6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

4, 2011

Обмен опытом

Коррекция когнитивных нарушений – это удел

нервно-вегетативными, культурно-образователь-

психиатров, здесь чаще всего эффективной оказы-

ными или семейно-племенными, религиозными

вается длительная психотерапия.

или космогоническими? Перечень этих факторов

Но вернемся к нашей больной. На каком этапе

можно продолжить. Вся сложность в том, что

лечения она сейчас находится?

именно врач, в том числе интернист, должен отве-

Пациентка

получает

тримедат,

изменяющий

чать на эти вопросы применительно к тем клини-

нервную реактивность на уровне кишечной стен-

ческим наблюдениям, которые вызывают у него

ки и синапсов спинного мозга. Самочувствие ее

внутреннее напряжение.

несколько улучшилось. По крайней мере, она уже

В данном случае мы сталкиваемся в полной

ощутила в себе силы продолжить работу над лите-

мере с моделью болезненного поведения, заклю-

ратурным произведением.

чающейся в стремлении получить консультацию

Каков прогноз? К сожалению, не столь бла-

врача по поводу любых незначительных симп-

гоприятный, как хотелось бы. Вероятнее всего,

томов, которые большинство людей не сочли бы

в дальнейшем понадобятся препараты, оказыва-

достойными внимания, убеждении в наличии серь-

ющие влияние на центральную нервную систе-

езного заболевания, даже если результаты всех

му, на физиологические процессы, определяющие

проведенных исследований находятся в пределах

эмоциональную жизнь больной. Но и назначение

нормы.

психофармакологических

средств,

оказывающих

В своей крайней степени выраженности болез-

яркое системное действие, вряд ли приведет к пол-

ненное поведение может доходить до градаций,

ному излечению, поскольку наличие практически

которые уже находятся в сфере психиатрических

постоянных жалоб имеет персонально важное

диагнозов, таких как соматоформное или ипохон-

адаптивное значение: защищает нашу пациентку

дрическое расстройство.

от необходимости работать, заботиться о близких,

Соматоформное расстройство характеризуется

принимать важные решения – другими словами,

невозможностью обнаружить соматическое забо-

несет «вторичную психологическую выгоду».

левание в сочетании с неустанными поисками

М., безусловно, относится к разряду интравер-

причин его возникновения и средств для лечения,

тированных личностей, строящих свои отношения

.RU

принятием стиля жизни, в котором человек избе-

с окружающим обществом исходя из собственной

гает роли здорового и вовлекает в эту «игру» всех

внутренне сконструированной, идеальной с ее

членов семьи. Существует множество причин, по

точки зрения, модели поведения. Из основных

которым болезненное поведение принимает край-

психологических функций, которые доминируют-уVESTIнюю форму выраженности, но суть их сводится к

того или иного типа личности, а именно мышления,.M

тому, что пациент не справляется с возложенными

WWW

интуиции, чувства или ощущений, у нашей пациен-

на него социальными обязательствами.

тки определяющей выступает функция­ ощущений,

К сожалению, существует значительная про-

которая и лежит в основе ее интравертированной

блема в лечении таких больных – им показа-

идеальной модели поведения в социуме. Можно

но наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра.

полагать, что сформированная на этих основах

Однако, согласно данным, полученным в нашей

внутренняя установка есть установка недоверия

клинике, из всех больных, направленных на кон-

ко всему и всем, что делает возможным отклоне-

сультацию к психиатру, соглашается на это только

ние в неблагоприятном направлении внутреннего

38% пациентов. Таким образом, 62% больных (в

комплекса ощущений. Последний представляет для

том числе и наша пациентка), которым показана

пациентки внутренний измеритель психологической

консультация психиатра, отрицают наличие каких-

шкалы, охватывающей все оттенки от очень ком-

либо психологических проблем и необходимость

фортного состояния до абсолютно непереносимого.

приема психотропных препаратов и предпочитают

Чем же определяется так называемая жизнен-

лечиться только у гастроэнтеролога [2], что значи-

ная зона комфорта, какими факторами – генети-

тельно ухудшает прогноз.

ческими или

средовыми,

психологическими или

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Обмен опытом

4, 2011

Цель обзора. Осветить основные принципы

The aim of review. To present the basic concept

лечебного питания при заболеваниях кишечни-

of dietetic therapy at bowel diseases, as well as the

ка, а также

охарактеризовать перспективы его

prospects.ofRUits improvement by addition of the specific

совершенствования за счет включения специаль-

VESTI

components decreasing intestinal permeability.

ных компонентов, снижающих кишечную прони-

Original positions. In modern medicine dietetic

цаемость.

M

therapy is still of value. In the last years essential prog-

Основные положения. В современной медици-

ress was achieved for diet at diabetes mellitus, peptic

не лечебное питание не потеряло своего значения..

ulcer and liver failure. Principles of dietetic therapy at

WWW

bowel diseases as a whole remain unchanged and are

В последние годы существенные прогрессивные

изменения претерпела диета при сахарном диабе-

based on the concept of mechanical and chemical spar-

те, язвенной болезни, печеночной недостаточнос-

ing during relapse with gradual transition to general diet

ти. Принципы лечебного питания при заболеваниях

along with symptom regression. Issues on necessity of

кишечника в целом остаются прежними и основыва-

complete avoidance of lactose and gluten at «non-glu-

ются на стремлении к механическому и химическому

ten» diseases of intestine are still disputable.

щажению в период обострения с постепенным пере-

It was demonstrated, that some components of

ходом к общей диете по мере регрессии симптомов.

food, in particular glutamine, omega-3-non-saturated

Спорный характер носят вопросы о необходимости

fatty acids, zinc, selenium, curcumine, meletin, in an

полного исключения употребления лактозы и исклю-

essential degree promote restoration of mucosal integ-

чения употребления глютена при «неглютеновых»

rity and decrease intestinal permeability. Now these

поражениях кишечника.

substances became obligatory components of enteric

Показано, что некоторые компоненты пищи, в

feeding mixtures. Development of alimentary additives

частности глутамин, омега-3-ненасыщенные жир-

and drugs on their basis is going on. Application of

ные кислоты, цинк, селен, куркумин, кверцетин, в

preand probiotics for stimulation of regeneration and

существенной степени способствуют восстановле-

development of functional nutrition products on their

нию целостности слизистой оболочки и снижению

basis invokes major interest.

