6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

4, 2011

Гепатология

лей HBV с HBsAg в крови более 2000 МЕ/мл

В

представляемом исследовании выявлены

на фоне неопределяемого уровня виремии HBV

сопоставимые результаты. Так, у неактивных

отмечалось как повышение, так и понижение кон-

носителей HBV серологический уровень HBsAg

центраций HBsAg в течение указанного времени,

менее 1000 МЕ/мл при динамическом обследова-

например от 2430 до 17 340 МЕ/мл и от 10 709

нии был зарегистрирован в 72,2% (13/18) случа-

до 35 560 МЕ/мл. У 77% (10/13) обследуемых с

ев, у большинства (61,5%) отмечены минимальные

HBsAg менее 1000 МЕ/мл регистрировалось даль-

значения (от 0,1 до 42 МЕ/мл). В 38,5% (5/13)

нейшее снижение содержания HBsAg при наблю-

содержание HBsAg колебалось от 100 до 860 МЕ/

дении в течении 1,5–2 лет. В целом у большинства

мл. В 11,1% концентрация HBsAg в крови была в

неактивных носителей HBV (83,3%, 15/18) при

пределах от 2430 до 9110 МЕ/мл.

трехкратном динамическом обследовании обнару-

Как и по данным J. Jaroszewicz и соавт. [4], у

живалось снижение концентрации HBsAg в крови,

части (16,7%) пациентов, включенных в настоящее

причем у 44,4% (8/18) человек регистрировались

исследование, серологический уровень HBsAg был

наименьшие показатели – от 0,7 до 12 МЕ/мл,

выше 10 000 МЕ/мл (от 10 709 до 65 140 МЕ/мл).

которые через 1,5–2 года постепенно снизились до

Хотелось бы обратить внимание на одно из

минимальных (0,7–2,3 МЕ/мл), а у 3 пациентов

заключений работы M.R. Brunetto и соавт. [1].

зафиксирован сероклиренс HBsAg.

Проанализировав итоги динамического обсле-

дования пациентов с НВе-негативной формой

Обсуждение результатов

хронической HBV-инфекции, инфицированных

генотипом D HBV, авторы сделали вывод о том,

исследования

что однократное выявление в крови содержания

Проведенное исследование показало, что кон-

HBsAg<1000 МЕ/мл и ДНК HBV≤2000 МЕ/

центрация поверхностного антигена в крови зна-

мл с высокой достоверностью (94%) позволяет

чимо различается между НВе-позитивной и НВе-

диагностировать неактивное носительство вируса

негативной фазами хронической HBV-инфекции,

гепатита В.

что согласуется с

большинством

данных других

Как показало проведенное исследование, серо-

авторов [7, 8, 14].

.RU

логический уровень HBsAg менее 1000 МЕ/мл

При анализе колебаний серологического уров-

регистрировался не только у неактивных носите-

ня HBsAg у больных НВе-негативным ХГВ при

лей HBV, признанных таковыми по результатам

динамическом наблюдении в течение 1,5–2 лет не

комплексного динамического обследования, но

выявлено связи содержания поверхностного анти-VESTIи у некоторых больных

НВе-негативным ХГВ

гена в крови с уровнем виремии HBV, что.Mтакже

(37%)

с неопределяемым

уровнем ДНК HBV в

WWW

отмечено в ряде работ [4, 11, 17].

крови. Исходя из этого, учитывая возможность

Относительно

корреляции

серологического

выявления при динамическом наблюдении неопре-

уровня HBsAg и уровня АлАТ сведения противоре-

деляемого уровня ДНК HBV на фоне нормальной

чивы. Часть исследователей выявила взаимосвязь

активности АлАТ не только у неактивных носите-

активности АлАТ с концентрацией поверхностного

лей HBV, но и у ряда больных НВе-негативным

антигена [1], а другими авторами показано отсут­

ХГВ, необходим динамический контроль (как

ствие корреляционной связи между этими двумя

минимум 1,5–2 года) уровней ДНК HBV, HBsAg

параметрами вне зависимости от фазы хроничес-

и АлАТ у пациентов с НВе-негативной хроничес-

кой HBV-инфекции, что согласуется с результата-

кой HBV-инфекцией, что может выявить «истин-

ми нашего исследования [4, 10].

ных» неактивных носителей вируса гепатита В.

В 2009–2010 гг. опубликованы данные о том,

Полученные данные о низкой концентрации

что в большинстве случаев у неактивных носите-

поверхностного антигена у части неактивных носи-

лей HBV при динамическом обследовании регис-

телей HBV позволяют рассматривать определение

трируются низкие концентрации HBsAg в крови

количественного содержания HBsAg в качестве

– в 90% случаев ниже 1000 МЕ/мл [1], в 80%

теста, дающего дополнительный критерий диагноза

случаев ниже 5000 МЕ/мл [5].

«неактивное носительство вируса гепатита В».

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

41

Гепатология

4, 2011

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

42

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

Цель исследования. Изучение эффективности

RU

Aim of investigation. To study efficacy and compli-

и осложнений противовирусной терапии у больных

cations of.antiviral therapy in patients with liver cirrhosis

циррозом печени HCV-этиологии.

VESTI

of HCV-etiology.

Материал и методы. В исследование было

Material and methods. Original study included

-

57 patients with liver cirrhosis of HCV-etiology of A

включено 57 больных циррозом HCV-этиологии

M

.

and B classes by Child-Pugh, treated in Sverdlovsk

классов А и В по шкале Child–Pugh, лечившихся в

Свердловском областном гепатологическом центре

regional center of hepatology, based on «Sverdlovsk

WWW

regional hospital №1» (Yekaterinburg) in 2008 to 2010.

на базе ГУЗ «Свердловская областная клиническая

больница № 1» (г. Екатеринбург) в период 2008–

All patients were separated into two groups: the first

2010 гг. Обследуемые были разделены на две груп-

(27 cases) received antiviral therapy (AVT), the second

пы: первая (27 человек) получала противовирусную

(30 cases) – received no AVT.

терапию (ПВТ), вторая (30 человек) – не получала.

Results. The most significant factor of the posi-

Результаты. Наиболее значимым фактором

tive response to AVT (even transient) was presence of

положительного ответа на ПВТ (даже временно-

non-1-st genotype of the virus C. Differences in aver-

го) является не 1-й генотип вируса С. Различия в

age MELD indices in studied groups of patients at the

средних показателях MELD в исследуемых группах

moment of the investigation onset and after its termi-

пациентов на момент начала наблюдения и после

nation show, that AVT allowed to maintain the degree

его окончания показывают, что проведение ПВТ поз-

of severity of cirrhosis at initial level without further

воляло сохранить степень тяжести цирроза на пре-

progression, and in some cases at achievement of the

жнем уровне без дальнейшего прогрессирования,

positive response to antiviral treatment, to reach certain

а в некоторых случаях при достижении положитель-

regression of disease.

ного ответа на противовирусное лечение достичь

Conclusions. Optimal candidates for antiviral ther-

определенного регресса заболевания.

apy are patients of younger age with the HCV-associ-

Выводы. Оптимальными кандидатами для про-

ated liver cirrhosis of Child-Pugh A and B classes, with

ведения противовирусной терапии являются боль-

non 1-st genotype. At prescription of this treatment it

ные более молодого возраста с HCV-ассоцииро-

is necessary to take into account high risk of infections

ванным циррозом печени класса А по шкале Child–

development.

Pugh, с не 1-м генотипом. При назначении данного

Key words: liver cirrhosis, antiviral therapy, virus

лечения следует учитывать высокий риск развития

genotype.

инфекционных осложнений.

Ключевые слова: цирроз печени, противови-

русная терапия, генотип вируса.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

43

Гепатология

4, 2011

яжелые

заболевания печени, являющиеся

группы составлял 7,4, по шкале MELD (Model of

следствием HCV-инфекции, во всем мире

End Stage Liver Disease) – 11. Вирусологический

Тпродолжают оставаться самым частым пока-

ответ во время лечения достигал 46%, устойчивый

занием к трансплантации органа. После того как

вирусологический ответ – 24%. Показатели были

установлен диагноз цирроза печени (ЦП) указан-

достоверно выше у больных с генотипом вируса 2

ной этиологии, частота декомпенсации составляет

или 3 (50%), чем у больных с генотипом 1 (13%).

около 5% в год [15]. Несмотря на то, что воздей­

Рецидив HCV-инфекции удалось предотвратить у

ствие вируса гепатита С на морфологию транс-

всех пациентов с устойчивым вирусологическим

плантата у реципиентов существенно

варьиру-

ответом. В исследовании X. Forns и соавт. из уни-

ет, печеночная недостаточность после пересадки,

верситета Барселоны было пролечено 30 больных

как следствие рецидива HCV-инфекции, является

(50% класс A по Child–Pugh) в среднем в течение

наиболее частой причиной смерти и ретрансплан-

12 нед. Рецидив HCV-инфекции предупрежден

тации. Острый лобулярный гепатит развивается

у 2/3 пациентов,

снижение дозы

потребовалось

примерно у 75% HCV-реципиентов в первые 6 мес

в 60% случаев, в 20% пришлось преждевремен-

после пересадки печени [10–12]. К 5-му году

но прервать терапию [9]. В среднем, по данным

после операции более 80% HCV-инфицированных

разных авторов, несмотря на различия в режиме

реципиентов

имеют гистологические признаки

терапии, вирусологический ответ во время лече-

хронического повреждения трансплантата вирусом

ния достигался примерно у 30% больных (от 18

гепатита С, из них у 30% есть признаки цирроза

до 56%) при 1-м генотипе и у 83% (от 82 до 100%)

[2, 11, 16]. Однако, несмотря на влияние рециди-

при 2–3-м генотипах [14].

ва HCV-инфекции на трансплантат, отдаленные

Риск, связанный с ПВТ у больных с HCV-

результаты выживания реципиентов сравнимы с

инфекцией и декомпенсированным циррозом,

таковыми при большинстве других терминальных

находящихся в Листе ожидания пересадки пече-

заболеваний печени [4, 9].

ни, обусловлен развитием тяжелых осложнений

Современные подходы к терапии HCV-инфек-

лечения. Необходимость снижения дозы или пре-

ции

у больных, нуждающихся в транспланта-

рывания терапии возникает почти у 30% больных

ции, можно было бы разделить на 2 катего-

.RU

из-за развития тяжелых побочных эффектов [14].

рии:

претрансплантационная противовирусная

У пациентов с циррозом печени, получающих

терапия (ПВТ), которая назначается с целью

противовирусное лечение, частота инфекционных

предотвращения реинфекции, и посттранспланта

осложнений выше по сравнению с больными, не

ционная, назначаемая с целью эрадикации реци-VESTIполучающими терапию. Факторами, связанными

дивирующей инфекции и предотвращения.потериM

с развитием инфекции, являются более высокий

WWW

балл

по шкале

Child–Pugh

и

нейтропения –

трансплантата. Претрансплантационная

терапия

с использованием малых, постепенно увеличива-

0,9×109/л и менее [13].

ющихся доз интерферона (low-accelerating dose

Учитывая риск возникновения у больных цир-

regimen – LADR) является эффективной методи-

розом осложнений противовирусной терапии, про-

кой лечения, но может быть использована лишь у

водить ее рекомендуется только в специализи-

подходящих для этого пациентов [6]. Достижение

рованных гепатологических центрах, располага-

вирусологического ответа во время лечения сущес-

ющих большим опытом лечения таких больных.

твенно снижает риск рецидива HCV-инфекции

Подобная тактика терапии лимитирована тем,

после операции [6, 7, 9].

что она может быть использована для пациентов

Вероятно, оптимальным результатом претран-

с умеренной декомпенсацией ЦП, так как при ее

сплантационной ПВТ следует считать достижение

выраженной форме (Child–Pugh класс B или C,

неопределяемого уровня РНК HCV до трансплан-

MELD более 20 баллов) имеется крайне высокий,

тации с целью устранить риск рецидива инфекции.

неприемлемый риск развития осложнений [5].

Вторая задача, которая еще более труднодостижима,

Больные, ранее не ответившие на лечение

– обратное развитие декомпенсации ЦП и таким

пегилированным

интерфероном

и

рибавирином,

образом снятие необходимости пересадки печени.

не являются подходящими кандидатами для дан-

Два исследования, подтверждающих то, что

ной методики, поскольку вероятность достижения

претрансплантационная терапия может

снизить

неопределяемого уровня РНК у них крайне низка

частоту и уменьшить последствия рецидива HCV-

(10%). Напротив, пациенты, у которых развился

инфекции после трансплантации, были опублико-

рецидив после проведенного ранее противовирус-

ваны в 2004 и 2005 гг. [6, 8]. G.T. Everson и соавт.

ного лечения, имеют большую вероятность дости-

(University of Colorado) опубликовали предва-

жения ответа в ходе терапии [13].

рительные результаты лечения 124 больных с

Доступные на сегодняшний день сведения гово-

декомпенсированным HCV-ассоциированным ЦП,

рят в пользу использования ПВТ у больных,

получивших лечение пегилированным и непегили-

находящихся в Листе ожидания трансплантации

рованным интерфероном и рибавирином. Средний

печени, имеющих невысокий балл по шкале MELD

балл по шкале Child–Pugh у пациентов данной

и по

Child–Pugh

(табл. 1). Идеальной группой

44

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

для такой терапии являются пациенты, готовящи-

вании результатов УЗИ брюшной полости, при

еся к пересадке от живого донора или имеющие

котором выявлены признаки портальной гипер-

компенсированный

цирроз с

гепатоцеллюлярной

тензии (спленомегалия – площадь селезенки более

карциномой, так как эта группа больных обычно

70 см2, расширение воротной вены более 12 мм и/

имеет более низкий уровень MELD, чем боль-

или развившиеся коллатерали в области пупочной

ные с декомпенсированным циррозом, ожидающие

вены, или асцит), а также с учетом данных ЭГДС

трупную трансплантацию [17]. В настоящее время

(расширение вен пищевода I–II степени), наличия

проводится большое мультицентровое исследование

тромбоцитопении (116×109/л). Критериями отбо-

эффективности дотрансплантационного противови-

ра пациентов были: выявление цирроза печени со

русного лечения больных с компесированным цир-

степенью тяжести по шкале Child–Pugh от 5 до 8

розом печени и гепатоцеллюлярной карциномой,

баллов и MELD от 5 до 10 баллов, наличие поло-

готовящихся к родственной трансплантации [14].

жительных антител к гепатиту С, определяемая

Послетрансплантационная

ПВТ может быть

RNA HCV в сыворотке крови. У 5 (8,8%) больных

назначена до появления каких-либо клинических

диагноз был подтвержден данными биопсии печени

проявлений рецидива инфекции (предупреждаю-

с высоким индексом склероза (4 балла по Knodell).

щая терапия): ранняя послетрансплантационная

Обследуемые были разделены на две группы:

терапия – при первых клинических признаках

первая (27 человек) получала противовирусную

рецидива,

отсроченная послетрансплантационная

терапию, вторая (30 человек) – не получала.

терапия – только тогда, когда заболевание имеет

Критериями исключения являлись:

прогрессирующее течение или выявляются явные

– класс по Child–Pugh более 8 баллов, МЕLD

тяжелые гистологические признаки воспаления и

более 10 баллов;

склероза. Идеальное время для начала ПВТ после

– выраженная тромбоцитопения менее

трансплантации печени пока четко не определе-

65×109/л;

но. Частота вирусологического ответа у больных,

– количество нейтрофилов менее 1,5×109/л;

начавших

раннюю

противовирусную терапию,

– трансплантация органов;

не превышает таковую в сравнении с другими

– тяжелые сердечно-сосудистые заболевания,

режимами, а переносимость лечения существенно

.RU

неконтролируемый сахарный диабет;

лимитирует его возможности [3].

– аутоиммунные расстройства;

Таким образом, в настоящее время единое мне-

– гемоглобин менее 80 г/л;

ние сводится к тому, что оптимальным является

– повышение уровня креатинина выше нормы;

назначение терапии в период, когда появляют-VESTI– коинфекция HBV или HIV;

ся клинические признаки рецидива заболевания..M

– наличие

в анамнезе или имеющиеся на

WWW

момент обследования депрессия или психические

Применение пегилированного интерферона и риба-

вирина приводит к устойчивому вирусологическо-

расстройства;

му ответу примерно у 30% пролеченных больных

– возраст младше 18 лет и старше 65 лет.

[1]. Переносимость ПВТ более ограничена в срав-

Режим лечения и дозы: пегилированный интер-

нении с нетрансплантированными пациентами, так

ферон α-2а (подкожно, начальная доза 180 мкг со

как на фоне проводимой терапии чаще развивают-

снижением до 90 мкг один раз в неделю) и рибави-

ся разного рода иммунологические осложнения,

рин (800–1000 мг/сут per os) назначали 21 больно-

включая острое и хроническое отторжение транс-

му, пегилированный интерферон α-2b получали 6

плантата, аутоиммунно-подобный гепатит [14].

больных (подкожно один раз в неделю; от началь-

В целом по причине недостаточного количества

ной дозы в 100 мкг снижение при необходимости

контролируемых рандомизированных исследова-

до 50 мкг) и рибавирин в той же дозе.

ний, разнородности исследуемых групп по степени

Среди больных, получавших ПВТ, у 9 (33,3%)

тяжести цирроза, различной длительности наблю-

ранее не удалось добиться эффекта противовирус-

дения за больными не представляется возможным

ного лечения по поводу гепатита С в период до

сказать, являются ли осложнения, развившиеся на

развития клинических проявлений цирроза пече-

фоне противовирусной терапии, частью естествен-

ни, из них у 6 развился рецидив на фоне терапии

ного течения заболевания или следствием прово-

или сразу после ее окончания и 3 человека не

димого лечения.

ответили на лечение.

Группу сравнения, полностью соответствующую

Материал и методы исследования

по полу, возрасту, классу Child–Pugh и MELD,

составили 30 больных с циррозом HCV-этиологии,

В исследование было включено 57 больных

не получавших ПВТ.

циррозом печени HCV-этиологии, лечившихся в

Характеристика исследуемых групп представ-

Свердловском областном гепатологическом центре

лена в табл. 2.

на базе ГУЗ «Свердловская областная клиниче-

Как видно из табл. 2, пациенты обеих групп

ская больница № 1» (г. Екатеринбург) в период

до начала терапии были сопоставимы по тяжести

2008–2010 гг. Диагноз цирроза ставился на осно-

заболевания.

Средняя продолжительность ПВТ

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

45

4, 2011

Гепатология

Показатель

Группа, получавшая ПВТ,

Группа сравнения, n=30

p

n=27

Средний МЕLD, баллы

M=6,85

M=6,81

0,92

(95% ДИ: 6,43–7,27)

(95% ДИ: 6,36–7,26)

Me=7

Me=7

(МКД: 6–7,5)

(МКД: 6–8)

Средний балл по Child–Pugh,

M=5,78

M=5,72

0,94

баллы

(95% ДИ: 5,41–6,15)

(95% ДИ: 5,43–6,01)

Me=6

Me=6

(МКД: 5–6)

(МКД: 5–6)

Средний возраст, лет

M=43,22

M=47,75

0,03

(95% ДИ: 39,67–46,77)

(95% ДИ: 44,67–50,83)

Me=43

Me=47,5

(МКД: 35–51,5)

(МКД: 44,5–55,25)

Мужчины

16 (59,26%)

11 (36,67%)

0,11

(95% ДИ: 38,8–77,61%)

(95% ДИ: 19,93–56,14%)

Женщины

11 (40,74%)

19 (63,33%)

(95% ДИ: 22,39–61,2%)

(95% ДИ: 43,86–80,07%)

Ранее получавшие ПВТ

9 (33,33%)

8 (26,67%)

0,77

(95% ДИ: 16,52–53,96%)

(95% ДИ: 12,28–45,89%)

Средний уровень АлАТ, ЕД/л

M=149,71

M=125,9

0,19

(95% ДИ: 113,73–185,69)

(95% ДИ: 92,19–159,61)

Me=123

.

RU

Me=100

(МКД: 84,5–178)

(МКД: 63,5–147)

Средний уровень АсАТ, ЕД/л

M=107,48

M=98,13

0,46

VESTI

(95% ДИ: 77,32–118,94)

(95% ДИ: 82,81–132,15)

Me=78

Me=76

-

(МКД: 53,25–140)

(МКД: 56–138,5)

.

Уровень тромбоцитов, 109/л

M=98,22

M=88,58

0,02

WWW

(95% ДИ: 82,64–94,52)

(95% ДИ: 92,5–103,94)

Me=100

Me=88

(МКД: 89–111)

(МКД: 76–101,75)

Средний уровень лейкоцитов,

M=5,23

M=4,28

0,07

109/л

(95% ДИ: 4,41–6,05)

(95% ДИ: 3,69–4,87)

Me=5,1

Me=4,15

(МКД: 3,3–6,4)

(МКД: 3,05–5,05)

Средний уровень ГГТП, ЕД/л

M=88,77

M=84,28

0,36

(95% ДИ: 76,08–101,46)

(95% ДИ: 64,69–103,87)

Me=82,5

Me=75

(МКД: 65,25–100,25)

(МКД: 44,5–105,5)

Генотип 1

Средняя вирусная нагрузка,

18 (66,67%)

22 (73,33%)

0,77

копий/мл

(95% ДИ: 46,04–83,48%)

(95% ДИ: 54,11–87,72%)

Генотипы 2–3

Средняя вирусная нагрузка,

9 (33,33%)

8 (26,67%)

0,77

копий/мл

(95% ДИ: 16,52–53,96%)

(95% ДИ: 12,28–45,89%)

Индекс массы тела, кг/м2

M=23,88

M=24,23

0,38

(95% ДИ: 23,02–24,74)

(95% ДИ: 22,51–25,95)

Me=24,1

Me=23,2

(МКД: 22,35–25,2)

(МКД: 20,875–25,425)

составила 30,8 нед (от 6 до 52 нед). Сокращение

дующие подходы: количественные показатели

срока терапии было вынужденным из-за развития

– в виде среднего (M), 95% доверительного

побочных эффектов.

интервала для среднего (95% ДИ), медианы (Ме),

Полученные

результаты

обработаны стати­

межквартильного диапазона (МКД), минимума и

стически. Для

их описания

использовались сле-

максимума; качественные данные – абсолютное

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

47

Гепатология

4,

2011

Таблица 3

Результаты ПВТ у пациентов с HCV-ассоциированным циррозом печени

Показатель

Генотип 1, n=18 (66,7%)

Генотипы 2 и 3, n=9 (33,3%)

p

Рецидив во время терапии

4 (14,81%)

1 (3,7%)

0,64

n=5 (18,52%), 95% ДИ: 6,3–38,08%

95% ДИ: 4,19–33,73%

95% ДИ: 0,09–18,97%

Устойчивый вирусологический ответ

0

4 (14,81%)

0,007

n=4 (14,81%), 95% ДИ: 4,19–33,73%

95% ДИ: 0–12,77%

95% ДИ: 4,19–33,73%

Отсутствие ответа

6 (22,22%)

1 (3,7%)

0,36

n=7 (25,93%), 95% ДИ: 11,11–46,28%

95% ДИ: 8,62–42,26%

95% ДИ: 0,09–18,97%

Преждевременная отмена терапии

8 (29,63%)

3 (11,11%)

0,69

n=11 (40,74%), 95% ДИ: 22,39–61,2%

95% ДИ: 13,75–50,18%

95% ДИ: 2,35–29,16%

число наблюдений, относительное число наблюде-

(р<0,05), в то время как фактор вирусной нагруз-

ний (%), 95% доверительный интервал для доли,

ки для генотипа 1b оказался статистически незна-

рассчитанный точным биномиальным

методом.

чим. Для пациентов с не 1-м генотипом наличие

С целью сравнения групп использовались: для

исходно высокой вирусной нагрузки также не

количественных показателей – непараметрический

повлияло на благоприятный результат противови-

критерий Манна–Уитни, для качественных – точ-

русного лечения. Определенную положительную

ный критерий Фишера. Для того чтобы сделать

роль играет молодой возраст больных и невысо-

поправку на возраст и уровень тромбоцитов для

кий уровень цитолиза (АлАТ). Различия в индексе

количественных данных применялся ковариаци-

массы тела, ГГТП и уровне тромбоцитопении были

онный анализ, для качественных – логистическая

недостоверными.

регрессия. Для сравнения данных «до–после»

У 11 больных терапия была преждевремен-

применен дисперсионный анализ повторных изме-

но прекращена из-за тех или иных осложнений,

рений с анализом ковариат.

развившихся в сроки от 6 до 14 нед (табл. 5).

.RU

Полной отмене препаратов предшествовала попыт-

Результаты исследования

ка снижения дозы интерферона и рибавирина. Все

причины преждевременного прекращения лечения

и их обсуждение

можно разделить на инфекционные и цитопени-

У больных циррозом печени HCV-этиологии-VESTIческие.

классов А и В по Child–Pugh (с показателем.Mдо

Как

видно из табл.

5, явления

лейкопе-

WWW

8 баллов) и по MELD до 10 баллов, леченных

нии наблюдались у всех пациентов, получавших

пегилированным интерфероном α-2 и рибавири-

ПВТ. У больных данной категории критиче-

ном, при наличии 1-го генотипа HСV устойчивого

ской считалось снижение уровня гранулоцитов

вирусологического ответа не получено ни у одного

до 0,5×109/л, тромбоцитопения оценивалась кри-

(против 4 больных с генотипами 2 и 3, р<0,05)

тической при снижении уровня тромбоцитов до

– табл. 3. Временный вирусологический ответ с

45×109/л. Факторы, стимулирующие лейкопоэз,

быстрым развитием рецидива на фоне терапии

в исследовании не применялись. Инфекционные

отмечен у 5 пациентов, причем у всех рецидив

осложнения, послужившие причиной отказа от

наблюдался в течение первых 3 месяцев терапии.

ПВТ, развились у 22,2% больных, критические

У 7 больных не было отрицательного результата

цитопении у 18,5%. Критического уровня лей-

ПЦР по HCV ни после 4 нед, ни после 12 нед

копении и тромбоцитопении в группе сравнения

лечения, что расценено как отсутствие ответа на

зарегистрировано не было.

ПВТ. Из них 6 пациентов имели 1-й генотип HCV

В группе, получавшей ПВТ, общее число

против 1 больного с генотипами 2 и 3.

инфекционных осложнений составило 9 случаев

Обследуемые, у которых не было получено ни

(33,3%), развившихся у 6 больных, а в группе без

вирусологического, ни биохимического ответа, а

ПВТ – 4 случая (13,3%) у 3 пациентов (табл. 6).

также те, у кого пришлось преждевременно пре-

Появление симптомов инфекции служило поводом

кратить ПВТ из-за развития побочных эффектов,

для отмены противовирусного лечения и назна-

были отнесены в подгруппу полностью не отве-

чения антибактериальной

терапии. Сохранение

тивших на лечение. Пациенты, достигшие устой-

высокой, монотонной лихорадки в сочетании с

чивого вирусологического ответа, и больные, у

другими

симптомами интоксикации

(слабость,

которых развился рецидив на фоне терапии, были

головная боль, выраженная потливость) расцени-

отнесены к группе, перспективной в отношении

валось как проявление инфекции, однако точной

излечения вирусной инфекции [13].

ее локализации выявить не удалось. Назначение

В соответствии с полученными данными

антибиотикотерапии во всех случаях (кроме герпе-

(табл. 4) наиболее значимым фактором положи-

тической инфекции) позволило быстро купировать

тельного ответа на ПВТ является генотип вируса

инфекционные осложнения.

48

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Гепатология

Таблица 4

Показатели у группы пациентов с HCV-ассоциированным циррозом печени

в зависимости от ответа на ПВТ

Показатель

Не ответившие

Полный или временный

p

на ПВТ(n=18)

ответ на ПВТ (n=9)

Возраст, лет

M=45,44

M=38,78

0,08

(95% ДИ: 40,94–49,94)

(95% ДИ: 33,13–44,43)

Me=45

Me=38

(МКД: 38,25–54)

(МКД: 33–44)

MELD, баллы

M=6,89

M=6,78

0,98

(95% ДИ: 6,35–7,43)

(95% ДИ: 5,94–7,62)

Me=7

Me=7

(МКД: 6–7)

(МКД: 6–8)

Тромбоциты, 109/л

M=98,83

M=97,00

0,60

(95% ДИ: 91,38–106,28)

(95% ДИ: 86,15–107,85)

Me=100

Me=94

(МКД: 90,75–111,75)

(МКД: 89–110)

АлАТ, ЕД/л

M=157,28

M=134,58

0,38

(95% ДИ: 111,47–203,09)

(95% ДИ: 63,83–205,33)

Me=128,5

Me=87

(МКД: 99–177,5)

(МКД: 76–178)

ГГТП, ЕД/л

M=93,12

M=80,56

0,34

(95% ДИ: 75,51–110,73)

(95% ДИ: 61,38–99,74)

Me=87

Me=78

(МКД: 69–129)

(МКД: 64–91)

Сахар крови, моль/л

M=5,53

M=5,37

0,71

(95% ДИ: 5,13–5,93)

(95% ДИ: 4,74–6)

Me=5,4

.RU

Me=5,1

(МКД: 4,95–5,775)

(МКД: 4,8–5,9)

Вирусная нагрузка, копий/мл

VESTI

M=899 000

0,28

M=386 000

Генотипы 2 и 3

(95% ДИ: –690 197,13–1 462

(95% ДИ: –525 281,16–2 323

197,13)

281,16

Me=56

Me=430 000)

.

-000

(МКД: 33 500–408 500)

(МКД: 360 000–760 000)

Вирусная нагрузка, копий/мл

WWW

M=334 725

0,99

M=430 478,57

Генотип 1b

(95% ДИ: –77 056,5–938

(95% ДИ: –218 834,15–888

013,64)

284,15)

Me=154 000

Me=308 500

(МКД: 68 525–258 850)

(МКД: 53 225–590 000)

Индекс массы тела, кг/м2

M=23,86

M=23,93

0,86

(95% ДИ: 22,7–25,02)

(95% ДИ: 22,48–25,38)

Me=24,2

Me=23,3

(МКД: 22,2–25,25)

(МКД: 23,2–25,1)

Число больных с генотипом 1b

16 (88,89%)

2 (22,22%)

0,001

(95% ДИ: 65,29–98,62)

(95% ДИ: 2,81–60,01)

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

49

Гепатология

4, 2011

Таблица 5

Причины снижения дозы и преждевременной отмены ПВТ у пациентов

с HCV-ассоциированным циррозом печени (n=11)

Показатель

Снижение

Прекращение

% от общего числа

дозы

терапии

больных

Критическая лейкопения

5

5

18,52

(95% ДИ: 6,3–38,08)

Критическая тромбоцитопения

4

3 (в сочетании с лейкопенией)

11,11

(95% ДИ: 2,35–29,16)

Инфекционные осложнения

6

22,22

(95% ДИ: 8,62–42,26)

Таблица 6

Показатель

Получавшие ПВТ

Без ПВТ(n=30)

p

(n=27)

Острая пневмония

2 (7,41)

2 (6,67)

0,87

(95% ДИ: 0,91–24,29)

(95% ДИ: 0,82–22,07)

Грибковые поражения полости рта

1 (3,70)

0

0,54

(95% ДИ: 0,09–18,97)

(95% ДИ: 0–11,57)

Герпетическая инфекция

1 (3,70)

0

0,54

(95% ДИ: 0,09–18,97)

(95% ДИ: 0–11,57)

Монотонная лихорадка и другие симптомы

RU

0

0,04

5 (18,52) .

интоксикации

VESTI

(95% ДИ: 0–11,57)

(95% ДИ: 6,3–38,08)

Рожистое воспаление

-

0

2 (6,67)

0,56

M

.

(95% ДИ: 0–12,77)

(95% ДИ: 0,82–22,07)

Всего ...

WWW

9 (33,33)

4 (13,33)

0,17

(95% ДИ: 16,52–53,96)

(95% ДИ: 3,76–30,72)

Показатель

На момент начала

На момент окончания

p (между началом

и окончанием

наблюдения

наблюдения

наблюдения)

Средний MELD в группе с ПВТ

M=6,85

M=6,46

0,06

(95% ДИ: 6,43–7,27)

(95% ДИ: 5,75–7,17)

Me=7

Me=6

(МКД: 6,0–7,5)

(МКД: 5,25–7,00)

Средний MELD в группе без ПВТ

M=6,81

M=7,23

0,03

(95% ДИ: 6,36–7,26)

(95% ДИ: 6,56–7,90)

Me=7

Me=7

(МКД: 6–8)

(МКД: 6–8)

p (между группами)

0,92

0,04

бы более явной при увеличении срока дальнейше-

ные имели не 1-й генотип вируса. Число инфек-

го наблюдения за больными.

ционных осложнений на фоне ПВТ существенно

В целом, говоря об эффективности проведения

превышало их количество у пациентов без ПВТ.

ПВТ у пациентов с HCV-ассоциированным цирро-

В то же время необходимость снижения уровня

зом печени, в данной работе был получен доволь-

виремии у пациентов, находящихся в Листе ожи-

но низкий процент устойчивого вирусологического

дания пересадки печени, крайне важна в плане

ответа (14,8%) и все ответившие на лечение боль-

постоперационного течения реинфекции. Вопрос

50

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru