных кортикостероидов

4)При обострении определить тип по Антонисену и при необходимости назначение антибактериального препарата

Пример формулировки диагноза:

При постановке клинического диагноза следует указать:

•степень тяжести

•степень выраженности симптомов по школам: CAT, mMRC

33

ГЛАВА 4

Таблица 1. Классификация ХОБЛ по данным спирометрии

•фенотип: бронхитический, эмфизематозный

•наличие осложнений

•степень тяжести обострения по Антонисену: I, II, III тип Морфологически ХОБЛ представлена тремя состав-

ляющими компонентами: хроническим обструктивным диффузным бронхитом (Рисунок 1) и бронхиолитом (Рисунок 2), пневмосклерозом междольковой соединительной ткани (перибронхиальный и периваскулярный пневмосклероз может быть выявлен только гистологически), хронической обструктивной эмфиземой легких (чаще всего сочетанием центролобуллярной и буллезной) (Рисунок 3).

34

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Рисунок 3 а,б – Центролобуллярная эмфизема. 1 - деструкция эластических волокон, 2 – гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок. а - препарат А.Л.Черняева и М.В.Самсоновой, б – из Атлас по патологической анатомии (Пальцев М.А. и соавт., 2003)

Патологоанатомической диагноз ХОБЛ может быть поставлен на основании клинического диагноза, при наличии трех перечисленных выше морфологических признаков (каждый из которых недопустимо расценивать как самостоятельное поражение легких, хотя к ним в МКБ-10 имеются свои коды). Однако, его нередко сложно дифференцировать с обычным хроническим бронхитом и со старческой (сенильной) инволюцией легких. Помогают подтвердить клинический диагноз или впервые, в виде исключения, установить диагноз ХОБЛ на вскрытии морфологические признаки вторичной легочной гипертензии: атеросклероз легочных артерий (Рисунок 4) и легочное сердце (Рисунок 5). При старческой (сенильной) инволюцией легких легочная гипертензия не формируется. Без признаков легочной гипертензии впервые диагностировать ХОБЛ на вскрытии не рекомендуется.

35

ГЛАВА 4

У лиц старше 60-70 лет на аутопсии часто наблюдаются изменения легких, сходные с ХОБЛ, но без типичных клинических проявлений (кашель, одышка, обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания) и легочной гипертензии. При этом ткань легкого имеет тряпичный вид, но без ячеистости рисунка на разрезе, бронхи могут значительно выступать над поверхностью разрезов, просветы их обычно пусты, а стенки утолщены незначительно. При такой макроскопической картине легких следует диагностировать старческую (сенильную) инволюцию легких (сенильные легкие - J98.4 «Другие поражения легких») и использовать рубрику «Сопутствующие заболевания».

Для кодирования ХОБЛ используют коды J44. При обострении ХОБЛ следует использовать два кода:

1)J44.0 («с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей», включая бактериальную и вирусную, кроме гриппа) – при ХОБЛ с обострением и пневмонией

2)J44.1 («с обострением (бактериальным) неуточненная») − при ХОБЛ с обострением без пневмонии

Вторичная легочная гипертензия с формированием легочного сердца и атеросклероза легочных артерий может быть указан в диагнозе как проявление ХОБЛ, но может и как его осложнение, поскольку обнаруживается не во всех наблюдениях.

Пример формулировки клинического диагноза:

ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит GOLD III, CAT >10, mMRC>2, бронхитический тип, обострение по Антонисену I.

36

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Осложнение: Легочное сердце 1ст. ДН 1 ст.

Пример формулировки патологоанатомического диагноза:

Основное заболевание. J44.1 ХОБЛ: хронический обструктивный диффузный бронхит в стадии обострения, фиброз междольковой соединительной ткани, хроническая обструктивная эмфизема легких (центролобулярная, панацинарная или/ буллезная).

Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (среднее давление в легочной артерии (СДЛА) – 60 мм рт. ст., по данным ЭХО-кардиографии, масса сердца 520 гр, толщину стенки правого желудочка 0,8, желудочковый индекс 0,9).

37

ГЛАВА 5

5.ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ) И ГРИПП

Определение:

ОРВИ − группа острых высококонтагиозных инфекционных заболеваний человека с преимущественно аспирационным механизмом передачи, характеризующиеся склонностью к эпидемическому распространению, способностью поражать все возрастные группы населения, коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением с проявлениями интоксикационного и катарально-респираторного синдромов

спреимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Возбудителями ОРВИ являются: вирусы гриппа (типы А, В и С), парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека и др. При гриппе, по сравнению с другими ОРВИ, чаще регистрируется тяжелое течение заболевания, которое может проявляться поражением нижних дыхательных путей с признаками острой дыхательной недостаточности, отека легких, развитием коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений. В последующем может развиться выраженный в разной степени фиброз легких

ссоответствующими клиническими проявлениями. Сезонный грипп характеризуется классическими проявлениями гриппа. При пандемическом гриппе клиническая картина может быть схожа с проявлениями ОРВИ иной этиологии, чаще регистрируются осложненное течение и неблагоприятные исходы заболевания.

Примеры кодирования: J09 − Грипп, вызванный вы-

38

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ) И ГРИПП

явленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа. J10 − Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа, включено: грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа B или C. J11 − Грипп, вирус не идентифицирован. J12 − Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках, включена: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа.

Факторы риска:

1)Возраст >65 лет и беременные

2)Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного течения гриппа):

•заболевания сердца и легких (ХОБЛ, бронхиальная астма)

•хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение)

•заболевания почек с нарушениями функции

3)Заболевания ЦНС (хроническая ишемия мозга, эпилепсия)

4)Иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, применение психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины)

5)Длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты)

6)Отсутствие вакцинопрофилактики от гриппа

7)Больные с тугоухостью

39

ГЛАВА 5

Жалобы:

•интоксикационный синдром (гектическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5 ° С), более трех суток, головная боль, тошнота, рвота, снижение цифр АД)

•нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, менингеальные знаки, очаговые симптомы)

•признаки развития острой дыхательной недостаточности (приступы непродуктивного кашля, одышка, боль в грудной клетке, цианоз кожи и слизистых, появление прожилок крови в мокроте, снижение SaO2)

•катарально-респираторный синдром: заложенность носа, ринорея (слизистая, слизисто-гнойная), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель

•другие проявления: инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит

Эпиданемнез:

1)Постоянное место проживания, был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта?

2)Не было ли в доме гостей из других регионов?

3)Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады)?

4)Проживание в общежитии, воинской части и др.?

5)Контакт с больными ОРВИ?

6)Наличие схожих симптомов у контактных лиц? Для диагностики ОРВИ основополагающим является

наличие катаральных изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

40

Рекомендовано к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/