кишечной проницаемости. В настоящее время эти

Conclusion. Investigations of methods to reveal

компоненты обязательно включаются в состав сме-

those components of food which can have the con-

сей для энтерального питания. Идет разработка

cealed damaging effect or, on the contrary, to sustain

пищевых добавок и лекарственных препаратов на

integrity of a mucosa, is still in the progress as well as

их основе. Большой интерес вызывает возможность

development of the drugs, food additives and functional

применения

пре- и пробиотиков для стимуляции

nutrition components, which can be applied as addition

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

иета (от греч. δίαιτα – образ жизни, режим

разных элементов и улучшает приверженность

питания)

– специально разработанный

пациентов к лечебному питанию – оно не угнетает

Дрежим питания в отношении количества,

своей скудостью и однообразием. Другая важная

свойств, кулинарной обработки и интервалов в

задача – максимально соблюдать оптимальный

приеме пищи; диетология – наука о лечебном

баланс в содержании белков, жиров и углеводов.

питании.

В разных ситуациях этого удается достичь благо-

Еще врачи древности уделяли большое внима-

даря подбору более «подходящего» типа пептидов,

ние лечебному питанию. Гиппократ (V век до н.э.)

триглицеридов и углеводов. В последние годы

в своем трактате «О диете» указывал, что пищевой

прогрессивные изменения претерпела диета для

рацион следует подбирать индивидуально: «нужно

больных сахарным диабетом, расширился рацион

также сообразоваться и с привычкой каждого, и

.RU

при язвенной болезни, пересмотрены рекоменда-

с временем года, и с местностью, и с возрастом».

ции в отношении пациентов с печеночной недоста-

Основоположник диетологии как науки древнегре-

точностью [6, 8, 34].

ческий врач и философ Асклепиад (ок. 124–129 г.

Общие принципы диеты при заболеваниях

– 40 г. до н.э.) был убежден, что любые болезни-VESTIкишечника. Диета играет важную роль в устране-

можно вылечить путем восстановления «телесной.M

нии симптомов и патогенетическом лечении болез-

WWW

гармонии», в том числе с помощью правильного

ней кишечника. Подчас пациенты недостаточно

питания.

четко осознают связь между появлением кишеч-

И сегодня лечебное питание не теряет своего

ных симптомов и своими пищевыми пристрасти-

значения и занимает одно из важнейших мест

ями. Возможно, это связано с отсроченным по

среди врачебных рекомендаций.

времени возникновением симптомов после приема

Изменения

в

характере

питания

в основ-

пищи по сравнению, например, с заболеваниями

ном приносят значительное облегчение больному

верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

и помогают контролировать лечение даже при

Основная цель назначения диеты при забо-

отсутствии медикаментозной терапии. В одних

леваниях кишечника – удовлетворить физиоло-

случаях эффект диеты становится виден быстро и

гическую потребность в пищевых веществах в

отчетливо – как, например, при лечении демпинг-

условиях нарушенного пищеварения, устранить

синдрома, в других, в том числе при глютеновой

вредное влияние некоторых компонентов пищи,

энтеропатии, он проявляется лишь спустя месяцы

поддерживать процесс восстановления слизистой

и годы, однако только диета позволяет достичь

оболочки. Пищевой рацион должен быть макси-

ремиссии и снизить риск смертельно опасных

мально полноценным по составу и калорийности

осложнений. Когда отсутствует явная временная

за исключением случаев, когда кишечные функ-

связь между нарушением диеты и появлением

ции резко нарушены.

клинических симптомов, особенно велика вероят-

Заболеваниям кишечника часто сопутствуют

ность нарушения предписанного режима питания.

нарушения функции желудка, желчных путей и

Врач обязан предусмотреть это и донести значение

поджелудочной железы, что, в частности, обус-

диеты до пациента.

ловлено изменением баланса желудочно-кишеч-

Время от времени некоторые диетические пред-

ных гормонов и нервной регуляции. Может

писания подвергаются критическому пересмотру,

наблюдаться как увеличенная, так и ослабленная

что связано с прогрессом биохимии и накоплением

секреторная реакция на различные раздражители.

клинических наблюдений. В особенности это каса-

Однако даже при ослабленной реакции желатель-

ется возможности расширения диеты, поскольку

но стремиться к созданию условий функциональ-

обеспечивает

поступление в

организм

разнооб-

ного покоя, так как стимулирующие воздействия

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Обмен опытом

4, 2011

могут

способствовать

дальнейшему

истощению

груш, кизила, крепкий чай, особенно зеленый,

секреторного аппарата. Поэтому не рекомендуется

какао на воде, кагор;

употребление жареной пищи (содержащей альде-

· блюда вязкой консистенции, не вызываю-

гиды и акролеины) и продуктов, богатых эфир-

щие химического и механического раздражения

ными маслами (репа, редька, лук, чеснок, редис,

желудочно-кишечного тракта, – слизистые супы,

грибы, белокочанная капуста).

протертые каши, кисели;

Давая рекомендации по правильному питанию,

· напитки и блюда в теплом и горячем виде

важно учитывать, как те или иные продукты вли-

(оказывают спазмолитический эффект).

яют на перистальтику кишечника.

К продуктам и блюдам относительно ней-

Усиливают перистальтику сахаристые вещес-

трального действия на перистальтику относят:

тва и поваренная соль (особенно, в большой кон-

блюда из рубленого нежирного мяса, освобожден-

центрации), органические кислоты, углекислота,

ного от фасций и сухожилий и приготовленного

жиры (отчасти за счет стимуляции выброса желч­

путем варки или на пару; отварную нежирную

ных кислот), холодные блюда (с температурой

рыбу без кожи; манную и рисовую каши; хлеб

ниже 16–17 °С), растительная клетчатка, соедини-

из пшеничной муки высших сортов вчерашней

тельная ткань. Двигательную активность кишечни-

выпечки или подсушенный; свежеприготовленный

ка стимулируют:

(«осажденный») маложирный и некислый творог,

– хлеб из муки грубого помола, отруби, бобо-

ацидофильное молоко с низкой кислотностью, а

вые, орехи, грибы, сухофрукты, перловая, ячне-

также овощи и фрукты, прошедшие термическую

вая, гречневая, овсяная крупы, пшено, многие

обработку и употребляемые в протертом виде.

сырые овощи и фрукты, мясо с высоким содер-

Для заболеваний кишечника характерна наклон-

жанием соединительной ткани в виде фасций,

ность к бродильным и гнилостным процессам, при

сухожилий, кожи. При употреблении подобных

активизации которых боль и диарея усиливаются.

продуктов увеличивается объем кишечного содер-

Однако во избежание неполноценности рациона

жимого за счет балластных веществ и происходит

не следует резко ограничивать употребление угле-

стимуляция механорецепторов;

водов и белков. При преобладании бродильных

– кислые плоды и их соки (слива и пр.),

.RU

процессов ограничивают

употребление

овощей,

маринованные и квашеные овощи, кисломолоч-

фруктов, злаков, в особенности богатых клетчат-

ные напитки с повышенной кислотностью (выше

кой, а «разрешенные» растительные продукты

90–100° по Тернеру), газированные напитки, квас,

(например, кабачки, морковь, цветная капуста)

морс,

пиво, кумыс, кефир, черный

хлеб Эти-VESTIподвергаются термической обработке и

протира-

продукты стимулируют хеморецепторы кишечной.M

нию. При наклонности к гнилостным процессам

WWW

стенки благодаря содержанию растительных гли-

следует тщательно удалять соединительную ткань

козидов, органических кислот, углекислого газа;

из мяса, рыбы и птицы. Яичный белок, богатый

– продукты, содержащие сахара или поварен-

серой, может служить источником образования

ную соль в высокой концентрации – сахар, варе-

сероводорода, обладающего выраженным раздра-

нье, сиропы (в особенности приготовленные из

жающим действием, усиливающим боль и диарею.

кислых ягод и фруктов – крыжовника, смороди-

В период обострения болезни необходимо оце-

ны, клюквы), мед, соленая рыба, соленые овощи,

нивать индивидуальную

переносимость

яичного

копчености, закусочные консервы и др. Эти про-

белка.

дукты привлекают воду в просвет кишечника, а

Молоко для человека – немаловажный источ-

также стимулируют хеморецепторы;

ник легкоусвояемого белка, жира, кальция и

–

богатые жирами

продукты, применяемые

фосфора. В конце 1990 – начале 2000-х годов

в свободном виде (не в блюдах), натощак или в

переживала своеобразный «бум» идея о высокой

достаточно большом количестве (сметана и сливки

распространенности энтеропатии вследствие лак-

– в количестве 100 г и более, растительные масла,

тазной недостаточности у взрослых, практически

яичные желтки и т. д.). Эти продукты усиливают

здоровых лиц. Действительно, у большинства

высвобождение желудочно-кишечных гормонов

взрослых людей отмечается генетически «запро­

(в частности, холецистокинина) и выброс желчи;

граммированное» снижение активности лактазы в

– холодные блюда (имеющие температуру

тонкой кишке – «первичная лактазная недостаточ-

менее 15–17 °С), особенно при употреблении нато-

ность». Но так ли часто генетически детермини-

щак (мороженое, напитки, свекольник, окрошка,

рованное снижение активности лактазы вызывает

холодные заливные блюда и др.). Они рефлектор-

проявления энтеропатии? В литературе приводят-

но стимулируют перистальтику за счет темпера-

ся факты, что пациенты с недостаточностью лак-

турного воздействия на желудок.

тазы удовлетворительно

переносят употребление

В число продуктов и блюд, замедляющих

12 г молочного сахара. Попадание неусвоенной

перистальтику кишечника, входят:

лактозы в просвет толстой кишки не обязательно

· содержащие вяжущие вещества (танин и др.)

сопровождается появлением симптомов – взду-

– отвары и кисели из черники, черемухи, айвы,

тия, боли, диареи [31]. Некоторые исследователи

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4,

2011

Обмен опытом

указывают, что следует взвешенно относиться к

Аглютеновая диета. Абсолютное показание для

рекомендации по строгому исключению молочных

ее назначения – глютеновая энтеропатия (цели-

продуктов из рациона, ведь лактоза как пребиотик

акия). Аглютеновая диета позволяет добиться

эффективно поддерживает популяцию бифидум-

клинической, гистологической и

серологической

бактерий [43].

ремиссии заболевания, регрессии

внекишечных

В острой фазе заболеваний тонкой кишки целе-

проявлений и предотвратить возникновение опас-

сообразно исключение (или сведение к минимуму)

ных осложнений, связанных с нарушением трофо-

молока и продуктов, содержащих молоко. Лактоза

логического статуса, развитием злокачественных

может содержаться в продуктах, которые на пер-

новообразований и рефрактерных форм целиакии

вый взгляд не «вызывают подозрения», – в конфе-

[13, 26]. Данная диета подразумевает полное

тах, маргарине, лекарствах, мясных изделиях, сме-

исключение всех изделий из пшеницы, ржи,

сях для выпечки блинов и печенья, соусах, супах,

ячменя, овса. Именно находящаяся в этих злаках

сухих завтраках, сухом картофельном пюре, тор-

клейковина содержит последовательность амино-

тах и пирожных, хлебобулочных изделиях. Если

кислот, которая может вызвать сенсибилизацию

по тем или иным причинам полностью исключить

лимфоцитов к фрагментам глиадина. Надо знать,

молочные продукты нельзя, возможно назначе-

что «скрытый» глютен может обнаруживаться во

ние специальных препаратов, содержащих лактазу

множестве продуктов, таких как мясные и колбас-

(бета-глюкозидазу) в виде таблеток или растворов.

ные изделия, сыр, йогурты, соусы, супы, пиво,

Для удовлетворения потребности организма в

растворимый кофе, «вегетарианское мясо», а

кальции в отсутствие потребления молока реко-

также в зубной пасте, губной помаде. При выборе

мендуются зеленые овощи, рыба, орехи.

продуктов следует обращать внимание на марки-

В период ремиссии многие пациенты удов-

ровку «Не содержит глютена».

летворительно

переносят

молоко

в количестве

Взамен продуктов из перечисленных злаков

≈200 мл в сутки, разделенных на несколько при-

разрешаются хлебобулочные изделия из пшенич-

емов, лучше – в сочетании с овощами и крупами.

ного крахмала и соевой муки, блюда из риса,

Режим питания. В

острой фазе

заболева-

гречневой и кукурузной крупы. Употребление

ний кишечника целесообразно назначать дробный

.RU

кисломолочных продуктов допускается исходя из

режим: прием пищи от 5 до 8 раз в день неболь-

переносимости; молоко и сливки – в небольшом

шими порциями – для уменьшения одномомент-

количестве при отсутствии диареи.

ной функциональной нагрузки на органы пищева

При симптомах мальабсорбции диета подра-

рения [1–3].

-VESTIзумевает повышенное содержание белка и солей

В последние десятилетия все большее распро.M-

кальция. Если целиакия протекает манифестно,

WWW

странение получают функциональные продук-

важно соблюдать принцип механического и хими-

ты питания – обладающие приятным вкусом,

ческого щажения желудочно-кишечного тракта,

улучшающие определенные показатели

здоровья

исключать продукты, усиливающие бродильные

человека и предназначенные для ежедневного

и гнилостные процессы, а также секретогены.

или частого употребления. «Первооткрыватели»

В зависимости от клинической картины пища

таких продуктов японские ученые разрабатывали

дается в протертом виде либо без специального

их как альтернативу медикаментозной терапии и

измельчения. Температура холодных блюд – не

обозначили термином Food for Specific Health Use

менее 15 °С [1].

(FOSHU).

Особенности питания при синдроме раз-

К функциональным продуктам питания предъ-

драженного кишечника (СРК). Необходимо

являются серьезные требования по эффективности

оговориться, что для исключения ошибки в диа-

и безопасности, подтвержденные

клиническими

гнозе при СРК с диареей следует исключить

испытаниями. В эту категорию в первую оче-

глютеновую энетропатию, выраженную лактазную

редь следует отнести продукты с добавлением

недостаточность, пищевую аллергию. Как пра-

пробиотических бактерий. В лечении запоров

вило, при СРК не требуется жестких пищевых

эффективность и безопасность показали пробио-

ограничений, а исключение некоторых продуктов

тические кисломолочные продукты серии Activia

и запрет на прием пищи в ночное время нередко

(компания «Danone»), которые помимо заквасоч-

дают хороший клинический эффект [2–5].

ных культур содержат пробиотические бактерии

При СРК с запорами рацион строится по типу

Bifidobacterium animalis (lactis) DN-173 010

диеты № 3. Его обогащают продуктами, содержа-

(коммерческое название штамма – ActiRegularis).

щими естественные прокинетики – трудноперева-

В ходе клинических исследований было доказано,

римые пищевые волокна, растительные гликозиды

что бифидумбактерии этого штамма устойчивы к

и флавоноиды, органические кислоты (перловая,

действию кислотного и желчного барьеров [14,

пшенная, гречневая крупа, разнообразные овощи

21, 35, 36] и оказывают умеренное послабляю-

и фрукты, свежие кисломолочные продукты) [2–

щее действие благодаря повышению двигательной

5, 9]. Важные составляющие рациона – свекла,

активности толстой кишки [23, 29, 40, 44].

морковь, тыква, чернослив, овощные и фрукто-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

85

Обмен опытом

4, 2011

вые соки. При хорошей переносимости показано

транспортируются в портальный кровоток обходя

употребление меда, варенья, сладких соков и ком-

лимфатическую систему и окисляются без участия

потов, закусок и приправ, яиц, растительного и

карнитина [49]. В отличие от длинноцепочечных

сливочного масла, газированной воды в холодном

триглицеридов они не связывают кальций.

виде. Нежелательно употребление кофе, крепкого

В дальнейшем по мере улучшения состояния

чая, какао, шоколада, киселей, слизистых супов,

больного переходят к диете № 4, а затем № 4б,

протертых каш, сдобного теста. Ограничиваются

4в.

блюда в горячем виде. При проктогенном вари-

В случае значительного истощения больных и

анте запора и запоре с сильной болью в животе

упорно сохраняющейся диареи показан перевод

овощи и мясо дают в отварном и протертом виде.

на частичное или полное парентеральное питание.

В случае выраженного метеоризма ограничива-

Назначается оно также при ведении пациентов с

ют употребление капусты, картофеля, бобовых,

кишечными

свищами,

обструкцией

кишечника,

винограда и изюма, ржаного хлеба, сладостей

при синдроме короткого кишечника (в раннем

и цельного молока. Эффективность при CРК с

послеоперационном периоде или при упорной диа-

запором продемонстрировали продукты Activia,

рее), при подготовке к операции больных с выра-

содержащие штамм Bifidobacterium ActiRegularis

женной

трофологической недостаточностью. Тем

[11, 23].

не менее по возможности более ранний переход

При СРК с диареей рацион строится по

на прием пищи через рот имеет принципиально

типу диеты № 4: дробное питание небольшими

важное значение для поддержания регенерации

порциями, ограничение употребления поварен-

кишечного эпителия – полисахариды пищи слу-

ной соли, сахара и сахаристых веществ, жиров.

жат источником образования короткоцепочечных

Рекомендуются крепкий горячий чай, кофе, какао

жирных кислот, осуществляющих трофику клеток

на воде, отвар из черники, белые сухари, сухое

слизистой оболочки.

печенье, рисовый или овсяный отвар. Хорошее

При

симптомах мальабсорбции

необходимо

антидиарейное действие могут оказывать яблоки

своевременно

оценить

тяжесть трофологической

и другие фрукты и овощи, богатые пектина-

недостаточности. Развитие признаков белково-

ми. Сахарозаменители (цикламат, сахарин) могут

энергетической недостаточности требует увеличе-

отрицательно влиять на течение СРК, так как

.RU

ния калорийности рациона и повышения суточного

обладают осмотическим эффектом. Исключаются

потребления белка до 1,3–2 г/кг массы тела, воз-

или ограничиваются пряности, приправы, сырые

можна комбинация с парентеральным питанием.

овощи и фрукты, черный хлеб, молоко и свежие-VESTIУ больных с признаками мальабсорбции нужно

кисломолочные продукты, холодные напитки.Mи

обратить особое внимание на высокую вероятность

блюда, изделия из сдобного теста.

сопутствующего дефицита калия, магния, железа,

Особенности питания при тяжелом течении

микроэлементов и витаминов.

энтерита. При резко выраженном обострении

Для коррекции дефицита железа, помимо упо-

WWW

требления в пищу его основного источника – мяса,

и профузной диарее рекомендуются 1–2 так

называемых «голодных» дня [7]. Отсутствие

как правило, приходится прибегать к назначению

пищевой стимуляции способствует уменьшению

препаратов железа. То же относится и к коррек-

диареи и создает функциональный покой кишеч-

ции гиповитаминоза и дефицита микроэлементов.

нику. В «голодные» дни следует принимать около

Нормализация обмена калия при диарее осно-

1,5–2 л жидкости в сутки – крепкий, теплый, не

вывается главным образом на уменьшении его

очень сладкий чай с лимоном (5–6 раз по полста-

потери с каловыми массами. К сожалению, многие

кана с 1–2 сухариками), разведенный кипяченой

насыщенные калием продукты содержат боль-

водой сок черной смородины, черники, отвар

шое количество грубой растительной клетчатки и

шиповника.

плохо переносятся пациентами. Наиболее богаты

Временное голодание и декомпрессия кишечни-

калием какао, миндаль, горох, изюм и виноград,

ка показаны при наличии его псевдообструкции.

арахис, абрикосы, персики, черная смородина,

При обширном поражении тонкой кишки в

картофель «в мундире», цветная и брюссельская

период резкого обострения можно рекомендо-

капуста, мясо, рыба.

вать энтеральные элементарные сбалансированные

Весьма важно также поддержание гомеостаза

монодиеты, содержащие гидролизованный белок,

натрия и магния, предотвращение вторичного

жиры, углеводы с исключением лактозы, глютена

гиперальдостеронизма. Для уменьшения потери

и клетчатки (энпиты). В смесях для энтерального

магния с калом следует избегать избыточного

питания предусмотрено оптимальное содержание

содержания жира в пище. При недостаточной

ненасыщенных жирных кислот, микроэлементов,

компенсации гипомагниемии добавляют 1-альфа-

витаминов, глутамина. Средства для энтерального

гидроксихолекальциферол в постепенно увеличи-

питания обогащены среднецепочечными тригли-

вающейся дозе (0,25–9,0 мкг в день).

церидами, для переваривания и всасывания кото-

При диарее возрастает всасывание оксалатов из

рых не требуется участие липазы и желчи, они

толстой

кишки, увеличивается риск

формирова-

86

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

ния мочевых камней и развития нефрокальциноза.

наряду с лактозой, как правило, исключают из

Для профилактики уролитиаза следует исключать

состава средств для энтерального питания [28].

продукты, богатые оксалатами (шпинат, щавель и

Главным критерием, по которому принято

др.) и обогащать рацион кальцием, триглицерида-

сегодня судить о патогенном действии глютена,

ми со средней длиной цепи (содержатся в составе

служит обнаружение специфических для целиа-

пальмового и кокосового масел и энпитов на их

кии антител. Но для повышения проницаемости

основе).

кишечного барьера не обязательно развитие имму-

Специальные меры для снижения проница-

нологического ответа на глютен.

емости кишечного барьера. Повышение про-

Кроме того, повреждение межклеточных кон-

ницаемости

кишечного

барьера,

обусловленное

тактов возможно при употреблении в пищу боль-

повреждением плотных контактов между эпите-

ших количеств жиров, лактозы, алкоголя, кофеи-

лиоцитами, показано при различных заболеваниях

на, паприки, кайенского перца, рафинированных

желудочно-кишечного тракта – болезни Крона,

углеводов, некоторых консервантов, а также при

глютен-чувствительной энтеропатии, НПВП-ассо-

лечении антибиотиками, НПВП, кортикостеро-

циированной энтеропатии и даже при функцио-

идами,

применении

оральных контрацептивов.

нальном расстройстве – синдроме раздраженного

Повышение кишечной проницаемости отмечается

кишечника [47, 48]. К механизмам, вызывающим

после интенсивных физических нагрузок и по

дезорганизацию компонентов цитоскелета, состав-

мере старения.

ляющих плотные межэпителиальные контакты,

Восстановлению целостности плотных межэпи-

относятся воздействие провоспалительных цитоки-

телиальных контактов

способствуют аглютеновая

нов и оксида азота, окислительный стресс, дефи-

диета, омега-3,6-ненасыщенные жирные кислоты

цит АТФ [18].

(содержащиеся в рыбе, рыбьем жире, брокколи,

Для обозначения комплекса клинических при-

зеленых овощах, семенах льна и тыквы, батате,

знаков и осложнений, развивающихся вследствие

растительных маслах), бутират (короткоцепочечная

высокой проницаемости кишечного барьера, в

жирная кислота, вырабатываемая микробами тол-

англоязычной литературе

с конца 1980-х годов

стой кишки из растительной клетчатки), эссен-

широко употребляется термин «leaky gut syn-

.RU

циальная аминокислота глутамин, употребление

drome» [22]. Его наиболее значимые проявления

черного перца, мускатного ореха, куркумы. Для

включают выраженную потерю белка, повреж-

регенерации эпителия толстой кишки важно присут­

дение печени под действием липополисахарида,

ствие в составе пищи полисахаридов и умеренного

транслокацию микробов и

развитие септических-VESTIколичества длинноцепочечных триглицеридов.

осложнений.

.M

Глутамин – важный и

наиболее предпочти-

WWW

В ходе экспериментов по изучению влияния

тельный энергетический субстрат для эпителия

глютена (глиадина) на кишечную стенку было

кишечника, особенно

энтероцитов, действующий

установлено, что даже в здоровом, гистологически

совместно с лейцином и аргинином [38]. Помимо

не измененном, кишечнике, хроническое воздей­

этого,

глутамин

обладает

антиоксидантными

ствие глютена может приводить к повышенному

свойствами [41]. Обнаружено, что парентеральное

высвобождение зонулина

(белка,

нарушающего

введение глутамина не оказывает ожидаемого вли-

выработку клаудина и окклюдина, составляющих

яния на восстановление целостноcти кишечного

плотные контакты между эпителиоцитами). В этих

барьера [24]. При энтеральном введении (обыч-

условиях регистрируется преходящее повышение

но в составе энпитов) эта аминокислота снижает

проницаемости кишечного барьера, хотя не столь

кишечную проницаемость, что выражается, в

выраженное, как при целиакии [20]. Можно пред-

частности, в уменьшении частоты инфекционных

положить, что даже у практически здоровых лиц в

осложнений у пациентов в критическом состо-

условиях физиологических изменений иммунитета

янии и после хирургических вмешательств [19,

(при гормональных перестройках, хирургических

37]. Назначение глутамина при воспалительных

вмешательствах, сильных стрессах) и изменений

заболеваниях кишечника приводит к снижению

состава пристеночной

микрофлоры реализуется

выраженности симптомов [17].

патогенное действие глютена. Возможно, при этом

Замечательные

лечебные

свойства присущи

происходит манифестация целиакии, воспалитель-

куркумину – основному компоненту известной

ных заболеваний кишечника или послеинфекци-

пищевой приправы куркумы, который обладает

онного CРК.

достаточно выраженной противовоспалительной,

Другие авторы подтверждают самостоятельную

антиоксидантной и иммуномодулирующей актив-

способность

глютена

повышать

проницаемость

ностью [10, 12]. Эффект куркумина продемонс-

межклеточных контактов [27].

трирован в экспериментах [15, 32]. Но внедрение

Вклад глютена в патогенез различных заболе-

его в клиническую практику «теоретически огра-

ваний кишечника до конца не изучен и соответ­

ничено» тем, что пока весьма трудно определить

ственно вопрос о необходимости соблюдения аглю-

дозу этого вещества, которая оказалась бы эффек-

теновой диеты остается открытым. Однако глютен,

тивной и безвредной.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

87

Обмен опытом

4, 2011

Список литературы

iNOS expression in chronic experimental colitis // Int.

1.

Беюл Е.А., Будаговская В.Н., Высоцкий В.Г. и др.

Immunopharmacol. – 2007. – Vol. 7. – P. 333–342.

16.

Cani P.D., Delzenne N.M. Interplay between obesity

Справочник по диетологии / Под ред. М.А. Самсонова,

and associated metabolic disorders: new insights into

А.А. Покровского. – М.: Медицина, 1992.

the gut microbiota // Curr Opin Pharmacol. – 2009.

2.

Гастроэнтерология: Национальное руководство

/

Под

– Vol. 9.RU– P. 737–743.

VESTI

ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: Гэотар-

17.

Coëffier M., Marion-Letellier R., Déchelotte P. Potential

Медиа, 2008.

for amino acids supplementation during inflammatory

3.

Рациональная

фармакотерапия заболеваний

органов

bowel diseases // Inflamm. Bowel Dis. – 2010. –

пищеварения: Практическое руководство (Рациональная

M

Vol. 16. – P. 518–524.

.

-

фармакотерапия) / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л.

18.

DeMeo M.T., Mutlu E.A., Keshavarzian A., Tobin

Лапиной. – Т. 4. – М.: Литтерра, 2003.

M.C. Intestinal permeation and gastrointestinal disease

4.

Синдром раздраженного кишечника / Под ред.

// J. Clin. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 34, N 4.

И.В. Маева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2004.

– P. 385–396.

5.

URL:

http://www.bankreceptov.ru/diet/diet-0023.

19.

De-Souza D.A., Greene L.J. Intestinal permeability

shtml (2 мая 2011 г.).

WWW

and systemic infections in critically ill patients: effect

6.

URL: http://www.mayoclinic.org (2 мая 2011 г.).

of glutamine // Crit. Care Med. – 2005. – Vol. 33.

7.

URL: http://www.medkrug.ru (2 мая 2011 г.).

– P. 1125–1135.

8.

URL: http://www.professional.diabetes.org (2 мая 2011

20.

Drago S., El Asmar R., Di Pierro M. et al. Gliadin,

г.).

zonulin and gut permeability: Effects on celiac and non-

9.

Шифрин О.С. Лактулоза в лечении функциональных

celiac intestinal mucosa and intestinal cell lines // Scand.

запоров // Рус. мед. журнал. – 2010. – № 13. – С.

J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 41, N 4. – P. 408–419.

834–837.

21.

Duez H. et al. A colony – Immunobloting method for

10.

Aggarwal B.B., Sung B. Pharmacological basis for the

quantitative detection of a Bifidobacterium animalis

role of curcumin in chronic diseases: an age-old spice

probiotic strain in human faeces // J. Appl. Microbiol.

with modern targets // Trends Pharmacol. Sci. – 2009.

– 2000. – Vol. 88. – P. 1019–1027.

– Vol. 30. – P. 85–94.

22.

Fink M.P. Leaky gut hypothesis: a historical perspective

11.

Agrawal A., Houghton L.A., Morris J. et al. Clinical

// Crit. Care Med. – 1990. – Vol. 18, N 5. – P. 579–

trial: the effects of a fermented milk product containing

580.

Bifidobacterium lactis DN-173-010 on abdominal

23.

Guyonnet D., Chassany O., Ducrotte P. et al. Effect of a

distension and gastrointestinal transit in irritable bowel

fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-

syndrome with constipation // Aliment. Pharmacol.

173 010 on the health-related quality of life and symptoms

Ther. – 2009. – Vol. 29, N 1. – P. 104–114.

in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a

12.

Ak T., Gulcin I. Antioxidant and radical scavenging

multicentre, randomized, double-blind, controlled trial.

properties of curcumin // Chem. Biol. Interact. – 2008.

// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. – Vol. 26, N 3.

– Vol. 174. – P. 27–37.

– P. 475–486.

13.

Al-Toma

A., Verbeek W.H., Mulder C.J. Update

24.

Hulsewe K.W., van Acker B.A., Hameeteman W. et al.

on the

management

of refractory coeliac

disease

//

Does glutamine-enriched parenteral nutrition really affect

J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2007. – Vol. 16, N 1.

intestinal morphology and gut permeability? // Clin.

– P. 57–63.

Nutr. – 2004. – Vol. 23. – P. 1217–1225.

14.

Berrada N. et al. Bifidobacterium from fermented milks:

25.

Jacob R.A., Burri B.J. Oxidative damage and defense //

Survival during gastric transit // J. Dairy Sci. – 1991.

Am. J. Clin. Nutr. – 1996. – Vol. 63, N 6. – P. 985–

– Vol. 74. – P. 409–413.

990.

15.

Camacho-Barquero L., Villegas I., Sanchez-Calvo

26.

Klapproth M.A., Katz J. Celiac Sprue. URL: http://

J.M. et al. Curcumin, a Curcuma longa constituent,

emedicine.medscape.com/article/171805-overview (2 мая

acts on

MAPK

p38

pathway modulating

COX-2

and

2011 г.).

88

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

27.

Lammers K.M., Lu R., Brownley J. et al. Gliadin

38.

Rapin J.R., Wiernsperger N. Possible links between

induces an increase in intestinal permeability and zonulin

intestinal permeability and food processing: A potential

release by binding to the chemokine receptor CXCR3 //

therapeutic niche for glutamine // Clinics (Sao Paulo).

Gastroenterology. – 2008. – Vol. 135, N 1. – P. 194–

– 2010. – Vol. 65, N 6. – P. 635–643.

204.

39.

Resta-Lenert S.C., Barrett K.E. Modulation of intestinal

28.

Lochs H., Pichard C., Allison S.P. Evidence supports

barrier properties by probiotics: role in reversing colitis

nutritional support // Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 25.

// Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2009. – Vol. 1165. –

– P. 177–179.

P. 175–182.

29.

Meance S. et al. Recent advance in the use of functional

40.

Rochet V., Rigottier-Gois L., Ledaire A. et al. Survival

foods: Effect of the commercial fermented milk with

of Bifidobacterium animalis DN-173 010 in the faucal

Bifidobacterium animalis strain DN-173 010 and yogurt

microbiota after administration in lyophilised form or in

strains on gut transit time in the elderly // Microb.

fermented product – A randomised study in healthy adults

Ecology Health Dis. – 2003. – Vol. 15. – P. 15–22.

// J. Mol. Microbiol. Biotechnol. – 2008. – Vol. 14,

30.

Mennigen R., Bruewer M. Effect of probiotics on

N 1–3. – P. 128–136.

intestinal barrier function // Ann. N. Y. Acad. Sci.

41.

Roth E. Nonnutritive effects of glutamine // J. Nutr.

– 2009. – Vol. 1165. – P. 183–189.

– 2008. – Vol. 138. – P. 2025–2031.

31.

Montalto M., Gallo

A. Sufficient evidence that 12

42.

Strowski M.Z., Wiedenmann B. Probiotic carbohydrates

g of lactose is tolerated by most adults with lactose

reduce intestinal permeability and inflammation in

malabsorption and intolerance but insufficient evidence

metabolic diseases // Gut. – 2009. – Vol. 58. –

on the effectiveness

of therapeutical strategies tested

P. 1044–1045.

so far // Evid. Based Med. – 2010. – Vol. 15, N 6.

43.

Szilagyi A., Shrier I., Heilpern D. et al. Differential

– P. 172–173.

impact of lactose/lactase phenotype on colonic microflora

32.

Nones K., Dommels Y.E., Martell S. et al. The effects

// Can. J. Gastroenterol. – 2010. –

Vol. 24, N 6.

of dietary curcumin and rutin on colonic inflammation

– P. 373–379.

and gene expression in multidrug resistance gene-deficient

44.

Tabbers M.M., Chmielewska A., Roseboom M.G. et

(mdr1a-/-) mice, a model of inflammatory bowel diseases

al. Effect of the consumption of a fermented dairy

// Br. J. Nutr. – 2009. – Vol. 101. – P. 169–181.

product containing Bifidobacterium lactis DN-173 010

33.

Peuhkuri K., Vapaatalo H., Korpela R. Even low-

on constipation in childhood: a multicentre randomised

grade inflammation impacts on small intestinal function

controlled trial

(NTRTC: 1571) //

BMC Pediatr.

// World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, N 9.

– 2009. – Vol. 18, N 9. – P. 22.

– P. 1057–1062.

45.

Ukena S.N., Singh A., Dringenberg U. et al. Probiotic

34.

Plauth M., Merli M., Kondrup J. et al. ESPEN guidelines

Escherichia coli Nissle 1917 inhibits leaky gut by

for nutrition in liver disease and transplantation // Clin.

enhancing mucosal integrity. PLoS One. – 2007;2:e1308.

Nutr. – 1997. – Vol. 16. – P. 43.

46.

.RU

Vanderhoof J.A.

Probiotics in allergy management // J.

35.

Pochart P. et al. Isoelement des bifidobacteries dans les

Pediatr Gastroenterol. Nutr. – 2008. – Vol. 47 (suppl.

selles apres ingestion prolongee de lait bifidus // Med.

2). – P. 38–40.

Mal. Infect. – 1990. – Vol. 20. – P. 75–78.

47.

Weber C.R., Turner J.R. Inflammatory bowel disease: Is

36.

Pochart P. et al. Survival of Bifidobacteria ingested via

it really just another break in the wall? // Gut. – 2007.

-

– Vol. 56, N 1. – P. 6–8.

fermented milk during their passage through the human

M

small intestine: an in vivo study using intestinal perfusionVESTI48. Zeissig . et al. Changes in expression and distribution

// Am. J. Clin. Nutr. – 1992. – Vol. 55. – P. 78–80..

of claudin 2,5, and 8 lead to discontinuous tight junctions

37.

WWW

and barrier dysfunction in active Crohn’s disease // Gut.

Quan Z.F., Yang C., Li N., Li J.S. Effect of glutamine

on change in early postoperative intestinal permeability

– 2007. – Vol. 56, N 1. – P. 61–72.

and its relation to systemic inflammatory response //

49.

Zurier R.B., Campbell R.G., Hashim S.A. et al. Use of

World J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 10. – P. 1992–

medium-chain triglyceride in management of patients with

1994.

massive resection of the small intestine // N. Engl. J.

Med. – 1966. – Vol. 274. – P. 490–493.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

89

Информация

4, 2011

28 апреля 2011 г. под председательством

более 2000 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет

президента Российской

Гастроэнтерологической

эти показатели достигают у них 59%. Хронические

Ассоциации,

главного

гастроэнтеролога

Мин­

запоры выявляются почти у 50% беременных, их

здравсоцразвития

России,

академика

РАМН

частота растет параллельно увеличению возраста

В.Т. Ивашкина состоялось заседание Экспертного

пациентов. Все это дает основание отнести запоры

совета по проблеме хронических запоров. В засе-

к наиболее распространенным гастроэнтерологи-

дании приняли участие профессор О.П. Алексеева

ческим заболеваниям.

.RU

(Нижний Новгород), профессор Е.К. Баранская

Профессор Е.А. Белоусова остановилась в

(Москва), профессор Е.А. Белоусова (Москва),

своем докладе на причинах хронических запо-

профессор И.В. Маев (Москва), профессор

ров, которые бывают достаточно многообразными.

О.Н. Минушкин

(Москва),

кандидат медицинс

Запоры могут возникать при нарушениях пита-

ких наук О.З. Охлобыстина (Москва), профессор-VESTIния (например, при употреблении недостаточного

А.И. Парфенов (Москва), кандидат медицинских.M

количества растительных волокон лицами пожи-

WWW

наук Е.А. Полуэктова (Москва), кандидат меди-

лого возраста), приеме лекарственных препаратов

цинских наук Л.В. Прохорова (Екатеринбург),

(антихолинергических средств, нейролептиков,

профессор В.И. Симаненков (Санкт-Петербург),

антидепрессантов), при механической обструк-

профессор А.С. Трухманов (Москва), профессор

ции кишечника (рубцовые стриктуры, опухо-

И.Л. Халиф (Москва), профессор А.А. Шептулин

ли), его врожденных структурных изменениях

(Москва).

академик

РАМН

(болезнь Гиршспрунга), заболеваниях аноректаль-

Открывая

заседание,

ной области (пролапс прямой кишки, геморрой),

В.Т. Ивашкин

отметил

актуальность

поднятой

эндокринных

заболеваниях (сахарный диабет,

проблемы, обусловленную, с одной стороны,

гипотиреоз), системных заболеваниях (систем-

широкой распространенностью хронических запо-

ная склеродермия), функциональной патологии

ров, а с другой, целым рядом трудностей, воз-

кишечника. Установление в каждом конкретном

никающих при выяснении причин их развития,

случае заболевания, в рамках которого возникли

выборе адекватной тактики терапии и подчеркнул

хронические запоры, необходимо для определения

в связи с этим, что цель совещания заключается

тактики дальнейшего лечения пациента.

в оптимизации тактики обследования и лечения

Кандидат медицинских наук Е.А. Полуэктова

данной категории больных.

изложила в своем докладе особенности качест-

Доклад профессора Е.К. Баранской был пос-

ва жизни больных, страдающих хроническими

вящен эпидемиологии хронических запоров. Автор

запорами. Применение различных специфических

отметила сложность получения представлений об

опросников и неспецифических шкал (в России

истинной распространенности запоров, посколь-

используется

только неспецифический опросник

ку далеко не все больные

обращаются

к

врачу

SF-36) показало, что уровень качества жизни боль-

и самостоятельно прибегают к приему (часто

ных существенно снижается. Последний сравним

бессистемному и бесконтрольному) слабительных

с уровнем качества жизни больных с синдромом

препаратов. Тем не менее, как свидетельствуют

раздраженного кишечника. У всех обследуемых,

проведенные исследования, общая распростра-

у которых определялось качество жизни, анамнез

ненность запоров среди населения составляет в

заболевания составлял около 10 лет. Таким обра-

России 20%, причем по результатам обследования

зом, качество жизни пациентов оставалось низким

90

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru