6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (67)

4, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Тип опухоли по данным гистологического исследования

Количество больных

Тубулярные аденомы

3

(11,6)

Гиперпластические полипы

4

(15,4)

Гамартомы (синдром Пейтца–Егерса)

5

(19,3)

Аденокарцинома

4

(15,4)

Недифференцированный рак

1 (3,8)

Лейомиома

2 (7,7)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль

4

(15,4)

В-клеточная лимфома

1 (3,8)

Карциноид

1 (3,8)

Метастаз

1 (3,8)

В с е г о ...

26

(100,0)

ряда инструментально-ассистированных методов

по поводу осложнений (кровотечение, непроходи-

видеоэнтероскопии. С целью исследования тон-

мость) без предварительной энтероскопии.

кой кишки в России применяются сегодня двух-

Одним из интересных клинических примеров,

баллонная и однобаллонная энтероскопия [5]. В

демонстрирующих роль энтероскопии в диагнос-

странах Европы и США все большие обороты

тике и лечении опухолей тонкой кишки, является

набирает спиральная энтероскопия, для прове-

случай выявления В-клеточной лимфомы тонкой

дения которой

используется спиральная шини-

кишки.

рующая трубка. В сравнении с ВКЭ у метода

.RU

инструментально-ассистированной

энтероскопии

Клиническое наблюдение

есть ряд преимуществ. Она дает возможность

более четко оценить макроскопическую картину

Больная К., 63 лет, жительница г. Ярославля,

опухоли и определить ее характер, высказаться-VESTIпоступила в нашу клинику в марте 2009 г. с

о распространении по длине и окружности.Mтон-

подозрением на опухоль тонкой кишки для дооб-

WWW

следования и проведения глубокой энтероскопии.

кой кишки, более точно определить локализацию

новообразования.

Согласно анамнестическим данным, с 2004 г. в

В частности, диагностическая ценность метода

течение 5 лет до обращения за врачебной помо-

баллонной энтероскопии такая же высокая, как и

щью пациентку беспокоили периодические боли в

у ВКЭ, и составляет 75–96,4%, что близко к пока-

эпигастральной области, которые преимуществен-

зателям интраоперационной диагностики [7, 10].

но возникали после еды и эмоциональных пере-

Баллонная энтероскопия позволяет осуществлять

живаний. Всегда отмечала бледность кожных пок-

биопсию, удалять опухоль эндоскопически либо

ровов, быструю утомляемость. Результаты общего

пометить ее расположение клипсой или тушью

анализа крови, в которых уровень гемоглобина

для последующего малоинвазивного оперативного

составлял 100–110 г/л, считала «своей нормой».

вмешательства [4, 10].

К врачам по этому поводу не обращалась, не

Результаты

комплексной

диагностики.

обследовалась.

В нашей клинике за период 2003–2011 гг. нахо-

В феврале 2009 г. появились жалобы на боли

дилось на обследовании и

лечении 52 пациента

в эпигастральной области, тошноту, вздутие живо-

с обоснованным подозрением на опухоль тощей

та, периодическую рвоту после приема пищи, в

и подвздошной кишки. У 14 (26,9%) из них

связи с чем обратилась в ГКБ № 9 г. Ярославля

применение современных

методов

энтероскопии

(02.2009 г.), где прошла комплексное обследова-

дало возможность отвергнуть / исключить этот

ние. В верхних и нижних отделах ЖКТ патологии

тревожный диагноз. После применения комплекса

не выявлено. При УЗИ в нижних отделах брюшной

диагностических методик, включающих в себя

полости определялась петля кишки, стенка которой

видеокапсульную и однобаллонную энтероскопию,

на протяжении 9 см была циркулярно утолщена до

диагноз опухоли был установлен / подтвержден

14 мм, структура ее гипоэхогенная, без дифферен-

у 26 (50,0%) пациентов (15 мужчин и 11 женщин

цировки слоев. Отмечено наличие сужения просве-

в возрасте от 18 до 76 лет (в среднем 54,7±13,9

та кишки до 9 мм в центральной части.

года). Опухоли, выявленные при энтероскопии,

С помощью компьютерной томографии обнару-

представлены в табл. 2. У оставшихся 12 (23,1%)

жены увеличенные парааортальные и мезентери-

пациентов была выполнена экстренная операция

альные лимфатические узлы. Высказано подозре-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2011

при которой на уровне дистальной части тощей

кишки выявлено: отсутствие перистальтики, сли-

зистая оболочка со сглаженными ворсинками,

белесоватой

окраски, с наличием циркулярно-

го изъязвления глубиной до 1–2 мм, легким

налетом фибрина, с формированием стриктуры

до 1,0 см в диаметре, деформирующей просвет

кишки (рис. 3).

По результатам биопсии из изъязвленного

участка: стенка в данной области ригидная, выра-

женно кровоточивая. При проведении аппарата

дистальнее сужения: просвет кишки широкий,

перистальтика активная, складчатость не нару-

шена. По имеющимся находкам было высказано

предположение о наличии болезни Крона (?),

карциномы тонкой кишки (?). По данным гисто-

логического

исследования: фрагменты слизистой

оболочки тонкой кишки с рубцом и участками

Рис. 3. B-клеточная мелкокруглоклеточная лимфома

выраженной инфильтрации однотипными клет-

тощей кишки

ками (типа промиелоцитов), по поверхности –

изъязвление. По краю изъязвления – участки

дисплазии I–II степени. По морфологической

картине нельзя было исключить злокачественную

лимфому. Для уточнения диагноза выполнено

иммуногистохимическое исследование: подтверж-

дено наличие мелкокруглоклеточной лимфомы –

В-клеточный вариант, MALT-лимфома CD 20+,

.RU

80% клеток (рис. 4).

Пациентка направлена

в Гематологический

научный центр РАМН г. Москвы, где после

-VESTIвыполнения трепанобиопсии костного мозга дан-

.M

ных за метастазы лимфомы в костный мозг выяв-

WWW

лено не было. Затем после консультации в РОНЦ

им. Н.Н. Блохина ей рекомендовано проведение

программной полихимиотерапии (ПХТ) по про-

токолу R-CVP (дозировка и режим – по схеме):

R – мабтера (ритуксимаб) 375 мг/м2 внутривен-

но, C – циклофосфан 750 мг/м2 внутривенно,

V – винкристин 2 мг внутривенно, P – преднизо-

лон по 60 мг внутрь, 2–6-й дни.

Рис. 4. Мелкокруглоклеточная MALT-лимфома тощей

В ходе лечения пациентка отметила улучшение

кишки, В-клеточный вариант, 80% клеток, CD20+,

самочувствия: исчезли жалобы на боли, вздутие

×40

живота, чувство тяжести, тошноту.

ние на наличие утолщения участка подвздошной

Повторные госпитализации в нашу клинику

кишки (?).

(июль 2009 и ноябрь 2009 г.) последовали по назна-

При поступлении в клинику жаловалась на

чению онколога после 3-го и 6-го курсов ПХТ с

тошноту, периодическую рвоту после еды, сла-

целью выполнения контрольных энтероскопий­ для

бость. В общем анализе крови: Hb – 115 г/л,

оценки динамики изменений слизистой оболочки в

эр. – 5,35×1012/л, цв. пок. – 0,64, л. – 4,8×109/

тонкой кишке на фоне проводимого лечения. По

л, лимф. – 35,1%, мон. – 8,7%, гранулоци-

данным первичной контрольной энтероскопии: в

ты – 56,2%, СОЭ – 19 мм/ч. В биохимическом

месте опухоли имеется сужение просвета кишки

анализе крови: общий белок – 67,0 г/л, мочевина

до 9 мм и участок изъязвления слизистой разме-

– 4,9, креатинин – 68, билирубин – 5,8 мкмоль/

ром до 3–4 мм (рис. 5). По данным вторичной

л, АлАТ – 12 ЕД/л, АсАТ – 15 ЕД/л, щелочная

контрольной

энтероскопии: дефектов слизистой

фосфатаза – 84 ЕД/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л.

не визуализируется, отмечается сужение просвета

В связи с наличием клинических признаков

до 10–12 мм, при инструментальной пальпации

высокой тонкокишечной непроходимости от про-

слизистая мягкая, подвижная (рис. 6).

ведения ВКЭ отказались. Пациентке была выпол-

После 6-го курса рекомендовано проведение

нена однобаллонная трансоральная энтероскопия,

еще двух курсов ПХТ. В

январе 2010 г. после

72

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

При энтероскопии в месте ранее диагностирован-

ной опухоли слизистая умеренно отечная, суже-

ние просвета незначительное, размером до 17 мм.

Констатирована выраженная положительная дина-

мика после проведения химиотерапии.

Выполнена множественная стандартная щипцо-

вая биопсия. Через 5 ч после нее из этой области

развилось

клинически

значимое

кровотечение:

3-кратный стул был с примесью крови и сгустков,

уровень Hb снизился до 100 г/л. Пациентка была

переведена в реанимационное отделение и после

интенсивной

инфузионной и гемостатической

терапии кровотечение

остановилось; повторная

энтероскопия и эндоскопический гемостаз не про-

водились. Согласно заключению гистологического

исследования – стадия ремиссии.

В октябре 2010 г. при контрольном УЗИ брюш-

Рис. 5. B-клеточная мелкокруглоклеточная лимфома

ной

полости

отмечена

положительная динами-

тощей кишки: сужение просвета до 9 мм и учас-

ка: висцеральные, забрюшинные и подвздошные

ток изъязвления слизистой оболочки размером до

лимфатические узлы не визуализируются; тонкая

3–4 мм (контрольное исследование после 3-го курса

ПХТ)

кишка не расширена, участок кишки в мезогаст-

рии слева, протяженностью 7 см с просветом до

17 мм, стенка кишки в этой зоне не утолщена (до

5–6 мм), структура слоев сохранена, перистальти-

ка адекватная.

На сегодняшний день у пациентки жалоб нет.

.RU

Чувствует

себя удовлетворительно. Наблюдается

у онколога и гематолога по месту жительства.

В марте 2011 г. удовлетворительно перенесла

M

очередное введение мабтеры в дозе 700 мг.

.

-VESTIПланируются применение поддерживающей дозы

до 2 лет, контроль методом УЗИ, очередное про-

WWW

ведение энтероскопии по назначению онколога.

Данный

клинический случай

демонстрирует

важную роль баллонной энтероскопии в выявле-

нии поражения глубоких отделов тонкой кишки,

взятия биоптатов для гистологического и иммуно-

гистохимического исследования. Эти возможности

метода позволили установить диагноз и уточнить

тип опухоли, назначить специфическую, точно

направленную терапию, а также выполнить визу-

Рис. 6. B-клеточная мелкокруглоклеточная лимфома

альный и морфологический контроль лечения в

тощей кишки: дефекты слизистой оболочки не визу-

динамике.

ализируются, сужение просвета до 10–12 мм (конт-

рольное исследование после 6-го курса ПХТ)

Заключение

успешного завершения 8-го курса была рекомендо-

Современные методы эндоскопического обследо-

вана поддерживающая терапия – назначена доза

вания тонкой кишки – видеокапсульная и баллон-

препарата мабтера 700 мг внутривенно капельно

ная энтероскопия – вывели диагностику опухолей

1 раз в 3 месяца (до 2 лет).

