6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

4, 2011

Лекции и обзоры

ных желез // Физиол. журн. СССР. – 1978. – Т. 64,

// Am. J. Physiol. – 1999. – Vol. 276. – P. 223–232.

№ 9. – С. 1283–1291.

33.

Isenman L.D., Rothman S.S. Diffusion-like processes

17.

Коротько Г.Ф., Курзанов А.Н. Выделение амилазы и

can account for protein secretion by the pancreas //

липазы в составе желчи // Физиол. журн. СССР. –

Science. – 1979. – Vol. 204. – P. 1212–1215.

1978. – Т. 64, № 1. – С. 81–89.

34.

Isenman L.D., Rothman S.S. Transpancreatic trans-

18.

Коротько Г.Ф., Курзанов А.Н., Лемешкина Г.С. и

port of digestive enzyme // Biochim. et Biophys. Acta.

др. О возможности кишечной резорбции панкреатиче-

– 1979. – Vol. 585. – P. 321–332.

ских гидролаз // Мембранное пищеварение и всасыва-

35.

Kawabata A., Kinoshita M., Nishikawa H. et al. The

ние. – Рига: Зинатне, 1986. – С. 61–63.

protease-activated receptor-2 agonist induces gastric

19.

Коротько Г.Ф., Пулатов А.С. Зависимость амилоли-

mucus secretion and mucosal cytoprotection // J. Clin.

тической активности тонкой кишки от амилолитической

Invest. – 2001. – Vol. 107. – P. 1443–1450.

активности крови // Физиол. журн. СССР. – 1977. –

36.

Kawabata A., Kuroda R., Nagata N. et al. In vivo evi-

Т. 63, № 8. – С. 1180–1187.

dence that protease-activated receptors 1 and 2 modulate

20.

Коротько Г.Ф., Сухотерин В.Г. Стимулирующее

gastrointestinal transit in the mouse // Br. J. Pharmacol.

влияние трипсиногена на ферментовыделительную дея-

– 2001. – Vol. 133. – P. 1213–1218.

тельность желез желудка // Физиол. журн. СССР. –

37.

Kawabata A., Matsunami M., Sekiguchi F.

1979. – Т. 64, № 3. – С. 449–455.

Gastrointestinal roles for proteinase-activated receptors in

21.

Коротько Г.Ф., Сухотерин В.Г. Желудочная секре-

health and disease. Review. // Br. J. Pharmacol. – 2008.

ция при транспозиции протока поджелудочной железы

– Vol. 153. – P. 230–240.

в тощую кишку // Физиол. журн. СССР. – 1980. –

38.

Ossovskaya V.S., Bunnett N.W. Protease – activated

Т. 66, № 9. – С. 1393–1399.

receptors: Contribution to physiology and disease //

22.

Мазо В.К. Всасывание белковых антигенов и пище-

Physiol. Rev. – 2004. – Vol. 84. – P. 579–621.

вая аллергия // Ногаллер А.М., Гущин И.С., Ма-

39.

Ramachandran R., Hollenberg M.D. Proteinases and

зо В.К., Гмошинский И.В. Пищевая аллергия и непе-

signalling: pathophysiological and therapeutic implica-

реносимость пищевых продуктов. – М.: ОАО «Изд.

tions via PARs and more // Br. J. Pharmacol. – 2008.

Медицина», 2008. – С. 93–117.

– Vol. 153. – P. 263–282.

23.

Пермяков Н.К., Подольский А.Е., Титова Г.П.

40.

Rothman S.S. The digestive enzymes of the pancreas: a

Ультраструктурный анализ секреторного цикла подже-

mixture of inconstant proportions // Ann. Rev. Phisiol.

лудочной железы. – М.: Медицина, 1973. – 238 с.

– 1977. – Vol. 39. – P. 373–389.

24.

Разенков И.П. Новые данные по физиологии и пато-

41.

Rothman S.S. Passage of proteins through membranes –

логии пищеварения (лекции). – М.: Изд. АМН СССР,

old assumptions and new perspectives // Am. J. Physiol.

1948. – 463 с.

– 1980. – Vol. 238. – P. 391–402.

25.

Уголев А.М. Пищеварение и

его приспособительная

42.

Rothman S.S., Liebow C., Isenman L. Couservation of

эволюция. – М.: Высшая школа, 1961. – 306 с.

.RU

digestive enzymes // Physiol. Rev. – 2002. – Vol. 82.

26.

Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эво-

– P. 1–18

-VESTI

люции функций. Элементы современного функциона-

43.

eifert ., Ganser R., Rendel W. Die resorption eines

лизма. – Л.: Наука, 1985. – 544 с.

proteolitischen enzyms pflanzlichen ursprunges aus dem

27.

Шлыгин Г.К. Межорганный обмен нутриентами и

magen-darm-trakt in das blut und die lymphe von erwa-

пищеварительная система. –

М.: Изд. Мосгосгорн.

chsenen // Z. Gastroenterol. – 1979. – Vol. 17, N 1.

ун-та, 1997. – 136 с.

M

– P. 1–8.

28.

Шлыгин Г.К. Роль пищеварительной системы в.обмене

44.

Vergnolle N. Review article: proteinase-activated recep-

WWW

tors novel signals for gastrointestinal pathophysiology //

веществ. – М.: Синергия, 2001. – 232 с.

29.

Dery O., Corvera C.U., Steinhoff M., Bunnett N.W.

Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14. – P. 257–

Proteinase-activated receptors: novel mechanisms of sig-

266.

naling by serine proteases // Am. J. Physiol. – 1998.

45.

Vergnolle N. Clinical relevance of proteinase activated

– Vol. 274. – P. 1429–1452.

receptors (pars) in the gut // Gut. – 2005. – Vol. 54.

30.

Gőtze H., Rothman S.S. Enteropancreatic circulation of

– P. 867–874.

digestive enzyme as a conservation mechanism // Nature.

46.

Yoshida N., Yoshikawa T. Basic and translational

– 1975. – Vol. 257. – P. 607–609.

research on proteinase-activated receptors: Implication

31.

Heinrich H.C., Gabbe E.E., Briiggeman L. et al.

of proteinase/proteinase-activated receptor in gastro-

Enteropancreatic circulation of tripsin in man // Klin.

intestinal inflammation // J. Pharmacol. Sci. – 2008.

Wschr. – 1979. – Vol. 57. – P. 1295–1297.

– Vol. 108. – P. 415–421.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

21

Оригинальные исследования

4, 2011

Цель исследования. Выявить роль психической

Aim of investigation. To reveal a role of a psycho-

патологии, в частности депрессивных расстройств,

logical distress, in particular depressive disorders, in

в формировании симптомов функциональной дис-

development of symptoms of functional dyspepsia.

.RU

пепсии.

Material and methods. Overall 53 patients with

Материал и методы. Обследованы 53 пациен-

complaints of pain, burning, nausea, eructation, flatu-

та с жалобами на боли, жжение, тошноту, отрыж-

lence, early satiety, heaviness and distension in epigas-

VESTI

ку, вздутие живота, раннее насыщение, тяжесть и

trium were investigated. For verification of the «func-

переполнение в области эпигастрия. Для верифи

tional dyspepsia» diagnosis all patients were divided

-

into two groups according to results of esophagogas-

кации диагноза «функциональная диспепсия» все

M

.

troduodenoscopy. The first group included 18 patients

обследованные согласно результатам эзофагога-

WWW

at whom presence of dyspeptic complaints conformed

стродуоденоскопии были разделены на две группы.

В первую группу вошли 18 больных, у которых нали-

the endoscopic pattern (erosive esophagitis, erosive

чие диспептических жалоб соответствовало эндо­

gastroduodenitis). This group has been excluded from

скопической картине (эрозивный эзофагит, эрозив-

the further study. The second group (35 patients) has

ный гастродуоденит). Данная группа в дальнейшем

been represented by patients with functional dyspepsia

была исключена из исследования. Вторая группа

at whom clinical symptoms could not be completely

(35 человек) была представлена пациентами с функ-

explained by the revealed organic changes of gas-

циональной диспепсией, у которых клинические

tro-intestinal tract (GIT) – lower esophageal sphincter

проявления заболевания не могли быть полностью

incompetence, atrophic and superficial gastritis.

объяснены выявленными органическими измене-

Results. Psychopathologic and psycho-diagnos-

ниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – недо-

tic investigations have shown, that at all patients with

статочность кардии, атрофический и поверхностный

functional dyspepsia symptoms of anxiety and depres-

гастрит.

sive disorder have been revealed. Thus moderate

Результаты. Психопатологическое и психоди-

depression was detected in 20 (57,1%) patients, severe

агностическое исследования показали, что у всех

depression – in 15 patients (42,9%). The level of anxiety

пациентов с функциональной диспепсией были

by Spielberger scale in 11 patients was in the range of

выявлены симптомы тревоги и признаки депрес-

31–45 points that indicates moderate degree of anxiety,

сивного расстройства. При этом депрессия средней

while in 9 patients the anxiety reached severe degree

тяжести определялась у 20 (57,1%) больных, тяже-

(>46 points).

22

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Оригинальные исследования

современной международной

классифика-

брадигастрии к тахигастрии. В. Pfaffenbach [20]

ции болезней МКБ-10 диспепсия выделена

на основании сравнения различной органической

Вв самостоятельную единицу К30. Стоит

патологии ЖКТ указывает на значительно боль-

отметить, что в данном случае речь идет о неко-

шую

долю случаев тахигастрии

среди больных

ем болезненном состоянии, которое объединяет

с функциональной диспепсией, чем у больных с

ряд характерных признаков. Так, понятие «дис-

язвенной болезнью, онкологическими поражени-

пепсия» формулируется

как симптомокомплекс,

ями желудка и др. В свою очередь, 8-недельный

включающий боль и жжение в подложечной обла-

курс лечения препаратом цизаприд нормализовал

сти, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии

моторику желудка, что привело к полной редук-

после

еды,

раннее насыщение, вздутие

живота,

ции симптомов ФД. Двойное слепое исследование

тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы [2].

.RU

S.F. Wood с соавт. [23] также доказало эффек-

Очевидно,

сочетание вышеуказанных симптомов

тивность прокинетика цизаприда у 11 пациентов с

может быть обусловлено целым рядом причин, и

диспепсией по сравнению с плацебо.

МКБ-10 указывает их в следующем порядке: дис

В свою очередь, Я.С. Циммерман [6], указывая

пепсия может быть аллергическая, врожденная,-VESTIна ведущую роль нарушений моторики желуд-

желудочно-кишечная, профессиональная, рефлек.M-

ка в

формировании симптомов

функциональ-

WWW

торная, функциональная, что создает еще больше

ной диспепсии, утверждает, что единственным

проблем для конкретизации понимания этой нозо-

твердо установленным патогенетическим факто-

логической формы. Для упрощения ситуации при-

ром является изменение двигательной (моторно-

нято разделение данного состояния на органиче-

эвакуаторной) функции желудка и двенадца-

скую диспепсию, обусловленную инструментально

типерстной кишки (ДПК). По мнению автора,

и лабораторно

подтвержденными заболеваниями

«симптомы функциональной диспепсии формиру-

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и функ-

ются с возникновением дисритмии желудка после

циональную (неязвенную) диспепсию (ФД) в слу-

приема пищи. Большое значение имеет также

чаях, когда заболевания обнаружить не удается.

расстройство­ «аккомодации», т. е. отсутствие рас-

Данный подход значительно облегчает такти-

слабления его проксимальных отделов, ведущее за

ку лечения с учетом патогенетических механиз-

собой повышение интрагастрального давления, что

мов болезней, вызвавших состояние диспепсии.

и ведет к дискомфорту и болевым ощущениям».

Однако при этом остается ряд нерешенных вопро-

Другим направлением в исследовании патоге-

сов. В частности, отсутствие грубой органической

неза функциональной диспепсии является изуче-

патологии, определяющей симптоматику ФД, не

ние роли инфекции Helicobacter pylori, вопрос

дает возможности сформировать тактику лечения

об участии которой в формировании симптомов

таких больных. В то же время дискуссия об эти-

сохраняется до настоящего времени. Так, про-

ологии и патогенезе функциональной диспепсии

веденное I. Novoa Reyes с соавт. [19] в 2010 г.

в основном затрагивает проблему наибольшей

исследование показало, что эрадикация микроор-

значимости того или иного фактора в развитии

ганизма значительно улучшила состояние паци-

симптомов, не определяя сущности заболевания.

ентов. Это позволило авторам косвенно судить о

S. Cucchiara c соавт. [10–12] в ряде работ,

непосредственном участии Н. pylori в формирова-

посвященных электрогастрографии при ФД, пока-

нии симптомов. Однако еще в 2001 г. J. Hammer

зали,

что

для

таких

симптомов,

как

тошно-

с соавт. [15] поставили под сомнение значение

та, ощущение переполнения в желудке, быстрое

эрадикации при функциональной диспепсии, ука-

насыщение, боли в эпигастрии соответствуют

зывая на ее малую эффективность и отсутствие

резкие

изменения на электрогастрограмме – от

приводимых в исследованиях достоверных дан-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

23

4, 2011

Оригинальные исследования

гопрофильного стационара было выявлено до 70%

Сильно выражен

Тошнота,

Выражен

страдающих психическими нарушениями [3], в то

время как по данным ВОЗ до 25% всего населе-

отрыжка

Слабо выражен

Отсутствует

ния страдает депрессиями. Таким образом, можно

было бы изначально предположить о достаточно

Вздутие

большой доле психических нарушений, в частно­

сти депрессивных расстройств,

среди

пациентов

с ФД, тем более, что указания на несоответствие

между тяжестью поражения слизистой оболочки

Раннее

верхних отделов ЖКТ и выраженностью диском-

насыще

форта,

вызванного комплексом диспептических

ние

симптомов, прослеживается практически во всех

работах.

Тяжесть

Следует отметить,

что собственно

депрессив-

и пере

полнение

ные расстройства часто сопровождаются рядом

соматовегетативных симптомов [1]. В их числе

не последнее место занимают расстройства­ функ­

Боли

ций ЖКТ. Так, нарушения в пищеварительной

и жжение

системе (неприятный вкус во рту, боли в живо-

те, нарушения моторики желудка и кишечника,

0

10

20

30

проявляющиеся запорами, тошнотой,

позывами

Число пациентов

на рвоту, изменение аппетита, массы тела) наря-

Степень выраженности симптомов

ду с

подавленностью,

чувством тоски, сниже-

нием

активности, заторможенностью

являются

у пациентов с ФД

одним из облигатных признаков депрессивного

расстройства­. Вместе

с

тем симптомы тревоги,

отбора, указанная группа в дальнейшем была

.RU

беспокойства,­ вплоть до панических атак, часто

исключена из исследования. Вторая группа (35

выявляются при функциональных заболеваниях

человек) была представлена пациентами, у кото-

ЖКТ [4].

рых клинические проявления заболевания не

Учитывая эти данные, а также указания на

могли быть

полностью

объяснены

выявленными-VESTIто, что в ряде случаев комбинация традиционных

органическими изменениями ЖКТ. Это позволило.M

препаратов, используемых при функциональной

WWW

в данном случае поставить диагноз функциональ-

диспепсии, с психотропными средствами дает

ной диспепсии. Преобладали такие изменения,

более ощутимый эффект и быстрое наступление

как недостаточность кардии, атрофический и

ремиссии, полученные в ходе настоящего иссле-

поверхностный гастрит. Очевидно, что выявлен-

дования

результаты

можно

интерпретировать

ная патология не может объяснить всей тяжести

следующим образом. У пациентов с ФД симпто-

клинической картины.

мокомплекс нарушений со стороны ЖКТ скорее

Результаты психопатологического и психоди-

всего формируется за счет клинических про-

агностического исследования показали, что у всех

явлений тревоги и депрессивного расстройства.

пациентов с ФД были выявлены симптомы тревоги

С одной стороны, амплификация (наложение)

и признаки депрессивного расстройства. При этом

симптомов психических расстройств на имею-

депрессия средней степени тяжести определялась

щиеся

субклинические

проявления

патологии

у 20 (57,1%) больных, тяжелая депрессия – у 15

ЖКТ является отягощающим фактором течения

(42,9%). Уровень тревоги по шкале Спилбергера

функциональной диспепсии и определяет недо-

у 11 пациентов был в пределах 31–45 баллов,

статочную эффективность традиционных методов

что свидетельствовало об умеренной ее выражен-

терапии. С другой стороны, собственно симптомы

ности, в то время как у 9 обследованных тревога

депрессии и тревоги могут клинически проявлять

достигала значительной степени (>46 баллов). У

себя (особенно при тяжелых формах депрессий и

15 человек тревожность была низкая. Таким обра-

панических атаках) как функциональная диспеп-

зом, более половины пациентов имели достаточно

сия, маскируясь таким образом под соматическое

выраженные беспокойство, озабоченность, невро-

заболевание.

тические симптомы.

Приступая к обсуждению полученных данных,

Выводы

необходимо сказать, что психические расстройства

довольно часто встречаются в общесоматической

Более, чем у половины обследованных с симп­

сети. По данным В.Х. Василенко, они выявляются

томами диспепсии органические изменения ЖКТ

примерно у 15% больных гастроэнтерологического

не могли определять тяжесть клинической карти-

профиля. В свою очередь, среди пациентов мно-

ны и жалоб.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

25

Оригинальные исследования

4, 2011

В свою очередь, депрессивное расстройство

Мультидисциплинарный подход к диагности-

было определено у всех больных с ФД, при этом

ке и лечению ФД позволит не только адекватно

среди выявляемых нарушений велика доля тре-

оценить состояние

больных, но и

использовать

вожных расстройств.

лечение с применением фармакотерапии, учиты-

Результаты исследования

дают

возможность

вая роль психических нарушений в этиологии и

утверждать положение о непосредственном учас-

патогенезе данной патологии.

тии психических расстройств в формировании

симптомов функциональной диспепсии.

Список литературы

13. Flier S.N., Rose S. Nonulcer dyspepsia. (Review of gen-

1.

Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс

der differences in epidemiology, pathophysiologic mecha-

nisms, clinical presentation, and management.) // Curr.

в структуре депрессий (типология, клиника, терапия):

Opin. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 15, N 6. – P. 492.

Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1997.

14.

Graham D.Y., Rugge M.J. Clinical practice: diagnosis

2.

Калинин А.В. Руководство по гастроэнтерологии / Под

and evaluation of

dyspepsia // Clin.

Gastroenterol.

ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: МИА,

– 2010. – Vol. 44, N 3. – P. 167–172.

2010. – С. 280.

15.

Hammer J., Talley N.J. Nonulcer dyspepsia // Curr.

3.

Козырев

В.Н. Модели

интеграции

психиатрической

Opin. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 17, N 6. – P. 518–

службы в

систему медицинской помощи

населению:

522.

Дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2000.

16.

Hammer J., Talley N.J. Is functional dyspepsia of partic-

4.

Колесников Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки

ular concern in women? // Am. J. Gastroenterol. – 2006.

(психосоматические соотношения, типология, терапия):

– Vol. 101, N 12 (suppl.). – P. 644–653.

Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001.

17.

Mazzoleni L.E., Sander G.B., Ott E.A. et al. Clinical

5.

Марилов В.В. Психосоматозы. Психосоматические забо-

outcomes of eradication of Helicobacter

pylori in non-

левания желудочно-кишечного тракта. – М.: Миклош,

ulcer dyspepsia in

a

population with

a

high prevalence

2007. – 151 с.

of infection: results

of a 12-month randomized, double

6.

Циммерман Я.С. Синдром функциональной (неязвен-

blind, placebo-controlled study // Dig. Dis. Sci. – 2006.

ной) диспепсии: современные представления, спорные

– Vol. 51, N 1. – P. 89–98.

и нерешенные вопросы // Клин. мед. – 2004. – № 5.

18.

Nakajima Sh. Stepwise diagnosis and

treatment from

– С. 16–22.

uninvestigated dyspepsia to functional dyspepsia in clini-

7.

Шептулин А.А. Синдром «функциональной

диспеп-

RU

.

сии»: спорные и нерешенные вопросы // Клин. мед.

cal practice in Japan: proposal of a 4-step algorithm //

Digestion. – 2009. – Vol. 79 (suppl. 1). – P. 19–25.

– 1998. – № 2. – С. 53–55.

19.

Novoa Reyes I.,

de los Rios Senmache R., Pinto

8.

AlMalki A.S. Helicobacter pylori eradication

in non

Valdivia J. et al. Influence of eradication of Helicobacter

ulcer dyspepsia:

does it

really

matter? // Saudi

J.

Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, N 2. – P. 93–95

-VESTIpylori in patients with non-ulcer dyspepsia in a hospital

of Lima // Rev. Gastroenterol. Peru. – 2010. – Vol. 30,

M

9.

.

Bennett E.J., Kellow J.E., Cowan H. et al. Suppression

N 1. – P. 25–32.

of anger and gastric emptying in patients with functional

20.

Pfaffenbach B., Adamek R.J., Lux

G. The value of

dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 27,

electrogastrography

for the diagnosis

of gastroentero-

N 10. – P. 869–74.

logic function //

Dtsch. Med. Wochenschr. – 1998.

10.

Cucchiara

S.,

Bortolotti M.,WWWColombo C. et

al.

– Vol. 123, N 28–29. – P. 855–860.

Abnormalities of gastrointestinal motility in children with

21.

Richter J.E. Stress

and psychologic and environmental

non-ulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal

factors in functional dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol.

reflux disease // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36, N 8.

Suppl. – 1991. – Vol. 182. – P. 40–46.

– P. 1066–1073.

22.

Veldhuyzen van

Zanten S.J. Review: proton-pump

11.

Cucchiara S., Minella R., Riezzo G. et al. Reversal of

inhibitor therapy reduces symptoms in nonulcer dyspepsia

gastric electrical

dysrhythmias by cisapride

in

children

better than placebo // ACP J. Club. – 2005. – Vol. 142,

with functional dyspepsia. Report of three cases // Dig.

N 3. – P. 74.

Dis. Sci. – 1992. – Vol. 37, N 7. – P. 1136–1140.

23.

Wood S.F., Penney S.C., Cochran K.M. Cisapride in

12.

Cucchiara

S.,

Riezzo

G.,

Minella

R.

et

al.

functional dyspepsia: a double-blind,

placebo-controlled

Electrogastrography in non-ulcer dyspepsia // Arch. Dis.

randomized trial in general practice patients // Scand. J.

Child. – 1992. – Vol. 67, N 5. – P. 613–617.

Gastroenterol. Suppl. – 1993. – Vol. 195. – P. 5–10.

26

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Оригинальные исследования

Цель исследования. Целью исследования яви-

Aim of.RUinvestigation. The aim of investigation was

лось повышение чувствительности и специфичности

improve sensitivity and specificity of endoscopic meth-

эндоскопического метода исследования в диагнос-

od of investigation in diagnostics of neuroendocrine

тике нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудка.

-

tumors (NET) of the stomach.

M

VESTIMaterial and methods. The complex endoscopic

Материал и методы. Разработан комплексный

эндоскопический подход в диагностике НЭО.желуд-

approach in diagnostics NET of the stomach was devel-

WWW

oped, that included standard examination, narrow-band

ка, включающий стандартную методику, осмотр

слизистой оболочки в узком спектре света (NBI)

imaging (NBI) both as independent study and in combi-

как в самостоятельном варианте, так и в сочета-

nation to optical magnification of the image (x115) and

нии с оптическим увеличением изображения в 115

subsequent endoscopic ultrasound investigation (EUS) of

раз и последующее исследование патологическо-

the pathological focus. This method had been applied in

го очага с использованием эндосонографии (EUS).

53 cases with NET of the stomach in N.N.Blokhin Russian

Указанным методом было обследовано 53 пациента

Scientific oncological center of the Russian Academy of

с НЭО желудка, наблюдавшихся в РОНЦ им. Н.Н.

Medical Science in a period from 2001 to 2010.

Блохина РАМН в период с 2001 по 2010 г.

Results. Analysis of obtained data has allowed to

Результаты. Анализ полученных данных позво-

determine three macroscopic forms of NET – sessile,

лил определить три макроскопических формы НЭО

pedunculated and infiltrative and to reveal characteris-

– плосковозвышающуюся, полиповидную, инфиль-

tic endoscopic and endosonographic criteria at various

тративную и выявить для них характерные эндо­

optional diagnostic approaches.

скопические и эндосонографические критерии при

Conclusions. Application of the complex endoscopic­

различных возможных вариантах осмотра.

approach has allowed to develop endoscopic semeio­

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

27

Оригинальные исследования

4, 2011

ейроэндокринные опухоли (НЭО) пред-

воохранения (WHO 2000) впервые были включе-

ставляют собой разнородную группу зло-

ны основные критерии оценки злокачественного

Нкачественных новообразований, которые

потенциала и прогноза рассматриваемой категории

развиваются из нейроэндокринных клеток, выпол-

новообразований [24]. В дальнейшем Европейским

няющих регуляторную функцию и расположенных

обществом по изучению нейроэндокринных опухо-

диффузно по всему организму [4]. Большая часть

лей (ENETS) предложена дополнительная систе-

НЭО развивается в органах пищеварительной

ма определения степени злокачественности НЭО

системы из различных типов нейроэндокринных

ЖКТ (Grade – G1, G2, G3), основанная на оцен-

клеток, образующих диффузную

эндокринную

ке пролиферативной активности опухолевых кле-

систему (ДЭС) желудочно-кишечного тракта

RU

ток (количества митозов и индекса Ki-67) [5, 21].

(ЖКТ) [8, 16]. Ретроспективный анализ базы

В 2010.г Всемирной организацией здравоохра-

данных пациентов SEER Национального онко-

нения разработана новая классификация нейроэн-

логического института США (NCI) за последние

докринных новообразований желудочно-кишечно-

30 лет показал увеличение заболеваемости НЭО-VESTIго тракта [2, 3]. В соответствии с этой классифи-

пищеварительной системы на 500–720% [16,.M25].

кацией (WHO 2010) для обозначения всей группы

WWW

Начало изучению диффузной нейроэн-

новообразований диффузной эндокринной систе-

докринной системы ЖКТ относиться к концу

мы ЖКТ предложен термин нейроэндокринные­

19 века, когда в 1897 г. профессор Харьковского

неоплазмы (НЭН), который объединяет нейро-

Императорского университета Н.К. Кульчицкий

эндокринные опухоли (НЭО) любой степени зло-

описал энтерохромаффинные клетки в эпителии

качественности и нейроэндокринные карциномы

тонкой кишки, названные в последующем его

(НЭК), к которым отнесены только низкодиффе-

именем [1, 12]. Термин «карциноид» предложил

ренцированные новообразования высокой степени

S. Oberndorfer в 1907 г. при описании медленно

злокачественности.

растущих опухолей тонкой кишки, схожих по

Для

нейроэндокринных неоплазм желудка

своей структуре с раком, но обладающих менее

выделяют следующие основные категории ново-

агрессивным клиническим течением

заболевания

образований.

[9, 18]. В 1914 г. А.Р. Masson выдвинул гипо-

Нейроэндокринная опухоль:

тезу о существовании диффузного эндокринного

НЭО G1 (карциноид),

органа, который образует клетки Кульчицкого

НЭО G2.

[15]. Дальнейшее изучение показало, что именно

Нейроэндокринная карцинома:

из клеток ДЭС развиваются эпителиальные НЭО

крупноклеточная НЭК,

пищеварительного тракта (карциноиды).

мелкоклеточная НЭК.

Ранее широко распространенный термин «кар-

Смешанная адено-нейроэндокринная карцино-

циноид», который объединял всю группу нейроэн-

ма (САНЭК):

докринных новообразований, на данный момент

ЕС-клеточная, серотонин-продуцирующая

для всех органов ЖКТ заменен диагностически-

НЭО,

ми определениями «нейроэндокринная опухоль

гастрин-продуцирующая НЭО.

/ нейроэндокринная карцинома» и применя-

Каждая категория НЭН желудка имеет харак-

ется только для облегчения взаимопонимания

терные особенности с учетом клинико-морфологи-

при описании высокодифференцированных НЭО

ческих критериев (размер опухоли, глубина опу-

либо в контексте карциноидного синдрома [23].

холевой инвазии стенки органа, наличие инвазии

В классификацию Всемирной организации здра-

сосудов,

периневральной инвазии, метастазов в

28

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Оригинальные исследования

Таблица 1

Морфологические особенности основных типов нейроэндокринных опухолей желудка

1. НЭО G1 (синонимы:

Опухоль отличается низким злокачественным потенциалом, состоит

высокодифференцированная

главным образом из анастомозирующих трабекулярных и железистых

нейроэндокринная опухоль,

структур. Клетки опухоли относительно правильной формы, атипия

«карциноид»)

отсутствует либо выражена умеренно. Эта категория новообразований

ограничена слизистой оболочкой или подслизистым слоем и имеет раз-

меры менее 1 см. Ангиоинвазия отсутствует. Индекс пролиферации

Ki-67 (cloneMIB-1) в опухолевых клетках менее 2%

2. НЭО G2 (синоним:

Состоит из эпителиальных клеток с умеренной атипией, формирую-

высокодифференцированная

щих солидные или трабекулярные структуры. Часто имеется глубокая

нейроэндокринная карцинома)

инвазия стенки желудка и обнаруживаются метастазы в регионарных

лимфатических узлах. Размеры опухоли обычно более 1 см. Нередко

наблюдается периневральная и ангиоинвазия. Индекс пролиферации

Ki-67 3–20%

3. НЭК G3 (синоним:

К этой категории относятся эпителиальные опухоли с высоким зло-

низкодифференцированная

качественным потенциалом, состоящие из малого и среднего размера

нейроэндокринная карцинома)

клеток с умеренной атипией. Опухолевые клетки формируют солидные

или нерегулярные структуры. Опухоль, как правило, больших раз-

меров с глубокой инвазией. В ней часто развиваются некрозы вплоть

до перфорации стенки органа, выражены периневральная инвазия,

ангиоинвазия, регионарное и отдаленное метастазирование. Индекс

пролиферации Ki-67 более 20%, часто определяется положительный

белок p53

4. САНЭК – смешанная

Редкие биморфологические опухоли, состоящие из значительного

адено-нейроэндокринная

количества экзокринных клеток в сочетании с нейроэндокринным ком-

карцинома (синоним:

понентом, составляющим не менее 30%. Биологическое поведение опу-

смешанная эндо-экзокринная

холи зависит от агрессивности экзокринного компонента

карцинома)

.RU

лимфатических узлах и отдаленных органах), а

опухоли встречаются редко и составляют около

также пролиферативной активности опухолевых

1% всех НЭО данного органа [7].

клеток и специфического типа клеток, определя-VESTIОбщепринятой является также патогенетичес-

ющего секреторный профиль опухоли (табл.M 1).

кая классификация НЭО желудка, предложенная

WWW

G. Rindi [20, 21, 22], согласно которой высоко-

НЭО желудка формируются в большинстве

случаев (90%) из энтерохромаффиноподобных

дифференцированные новообразования подразде-

(ECL) клеток, реже могут возникать из G-клеток

ляются на три основных типа.

антрального отдела желудка [13, 22].

I тип (ассоциированный с атрофическим гаст-

Кроме того, данная классификация (WHO

ритом) – гастрин-зависимый. Это наиболее часто

2010) включает рекомендации по TNM стадирова-

встречающийся вариант неоплазмы, который

нию для каждого анатомического места развития

наблюдается в 70–80% случаев всех НЭО желудка.

опухоли (AJCC-UICC-WHO 2010). Для НЭО

Для него характерен мультицентричный характер

желудка эти рекомендации полностью совпада-

роста опухоли с преимущественным поражением

ют с предложениями Европейского общества по

тела желудка. Течение указанного типа НЭО

изучению нейроэндокринных

опухолей (ENETS

является наименее агрессивным, не сопровожда-

2006–2007).

ется специфической клинической симптоматикой,

Заболеваемость НЭО желудка относительно

метастазирование наблюдается крайне редко (при

невелика и составляет 2–3 случая на 100 000

достижении опухолью размеров свыше 1 см – не

населения в год [7, 10, 17]. По наблюдениям

более чем в 2–5% случаев). В мировой литературе

J.D. Godwin [6], частота встречаемости таких

не описано ни одного летального исхода при этом

новообразований не превышает 7,7% среди всех

варианте заболевания.

опухолей нейроэндокринной природы и 0,3–1%

II тип (гастринома, синдром Золлингера–

среди всех опухолей желудка. Коэффициент

Эллисона) – менин-зависимый, гастрин-связанный.

заболеваемости НЭО желудка у женщин выше и

Встречается в 5–6% случаев всех НЭО желудка.

по данным программы SEER соотношение пока-

Большинство гастрином являются спорадически-

зателей у мужчин и женщин составляет 0,57 [17].

ми опухолями, однако приблизительно 12% обу-

Большинство НЭО желудка являются высоко-

словлены аутосомно-доминантным наследствен-

дифференцированными, гормонально неактивны-

ным заболеванием – множественной эндокринной

ми новообразованиями, возникают особенно часто

неоплазией 1-го типа (MEN1). Для течения этого

в кислотопродуцирующей зоне слизистой оболоч-

типа НЭО характерны часто рецидивирующие

ки тела и свода желудка. Гормонально-активные

доброкачественные изъязвления в желудке и луко-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

29

Оригинальные исследования

4, 2011

вице двенадцатиперстной кишки с неспецифиче-

подход к лечению этой группы больных, напри-

скими

клиническими проявлениями. Достаточно

мер выполнить органосохраняющие оперативные

часто

наблюдается

мультицентричный

характер

вмешательства.

роста опухоли. Метастазирует в 10–30% случаев.

Обязательно следует включать в план пред­

Летальные исходы,

обусловленные опухолевым

операционного

обследования данной

категории

процессом, составляют менее 10%.

пациентов определение в крови уровня хромогра-

III тип – спорадический, гастрин-независимый.

нина А, серотонина, гастрина и анализ суточной

Среди всех НЭО желудка частота его встречаемо-

мочи на 5-ГИУК для последующего мониторинга

сти составляет, по разным данным, от 14 до 25%.

заболевания [26].

Отличается от НЭО I и II типов значительно

Таким

образом, разработка эндоскопической

большей

агрессивностью.

Для

спорадического

семиотики НЭО желудка представляется одной

типа НЭО характерно наличие единичного очага

из актуальных задач современной онкологической

поражения, в 70% случаев размерами более 1 см.

науки.

Часто данный тип опухоли выявляется уже при

распространенном процессе, что

обусловлено ее

Материал и методы исследования

достаточно быстрым локальным ростом, а также

высоким метастатическим потенциалом. При пер-

С целью повышения чувствительности и специ-

вичном обращении у таких пациентов более чем в

фичности эндоскопического метода исследования

75% случаев имеется опухолевая инвазия, распро-

в Российском онкологическом научном центре

страняющаяся на подслизистый слой и глубже,

им. Н.Н. Блохина РАМН разработан комплекс-

а в 69% обнаруживаются отдаленные метастазы

ный эндоскопический подход в диагностике НЭО

[15]. Смертность больных НЭО желудка III типа

желудка,

включающий стандартную

методику,

составляет около 25% [14].

осмотр слизистой оболочки желудка в узком

Отдельной группой рассматриваются нейроэн-

спектре света (NBI) как в самостоятельном

докринные карциномы, которые являются отно-

варианте, так и в сочетании с оптическим уве-

сительно

редкими

низкодифференцированными

личением изображения в 115 раз и последующее

неоплазмами, отличаются высокой степенью зло-

.RU

исследование патологического очага с использова-

качественности и очень агрессивным клиническим

нием эндосонографии (EUS).

течением. Чаще болеют мужчины. К моменту

Исследование в режиме NBI (Narrow-

установления диагноза, как правило, имеются

BandImaging)

–

узкоспектральная

эндоскопия

отдаленные метастазы, и смерть больных наступа-VESTI– представляет собой новую методику, основан-

ет в течение нескольких месяцев [19].

.M

ную на

применении

специальных

оптических

WWW

фильтров, суживающих спектр световой волны.

Таким образом, многообразие форм НЭО

желудка и отсутствие специфической симптома-

Обычные

эндоскопические системы

используют

тики заболевания определяют необходимость раз-

практически весь видимый световой спектр от 400

работки методов выявления ранних стадий таких

до 800 нм. Новая система использует в диагнос-

новообразований.

тике сосудистых структур слизистой оболочки

Поскольку на ранних стадиях НЭО желудка

пищеварительного тракта преимущества свето-

протекают без специфической клинической сим-

вых волн длиной 415±30 нм. Световые волны

птоматики или вообще асимптомны, они могут

этого спектра хорошо поглощаются гемоглоби-

быть выявлены только при эндоскопических

ном. Применяемые световые фильтры позволяют

исследованиях. Вместе с тем подобные новооб-

получить детальную картину сосудистого рисунка

разования

обычно

отличаются полиморфизмом

слизистого и частично подслизистого слоев, его

эндоскопической картины и очень часто имити-

патологических изменений, что дает возможность

руют иные патологические изменения в желудке.

проводить дифференциальную диагностику воспа-

Поэтому нередко при рутинной эзофагогастроду-

лительных заболеваний, предраковых состояний

оденоскопии выявленным изменениям не прида-

и непосредственно неопластических

изменений.

ется должное внимание, не проводится забор био-

Помимо этого, при осмотре в режиме NBI отмеча-

псийного материала, более того вследствие малых

ется усиление визуализации капиллярного внут-

размеров

такие новообразования

пропускаются.

рислизистого рисунка, за счет чего повышается

В ряде случаев бывает также сложно провести

контрастность изображения, что создает эффект

дифференциальную диагностику НЭО желудка и

виртуальной хромоскопии и позволяет на опре-

других эпителиальных и неэпителиальных ново-

деленном

уровне

детализировать архитектонику

образований, в частности рака, лимфомы, мета-

ямок слизистой оболочки желудка и выявлять их

статического поражения и др.

нарушение, которое может свидетельствовать о

Между тем своевременная и правильная поста-

наличии различных патологических процессов.

новка диагноза с применением новых совре-

Оптическое увеличение эндоскопического изо-

менных технологических

разработок

позволяет

бражения в 115 раз (Zoom-эндоскопия) обеспе-

определить и выбрать наиболее

рациональный

чивает визуализацию

наиболее незначительных

30

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru