6 курс / Гастроэнтерология / С_А_Вавринчук_П_М_Косенко_Системный_анализ_показателей_периферической

46

Степень тяжести послеоперационного гастростаза оценивали согласно классификации О.Б. Милонова и соавт. (1990).

Эндоскопическое исследование выполнялось по стандартной методике как в до-, так и послеоперационном периоде с помощью гибких эндоскопов Olympus GIF PQ 207 и GIF P 20.

Во время исследования обращалось внимание на состояние слизистой оболочки пищевода, проводилась оценка состояния пищевод- но-желудочного перехода и степени выраженности воспалительных изменений слизистой пищевода по критериям Savary-Miller.

При осмотре желудка оценивали его размеры, количество и характер содержимого, состояние слизистой оболочки, наличие перистальтики, состояние и степень деформации привратника и ДПК.

С целью верификации воспалительного и рубцового характера ПДС, оценки толщины и эхоструктуры стенок желудка, а так же степени вовлеченности привратника в рубцовый процесс больным проводилась эндоскопическая ультрасонография желудка с помощью панэндоскопа Olympus GF-UE160 и УЗ-сканера Aloka Prosound Alpha 10 (рисунок 2.1).

Рисунок 2.1. Эндосонография желудка пациента С. с ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным рубцовым ПДС

47

2.2.2. Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции желудка

УЗИ желудка и ДПК проводили на УЗ-аппаратах фирмы Siemens конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.

В ходе исследования оценивали объем желудочного содержимого натощак и скорость его эвакуации. Дополнительный прием жидкости позволял расправить стенки желудка, оценить его положение, форму, размеры, контуры, характер складок, структуру и толщину стенок, а также глубину, частоту и направление перистальтических сокращений (рисунок 2.2).

48

При осмотре привратника оценивали его функциональное состояние (зияние, спазм), наличие деформации и выраженность ДГР.

После начала эвакуации жидкости из желудка визуализировалась луковица ДПК, осматривая которую оценивали еѐ форму, размеры, контуры, наличие деформации, толщину и разделение стенки на слои различной плотности, присутствие в еѐ толще рубцовой ткани в виде гиперэхогенных линейных или точечных включений, а так же характер перистальтики.

Для оценки эвакуаторной функции желудка определяли объем желудочного содержимого натощак и через 20, 40 и 60 минут после приема пациентом воды.

2.2.3. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография

Исследование проводилось аппаратно-вычислительным комплексом «Гастроскан-ГЭМ» производства НПП «Исток-система» (г. Фрязино, РФ), который обеспечивает прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, наложенных на конечности или переднюю брюшную стенку и включает в себя усилитель переменного тока с фильтрами, длительно не деполяризующиеся электроды и персональный компьютер (рисунок 2.3).

Обучение методике ПЭГЭГ поводилось в 2008 году на кафедре госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.А. Ступин) и заводе изготовителе НПП «Исток-система» (генеральный директор д.т.н., академик РАМТН М.М. Трифонов).

49

Пищевая стимуляция

А

В

Рисунок 2.4. ПЭГЭГ обследуемого Д. контрольной группы.

А – графическое изображение показателя Pi/Ps (%) желудка и кишечника в норме с характерной «фазностью» кривой желудка и постепенным уменьшением амплитуды сигнала после пищевой стимуляции.

В – средние значения показателей ПЭГЭГ

51

Ps (мВ) – суммарный уровень электрической активности ЖКТ за

все время исследования

Pi (мВ) – электрическая активность по отделам ЖКТ

Pi/Ps (%) – роцентный вклад каждого частотного спектра в сум-

марный спектр

Критм – отношение длины огибающей спектра к длине участка

спектра обследуемого отдела

Pi/P(i+1) – коэффициент соотношения ЭА вышележащего отдела

ЖКТ к нижележащему

Наряду с количественными показателями, нами также учитывались физиологичность ответа желудка на пищевую стимуляцию (повышение ЭА желудка после пищевого стимулирования, с последующим ее снижением и повышением данного показателя в нижележащих отделах ЖКТ), сроки начала изменения ЭА желудка после пищевой нагрузки, время появления признаков начальной эвакуации из желудка в ДПК.

По данным Д.Б. Закирова [36] и В.А. Ступина и соавт. [130] нормальная ЭА желудка и ДПК характеризуется следующими показателями:

1.Базальные (тощаковые) значения ЭА желудка и ДПК находятся в пределах нормы. Считаются допустимыми колебания значений в пределах 30–50 % за этап исследования (рисунок 3).

2.Нормальный по времени возникновения электрофизиологический ответ на пищевую стимуляцию на желудке начинается с 10–14 минуты (после приема пищи) и заканчивается не позднее 16–22 минуты, на ДПК – с 14–16 по 18–22 минуту. Признаком ДГР является повышение ЭА ДПК, предшествующее повышению ЭА желудка.

3.Адекватным по силе электрофизиологическим ответом желудка и ДПК на пищевую стимуляцию считается увеличение ЭА каждого из этих отделов в 1,5–2 раза по сравнению с тощаковыми значениями, длительность ответа при этом должна быть не ме-

53

нее 5–7 минут. После приема стандартного завтрака электрограмма желудка и ДПК должна иметь 2-3 пика повышения ЭА.

4.Коэффициент ритмичности желудка и ДПК находится в пределах значений принятой нормы. Повышение коэффициента ритмичности в 3 и более раз является характерным для непропульсивных сокращений ЖКТ.

5.Коэффициент соотношения желудок/ДПК находится в пределах принятой нормы. Повышение данного показателя свидетельствует о дискоординации (нарушении периодичности сокращений) моторики желудка и ДПК.

2.3. Методы статистического анализа

Системный анализ показателей ПЭГЭГ осуществлялся в несколько этапов.

На первом этапе проводилось описание полученных данных с помощью методов описательной статистики – агрегированных показателей, графиков и диаграмм.

По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку среднего (m).

Для оценки нормальности распределения использовались критерии Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Проверка равенства дисперсий осуществлялась с использованием теста Levene.

Задача второго этапа заключалась в установлении сходства или различий показателей ПЭГЭГ в сравниваемых группах.

Сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений и равными дисперсиями проводилось с использованием t-критерия Стьюдента.

При сравнении независимых групп распределением значений одного или двух количественных признаков отличным от нормального, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принималось равным p < 0,05 (5 %). При

54

p > 5 % принималась нулевая гипотеза и при p < 0,05 – альтернативная гипотеза [61].

На следующем этапе устанавливался факт наличия или отсутствия зависимости между показателями ПЭГЭГ и их количественное описание.

Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли парным коэффициентом линейной корреляции Спирмена (R).

Наряду с общепринятыми статистическими методами, описанными выше, нами были использованы методы многомерного статистического анализа данных.

ПЭГЭГ позволяет получить информацию о состоянии МЭФ всех отделов ЖКТ, однако высокая информативность неизбежно приводит к увеличению числа показателей, используемых для еѐ описания, что имеет свои отрицательные стороны. Так, становится труднее выделить основные, доминирующие показатели, в связи, с чем возникает потребность в «сжатии», редукции имеющейся информации.

Одним из методов уменьшения количества анализируемых признаков путем получения новых, обобщенных показателей, является факторный анализ и в частности, его разновидность – метод главных компонент.

Факторный анализ позволяет решить следующие задачи [61]:

1.Обнаружение скрытых, но объективно существующих закономерностей, которые обусловлены воздействием как внутренних, так и внешних причин.

2.Описание исследуемого процесса числом главных компонент, значительно меньшим, чем число исходных признаков. Этим достигается редукция имеющейся информации с минимальными потерями. Выделенные главные компоненты содержат в среднем больше информации, чем отдельные непосредственно измеряемые признаки.

3.Выявление и изучение стохастических связей признаков с главными компонентами, что позволяет определить исходные признаки, наиболее тесно связанные с найденными главными компонентами.

55