тощей и подвздошной кишки на новый уровень.

Через 1,5 года после установления диагноза

Новообразования этих труднодостижимых отделов

пациентке в июле 2010 г. была выполнена одно-

ЖКТ

все

чаще диагностируются

своевременно

баллонная энтероскопия с целью контроля состо-

– прижизненно, на ранней стадии и до развития

яния слизистой оболочки тонкой кишки и взятия

осложнений. Наряду с морфологическим под-

биоптата. Самочувствие больной при поступлении

тверждением это дает возможность более корректно

удовлетворительное, жалоб нет. В анализах крови

определять дальнейшую лечебную тактику.

без отклонений от нормы, уровень Hb – 145 г/л.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

4, 2011

Список литературы

11. James M., Wilson M.D. et al. Benign small bowel tumor

1.

Аруин

Л.И., Капуллер

Л.Л.,

Исаков

В.А. Болезни

// Ann. Surg. – 1975. – Vol. 181, N 2. – P. 247–250.

12.

Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics, 2005

органов

пищеварения.

– М.:

Триада

Х,

1998.

–

// CA Cancer J. Clin. – 2005. – Vol. 55. – P. 10–30.

С. 483.

13.

Lewis B.S., Kornbluth

A., Waye J.D. Small bowel

2.

Валенкович Л.Н., Яхонтова О.И. Клиническая энте-

tumors: yield of enteroscopy // Gut. – 1991. – Vol. 32.

рология. – СПб: Гиппократ, 2001. – С. 287

– P. 763–765.

3.

Парфенов А.И. Энтерология: Руководство для врачей.

14.

Naef M., Buhlmann M., Baer H.U. Small bowel tumors:

– 2-е изд. – М.: ООО «Медицинское информационное

diagnosis, therapy and prognostic factors // Langenbecks

агентство», 2009. – С. 880.

Arch. Surg. – 1999. – Vol. 384, N 2. – P. 176–180.

4.

Притула Н.А. Энтероскопия в диагностике и лечении

15.

North J.H., Pack M.S. Malignant tumors of the small

заболеваний тонкой кишки: Дис. ... канд. мед. наук.

intestine: a review of 144 cases // Am. Surg. – 2000.

– М., 1998.

– Vol. 66, N 1. – P. 46–51.

5.

Фёдоров Е.Д., Иванова Е.В., Тимофеев М.Е. и

др.

16.

O’Riordan B.G., Vilor

M., Herrera L. Small bowel

Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2010. – № 10. –

tumors: an overview // Dig. Dis. – 1996. – Vol. 14.

С. 101–109.

– P. 245–257.

6.

Фёдоров Е.Д., Иванова Е.В.,

Юдин

О.И., Тимо­

17.

Pennazio M., Rondonotti E., de Franchis R. Capsule

феев М.Е. Методические аспекты применения однобал-

endoscopy in neoplastic diseases // World J. Gastroenterol.

лонной энтероскопии в клинической практике. – СПб:

– 2008. – Vol. 14, N 34. – P. 5245–5253.

ООО «Эндо», 2009; 2 (19). – C. 18.

18.

Ripley D., Weinerman B.H. Increased incidence of sec-

7.

Cave D., Legnani P., de Franchis R., Lewis B.S. ICCE

ond malignancies associated with small bowel adenocarci-

consensus for capsule retention // Endoscopy. – 2005.

noma // Can. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11, N 1.

– Vol. 37. – P. 1065–1067.

– P. 65–68.

8.

Chow J.S., Chen C.C., Ahsan H., Neugut A.I. A popula-

19.

Robert D. Croom, James F. Newsome, Chapel Hill

tion-based study of the incidence of malignant small bowel

N.C. Benign and malignant tumors of the small intestine

tumors: SEER, 1973–1990 // Int. J. Epidemiol. – 1996.

// South. Med. J. – 1968. – Vol. 61 – N 3. – P. 270–

– Vol. 25, N 4. – P. 722–728.

274.

9.

Ciresi

D.L., Scholten

D.J. The continuing

clinical

20.

Shu-Yuan Xiao M.D., John Hart M.D. Pathology of

dilemma of primary tumors of the small intestine // Am.

small bowel tumor // Cancer of the upper intest. tract,

Surg. – 1995. – Vol. 61. – P. 698–702.

2002. – P. 343–358.

10.

Ell C., May A., Nachbar L. et al. Push-and-pull entero­

21.

Talamonti M.S., Goetz

L.H., Rao S., Joehl R.J.

scopy in the small bowel using the double-balloon tech-

Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic

nique: results of a prospective European multicenter study

factors and results of surgical management // Arch. Surg.

// Endoscopy. – 2005. – Vol. 37. – P. 613–616.

– 2002 – Vol. 137, N 5. – P. 564–571.

.RU

-

VESTI

M

.

WWW

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

Цель публикации. На примере клинического

The aim of publication. To demonstrate features of

наблюдения осветить особенности диагностики и

diagnostics and adjustment of treatment in the patient

подбора терапии у пациентки с сочетанным функци-

with combined functional disorder, by the example of

ональным расстройством.

clinical case.RU

Основные положения. Больная М., 36 лет, обра-

VESTI

Original positions. Patient М., 36 years old, female,

тилась в клинику с многочисленными жалобами,

has referred to the clinic with multiple complaints, such

такими как тяжесть и боль в эпигастрии после еды,

as postprandial feeling of heaviness and epigastric pain,

M

рвоту желчью, боль в правом подреберье, возника-

bile vomiting, pain in the right hypochondrium, develop-

ющую без видимой причины, ноющую боль в .животе

ing without any obvious cause, poorly localized aching

WWW

в дневное время без четкой локализации, усиливаю-

abdominal pain in the afternoon, intensified at the eve-

щуюся к вечеру, метеоризм, учащение стула до 3 раз

ning time, meteorism, frequent bowel movements, up to

в день (ночной диареи нет), стул неоформленный, с

3 times per day (night-time diarrhea was absent), loose

примесью слизи. Отмечает слабость, сонливость,

stool with admixture of mucus. Patient complained of

головокружение, эпизоды субфебрильной темпера-

weakness, drowsiness, dizziness, attacks of subfebrile

туры, сопровождающиеся ломотой в костях, частое

fever, accompanied by bone aching, frequent painless

безболезненное мочеиспускание.

micturition.

Больна с 7-летнего возраста, ухудшения в само-

Patient felt sick for the first at the age of 7, deterio-

чувствии напрямую были связаны с событиями (или

rations in state of health were directly related to events

возможностью событий), требующими мобилизации

(or risk of events), requiring mobilization of inner forces

внутренних сил – учеба в школе и институте, внутри-

– study at school and institute, intrafamily conflicts, indi-

семейный конфликт, самостоятельная работа и т. д.

vidual activity, etc.

Неоднократно обследовалась. Дифференци­

Patient was investigated repeatedly. Differential

альная диагностика проводилась между органи-

diagnostics was carried out between organic disease

ческой патологией желудочно-кишечного тракта, а

of gastro-intestinal tract, i.e. gastroduodenal erosions

именно эрозивно-язвенным поражением верхних

or ulcers, celiac disease, inflammatory bowel diseases,

его отделов, глютеновой энтеропатией, воспали-

functional disorders. Treatment, that was carried out

тельными заболеваниями кишечника, функциональ-

brought incomplete and inconsistent effect.

ной патологией. Проводимое лечение приносило

At admission during physical examination no signifi-

кратковременный и неполный эффект.

cant deviations from normal values were revealed except

При поступлении в клинику в ходе объективного

for increased skin sensitivity at palpation of all regions of

обследования существенных отклонений от нормы не

abdomen. On the basis of complaints, data of past his-

выявлено за исключением повышенной кожной чувс-

tory and physical examination the diagnosis: functional

твительности при пальпации всех отделов живота. На

dyspepsia syndrome and irritable bowel syndrome with

основании жалоб, данных анамнеза и проведенного

diarrhea was established. Treatment by trimedat, that

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

Обмен опытом

4, 2011

ункциональные расстройства желудоч-

ление содержимого из прямой кишки, что обычно

но-кишечного тракта (ЖКТ) сложно

связано с «экспертными» или неприятными для

Фдиагностировать и еще сложнее лечить.

пациентки ситуациями: например, когда останав-

Данное утверждение справедливо для каждого

.RU

ливает инспектор ГИБДД, подвергается критике

отдельно взятого случая. Вместе с тем в клинике

выполненная работа и др.

часто встречается сочетание синдромов, например

Беспокоили пациентку также жалобы, неспе-

синдром функциональной диспепсии и синдром

цифические для какого-либо конкретного заболе-

раздраженного кишечника, функциональное пище-VESTIвания – слабость, сонливость (не может встать с

водное расстройство в виде функциональной.Mдис-

постели раньше

12–13 ч дня), головокружение,

WWW

фагии и функциональное расстройство желчного

эпизоды субфебрильной температуры длитель-

пузыря в виде его дисфункции. Такие комбинации

ностью до месяца, сопровождающиеся ломотой в

во много раз усложняют процесс диагностического

костях, частое безболезненное мочеиспускание

поиска и в большей степени подходы к лечению.

Таким образом, анализируя жалобы, мы при-

Мы представляем случай комбинированного

ходим к выводу, что пациентка серьезно больна:

функционального расстройства у женщины 36 лет.

после пробуждения она испытывает слабость и

Пациентка М. обратилась в нашу клинику с

головокружение; в том случае, когда пытается

многочисленными симптомами, которые можно

позавтракать, к жалобам добавляются боль в эпи-

было сгруппировать, во-первых, как жалобы,

гастрии и метеоризм; если она решит остаться без

относящиеся к верхним отделам ЖКТ, такие как

завтрака – появляются рвота желчью и позыв на

тяжесть и боль в эпигастрии после еды («как

дефекацию; если в течение дня возможна даже

будто на груди лежит могильный камень»), рвоту

незначительная

неприятная ситуация, возникает

желчью, возникающую в ситуациях, когда пере-

инконтиненция

– неконтролируемое отхождение

рыв между приемами пищи составляет более 6 ч,

газов и содержимого из прямой кишки. То есть

боль в правом подреберье («как будто обруч скру-

больная ограничена, во-первых, в выполнении

чивают»), возникающую без видимой причины

своих естественных потребностей и приеме пищи,

3–4 раза в год; во-вторых, жалобы, относящиеся

а во-вторых, в общественном устройстве своей

к нижним отделам ЖКТ, – ноющую боль в живо-

жизни, так как вынуждена значительно сокращать

те без четкой локализации в дневные часы, усили-

межличностные контакты, чтобы не спровоциро-

вающуюся к вечеру, метеоризм, усиливающийся

вать неконтролируемое отхождение газов и кишеч-

во время еды, учащение стула до 3 раз в день (без

ного содержимого.

ночной диареи), неоформленный стул с приме-

Какова же история заболевания в рассматрива-

сью слизи. Если перерыв между приемами пищи

емом наблюдении?

составляет более 6 ч, появляется императивный

Из анамнеза известно, что больная родилась в

позыв на дефекацию, при этом выделяется неболь-

творческой семье. Отец – сценарист, мать – акт-

шое количество каловых масс со слизью и газами.

риса, рано оставившая профессию и посвятившая

Периодически возникает неконтролируемое выде-

себя ведению домашнего хозяйства. В семье на

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

протяжении 15 лет не было детей. Беременности

ный стул и субфебрилитет стали практически

заканчивались выкидышами на ранних сроках,

постоянными, хотя

лечение симптоматическими

один ребенок умер в возрасте нескольких дней.

препаратами проводилось практически постоян-

Наша пациентка родилась глубоко недоношенной,

но. В связи с данными симптомами пациентка

на 32-й неделе беременности. Сразу после рожде-

была госпитализирована в стационар гастроэн-

ния была помещена в реанимационное отделение,

терологического профиля для уточнения диа-

в дальнейшем провела в педиатрической клинике

гноза. Дифференциальная диагностика прово-

около 3 мес, балансируя, со слов матери, «между

дилась между органической патологией ЖКТ, а

жизнью и смертью». Между тем к трем годам по

именно эрозивно-язвенным поражением верхних

степени умственного и физического развития девоч-

его отделов, глютеновой энтеропатией и воспа-

ка практически не отличалась от сверстников. Мать

лительными заболеваниями кишечника. Больной

полностью посвятила себя воспитанию долгождан-

были

выполнены

эзофагогастродуоденоскопия

ной дочери, считала ее крайне талантливым ребен-

(ЭГДС) с биопсией из двенадцатиперстной кишки,

ком и всем своим знакомым рассказывала о том,

колоноскопия с осмотром подвздошной кишки.

что ее дочь гениальна, но слабое здоровье мешает

Органической патологии обнаружено не было.

ей реализовывать природные данные. Однако, как

Пациентка выписалась из стационара с диагно-

отмечает наша больная, она не припоминает, чтобы

зом:

гастроэзофагеальная рефлюксная

болезнь:

в дошкольном возрасте часто и тяжело болела.

катаральный эзофагит, недостаточность

кардии,

Когда в 7 лет пришло время идти в школу, она

хронический гастродуоденит в стадии обострения,

оказалась самой высокой и крупной девочкой в

хронический геморрой вне обострения, вегетатив-

классе. Однако мать в присутствии дочери продол-

ная дистония с пароксизмальными проявлениями.

жала говорить о том, что девочка очень одаренная,

Проводилось лечение прокинетиками, обволакива-

но крайне болезненная. Успеваемость школьницы

ющими, седативными препаратами и ферментами

с самых первых дней оставляла желать лучшего.

без существенного эффекта.

Родители обвиняли в этом учителей, которые «не

Одним из положительных моментов данной

нашли подхода», ссылались на слабое здоровье

госпитализации была ее длительность, позволив-

дочери, не позволявшее ей учиться в полную силу.

.RU

шая пациентке оформить годичный академичес-

И действительно, утром того дня, кода должна

кий отпуск уже на первом году обучения. В этот

была бы состояться контрольная работа или пред-

период она в основном находилась дома, не рабо-

стоял ответ у доски, у девочки часто возникали

тала, чувствовала себя хорошо, поэтому никаких

рвота или понос, или начинал болеть живот, или-VESTIпопыток к продолжению обследования и лечения

повышалась температура и она оставалась .дома.M

не предпринимала, хотя соблюдала жесткую диету

WWW

По рекомендации знакомого педиатра, начиная

с ограничением острого, соленого и жареного и

с первого класса, наша пациентка обучалась по

принимала ферментные препараты в режиме «по

облегченной программе – ей выделялся дополни-

требованию». Во время учебы на втором курсе у

тельный свободный день. В дальнейшем училась

больной на протяжении учебного года (1992/93)

средне – по гуманитарным предметам получа-

на фоне постоянной умеренно выраженной боли в

ла «хорошо» и «отлично», по точным наукам

животе, неустойчивого стула и слабости трижды

– «удовлетворительно». Часто болела. Ухудшение

возникали эпизоды острой боли в околопупочной

в самочувствии по-прежнему чаще всего было

области, в связи с чем бригадой скорой медицин-

связано с контрольными работами, сочинениями и

ской помощи она доставлялась в хирургический

ожидаемыми вызовами к доске для устного ответа.

стационар, при этом два раза ее отпускали, исклю-

Наблюдалась у гастроэнтеролога с «дежурными»

чив острую хирургическую патологию, а на третий

диагнозами «хронический гастрит», «дискинезия

раз состояние расценено как желчная колика и

желчевыводящих путей». Получала желчегонные

выполнена холецистэктомия. В удаленном желч-

препараты, ферменты, пробиотики с неустойчи-

ном пузыре конкрементов не оказалось. Но сама

вым эффектом. В выпускном классе во время

больная была крайне напугана столь неожидан-

подготовки к первому экзамену (сочинению) у

но проведенным оперативным вмешательством.

больной, несмотря на прием ферментных препара-

В последующие три года, несмотря на продолжа-

тов и спазмолитиков, стали возникать резкая сла-

ющиеся жалобы на боль в животе и неустойчивый

бость, головокружение, тошнота и рвота по утрам,

стул, продолжала учиться, принимать спазмолити-

боль в животе, неустойчивый стул, в связи с чем

ки, ферменты и к врачам не обращалась.

по настоятельной просьбе матери знакомый врач

После окончания института (1996 г.) удачно

выписала справку, освобождающую девочку от

вышла замуж. Ее муж, спортсмен, относился к

сдачи выпускных экзаменов. Тем не менее после

слабому здоровью жены с пониманием. Пациентка

получения аттестата она, успешно сдав экзамены,

не работала, за время замужества, которое про-

поступила в Литературный институт.

должалось четыре года, диету не соблюдала,

Уже на первом году учебы боль в животе,

поправилась на 20 кг, чувствовала себя хорошо.

учащенный до 3–4 раз в сутки неоформлен-

На четвертом году семейной жизни супруг стал

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

Обмен опытом

4, 2011

говорить о том, что в семье должны быть дети.

бость, тошноту по утрам, боль в животе, неустой-

Однако жена категорически отказывалась от пер-

чивый стул присоединилась практически постоян-

спективы стать матерью, ссылаясь на слабое

ная боль в правом подреберье, которую больная

здоровье. В конечном итоге несходство взглядов

связывала с тем, что прием амитриптилина нанес

по данному вопросу привело в 2000 г. к полному

непоправимый вред печени. Следующие полтора

разрыву отношений.

года она посвятила ее тщательному исследованию:

После развода больная вынуждена была уст-

неоднократно выполнялись общий, биохимиче-

роиться на работу в издательство одной из газет.

ский и иммунологический анализы крови, УЗИ,

С началом ежедневной работы самочувствие ухуд-

данные которых оказывались без изменений,

шилось. Вновь появились субфебрилитет, ощуще-

однократно была выполнена сцинтиграфия пече-

ние общего недомогания, кома в горле, затрудне-

ни. В результате сделано следующее заключение:

ние глотания, тошнота по утрам, боль в животе,

функциональная активность гепатоцитов не нару-

неустойчивый стул, кроме того, возникли новые

шена, дискинезия холедоха по гипермоторному

симптомы – сухость, ощущение инородного тела и

типу. Специального лечения не предлагалось в

жжения в глазах, практически постоянная сухость

связи с отсутствием какого-либо субстрата забо-

во рту, сухость и шелушение кожных покровов,

левания.

стали выпадать волосы. Пациентка вновь была

В конечном итоге пациентка перестала искать

обследована в стационаре гастроэнтерологического

медицинской помощи, боли в правом подреберье

профиля. При проведении общего анализа крови

прошли самостоятельно и она сосредоточилась

обращало внимание увеличение СОЭ до 25 мм/ч,

на написании литературного труда. Немалую

некоторое снижение количества лейкоцитов, в

роль в принятии такого решения сыграло то, что

иммунологическом анализе

отмечалось

умеренное

однокурсница и бывшая подруга обрела к тому

увеличение количества IgG и наличие ревматоидно-

времени популярность как автор произведений

го фактора. При выполнении УЗИ органов брюш-

детективного жанра. Следующие два года больная

ной полости, ЭГДС, колоноскопии с осмотром

полностью посвятила созданию романа, который

подвздошной кишки патологии не выявлено.

должен был по ее замыслу стать бестселлером, но,

С учетом названных жалоб, объективных дан-

.RU

к сожалению, не смогла его завершить, поскольку

ных, изменений в лабораторных анализах у боль-

снова напомнили о себе проблемы со здоровьем,

ной заподозрен синдром Шегрена и она была

что послужило поводом для прекращения лите-

направлена на консультацию в Институт ревмато

ратурной деятельности. Вновь усилилась боль в

логии. После проведения специфических методов-VESTIживоте, стал более неустойчивым стул, нарушился

обследования (тест Ширмера, сиалография).Mдиа-

ночной сон (не могла заснуть до 4–5 часов утра),

WWW

гноз синдрома Шегрена был отвергнут. Данных

и пациентка вынуждена была обратилась за кон-

за какое-либо

аутоиммунное заболевание также

сультацией к неврологу, который поставил диа-

не получено. Впервые в жизни пациентки предъ-

гноз:

соматоформная дисфункция вегетативной

являемые ею жалобы были расценены врачом как

нервной системы у акцентуированной личности.

связанные с ее эмоциональной сферой и рекомен-

Рекомендованы соблюдение режима сна и бодр-

дована консультация психиатра. Заключение пси-

ствования, прием имована на ночь, консультация

хиатра нам неизвестно, но в результате консульта-

психиатра. От приема имована пациентка отказа-

ции был назначен амитриптилин – 50 мг на ночь

лась, опасаясь развития лекарственного гепатита.

с постепенным увеличением дозы до 50 мг 3 раза

Рекомендацией обратиться к психиатру также не

в день. Неожиданно для самой больной препарат

воспользовалась.

оказал положительное действие в виде облегчения

Таким образом, больная оставила попытки нор-

гастроэнтерологических симптомов и исчезновения

мализовать сон и снова переключилась на решение

субфебрилитета. Однако через две недели лече-

«кишечных проблем», в связи с чем обратилась

ния появилась желтушность кожных покровов,

к гастроэнтерологу. В ходе проведенной колоно­

повысился уровень трансаминаз в 5 раз, поэтому

скопии во всех отделах толстой и в терминальном

пациентка без необходимой на то рекомендации

отделе подвздошной кишки патологических изме-

перестала принимать амитриптилин и к назначив-

нений не выявлено. При микроскопическом иссле-

шему его врачу больше не обращалась. Возможно,

довании фрагментов сигмовидной и ободочной

выявленные изменения были проявлениями лекарс-

кишки – неизмененная слизистая оболочка тол­

твенного гепатита, разрешившегося самостоятельно

стой кишки. Больной был поставлен диагноз «син-

после отмены препарата. Документального под-

дром

раздраженного

кишечника», рекомендован

тверждения этим изменениям нет.

прием

ферментных

препаратов, спазмолитиков.

С работы из-за растянувшегося по времени

Назначенный курс лечения не привел к значимому

обследования

пришлось

уволиться.

Пациентка

улучшению в самочувствии и в 2008 г. больная

перешла на иждивение родителей. Работала вне­

обратилась за консультацией в нашу клинику.

штатным корреспондентом, что позволяло самой

При тщательном анализе истории заболевания

дозировать рабочую нагрузку. К жалобам на сла-

нам удалось выявить крайне интересную законо-

78

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

4, 2011

Обмен опытом

мерность. Оказывается, все ухудшения в самочувс-

ветствие жалоб следующим критериям: боль (дис-

твии пациентки напрямую были связаны с собы-

комфорт) в животе, возникающая не реже 3 раз

тиями (или возможностью событий), требующими

в месяц на протяжении полугода, предшествую-

мобилизации внутренних сил – это учеба в школе

щего постановке диагноза, облегчающаяся после

и в институте, внутрисемейный конфликт в связи с

дефекации, начало которой связано с изменением

нежеланием иметь ребенка, самостоятельная работа,

частоты и формы стула – более чем в 25% всех

попытка написания литературного произведения. И

дефекаций должен быть жидкий или водянистый

только в период замужества, находясь в ситуации,

стул и менее чем в 25% – твердый или фрагмен-

когда можно было просто жить, ничего никому не

тированный [5].

доказывая (до тех пор, пока не возникла проблема

Такие симптомы, как сонливость, головокруже-

с нежеланием забеременеть), она ощущала себя

ние, слабость, эпизоды субфебрильной температу-

комфортно и не предъявляла никаких жалоб.

ры, частое безболезненное мочеиспускание могут

В нашу клинику больная обратилась с огром-

быть отнесены к внекишечным проявлениям функ­

ным количеством жалоб: на тяжесть и боль в

циональных расстройств. Правомочность такого

эпигастрии, возникающую после еды; рвоту жел-

предположения уже подтверждена проведенными

чью, боль в правом подреберье без видимой связи

ранее как зарубежными, так и нашими собствен-

с внешними факторами, ноющую боль в животе

ными исследованиями [1, 6].

без четкой локализации на протяжении всего дня,

Во-вторых, болезнь у наблюдаемой пациентки

усиливающуюся к вечеру, метеоризм, усиливаю-

течет длительно и волнообразно, не отмечается про-

щийся во время еды, учащение стула до 3 раз в

грессирующего ухудшения в самочувствии. В-тре-

сутки (стул неоформленный, с примесью слизи,

тьих, не обнаруживается каких-либо изменений в

императивные позывы на дефекацию), периоди-

статусе больной при объективном обследовании.

чески возникающее неконтролируемое выделение

В-четвертых, согласно результатам проведенного

содержимого из прямой кишки, сонливость, голо-

ранее обследования, не выявлялось какой-либо

вокружение, слабость, эпизоды субфебрильной

органической патологии. Тем не менее поставлен-

температуры длительностью до месяца, сопровож-

ный нами диагноз оставался на данном этапе пред-

дающиеся ломотой в костях, частое безболезнен-

.RU

варительным, т. е., для его подтверждения необ-

ное мочеиспускание, которые мешают работать и

ходимо было достоверно исключить органическую

вести полноценную жизнь.

патологию ЖКТ. Мы постарались обойтись в этом

Однако при объективном обследовании сущес

случае минимумом инструментальных исследова-

твенных отклонений от нормы выявлено не было-VESTIний, так как на догоспитальном этапе пациентка

за исключением повышенной кожной чувствитель.M-

была обследована достаточно тщательно.

WWW

ности при пальпации всех отделов живота.

В общем и биохимическом анализах крови

На основании жалоб, данных анамнеза и объек-

отклонений от нормы выявлено не было. Уровень

тивного обследования мы поставили больной следу-

гормонов щитовидной железы также оказался в

ющий предварительный диагноз. Функциональная

пределах нормальных значений. Для исключения

диспепсия: синдром боли в эпигастрии. Синдром

глютеновой энтеропатии был определен уровень

раздраженного кишечника с диареей.

антител к эндомизию и он не превышал нормаль-

Какие основания были для постановки такого

ных показателей.

диагноза?

У больных целиакией поступление глютена в

Во-первых, жалобы нашей пациентки соответ­

кишечник

вызывает

выработку

специфических

ствовали диагностическим критериям имеющихся

антител к его компоненту – глиадину (антигли-

у нее расстройств.

адиновые антитела – AGA). Затем, при прогрес-

Для обоснования синдрома боли в эпигаст-

сировании

процесса,

запускается

аутоиммунный

рии на протяжении 3 мес в течение полугода,

механизм, в результате которого вырабатываются

предшествующего постановке диагноза, должны

аутоантитела к тканевой трансглутаминазе (tTG)

обнаруживаться следующие симптомы: умеренно

и, как следствие, к эндомизию – рыхлой соеди-

выраженная или сильная волнообразная боль

нительной

ткани, окружающей гладкомышечные

(жжение) в эпигастрии не реже одного раза в

клетки. Теоретически исследование всех специфи-

неделю, не распространяющаяся на другие облас-

ческих антител может применяться для серологи-

ти живота и грудной клетки, не облегчающаяся

ческой диагностики целиакии.

после дефекации или отхождения газов. К допол-

Открытие в 1958 г. антител к глиадину ознаме-

нительным критериям указанного диагноза можно

новало прорыв в понимании проблемы целиакии

отнести отсутствие загрудинной боли, возможную

и особенно ее распространенности. Именно благо-

связь боли с приемом пищи, сопутствующее ощу-

даря этому лабораторному тесту стало возможным

щение тяжести в эпигастрии после еды и чувство

выявлять случаи заболевания, протекающие со

раннего насыщения.

стертой клинической картиной, и проводить соот-

Для обоснования диагноза синдрома раздра-

ветствующее лечение. К сожалению, тест, сыграв-

женного кишечника с диареей необходимо соот-

ший ключевую роль в диагностике целиакии в сере-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Обмен опытом

4, 2011

дине прошлого века, на сегодняшний день утратил

или растяжением кишечной стенки. Если бы тогда

свое значение вследствие низкой чувствительности

удалось за короткий период устранить постоянное

и специфичности (60 и 50% соответственно) и

раздражающее действие на рецепторы, результа-

может применяться только тогда, когда отсутству-

том стало бы полное выздоровление пациентки.

ют другие, более точные лабораторные параметры.

Однако, поскольку этого не произошло и сти-

Бóльшие возможности для диагностики глютеновой

муляция рецепторов

продолжалась

длительное

энтеропатии открываются при исследовании анти-

время, у нее вероятнее всего сформировалась

тел к тканевой трансглутаминазе (чувствительность

гиперчувствительность первичных кишечных ней-

95%, специфичность 97,5%) и эндомизию (соответ­

ронов. При проведении иммуногистохимического

ственно 93–98 и 95–99%) [4].

исследования нам, возможно, удалось бы выявить

Анализы мочи и кала у пациентки также оказа-

количественное увеличение уровня фактора роста

лись в пределах нормы.

нервов, который играет важную роль в регенера-

Для уточнения состояния желчных протоков,

ции поврежденных нейрональных структур, инду-

поджелудочной железы больной было выполне-

цирует ветвление дендритов и рост аксонов, при-

но УЗИ органов брюшной полости: печень не

водя к образованию новых и усилению существу-

увеличена – левая доля 42/53 мм, хвостатая

ющих полисинаптических связей. Гипотетически

– 26 мм, правая – 108/110 мм, контуры ровные,

увеличение уровня фактора роста нервов может

паренхима средней эхогенности с подчеркнутыми

приводить к увеличению возбудимости и площади

портальными трактами. Воротная вена 9,8 мм.

рецептивных полей спинальных нейронов и уси-

Желчный пузырь удален. В области ворот (проек-

лению как болевых, так и неболевых сигналов из

ции холедоха) визуализируется холедох шириной

ЖКТ [7].

8,5–9,6 мм с гиперэхогенным включением 3,6 мм

Таким образом, при длительно существующей

(шовный материал внутри). В желудке натощак

избыточной информации со стороны кишечных

большое количество содержимого. Поджелудочная

рецепторов в регуляцию процесса включаются

железа визуализируется нечетко, размер ее не уве-

центральные структуры – спинномозговые ганг-

личен (20–15–19 мм), контуры волнистые, парен-

лии, задние корешки и задний рог спинного мозга,

хима гиперэхогенная. Селезенка не увеличена

.RU

кора головного мозга, а также эмоциональная

(86×39 мм), контуры ровные, паренхима однород-

составляющая и характерологические особеннос-

ная, селезеночная вена в воротах 4,4 мм. Почки

ти, облегчающие возможность субъективного иска-

нормальных размеров: правая 100×35 мм, левая

жения ощущения боли.

90×39 мм, контуры ровные, паренхима сохранена,-VESTIМожно

ли облегчить симптомы

заболевания

чашечно-лоханочная система не расширена.M

у данной

больной?

Теоретически можно меди-

WWW

По данным эзофагогастродуоденоскопии: пище-

каментозно воздействовать на каждый из выше-

вод проходим, в желудке желчь, слизистая его в

перечисленных механизмов или назначить сред­

антральном отделе гиперемирована, угол не изме-

ства, обладающие

комбинированным действием.

нен, привратник проходим, луковица двенадцати-

Целесообразно начинать лечение с препаратов

перстной кишки средних размеров, слизистая гипе-

периферического действия (спазмолитики, проки-

ремирована, постбульбарный отдел проходим, сли-

нетики, ферментные, антисекреторные и обвола-

зистая гиперемирована. Заключение: гастродуоде-

кивающие средства). Однако препараты всех этих

нит, дуоденогастральный рефлюкс. Пилорический

групп уже назначались нашей пациентке ранее и

геликобактер не обнаружен. Данных за целиакию

не приводили к существенному улучшению, что

при морфологическом исследовании биоптата две-

указывает на то, что в формировании симптомов

надцатиперстной кишки не получено.

участвуют центральные механизмы и нужно при-

От проведения колоноскопии было решено

менять медикаменты с более широким спектром

воздержаться, поскольку с момента последнего

действия, например средства, уменьшающие висце-

исследования прошло менее года.

ральную гиперчувствительность на уровне стенки

Встал вопрос о назначении адекватного лече-

кишки и спинномозговых ганглиев. К этой группе

ния. За время болезни пациентке неоднократно

относятся

агонисты

периферических

опиоидных

назначались спазмолитики, прокинетики, фер-

рецепторов и их представитель препарат тримедат,

ментные, антисекреторные и обволакивающие пре-

уже давно

подтвердивший свою эффективность

параты, которые, к сожалению, не оказывали

и безопасность при функциональных расстрой­

существенного влияния на симптомы заболевания.

ствах [3], а также антиконвульсанты, влияющие

Какой вывод из этого следует сделать? Можно

на нервную реактивность не только на уровне

предположить, что когда-то, очень давно, причи-

спинного, но и головного мозга, или препараты,

ной жалоб больной действительно были наруше-

воздействующие как на периферическом уровне,

ния, локализованные в ЖКТ. Наличие симптомов

так и на уровне спинного и головного мозга и

было связано с раздражением периферических

оказывающие влияние на эмоциональную сферу

рецепторов или биологически активными веще-

(трициклические

антидепрессанты,

селективные

ствами, или изменением кишечного кровотока,

ингибиторы обратного захвата серотонина).

80

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru