Содержание

4, 2011

Лекции и обзоры

В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии

ингибиторами протонной помпы

....................................................................................

4

Г.Ф. Коротько

Рециркуляция ферментов пищеварительных желез.........................................................

14

Оригинальные исследования

Д.Б. Колесников, С.И. Рапопорт, Л.А. Вознесенская, М.И. Расулов

Роль депрессии в формировании симптомов функциональной диспепсии...........................

22

И.Б. Перфильев, В.В. Делекторская, Ю.П. Кувшинов, Б.К. Поддубный,

Г.В. Унгиадзе, С.С. Пирогов, О.А. Малихова

Современные аспекты эндоскопической семиотики нейроэндокринных

опухолей желудка.......................................................................................................

27

Гепатология

К.Р. Дудина, О.О. Знойко, С.А. Шутько, Е.А. Климова, Л.Е. Кузина,

Д.М. Брагинский, Н.П. Блохина, Н.Д. Ющук

Динамическое определение количественного содержания HBsAg в крови

в сопоставлении с уровнем вирусной нагрузки у пациентов с хронической

HBV-моноинфекцией..................................................................................................

37

Е.Н. Бессонова

Возможности противовирусной терапии у больных циррозом печени

в исходе HCV-инфекции.............................................................................................

.RU

43

М.В. Маевская

VESTI

Предварительные результаты открытого сравнительного рандомизированного

исследования PHG-M3/P01-09 «ОРИОН» по применению препарата «Фосфоглив»

в комбинированной терапии больных хроническим гепатитом С.......................................

52

-

M

Новости колопроктологии

.

WWW

М.Ю. Агапов, Н.А. Таран, О.Г. Полушин, К.В. Стегний

Результаты эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки..................................

60

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин, М.Е. Тимофеев, П.Л. Чернякевич, Д.А. Кузнецов

Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предопухолевых заболеваний

тонкой кишки............................................................................................................

66

Обмен опытом

В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова

О сочетании синдрома функциональной диспепсии и синдрома

раздраженного кишечника...........................................................................................

75

Ю.О. Шульпекова

Диета при болезнях кишечника: традиционные основы и новые открытия.........................

82

Информация

Информация о заседании Экспертного совета по проблеме хронических запоров...............

90

Правила для авторов..................................................................................................

92

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1

Соntents

4, 2011

The lectures and reviews

V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin

Gastroesophageal reflux disease, resistant to proton pump inhibitors....................................

4

G.F. Korotko

Recirculation of digestive enzymes.................................................................................

14

Original investigations

D.B. Kolesnikov, S.I. Rapoport, L.A. Voznesenskaya, M.I. Rasulov

Role of depression in development of functional dyspepsia symptoms...................................

22

I.B. Perfil’yev, V.V. Delektorskaya, Yu.P. Kuvshinov, B.K. Poddubny,

G.V. Ungiadze, S.S. Pirogov, O.A. Malikhova

State-of-the art of endoscopic semeiology of neuroendocrine tumors of the stomach................

27

Gepatology

K.R. Dudina, O.O. Znoyko, S.A. Shutko, Ye.A. Klimova, L.Ye. Kuzina,

D.M. Braginsky, N.P. Blokhina, N.D. Yushchuk

Quantitative dynamic evaluation HBsAg in blood in comparison to viral load

level in patients with chronic HBV-monoinfection............................................................

37

Ye.N. Bessonova

Potentials of antiviral therapy at patients with liver cirrhosis in an outcome

of HCV-infection.........................................................................................................

43

M.V. Maevskaya

Preliminary results of open comparative randomized study PHG-M3/P01-09

52

.RU

«ORION» on application of «Phosphogliv» in combined therapy of chronic hepatitis C..........

News of coloproctology

VESTI

M.Yu. Agapov, N.A. Taran, O.G. Polushin, K.V. Stegny

-

60

Results of endoscopic treatment of early colorectal cancer..................................................

M

.

National college of gastroenterologists, hepatologists

WWW

Ye.V. Ivanova, Ye.D. Fedorov, O.I. Yudin, M.Ye. Timofeyev,

P.L. Chernyakevich, D.A. Kuznetsov

Role of enteroscopy in diagnostics of tumors and preneoplastic diseases

of the small intestine...................................................................................................

66

Exchange of experience

V.T. Ivashkin, Ye.A. Poluektova

Combination of functional dyspepsia syndrome and irritable bowel syndrome........................

75

Yu.O. Shulpekova

Diet at intestinal diseases: traditional bases and new discoverings.......................................

82

Information

The information on the Expert board session on problem of chronic constipation...................

90

Rules for authors.........................................................................................................

92

2

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Лекции и обзоры

4, 2011

Цель обзора. Обсудить факторы, способству-

The aim of review. To discuss the factors, promot-

ющие формированию резистентности при лечении

ing development of resistance at treatment of gastro-

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),

esophageal reflux disease (GERD), and possible means

и возможные способы ее преодоления.

to overcome.RUit.

Основные положения. Лекарственная терапия

Original positions. Pharmacological therapy of

ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюк-

G RD is focused on change of refluxate properties

-

besides decreasing of its volume and aggressive prop-

тата в сторону снижения его объема и агрессивности

M

VESTIerties by such classes of drugs, as antacids, alginates

с помощью таких классов препаратов, как антациды,

алгинаты и ингибиторы секреции соляной кислоты..

and hydrochloric acid secretion inhibitors. However

WWW

for today frequency of clinical resistance in GERD

Однако на сегодняшний день частота клинической

неэффективности лечения при ГЭРБ составляет 10–

patients reaches 10–40%. The causes of resistance

40%. Причинами резистентности к антисекреторной

to antisecretory therapy are inadequate acid suppres-

терапии являются недостаточная кислотосупрессия,

sion, weakly acidic refluxes, duodenogastroesophageal

слабокислый характер рефлюкса, дуоденогастро­

reflux, psychological features of patients, etc. Potentials

эзофагеальный рефлюкс, психологические особен-

of treatment of the patients with sustained symptoms

ности больных и др. Возможности лечения пациен-

of GERD on a background of standard dose of proton

тов, сохраняющих симптомы ГЭРБ на фоне приема

pump inhibitors (PPI), include correction drug intake,

стандартной дозы ингибиторов протонной помпы

doubling of PPI dose, application of intravenous forms,

(ИПП), заключаются в правильном приеме препара-

combination of antisecretory agents of different groups,

тов, удвоении дозы ИПП, применении внутривенных

addition to therapy of drugs, capable to adsorb bile

лекарственных форм, комбинации антисекреторных

components and modulation of psychoemotional status

средств из разных групп, добавлении к терапии пре-

of patients.

паратов, адсорбирующих компоненты желчи, влия-

Conclusion. Despite of significant progress in treat-

нии на психоэмоциональный статус пациентов.

ment of acid-related diseases the problem of resistance

Заключение. Несмотря на значительный про-

of significant part of GERD patients to antisecretory

гресс в лечении кислотозависимых заболеваний

therapy is still actual.

проблема резистентности значительной части боль-

Key words: gastroesophageal reflux disease, pro-

ных ГЭРБ к антисекреторной терапии сохраняется.

ton pump inhibitors.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная реф-

люксная болезнь, ингибиторы протонной помпы.

4

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Лекции и обзоры

Согласно правилу Белла [8], для успешного

исследовании T. Furuta и соавт. было показано,

заживления слизистой оболочки пищевода при

что «быстрые метаболизаторы» с тяжелым эрозив-

эрозивном

эзофагите

необходимо поддерживать

ным эзофагитом на фоне приема лансопразола в

рН в пищеводе на уровне выше 4,0 в течение

дозе 30 мг демонстрировали чрезвычайно низкую

16–24 ч в сутки [26]. К сожалению, доступные на

(16,7%) частоту заживления эрозий [19]. И хотя

сегодняшний день препараты не всегда отвечают

данный фактор имеет ограниченное клиническое

этим требованиям.

значение в развитии резистентности к проводимой

Уровень кислотосупрессии, достигаемый пре-

терапии, но в случае тяжелого эрозивного эзо-

паратами из группы ИПП, был оценен в иссле-

фагита, не поддающегося лечению, особенности

довании Y. Yuan и соавт. с помощью 24-часовой

метаболизма ИПП должны быть оценены [17].

рН-метрии, когда на фоне 5–8 дневного приема

Кроме того, даже достижение требуемого

ИПП в стандартной дозе здоровыми доброволь-

уровня кислотосупрессии в желудке и успешное

цами были обнаружены периоды снижения рН

лечение воспалительных и эрозивных изменений

в желудке <3, длительность их составила 27,8–

слизистой пищевода не всегда сопровождаются

44,1% суток [43]. Также был исследован двойной

исчезновением симптомов заболевания. Иными

режим дозирования (ИПП принимались 2 раза в

словами, эффективность ИПП в отношении лече-

сутки на протяжении 5–8 дней): снижение рН <4

ния повреждений слизистой оболочки значительно

наблюдалось в течение 15–36%, <3 – в течение

превышает их способность к избавлению от изжо-

5–28% от времени измерения [44].

ги и других симптомов ГЭРБ [3, 41]. Причины

Таким

образом, была констатирована свое-

такой диссоциации между морфологическим изле-

го рода несостоятельность ИПП в обеспечении

чением и отсутствием клинического улучшения

достаточной для заживления слизистой оболоч-

не вполне ясны. Известно, что достигаемый при

ки пищевода кислотосупрессии. Это объясняется

применении ИПП уровень рН >3,5–4 предотвра-

особенностями фармакокинетики доступных на

щает каталитическое превращение пепсиногена в

сегодняшний день ИПП, а именно коротким пери-

пепсин, и соответственно протеолиз, в результате

одом полувыведения препаратов из плазмы крови

чего создаются благоприятные условия для репа-

(1–2 ч), что приводит к отсутствию лекарствен-

.RU

рации слизистой пищевода [41]. Тем не менее

ного контроля за уровнем секреции соляной кис-

желудочное содержимое с 4<рН<7, являющимся

лоты в желудке, особенно после полуночи: доза

своеобразной целью терапии (согласно правилу

препарата, принятая перед ужином, утрачивает

Белла [8]) в действительности все еще является

свое действие в среднем через 5 ч [31]. Поэтому-VESTIкислым, что, возможно, и объясняет частое сохра-

внутрижелудочный уровень рН может оставаться.M

нение симптоматики на фоне приема ИПП [41].

WWW

<4 более трети времени сна, что усугубляется

Вероятно поэтому около 15% обследуемых про-

увеличением числа эпизодов рефлюкса в ночное

должают испытывать изжогу даже после зажив-

время у большинства пациентов в связи с горизон-

ления эрозий [29]. Однако в связи с тем, что

тальным положением.

больные эрозивным эзофагитом составляют лишь

Такие ночные периоды снижения уровня рН

около 30% от общего числа пациентов с ГЭРБ,

<4, длительностью более 1 ч на фоне терапии

представляется очевидным, что в группе лиц,

ИПП принято обозначать термином «ночные кис-

резистентных к терапии, доля эрозивного эзофа-

лотные прорывы» [17]. Указанный феномен,

гита невелика [16, 17].

согласно данным P.L. Peghini и соавт., наблю-

При неэрозивной форме ГЭРБ частота случаев

дается у

75% обследуемых (пациентов с ГЭРБ

резистентности к проводимой терапии значитель-

и здоровых добровольцев), принимающих ИПП

но выше, чем при эрозивной (рис. 2), хотя есть

2 раза в сутки [33], однако у больных рефлюкс-

мнение, что неэрозивные формы болезни по срав-

ной болезнью в связи с увеличенным количеством

нению с эрозивными требуют более низких доз

эпизодов преходящего расслабления НПС пери-

ИПП и меньшей продолжительности лечения [5].

оды ночного снижения внутрижелудочного рН

Так, при оценке эффективности применения ИПП

приводят к более тяжелому течению заболевания,

в стандартной дозе к 4-й неделе лечения показано,

ночным симптомам, нарушениям сна, развитию

что около 70–80% больных эрозивным эзофагитом

осложнений [31].

отмечают улучшение самочувствия и исчезновение

Еще одна особенность ИПП заключается в уско-

симптомов, в то время как при НЭРБ эффект от

рении их элиминации из плазмы крови у людей с

лечения на 30% ниже [16].

мутацией в гене CYP 2С19, кодирующем изофер-

Итак, как установлено, около 40–50% пациен-

мент 2С19 цитохрома Р450, который осуществля-

тов с НЭРБ продолжают испытывать симптомы

ет метаболизм ИПП в печени. У таких пациен-

заболевания на фоне терапии стандартной дозой

тов, называемых «быстрыми метаболизаторами»,

ИПП [16]. Неэффективность терапии в половине

наблюдается высокая

частота неэффективности

случаев можно объяснить, основываясь на резуль-

терапии вследствие того, что метаболиты ИПП не

татах 24-часовой рН-метрии, при которой лишь

проявляют фармакологической активности. Так, в

у 50% больных с НЭРБ приступы загрудинных

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

7

4,

2011

Лекции и обзоры

отсутствие корреляции симптомов с рефлюксами и

как показано в исследованиях на животных, зна-

резистентность изжоги к терапии ИПП (так назы-

чительно снижают действие ИПП [41].

ваемая «функциональная изжога») [13]. Согласно

Лечение пациентов

данным «The Rome III Committee for Functional

с резистентной НЭРБ

Esophageal Disorders» [13, 25], пациенты с функ­

циональной

изжогой

представляют

отдельную

Несмотря на то что пациенты с НЭРБ в целом

нозологическую форму, не относящуюся к ГЭРБ.

характеризуются сравнительно худшим ответом на

Это наиболее сложная группа больных в плане

терапию ИПП, чем больные эрозивным эзофаги-

патогенетического объяснения имеющихся у них

том, данная группа препаратов остается наиболее

изменений. Механизмы, лежащие в основе воз-

эффективной в лечении НЭРБ [13, 34]. Причем

никновения симптомов у данных лиц, активно

пациенты с НЭРБ в отличие от таковых c эро-

изучаются, большинство проведенных исследова-

зивным эзофагитом одинаково хорошо отвечают

ний демонстрируют гиперсенситивность пищевода

на терапию как в полной, так и в половинной

к химическим, механическим и электрическим

дозе ИПП [14], а также на прием препаратов по

стимулам, но не к кислотному рефлюксу [17].

требованию [3, 13, 34], что оказывается вполне

приемлемым в случаях, когда у этих больных не

Возможности по преодолению

требуется эпителизации язв и эрозий и предуп-

реждения осложнений [3].

резистентности к терапии

При неполном контроле над симптомами на

у пациентов с ГЭРБ

фоне однократного приема ИПП рекомендова-

При возникновении

проблемы

резистентности

но добавление к терапии антацидов и алгинатов

к проводимой терапии в первую очередь необхо-

[34].

димо исключить влияние субъективных факторов,

В случае неэффективности терапии в режиме

таких как несоблюдение больным рекомендаций

однократного приема ИПП в течение 4 нед пока-

по изменению образа жизни и приему лекарств, а

зано удвоение дозы принимаемого препарата, что,

также неадекватное назначение препаратов леча-

по данным . Fass и соавт., приводит к облег-

щим врачом [17, 34].

.RU

чению симптоматики у 22–26% больных [15].

Немедикаментозные методы

Вместе с тем, согласно Vevey NERD Consensus

Group, не установлено, что переход на двойной

Следует вернуть понимание важности изме

режим дозирования ИПП при НЭРБ (в отличие

нения образа жизни,

главным

образом среди-VESTIот эрозивного эзофагита) имел бы большую кли-

лечащих врачей. Так, по сведениям «The.M2000

ническую эффективность, чем однократный прием

WWW

[34]. При неэффективности лечения пациентов с

Gallup Study of Consumers’ Use of Stomach Relief

Products», лишь 55% пациентов были проинфор-

НЭРБ следует продолжать прием препарата (один

мированы своими врачами о необходимости избе-

или два раза в сутки – по усмотрению врача)

гать приема в пищу определенных продуктов, 37%

до 12 нед [34]. При отсутствии в течение данно-

– о влиянии кофеина и стрессов и только 36%

го периода положительных результатов в виде

знали о роли снижения массы тела [38]. Больным

купирования ГЭРБ-ассоциированных симптомов

нужно сообщать, что прием томатов, цитрусовых,

необходимо подтвердить наличие кислотного реф-

шоколада и кофеина, специй, алкогольных напит-

люкса с помощью объективных методов исследо-

ков провоцирует усиление изжоги более чем в 50%

вания (24-часовая рН метрия, импедансометрия)

случаев [38]. Известно также, что лишь подъем

[17, 34].

головного конца кровати и снижение массы тела

Для лечения пациентов с сохраняющимися

уже приводят к значительному улучшению само-

симптомами, у которых при рН-метрии не обна-

чувствия больных ГЭРБ [17].

руживаются патологические рефлюксы, возмож-

Существенную пользу могут принести регу-

но применение так называемых «модуляторов

лярные образовательные беседы с пациентами,

боли», таких как трициклические антидепрессан-

разъясняющие механизмы развития

заболевания

ты, ингибиторы обратного захвата серотонина

и необходимость длительного постоянного приема

[23]. Полагают, что эти препараты оказывают свое

препаратов с целью надежного купирования симп-

действие на висцеральную гиперчувствительность

томов и предупреждения осложнений [17].

путем влияния на центральную нервную систе-

Очень важно правильно назначать препарат

му (ЦНС) и чувствительные нервные волокна.

– строго до приема пищи (оптимально за 30 мин

Рекомендуется их использование в дозах, не вли-

до завтрака) с учетом того, что ИПП наиболее

яющих на психологический статус пациента [17].

эффективны

в

период

активации

париетальных

Лечение пациентов с резистентным

клеток в ответ

на употребление

пищи. Кроме

эрозивным эзофагитом

того, их прием не следует сочетать по времени с

Н2-гистаминоблокаторами, простагландинами или

В случае неэффективности лечения с примене-

другими антисекреторными агентами, которые,

нием ИПП первого поколения (омепразола, лансо-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

9

Лекции и обзоры

4, 2011

празола), характеризующихся медленным началом

ние устойчивости слизистой оболочки к действию

и недостаточной выраженностью действия, целесо-

повреждающих агрессивных факторов [1].

образно перейти на ИПП последующих поколений

Основанием для применения урсодезоксихоле-

(эзомепразол, рабепразол), обладающих более

вой кислоты служит ее цитопротективный эффект.

выраженной антисекреторной активностью [5].

Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и,

При эрозивных формах ГЭРБ возможно назна-

вероятно, предотвращение индуцированного ими

чение коротких курсов внутривенных форм ИПП

апоптоза эпителиоцитов ведут к редукции клини-

(омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепра-

ческой симптоматики и эндоскопических призна-

зол), преимуществами которых являются быстрое

ков повреждения слизистой оболочки желудка и

достижение антисекреторного эффекта и более

пищевода [32].

высокая концентрация препарата в крови [5].

Наиболее распространенной тактикой при неза-

Стратегии терапии в ближайшем

живающих эрозиях является повышение суточной

и отдаленном будущем

дозы за счет перехода на двухразовый прием.

Такой режим позволяет снизить частоту резис-

Большинство исследователей данной проблемы

тентных форм ГЭРБ с 10–40 до 5–15% [5, 40].

концентрируют внимание на двух приоритетных

Причем разделение дозы препарата на два приема

направлениях: 1) разработка препаратов, эффек-

– перед завтраком и перед ужином (но не перед

тивно влияющих на функцию нижнего пищеводно-

сном) обеспечивает больший клинический эффект,

го сфинктера, в частности, уменьшающих число его

чем прием полной суточной дозы ИПП однократ-

преходящих расслаблений, и 2) дальнейшее совер-

но перед завтраком. Эффективность дальнейшего

шенствование антисекреторных средств [5, 17].

увеличения дозы препаратов не подтверждена

Разработка прокинетиков,

научными исследованиями [17].

влияющих на функцию НПС

Добавление к терапии Н2-гистаминоблокаторов

Имеющиеся на сегодняшний день прокинетики

на первых порах действительно приводит к быст-

рому купированию изжоги у большинства пациен-

имеют низкую эффективность в отношении влия-

тов [12]. Однако в связи с часто развивающейся

ния на НПС и значительно выраженные побочные

толерантностью к данной группе препаратов уже

.RU

эффекты, делающие их использование при ГЭРБ

через неделю применения у многих больных не

бесполезным. Так, хотя цисаприд, агонист 5-НТ4-

обнаруживается разницы в эффективности кис

рецепторов, в клинических исследованиях демонс-

лотосупрессии между приемом ИПП дважды-вVESTIтрировал сравнительно высокую эффективность

день и их приемом в сочетании с Н

-блокаторамиM

в купировании изжоги по сравнению с Н

-гиста-

2

.

2

[12, 17]. Тем не менее у пациентов с эрозивным

миноблокаторами [6], он был значительно менее

эзофагитом и продолжающимся на фоне приема

эффективен, чем ИПП [20]. Кроме того, указан-

двойной дозы ИПП кислым рефлюксом (особенно

ный препарат может

вызвать удлинение

интер-

WWW

вала Q–T и даже жизнеугрожающие нарушения

в ночное время) добавление вечернего приема Н2-

блокаторов в схему терапии признано на сегод-

сердечного ритма. По этой причине, несмотря на

няшний день возможной комбинацией [5].

то, что цисаприд обладает наилучшими проки-

Лечение при дуоденогастроэзофагеаль-

нетическими свойствами

среди препаратов

своей

группы, он в настоящее время не рекомендуется

ном рефлюксе

для применения у больных ГЭРБ [41].

Доминирование компонентов желчи в пище-

Метоклопрамид,

антагонист

допаминовых

водном рефлюктате вынуждает корректировать

рецепторов, при проведении клинических иссле-

общепринятые схемы лечения ГЭРБ. Следует при-

дований показал низкую эффективность в купиро-

нимать во внимание, что при наиболее часто встре-

вании симптомов и лечении эзофагита в сравнении

чающемся смешанном рефлюксе назначение ИПП

с Н2-гистаминоблокаторами [22]. Проникновение

обеспечивает клинический эффект как вследствие

метоклопрамида

через

гематоэнцефалический

подавления собственно кислотопродукции, так и

барьер и развитие большого количества побочных

за счет уменьшения общего объема желудочного

эффектов со стороны ЦНС также существенно

секрета, что соответственно ведет к уменьшению

ограничивают применение данного препарата при

объема рефлюктата.

ГЭРБ [5, 35].

В случае ДГЭР могут быть назначены в раз-

Еще одним антагонистом допаминовых рецеп-

личных комбинациях (в том числе в сочетании с

торов, который в отличие от метоклопрамида не

ИПП) следующие препараты: антациды, прокине-

проникает через гематоэнцефалический барьер и

тики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин,

характеризуется лучшей переносимостью, являет-

сукральфат. При наличии билиарного рефлюкса

ся домперидон, однако эффективность его влия-

целью назначения антацидов служит не только

ния на НПС невелика [35].

нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция

Единственным препаратом, оказывающим зна-

желчных кислот и лизолецитина, а также повыше-

чимое воздействие

на

функцию

НПС, является

10

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru