6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

4, 2011

Новости колопроктологии

озможность эндоскопического лечения ран-

зования и оценки структуры кишечных ямок без

него колоректального рака (РКР) обсужда-

осмотра с увеличением. В 22 случаях осущест-

Вется достаточно давно. Рак толстой кишки

влялось эндоскопическое ультразвуковое иссле-

с инвазией в подслизистый слой дает регионарные

дование (ЭУЗИ) аппаратом SP-702 («Fujinon»,

метастазы, по крайней мере, в 9–16% случаев [2,

Япония), датчиками 15–20 MHz, показанием к

15]. Только хирургическое вмешательство, вклю-

которому являлась доступность метода на момент

чающее удаление

регионарных лимфатических

выполнения вмешательства.

узлов, позволяет добиться выздоровления у таких

Эндоскопическое удаление образований прово-

пациентов. С другой стороны, у больных без мета-

дилось путем полипэктомии, резекции слизистой

стазов эндоскопическое удаление опухоли явля-

или диссекции в подслизистом слое с применением

ется радикальным и малоинвазивным способом

инъекторов и диатермических петель «Olympus»

терапии [7]. Таким образом, чрезвычайно важно

и «Fujinon» (Япония), электрохирургического

правильно отобрать группу больных с РКР, кото-

блока ERBE (Германия), ножей для диссекции в

рым показано эндоскопическое или хирургическое

подслизистом слое типа «Flush-knife» («Fujinon»,

лечение.

Япония) и «Water jet knife» (ERBE, Германия).

Цель исследования состояла в ретроспективной

Подготовка пациентов к исследованию осущест-

оценке результатов обследования и эндоскопи-

влялась 4 л препарата макрогол 4000 (фортранс,

ческого лечения (согласно выбранным критери-

ипсен, Франция) по схеме: 3 л вечером накануне

ям радикальности) пациентов с подозрением на

исследования и 1 л утром в день его проведения

РКР.

при выполнении вмешательства в первую полови-

ну дня или 2 л вечером и 2 л в день исследования

Материал и методы исследования

при выполнении манипуляции после 12 ч. Выбор

препарата для подготовки был обусловлен тем,

Проанализированы результаты обследования

что макрогол является синтетическим линейным

и лечения 46 пациентов с диагнозом «подозрение

полимером, который не подвергается абсорбции

на ранний рак толстой кишки» за 2006–2010 гг.

или метаболизму в кишечнике и способен удер-

Злокачественный характер опухоли предполагал-

.RU

живать молекулы воды, увеличивая тем самым

ся при нерегулярном или неструктурном рисун-

объем кишечного содержимого, благодаря чему

ке кишечных ямок (Vi и Vn) по Kudo, а также

достигается эффективный лаваж без развития

сочетании

любых

двух следующих признаков

электролитных нарушений.

– опухоль в виде Будды, наличие области депрес-VESTIРадикальным

эндоскопическое удаление опу-

сии (IIc компонент), контактная кровоточивость,.M

холи считалось

в случае соблюдении следую-

WWW

рисунок кишечных ямок IIIS или IV по Kudo,

щих качественных критериев: 1) высокая или

симптом «куриной кожи».

умеренная дифференцировка новообразования,

Больные с явной эндоскопической картиной

2) отсутствие злокачественных клеток по линии

рака с глубокой инвазией в стенку кишки (блюд-

коагуляционного струпа, 3) отсутствие инвазии в

цеобразное или с обширным изъязвлением образо-

венозные и/или лимфатические сосуды, 4) отсут­

вание) в исследование не включались.

ствие «отсевов» опухоли. Максимальная глубина

Под ранним раком понималась опухоль, огра-

инвазии для неполиповидных и на широком осно-

ниченная слизистой или подслизистым слоем вне

вании образований не должна была превышать

зависимости от наличия метастазов в лимфатичес-

1 мм (1000 микрон), а для опухолей на ножке –

ких узлах [3]. Изучались локализация, морфоло-

гическая характеристика образований, техника и

полнота их удаления, возникшие осложнения. Для

описания глубины инвазии при образованиях на

ножке использовалась классификация по Haggit

[8] (рис. 1), а при неполиповидных опухолях

или опухолях на широком основании оценивалась

глубина инвазии в миллиметрах, которая опреде-

лялась как расстояние от мышечной пластинки

слизистой или, в случае когда она не могла быть

идентифицирована, – от верхушки образования

до наиболее глубоко лежащей границы опухо-

ли [12].

a

б

Всем пациентам выполнялась тотальная коло-

носкопия

с использованием видеоколоноскопов

Рис. 1. Классификация глубины инвазии по

450 и 490 серий «Fujinon» (Япония). Проводилась

R.S. Haggit и соавт.

также прицельная хромоскопия 0,5% раствором

а – образование на ножке, б – образование на широ­

идигокармина с целью определения границ обра-

ком основании

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

61

Новости колопроктологии

4, 2011

2-го уровня по Haggit [4]. Специальной маркиров-

ки места удаленного образования не проводилось,

под отсутствием местного рецидива опухоли под-

разумевалось обнаружение рубца, окруженного

неизмененной слизистой (рисунок кишечных ямок

I типа) в отделе кишки, где ранее осуществлено

вмешательство. Контрольный осмотр рекомендо-

вался через 3, 6 и 12 мес, затем ежегодно.

Результаты исследования

Из 46 случаев с подозрением на РКР в 10

(21,7%) диагноз подтвержден не был: в 6 наблю-

дениях диагностирована инвазия опухоли уровня

Т2 (рис. 2) и у 4 больных после морфологического

исследования операционного материала опухоль

была расценена как доброкачественная.

Рис. 2. Рак слепой кишки Т2.

Образования чаще всего локализовались в

1 – эндоскопическая картина, 2 – «none-lifting sign»,

левой половине толстой кишки (45,6%), отно-

3 – эндоскопическая ультрасонография, 4 – опера-

сились к типу Is согласно Парижской клас-

ционный препарат

сификации эпителиальных неоплазий (52,2%).

Средний размер образований составил 17,1±6,0

пределах подслизистого слоя были корректно

мм. Подробно характеристика опухолей пред-

определены только в 61,1% наблюдений.

ставлена в таблице.

Эндоскопическое лечение проведено 40 паци-

Аденокарцинома высокой степени дифферен-

ентам с подозрением на РКР. Наиболее часто

цировки выявлена в 40, низкая степень диф-

используемыми методами удаления образова-

ференцировки – в 2 случаях. У 4 пациентов

.RU

ния были резекция слизистой и полипэктомия.

диагностирована аденома с тяжелой (3) и легкой

Единым блоком удалось удалить образование в

(1) степенью дисплазии. Степень инвазии соот-

35, фрагментами – в 5 наблюдениях. Осложнения

ветствовала аденокарциноме слизистой в 24 и

развились в 2 случаях: отсроченная перфорация

инвазивной аденокарциноме в 13 наблюдениях-VESTIпроизошла после удаления инвазивной аденокар-

(рис. 3). Из 11 образований типа Ip и Isp .степеньM

циномы сигмовидной кишки – пациенту выпол-

WWW

инвазии соответствовала уровню 0 по Haggit в 5

нена операция Гартмана; кровотечение, возник-

случаях, уровню 1 – в 2, уровню 2 – в 3 и уровню

шее после удаления аденокарциномы слизистой

3 – в 1 случае соответственно. У 13 пациентов с

оболочки сигмовидной кишки, было остановлено

инвазивными неполиповидными или на широком

при повторном

эндоскопичнском вмешательстве.

основании образованиями инвазия в подслизистый

Летальных исходов не отмечено.

слой до 1 мм выявлена в 4, глубже – в 3 наблюде-

В 6 случаях эндоскопическое удаление опу-

ниях, кроме того, у 6 больных опухоль прорастала

холи расценено как не радикальное из-за одного

в мышечный слой стенки кишки.

или комплекса перечисленных выше факторов

Рисунок кишечных ямок V типа отмечен у всех

– глубокой инвазии в подслизистый слой, низкой

6 пациентов с инвазией опухоли в мышечный слой

дифференцировки опухоли, сосудистой инвазии

и в 7 из 13 случаев инвазии в подслизистый слой.

или наличия отсевов опухоли. Еще в 3 наблюде-

Таким образом, чувствительность и специфич-

ниях в связи с удалением образования нескольки-

ность этого признака в диагностике инвазивного

ми фрагментами оценка отсутствия опухолевых

рака составили 68 и 92%, а положительная и отри-

клеток по линии резекции была невозможна.

цательная прогностическая ценность – 86 и 80%

Всем 9 пациентам, у которых эндоскопическое

соответственно.

лечение признано не радикальным или оценка

Симптом «none-lifting sign» наблюдался в 6

радикальности была невозможна, рекомендовано

случаях инвазии уровня Т2 и в 2 случаях – инва-

оперативное лечение, но хирургическое вмеша-

зии Т1 глубиной более 1 мм. Чувствительность и

тельство по различным причинам на данный

специфичность симптома в дифференцировке опу-

момент выполнено только у 3 из них, метастазов

холи неинвазивной или с поверхностной инвазией

в лимфатические узлы или резидуальной опухоли

от таковой с глубокой инвазией составили 88 и

при морфологическом исследовании удаленного

100%, а положительная и отрицательная прогнос-

препарата не обнаружено. У 6 человек в связи

тическая ценность – 100 и 97% соответственно.

с подозрением

на глубокую инвазию опухо-

ЭУЗИ позволило дифференцировать опухоль

ли эндоскопическое лечение не проводилось, в

с глубиной инвазии Т0/Т1 от Т2 в 100%, однако

плановом порядке им выполнены стандартные

наличие или отсутствие инвазии и ее глубина в

хирургические вмешательства.

62

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Новости колопроктологии

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

63

Новости колопроктологии

4, 2011

ный симптом может быть использован для диффе-

соавт. не наблюдали ни одного случая рецидива

ренцировки глубины опухолевой инвазии.

или неполного местного удаления у пациентов

Одним из способов установления глубины

без опухолевых клеток по линии резекции [16].

инвазии опухоли является ЭУЗИ. Поскольку в

Причем в 33 наблюдениях (19 – хирургическое и

данной работе этот вид исследования выполнялся

14 – эндоскопическое лечение) расстояние между

только у 22 пациентов, мы считаем преждевремен-

краем опухоли и коагуляционным струпом было

ным делать выводы о степени его эффективности

менее 1 мм.

при подозрении на ранний рак толстой кишки.

Низкая дифференцировка

опухоли

служит

Непременным условием проведения диагнос-

независимым фактором риска

метастазирования

тических и лечебных вмешательств при подоз-

в лимфатические узлы и гематогенной диссеми-

рении на РКР является «идеальная» подготовка

нации [9, 13, 15, 16, 19]. Сосудистая инвазия (в

кишечника, т. е. состояние, когда его содержимое

венозные и лимфатические сосуды) также может

либо полностью отсутствует, либо представлено

привести к возникновению метастазов в лимфа-

небольшим количеством легко удаляемой жид-

тических узлах [2, 15, 16, 18]. Отсевы опухоли

кости. Кроме того, необходимость четкой визуа-

– это независимый фактор опасности поражения

лизации границ образования и определения типа

лимфатических узлов не только при раннем, но и

кишечных ямок делает крайне нежелательными

распространенном РКР [11, 12, 15, 19].

реактивные воспалительные изменения слизистой

H. Ueno и соавт. сообщают об отсутствии мета-

оболочки толстой кишки, возникающие при неко-

стазов в лимфатические узлы при инвазии в под-

торых видах подготовки к исследованию (клизмы,

слизистый слой глубиной до 500 мкм и шириной

прием касторового масла и ряд других).

до 2000 мкм [16]. Однако по другим данным даже

Применяя макрогол 4000 (фортранс), нам

у больных с такой минимальной степенью инва-

удалось достичь хорошей визуализации образо-

зии могут наблюдаться регионарные метастазы

вания и избежать явлений реактивной колопатии,

[14]. По результатам одной из наиболее крупных

связанных с подготовительными мероприятиями.

работ на эту тему при опухолях на широком осно-

Качество подготовки кишечника позволило выпол-

вании с глубиной инвазии менее 1000 мкм, а на

нить планируемые диагностические и лечебные

.RU

ножке – до 3000 мкм метастазов в лимфатические

процедуры всем 46 пациентам. Использование

узлы не наблюдалось независимо от наличия или

схемы применения препарата в два этапа (2 и 2 л

отсутствия других факторов риска [7].

или 3 и 1 л) делало его прием более комфортным

При соблюдении приведенных выше критериев

и повышало процент лиц с «идеальным» качеством-VESTIрадикальности в настоящем исследовании не было

подготовки перед скрининговой колоноскопией..M

отмечено ни одного случая местного рецидива или

WWW

С целью выбора критериев радикального эндо­

метастатического поражения после эндоскопичес-

скопического

удаления ранних новообразований

кого удаления раннего злокачественного образо-

толстой кишки был проведен анализ доступной

вания.

литературы. За последние 10 лет опубликована

серия работ,

посвященные риску их

метаста-

Выводы

зирования. Так, основным критерием полноты

местного удаления новообразования

считается

Эндоскопическое удаление

ранних

опухолей

расстояние от границы резекции до края опухоли.

толстой кишки является эффективным и безо-

Существует мнение о необходимом минимальном

пасным методом лечения данной патологии при

расстоянии в 2 мм [17], 1 мм [1] или просто

условии строгого соблюдении критериев радикаль-

отсутствие опухолевых клеток по границе коагу-

ности.

ляционного повреждения тканей [16]. H. Ueno и

64

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Новости колопроктологии

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

65

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2011

Ye.V. Ivanova, Ye.D. Fedorov, O.I. Yudin, M.Ye. Timofeyev, P.L. Chernyakevich, D.A. Kuznetsov

.RU

VESTI

Цель обзора. Предоставить современные све

The aim of review. To present state-of-the art on

-

the role and value of videocapsular and balloon enteros-

дения о роли и значении методов видеокапсульной

M

.

copy in diagnostics of small intestinal tumors.

и баллонной энтероскопии в диагностике опухолей

Original positions. Tumors of the small intestine

тонкой кишки.

WWW

are quite rare, despite of major extent of the organ,

Основные положения. Опухоли тонкой кишки

встречаются относительно редко, несмотря на боль-

that is due to the presence of antineoplastic media.

шую протяженность органа, что связывают с нали-

Nevertheless, neoplasms in this area are represented

by multiple types with various location and nonspecific

чием в тонкой кишке противоопухолевой среды. Тем

не менее новообразования в этой области пред-

clinical course, that complicates their diagnostics.

ставлены множеством типов с различной локали-

The methods of videocapsular and balloon entero­

зацией и неспецифическим клиническим течением,

scopy which have appeared in 2001 allow to estimate

что затрудняет их диагностику.

macroscopic appearance of tumor more clearly, to

Появившиеся в 2001 г. методы видеокапсуль-

determine its character and location, to carry out biop-

ной и баллонной энтероскопии позволили более

sy, to obtain the proof for chemotherapy prescription, to

четко оценивать макроскопическую картину опу-

remove tumor endoscopically or determine indications

холи, определять ее характер и локализацию, осу-

for elective surgery.

66

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

пухоли тонкой кишки – коварное и слож-

ствует повышенному иммунноассоциированному

ное для диагностики заболевание желу-

контролю над опухолевым ростом.

Одочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти

Заболеваемость. В последние 20 лет отмечает-

опухоли очень разнообразны, встречаются реже,

ся тенденция к постепенному росту заболеваемос-

чем опухоли других локализаций, протекают

ти опухолями тонкой кишки [3]. Немаловажно,

без специфической симптоматики независимо от

что при целенаправленном обследовании больных

типа новообразования, соответственно их труднее

с симптомами заболевания частота обнаружения

заподозрить и выявить. Даже распространенные

опухолей в тонкой кишке возрастает до 6–8% [1],

злокачественные процессы выявляются очень

а при комплексном обследовании с обоснованным

поздно, как правило, при наличии у пациентов

.RU

подозрением на наличие новообразования его уда-

отдаленных метастазов, обусловливающих пло-

ется выявить у 50–65% пациентов [5, 6].

хой прогноз.

Около 90% опухолей тонкой кишки регистри-

Тонкая кишка составляет около 75–80% длины

руется у людей старше 40 лет; средний возраст

желудочно-кишечного тракта и занимает до 90%-VESTIбольных составляет 55 лет, причем мужчины под-

его эпителиального покрова [17]. Однако опухоли.M

вержены заболеванию чаще женщин [14, 21].

WWW

Классификация. В достаточно широкое поня-

в ней образуются относительно редко, составляя

лишь 3–6% среди опухолей всего ЖКТ и не более

тие «опухоли тонкой кишки» традиционно входят

2–3% среди всех заболеваний тонкой кишки [8,

истинные (доброкачественные и злокачественные)

12, 16]. Определен ряд факторов, в той или иной

опухоли, опухолеподобные поражения (обычно

мере объясняющих этот диссонанс [20]:

воспалительного генеза), а также гамартомы (тка-

1) пониженное химическое и/или механи-

невые аномалии развития), расположенные в

ческое раздражение слизистой оболочки тонкой

тонкой кишке [17]. Безусловно, наличие дли-

кишки из-за преобладания жидкостного, щелочно-

тельно существующих воспалительных изменений

го содержимого значительно снижает вероятность

и наследственная предрасположенность играют

возникновения воспалительного процесса;

значительную роль в возникновении истинных

2) относительно быстрое прохождение содер-

опухолей тонкой кишки. Лица с такими заболе-

жимого по тонкой кишке сокращает время вза-

ваниями, как целиакия, болезнь Крона, семейный

имодействия внутрипросветных канцерогенов с

аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, син-

энтероцитами;

дром Пейтца–Егерса, ВИЧ и некоторые другие,

3) быстрое обновление эпителиальных клеток

входят в группу риска возникновения опухолей

предотвращает рост и развитие неопластических

или малигнизации имеющихся доброкачественных

клеток;

поражений. К примеру, при смешанном полипо-

4) низкая внутриполостная бактериальная обсе-

зе частота озлокачествления полипов составляет

мененность, особенно анаэробами, не способствует

11–28%, при гамартомных полипах (синдроме

образованию потенциальных канцерогенов;

Пейтца–Егерса) малигнизация происходит в 5%

5) способность слизистой оболочки тонкой

случаев. Отрадно то, что другие доброкачествен-

кишки к метаболизму и/или детоксикации неко-

ные образования тонкой кишки, несмотря на воз-

торых пищевых компонентов приводит к разруше-

можность осложненного течения, перерождаются

нию продуктов – потенциальных канцерогенов;

гораздо реже, практически это наблюдается в

6) сложность лимфатической системы, окружа-

единичных случаях [2, 4].

ющей тонкую кишку, и особенно ее способность

Известно около 40 гистологических типов

к выработке иммуноглобулина класса А, способ­

истинных опухолей тонкой кишки. В табл. 1

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

67

4,

2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

ДПК

Тощая кишка

Подвздошная кишка

90

опухолей

80

70

Встречаемость доброкачественных

в тонкой кишке, %

60

50

40

30

20

10

0

Липома

Фиброма

Миксома

Лейомиома

Ангиома

Аденома

аденома

Полипы

Нейрофиброма

Фибромиома

Нейролеммома

Фиброаденома

Миофиброма

Ворсинчатая

Рис. 2. Распределение доброкачественных опухолей по отделам тонкой кишки

птомами, как тошнота и/или рвота, тупые спас-

лет оставалась сложной и подчас неразрешимой

тические боли в животе, вздутие живота, потеря

.RU

задачей. В большинстве случаев новообразова-

массы тела, нарушения стула, выделение крови

ния, расположенные в глубоких отделах тон-

при дефекации, анемия. Как правило, чем больше

кой кишки, обнаруживались в ходе экстренного

размеры опухоли, тем более типичные симптомы

оперативного вмешательства по поводу острой

возникают у больного, однако и в этом случае-VESTIтонкокишечной непроходимости или массивного

практически невозможно высказаться о .доброM-

тонкокишечного

кровотечения. Лишь

опухоли

WWW

качественности или злокачественности процес-

проксимальных отделов ДПК и баугиниевой

са, опираясь только на клинические проявления

заслонки регулярно выявлялись эндоскопически

[12]. Все это обусловливает относительно низкий

при

проведении

эзофагогастродуоденоскопии и

уровень настороженности клиницистов, позднюю

колоноскопии.

выявляемость опухолей тощей и подвздошной

Систематическая

диагностика

образований,

кишки и плохой прогноз при наличии у пациента

которые находятся дистальнее связки Трейтца

злокачественного новообразования [8].

либо

проксимальнее

илеоцекального

клапана,

Около 50% больных с опухолями тонкой

стала возможной лишь после создания и внедре-

кишки поступают в стационары экстренно с кли-

ния в клиническую практику специальных эндо­

нической картиной непроходимости или кровоте-

скопических методов

«глубокой»

энтероскопии.

чения. Непроходимость может возникнуть из-за

Видеокапсульная, а вслед за ней и активная,

сужения просвета кишки опухолью или развития

инструментально-ассистированная

энтероскопия,

инвагинации. В США новообразования тонкой

появились на клинической арене в начале этого

кишки как причина обструкции стоят на третьем

столетия. Они существенно изменили наши пред-

месте среди причин непроходимости [9]. В группе

ставления о частоте и локализации образований

причин «скрытых» гастроинтестинальных крово-

тощей и подвздошной кишки, заставили заново

течений опухоли тонкой кишки занимают второе

пересмотреть и уточнить клинико-морфологичес-

место (10%). Клиническая картина кровотечения

кие характеристики этого относительно редкого,

возникает у 25–53% больных – это 5–7% от числа

как считалось прежде, заболевания.

всех пациентов с желудочно-кишечными крово-

Лучевые методы диагностики, такие как

течениями [11]. По данным Robert D. Croom и

пассаж бария и энтерография, являются метода-

соавт. [19], кровотечения более характерны для

ми «непрямой» диагностики и не обеспечивают

карцином, перфорации – для лимфом, а обструк-

возможность выявления небольших и плоских

цию и непроходимость могут вызывать все типы

поражений слизистой оболочки. Ультразвуковое

новообразований в просвете тонкой кишки.

исследование (УЗИ), как и стандартные рентге-

Дооперационная диагностика опухолей тощей

нологические методы

послойного

сканирования

и подвздошной кишки на протяжении многих

(компьютерная томография и магнитно-резонанс-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

69

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4,

2011

ная томография), эффективны для обнаружения

нии учащения случаев их выявления с помощью

больших опухолей и внекишечных поражений,

видеокапсульной энтероскопии [7].

однако при их использовании зачастую невозмож-

Действительно, если сравнить ВКЭ со всеми

но получить точные данные о состоянии стенки

вышеперечисленными методами исследования, она

тонкой кишки. Такие методы, как ангиография и

выглядит совершенным инструментом обнаруже-

радиосцинтиграфия, дают желаемые результаты

ния опухолевых поражений тонкой кишки. Это

в случаях диагностики сосудистых опухолей, а

неинвазивный метод тотального осмотра послед-

также при кровоточащих образованиях.

ней, который хорошо переносится пациентами.

Эндоскопические методы имеют преимущест-

Диагностическая ценность ВКЭ, по результатам

ва, заключающиеся не только в непосредственном

проведенных исследований, составляет

63–90%

осмотре слизистой оболочки кишки, но и в воз-

[7, 17].

можности получения биопсийного материала для

С помощью капсулы, без лучевого воздей­

гистологического исследования. Имевшиеся ранее

ствия, получают высококачественные изображе-

в арсенале врачей методы энтероскопии – актив-

ния слизистой оболочки кишки, гарантированно

ная энтероскопия (push-энтероскопия) и зондовая

распознают характерные для опухолей измене-

энтероскопия – из-за ряда недостатков не нашли

ния структуры и цвета, мелкие и поверхностные

широкого применения. Так, например, активная

повреждения в виде дефектов, выступающих

энтероскопия – эффективное диагностическое и

образований, обнаруживают следы кровотечения,

лечебное вмешательство, заключающееся в осмот-

признаки задержки транзита капсулы

и

т. д.

ре дистальных отделов ДПК и проксимальных

[7]. Безусловно, как у любого инструменталь-

отделов тощей кишки – не позволяет осмотреть

ного метода, у видеокапсульной энтероскопии

более 50–100 см за связкой Трейтца, а зондо-

есть ограничения, наблюдаются даже осложнения,

вый метод, несмотря на возможность выполне-

порой не позволяющие в полном объеме выпол-

ния тотальной энтероскопии, является технически

нить исследование. Существует несколько ограни-

сложным и длительным исследованием, в связи с

чений, которые главным образом либо относятся

чем от его использования в клинической практике

к техническим возможностям оборудования, либо

полностью отказались.

.RU

обусловлены анатомическими особенностями тон-

Интраоперационная

энтероскопия

всегда

кой кишки. Основными ограничениями являются:

являлась наиболее совершенным, но самым

отсутствие возможности взятия биоптата, затруд-

инвазивным методом, достаточно сложным, тре

нения в достоверном определении злокачествен-

бующим

большой затраты

времени,

травма-VESTIности процесса, возможность ложноотрицательных

тичным

для кишки,

с

существенным

.рискомM

(до 18,9%) и ложноположительных результатов.

WWW

осложнений и даже летальных исходов [3].

Другое отнюдь немаловажное ограничение ВКЭ

Несмотря на высокую диагностическую ценность

– невозможность точно определить локализацию

(до 96–100%), данный метод нельзя отнести к

выявленной патологии. Для оценки локализации

методам дооперационной диагностики, так как

поражения предложено соотносить время появ-

исследование осуществляется в ходе оператив-

ления новообразования на экране монитора со

ного вмешательства.

временем прохождения видеокапсулы через тон-

Лапароскопия или лапароскопическая ассис-

кую кишку или ориентироваться на графическую

тенция во время энтероскопии значительно помо-

функцию локализации, однако этот метод также

гают в выявлении опухолей с экзофитным ростом,

далек от совершенства [7].

опухолей с преимущественно

внутрипросветным

Для подготовки тонкой кишки к ВКЭ исполь-

ростом и хронических инвагинаций. Лапароскопия

зуются препараты полиэтиленгликоля и фосфата

не

только решает диагностические задачи, но

натрия в разных дозах и режимах. Настоятельно

и

обеспечивает малотравматичную

ликвидацию

рекомендуется комбинировать их с пеногасителя-

инвагината, малоинвазивное удаление новообра-

ми. При наличии клинических признаков тонкоки-

зования – резекцию участка тонкой кишки либо

шечной непроходимости назначение очищающих

контроль удаления опухоли через энтероскоп со

кишку препаратов противопоказано.

стороны серозного покрова.

Одно из серьезных осложнений ВКЭ – задерж-

Видеокапсульная

энтероскопия

(ВКЭ).

ка видеокапсулы в тонкой кишке, так как это

Развитие и внедрение в клиническую практику в

может существенно изменить тактику ведения

2001 г. видеокапсульной эндоскопии для диагнос-

пациента, вплоть до неотложного оперативного

тики заболеваний тонкой кишки стало поистине

вмешательства. По данным публикаций, частота

революционным событием не только в разгадке

задержки капсулы составляет 10–25%, что явля-

тайн этой зоны, но и в стимуляции развития

ется лидирующим среди всех причин осложнений

других

эндоскопических

методов

исследования

ВКЭ [7].

данной области. По материалам ряда публикаций,

Инструментально-ассистированная энте-

гипотеза об увеличении заболеваемости опухолями

роскопия. Прорывом в диагностике и лечении

тонкой кишки была выдвинута именно на основа-

опухолей тонкой кишки стало появление целого

70

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru