6 курс / Гастроэнтерология / С_А_Вавринчук_П_М_Косенко_Системный_анализ_показателей_периферической

Сравнение значений Pi отделов ЖКТ после РЖ с дооперационными значениями не выявило значимых различий по большинству из них, за исключением стимулированного Pi толстой кишки, который оказался выше (p<0,05), чем до операции.

При сравнении с контрольной группой выявлено, статистически значимое снижение стимулированных значений Pi желудка, ДПК и толстой кишки (p<0,05) (диаграмма 6.10).

Значения показателя компенсации ЭА желудка у больных с декомпенсированным ПДС после РЖ оставались на уровне дооперационных значений (p>0,05) и были статистически значимо ниже контрольных их значений (p<0,05).

Показатель компенсации перистальтической активности желудка не имел статистически значимых (p>0,05) отличий от дооперационных и контрольных его значений (таблица 6.4).

Диаграмма 6.10. Значения Pi(мВ) отделов ЖКТ у больных с декомпенсированным ПДС до и после РЖ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

146

Таблица 6.4

Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с декомпенсированным ПДС до и после РЖ (M±m)

*– p<0,05 в сравнении с контрольной группой; P1 – с дооперационными значениями

147

Базальный показатель Pi/Ps желудка после РЖ был статистически значимо ниже, чем до операции (p<0,05) и находился на уровне значений контрольной группы (диаграмма 6.11).

Сравнение послеоперационных значений Pi/Ps других отделов ЖКТ, не выявило статистически значимых (p>0,05) различий с дооперационными и контрольными значениями.

Диаграмма 6.11.Значения Pi/Ps(%) больных с декомпенсированным ПДС до и после РЖ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p1 –статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

При анализе значений Pi/P(i+1) отсутствовали статистически значимые его различия, как с дооперационными, так и контрольными значениями во всех отделах ЖКТ, за исключением стимулированного Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка, который был статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, что связано с еѐ «выключением» при РЖ по Бальфуру.

Сравнение значений Критм после РЖ с дооперационными не выявило статистически значимых различий по всем отделам ЖКТ, за исключением стимулированного Критм толстой кишки, который значимо (p<0,05) снижался после операции.

При сравнении значений Критм после РЖ с контрольными было выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение стимулированных показателей Критм желудка, ДПК и подвздошной кишки (диаграмма 6.12).

148

Диаграмма 6.12. Значения Критм отделов ЖКТ у больных с декомпенсированным ПДС до и после РЖ

* – статистически значимое различие (p<0,05) с контрольной группой

p-1 – статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями до операции

Таким образом, у больных с декомпенсированным ПДС после РЖ нами не было выявлено статистически значимых различий с дооперационными значениями по большинству показателей ПЭГЭГ, что указывало как на органоуносящий характер выполненного оперативного вмешательства, так и отсутствие восстановления моторики желудка в послеоперационном периоде.

При сравнении с показателями контрольной группы было отмечено статистически значимое снижение показателей Ps, стимулированного Pi и Критм желудка и ДПК, а так же показателя компенсации ЭА желудка, что сопровождалось клинической картиной атонии культи желудка.

Клинический пример

Больной Т. 81 года, и/б № 7115, поступил в хирургическое отделение ГУЗ ККБ № 2 19.05.2008 г. с диагнозом ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Страдал ЯБ ДПК в течение 15 лет. При ФГДС в просвете желудка выявлено значительное количество «кофейной гущи» и остатков пищи. Привратник сомкнут, проходим для эндоскопа. Луковица ДПК рубцово деформирована. На передней еѐ стенке глубокий язвенный дефект размерами 1,0×1,0×0,8 см. В язвенном кратере фик-

149

сирован плотный тромб. После аспирации содержимого желудка выявлена язва в области угла желудка до 2 см в диаметре, а также язва 1,0×1,0 см в антральном отделе.

При рентгеноскопии желудка обнаружен увеличенный в размерах растянутый, заполненный жидким содержимым желудок. Начальные признаки эвакуации контраста из желудка в ДПК наступали через 12 часов после приема контрастного вещества. При исследовании через 24 часа в желудке сохраняется значительное количество контраста. По данным рентгенологического исследования выявлен декомпенсированный ПДС (рисунок 6.18).

Рисунок 6.18. Рентгеноскопия желудка больного Т. Через 12 часов после приема контрастного вещества. Желудок резко увеличен в размерах, признаки эвакуации контраста из желудка в ДПК отсутствуют. Перистальтика желудка отсутствует

При ПЭГЭГ выявлено резкое снижение стимулированной ЭА всех отделов ЖКТ. Ответ желудка на пищевую стимуляцию отсутствует. График стимулированной Pi желудка представляет собой изолинию. Признаки эвакуации пищи в ДПК отсутствуют на протяжении всего исследования. Электрофизиологическая картина декомпенсированного ПДС (рисунок 6.19).

150

отдел тощей кишки на протяжении до 15 см деформирован спаечным процессом. Выполнен энтеролизис. Учитывая сочетанный характер осложнений, выполнена резекция 2/3 желудка по Бальфуру

(рисунок 6.20).

Рисунок 6.20. Макропрепарат резецированного желудка больного Т. Видны две сочетанные хронические язвы антрального отдела и тела желудка

В послеоперационном периоде отмечались явления гипо- и диспротеинемии, больной получал зондовое энтеральное питание. При оценке МЭФ ЖКТ методом ПЭГЭГ выявлены признаки атонии культи желудка (рисунок 6.19). ЭА нижележащих отделов ЖКТ после пищевой стимуляции так же была снижена. Через 24 дня после операции наступил летальный исход.

Таким образом у пациентов с декомпенсированным ПДС имелись электрофизиологические признаки тяжѐлого послеоперационного гастростаза с развитием атонии желудка вне зависимости от объѐма оперативного лечения.

152

Глава 7.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДПК, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ

7.1. Клиническая характеристика больных

Обследовано 64 больных с ПЯ ДПК. Ушивание ПЯ ДПК выполнено 26 (40,6 %) пациентам и РДП – 38 (59,4 %) больным.

ПЭГЭГ проводилась нами на 4–5-е и 9–10-е сутки послеоперационного периода.

Распределение больных по полу, возрасту и длительности язвенного анамнеза представлено в таблице 7.1.

Таблица 7.1

Распределение больных с ПЯ ДПК по возрасту, полу и длительности язвенного анамнеза

У 49 (76,6 %) пациентов язвенный анамнез варьировал от 1 года до 10 лет. У остальных 15 (23,4 %) больных он отсутствовал. Ушивание ПЯ ДПК производилось традиционно путѐм наложения двурядного узлового кишечного шва. РДП выполнялась в вариантах мостовидной и сегментарной дуоденопластики по методу В.И. Оноприева

[91].

Диаметр перфорационного отверстия варьировал от 0,3 до 2,0 см и язвенного инфильтрата – от 1,5 до 5,0 см (таблица 7.2).

Особенностью операции РДП является последовательное выполнение этапов экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизии.

Интрадуоденальная ревизия позволила нам осуществить, в отличие от ушивания ПЯ ДПК, оценку размеров и локализации ПЯ, а также наличие сочетанных язвенных осложнений (таблица 7.3, 7.4).

160

Таблица 7.2

Диаметр перфорационного отверстия и параязвенного инфильтрата у больных с ПЯ ДПК

Таблица 7.3

Локализация ПЯ по результатам интрадуоденальной ревизии

Таблица 7.4

Сочетанные язвенные осложнения у больных с ПЯ ДПК по результатам интрадуоденальной ревизии

При проведении интрадуоденальной ревизии, сочетанные язвенные осложнения выявлены нами у 19 (50,0 %) больных (таблица 7.4). Из них наиболее часто встречались ПДС (до 26,4 %), на что указывают и другие авторы [18, 120, 128].

161

Результаты послеоперационного эндоскопического и рентгенологического обследования приведены в таблицах 7.5 и 7.6.

Таблица 7.5

Результаты эндоскопического исследования больных с ПЯ ДПК после ушивания ПЯ ДПК и РДП

После ушивания ПЯ ДПК стеноз выявлен нами у 5 (19,2 %) и дилятация привратника с наличием престенотических дивертикулов ДПК – у 6 (23,0 %) больных, что указывало на наличие не выявленного во время операции ПДС. Отсутствие при ушивании ПЯ ДПК интрадуоденальной ревизии, по данным нашей клиники, приводило к неправильному описанию в большинстве случаев локализации ПЯ (диаграмма 7.1).

162