6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)

6,

2009

Обмен опытом

ческую смесь. В результате исследования был

Заключение

показан четкий эффект инулина, который снижал

риск опухолевой трансформации [12].

Пробиотики оказывают воздействие на желу-

Недавние исследования показали благопри-

дочно-кишечную экосистему, стимулируя иммун-

ятное действие Lactobacillus casei DN-114 001

ные механизмы слизистой оболочки и неиммун-

Actimel, DanActive (Danone/Dannon) для профи-

ные механизмы через антагонизм и соперничество

лактики антибиотикоассоциированной

диареи и

с потенциальными патогенами. Наиболее широко

диареи, вызванной C. difficile.

распространенными формами пробиотиков служат

Существует мнение, что некоторые штаммы

молочнокислые продукты и продукты, усиленные

пробиотиков

и

пребиотическая

олигофруктоза

пробиотиками. В качестве примеров пробиоти-

эффективны

для повышения иммунного отве-

ческих штаммов в различных продуктах можно

та. Непрямые доказательства этого получены в

привести доступную в РФ Активию (производи-

исследованиях, направленных на предупреждение

тель Danone/Dannon), штамм Bifidobacterium

острых инфекционных заболеваний (например,

animalis DN-173 010, и Актимель (производитель

зимней эпидемии гриппа), и в работах, оценивав-

Danone/Dannon), штамм Lactobacillus casei DN-

ших эффект вакцинации [13, 14].

114 001.

Пробиотики очень активно изучаются и при

В проведенных исследованиях показаны раз-

лечении неалкогольной жировой болезни пече-

личные эффекты пробиотиков при многочис-

ни. Интестинальная флора способна внести свой

ленных заболеваниях, включая воспалительную

вклад в развитие ожирения. Профессор Jeffrey I.

болезнь кишечника, синдром раздраженного

Gordon (Center for Genome Sciences, Washington

кишечника, вагинальные инфекции и расстрой­

University School of Medicine) и его коллеги

ства иммунитета. Свойства некоторых пробиоти-

сообщили результаты своих экспериментов [8], в

ков были исследованы также относительно тече-

которых исследовали связь между колонизацией

ния атопической экземы, ревматоидного артрита

пищеварительного тракта и массой тела у мышей.

и цирроза печени. Имеются клинические дока-

-VESTI

Мыши, рожденные в стерильных условиях, и,

зательства.RUроли пробиотиков в снижении уровня

следовательно, без сформировавшейся кишечной

холестерина, но результаты различных исследо-

флоры, жили в этих же условиях для предотвра-

ваний противоречивы. Очень активно изучают-

щения последующей колонизации. Однако эти

ся они и при лечении неалкогольной жировой

мыши употребляли больше пищи, чем обычные

болезни печени, для профилактики колоректаль-

животные контрольной группы,

но

при этом

ного рака и т. д. Результаты этих исследований

.M

должны обеспечить доказательную базу и лечь в

имели меньшую массу тела. Эти данные предпо-

лагают развитие исследовательского направления,

основу рекомендаций относительно дозы, режима

касающегося связи пробиотических бактерий с

и длительности приема пробиотиков. Следующие

обменом липидов и отложением жира.

критерии служат обоснованием к их применению:

Дальнейшее изучение эффективности пробио­

пробиотик должен быть живым; определен по

тиков необходимо для решения проблем лече-

классу и штамму (исследования специфических

ния пациентов с воспалительными заболеваниями

пробиотических штаммов не могут применяться к

кишечника, сердечно-сосудистымиWWWзаболеваниями

любому продукту, заявленному как пробиотик);

и многими другими патологическими состояния-

получен в адекватной дозе к концу срока реали-

ми. Для этого требуются качественные клиничес-

зации (с минимальной вариабельностью между

кие исследования, результаты которых должны

партиями товара); обладать эффективностью,

обеспечить доказательную базу и лечь в основу

доказанной контролируемыми исследованиями на

рекомендаций относительно дозы, режима и дли-

пациентах.

тельности приема пробиотиков, пребиотиков и

синбиотиков.

Обмен опытом

6, 2009

RU

.

-VESTI

.M

WWW

6, 2009

Обмен опытом

Цель обзора. Проанализировать данные лите-

The aim of review. To analyze the literature data

ратуры о применении пребиотиков в лечении мета-

RU

on application of prebiotics in treatment of metabolic

болических нарушений при заболеваниях печени.

disorders at diseases of the liver.

Основные положения. Как известно, с жизне-

.

Original positions. As it is known, diverse functions

деятельностью кишечной микрофлоры связаны мно-

VESTI

of gastro-intestinal tract are related to vital activity of

гообразные функции желудочно-кишечного тракта.

intestinal microflora. The normal microflora sustains

Нормальная микрофлора поддерживает колониза-

colonization resistance of the body, prevents develop-

ционную резистентность организма, предотвращает

ment of pathogenic and opportunistic flora. In the case

развитие патогенной и условно-патогенной флоры.

of disorders of this major function the number of poten-

В случае нарушения этой важнейшей функции уве

tially pathogenic microorganism is increased and the

личивается число и расширяется спектр потенци-

spectrum extends, their translocation through intestinal

ально патогенных микроорганизмов, их транслока-

wall may occur that can be accompanied by develop-

ция через стенку кишки, что может сопровождаться.M

ment of endogenous infection or superinfection.

возникновением эндогенной инфекции или супер-

Recently the role of bacterial overgrowth in patho-

инфекции.

genesis of non-alcoholic steatohepatitis is widely dis-

В последнее время широко обсуждается роль

cussed. At obesity entry of free fatty acids in the liver is

избыточного бактериального роста в патогенезе

increased and steatosis of the liver develops that is con-

неалкогольного стеатогепатита. При ожирении уве-

sidered to be «the first blow». The oxydative stress («the

личивается поступление в печень свободныхWWWжирных

second blow») which takes place at bacterial overgrowth

кислот и формируется стеатоз печени, что рассмат-

syndrome as well due to increased endogenous secre-

ривается как «первый удар». Последовательно или

tion of ethanol and lipopolysaccharides, stimulating

одновременно развивается оксидативный стресс

excessive production of proinflammatory cytokines by

(«второй удар»), который имеет место и при синд-

Kupffer’s cells, educes consequtively or simultaneously.

роме избыточного бактериального роста в резуль-

Bacterial overgrowth syndrome along with immunode-

тате повышенной эндогенной секреции этанола и

pression, change of permeability of intestinal wall also

липополисахаридов, стимулирующих избыточную

participates in pathogenesis of bacterial translocation,

продукцию провоспалительных цитокинов клетка-

and then — in development of infections at liver cirrhosis

ми Купфера. Синдром избыточного бактериально-

(LC).

го роста наряду с иммунодепрессией, изменением

Conclusion. Scientific studies showed efficacy of

проницаемости кишечной стенки участвует также в

prebiotics (alimentary fibers) as the drugs providing

патогенезе бактериальной транслокации, а затем и

normal activity of intestinal microflora that promotes

в развитии инфекционных осложнений при циррозе

prophylaxis and treatment of liver diseases, including

печени (ЦП).

at patients with the LC, bacterial overgrowth, minimal

Обмен опытом

6, 2009

ормальная микрофлора кишечника пред-

вают бактерицидное действие на болезнетворные

ставляет собой полноценную экологичес-

микроорганизмы. Пристеночный слой, состоящий

Нкую систему, выполняющую многообраз-

из бактерий, слизи и иммуноглобулинов, защи-

ные функции в организме человека. Общее коли-

щает слизистую оболочку кишки от физической

чество видов бактерий, обитающих в кишечнике,

и химической агрессии, бактериальных токсинов

приближается к 500. Желудок и двенадцатиперст­

и паразитов.

ная кишка содержат небольшое количество мик-

Микрофлора кишечника участвует также в

роорганизмов (менее 103 бактериальных клеток

процессах жирового и пигментного обмена, выра-

на грамм содержимого), так как соляная кисло-

ботке пищеварительных ферментов, эндогенном

-VESTI

та, желчь и ферменты поджелудочной железы

синтезе .витаминовRU .

подавляют рост большинства микробов, попавших

Количественный и качественный состав кишеч-

с пищей, а моторная активность препятствует

ной микрофлоры может изменяться под воздей­

стабильной колонизации в просвете кишечника.

ствием различных факторов эндогенного или экзо-

Количество бактерий прогрессивно увеличивается

генного происхождения. При нарушении качест-

от приблизительно 104 клеток в тощей кишке до

венного и количественного состава микробиоцено-

.M

за кишечника вследствие размножения условно-

107 клеток на грамм содержимого в дистальных

отделах подвздошной кишки. В толстой кишке

патогенных бактерий в количестве, превышающем

популяция анаэробов составляет 1012 клеток на

норму, развивается синдром избыточного бакте-

грамм содержимого кишечника.

риального роста, играющий значительную роль в

С жизнедеятельностью кишечной микрофло-

патогенезе многих заболеваний – неалкогольной

ры связаны многообразные функции желудоч-

жировой болезни печени, осложнений цирроза

но-кишечного тракта (ЖКТ). Так, нормаль-

печени (ЦП), гиперхолестеринемии, запоров.

ная микрофлора поддерживает WWWколонизационную

Так, в последнее время широко обсуждается

резистентность организма, предотвращает раз-

роль избыточного бактериального роста в патоге-

витие патогенной и условно-патогенной флоры.

незе неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

В случае нарушения этой важнейшей функции

Как хорошо известно, в качестве модели патогене-

возрастает число и расширяется спектр потенци-

за НАСГ предложена теория «двух ударов». При

ально патогенных микроорганизмов, увеличива-

ожирении, особенно висцеральном, увеличивается

ется их транслокация через стенку кишки, что

поступление в печень свободных жирных кислот

может сопровождаться возникновением эндоген-

(СЖК) и формируется стеатоз печени, что рассмат-

ной инфекции или суперинфекции.

ривается как «первый удар». Последовательно или

Антигенное раздражение слизистой оболочки

одновременно развивается оксидативный стресс

кишечника, приводящее к активации механизмов

(«второй удар»), который имеет место и при синд-

неспецифической резистентности, системного и

роме избыточного бактериального роста в резуль-

местного иммунитета, создает иммуномодулирую-

тате повышенной эндогенной секреции этанола и

щий эффект. В процессе жизнедеятельности нор-

липополисахаридов, что стимулирует избыточную

мальной микрофлоры выделяются органические

продукцию провоспалительных цитокинов, особен-

кислоты, способствующие подкислению химу-

но TNFα, клетками Купфера [2]. По результатам

са и препятствующие размножению патогенных

водородного дыхательного теста у 50–75% боль-

и условно-патогенных бактерий в кишечнике.

ных НАСГ выявляют избыточную бактериальную

Кроме того, синтезируемые кишечной флорой

пролиферацию в тонкой кишке. Максимальная

различные вещества (лизоцим, лактолин, стреп-

выраженность роста бактерий отмечается у этих

тоцин, колицины и др.) непосредственно оказы-

больных с исходом в ЦП [1].

6,

2009

Обмен опытом

Жировая ткань

Избыток железа

TNFα / лептин

Аккумуляция

железа в печени

Инсулинорезистентность

Гиперинсулинемия

Периферический липолиз

Гипергликемия

Рост микрофлоры

СЖК и кетоны

Стеатоз

кишечника

Метаболизм

Эндотоксины

алкоголя

Индукция CYP2E1

Активация

Свободные

Избыточное β окисление

кислородные радикалы

в митохондриях

купферовских клеток

Цитокины

Окислительный стресс

Пероксидация

Активация звездчатых

липидов

клеток печени

.

Некроз

Экстрацеллюлярные

RU

матриксные белки

Цитокины

Фиброз

-VESTI

Хемоатрактанты

Воспаление

Нейтрофилы

.M

Рис. 1. Патофизиологические механизмы развития неалкогольного стеатогепатита и фиброза печени

Оксидативный стресс, в свою очередь, акти-

емости кишечной стенки участвует также в пато-

визирует NF-kB, который индуцирует воспаление

генезе развития инфекционных осложнений при

через синтез молекул клеточной адгезии, цитоки-

ЦП [11, 12]. Все эти нарушения лежат в основе

нов и хемокинов (рис. 1). ПроисходитWWWвыделение

бактериальной транслокации (БТ), определяемой

реактивной формы кислорода, NO, цитокинов и

как пассаж микроорганизмов и их продуктов из

эйкозаноидов. Кроме того, гепатоциты с призна-

кишечника в мезентериальные лимфатические узлы

ками стеатоза самостоятельно могут продуциро-

и в другие внекишечные среды. Феномен БТ дока-

вать прооксиданты, что обусловлено активизацией

зан в многочисленных экспериментальных моделях

CYP2Е1- и CYP4A-зависимого окисления избытка

на животных и нашел клиническое подтверждение

жирных кислот, сопровождающегося повышенным

в патогенезе развития инфекционных осложнений

образованием реактивных форм кислорода и фор-

у пациентов с поражением печени [15]. Большая

мированием пула дикарбоксильных кислот, служа-

часть сведений в пользу феномена БТ при цир-

щих субстратом для b-окисления [10].

розе получена в исследованиях на животных, где

Таким образом, воспаление становится допол-

она подтверждалась наличием культуры кишечной

нительным источником прооксидантов в печени,

микрофлоры в хирургически удаленных мезенте-

что активирует каскад реакций, приводящих к

риальных лимфатических узлах. Впервые возмож-

формированию

стеатогепатита.

Взаимодействие

ность бактериальной транслокации у человека была

окислительного стресса и цитокинов влечет за

высказана в 1969 г. после интересного наблюдения

собой нарушение функционирования звездчатых

немецкого хирурга Krause, который самоотвержен-

клеток, изменение матрикса приводит к наруше-

но выпил суспензию, содержащую огромное коли-

нию равновесия фиброгенез–фибролиз с актива-

чество Candida albicans (1012 клеток). В течение

цией фиброгенеза [9, 16].

3 ч у врача развилась кандидемия и кандидурия.

Синдром

избыточного

бактериального

роста

Исследование БТ при циррозе печени у чело-

наряду с иммунодепрессией, изменением проница-

века ограничивается недостатком неинвазивных

Обмен опытом

6, 2009

Дефект иммунитета хозяина

Клетки Купфера

Грамотрицательные бактерии

функция

РЭС

Проницаемость

Бактериальный

клиренс

БТ

МЛН

Функция мононуклеарных клеток

Хемотаксис

Фагоцитоз

Опсонизация

Киллинг

Лимфа/кровь/асцит

RU

Рис. 2. Механизмы бактериальной транслокации при циррозе печени (БТ – бактериальная транслокация,

.

МЛН – мезентериальные лимфоузлы, РЭС – ретикулоэндотелиальная система)

-VESTI

методов определения этого феномена. Однако

мальную слизистую оболочку кишечной стенки.

имеются данные о получении культуры энтеробак-

Предрасполагают к бактериальной пролиферации

терий в биоптате мезентериальных лимфатических

и такие патологические состояния, как желудоч-

узлов у пациентов, подвергшихся трансплантации

ная ахилия, уменьшение секреции желчных кис-

или резекции печени. Причем частота высевания

лот, обладающих бактериостатическим действием

.M

и улучшающих трофику слизистой кишечника,

кишечной флоры при ЦП класса С примерно в 5

раз превышала таковую при циррозе классов А

увеличение времени кишечного пассажа.

и В. Методом определения бактериальной ДНК

Цирроз и другие заболевания печени ассоци-

в сыворотке и асцитической жидкости удалось

ированы с функциональными и структурными

подтвердить пассаж кишечной микрофлоры у

повреждениями кишечной стенки, что отражается

1/3 больных ЦП с портальной гипертензией и

в увеличении ее проницаемости для макромолекул

культуронегативным асцитом. Наиболее часто

и бактерий. Вопрос о локализации процессов БТ в

определялись штаммы EscherichiaWWWcoli. Кроме

кишечнике требует дальнейшего изучения. Однако

того, маркером БТ, прогнозирующим к тому же

имеются данные, что процессы размножения мик-

частоту развития тяжелых бактериальных инфек-

роорганизмов и проницаемости эпителия для

ций, является повышение уровня сывороточного

них преобладают в тонкой кишке. У здорового

липополисахаридсвязывающего белка.

человека «кишечный барьер» объединяет 3 слоя:

Первоначальным звеном в механизме бактери-

слизистый слой, обеспечивающий механическую

альной транслокации служит синдром избыточного

и иммунологическую (за счет выработки муцина

бактериального роста. Однако в экспериментах на

и IgA) функции; эпителий, состоящий из эпите-

животных было показано, что избыточная обсеме-

лиоцитов и непроницаемых перегородок между

ненность не всеми микроорганизмами приводит к

ними; клетки иммунной системы, продуцирующие

развитию БТ. Следовательно, необходимо учиты-

макрофаги и лимфоциты. Отек слизистой оболоч-

вать не менее важное, способствующее развитию

ки кишечника, возникающий в рамках портальной

инфекционных осложнений, условие – фактор

энтеропатии, ведет к ее гипоксии, в дальнейшем

бактериальной вирулентности. Имеются микро-

к воспалению, оксидативному стрессу, усилению

организмы, которые более предрасположены к

перекисного окисления липидов в клетках рес-

транслокации, возможно ввиду их лучшей способ-

нитчатого эпителия и дезинтеграции слизистой.

ности к адгезии к кишечному эпителию. Прежде

Помимо этого, нарушается образование биопленки

всего они представлены грамотрицательными бак-

из муцина и IgA.

териями: Escherichia coli, Klebsiella, а также

Транслокация микроорганизмов через кишеч-

энтерококками. Эта бактериальная флора спо-

ную стенку может проходить путем пиноцитоза,

собна проникать даже через гистологически нор-

т. е. интрацеллюлярно, что чаще всего наблюда-

6,

2009

Обмен опытом

ется при наличии интактного слизистого барьера.

флоры, но неблагоприятных для нежелательных

Однако у больных ЦП бактерии проникают через

микроорганизмов. С этой целью назначаются

разобщенные межклеточные контакты, что носит

пребиотики – частично или полностью неперева-

название парацеллюлярной миграции.

риваемые компоненты пищи, которые избиратель-

Следующим этапом в развитии бактериальной

но стимулируют рост и/или метаболизм одной

транслокации служит снижение механизмов как

или нескольких групп микроорганизмов, обита-

местной, так и общей иммунной защиты организ-

ющих в толстой кишке, обеспечивая нормальный

ма. Попав в собственную пластинку кишечной

состав кишечного микробиоценоза. К пребиотикам

стенки, бактерии должны подвергнуться фагоци-

относятся дисахариды, олигосахариды, пищевые

тозу в местной лимфоидной ткани. Однако при

волокна, которые особо необходимы для жизне-

недостаточности местных факторов иммунитета,

деятельности нормальной кишечной микрофлоры.

что наблюдается у иммунокомпрометированных

Пищевые волокна вызывают множество физио-

больных с поражениями печени, микроорганизмы

логических эффектов, в том числе повышение

колонизируют

мезентериальные лимфатические

количества лакто- и бифидобактерий. Увеличение

узлы либо могут поступить через грудной лимфа-

количества бифидобактерий в толстой кишке при-

тический проток в системный кровоток, вызывая

водит к повышению синтеза компонентов, инги-

бактериемию и эндотоксинемию (рис. 2).

бирующих потенциальные патогены, снижению

У здорового человека бактерии, находящиеся в

уровня аммиака в крови и производству витами-

системной циркуляции, уничтожаются ретикуло-

нов и пищеварительных ферментов. Помимо пре-

эндотелиальной системой (РЭС), сосредоточен-

доставления питательной среды для нормальной

ной главным образом в печени. Главными функ-

микрофлоры, пищевые волокна вызывают чувство

циями РЭС являются фагоцитоз и уничтожение

насыщения при приеме пищи, удлиняют время

бактерий и эндотоксинов, поступающих в печень

опорожнения желудка; связывают и удаляют

через систему воротной вены. Ключевая роль в

токсические и вредные вещества, опосредованно

этом процессе принадлежит резидентным печеноч-

укрепляя иммунную систему; уменьшают уровень

-VESTI

ным макрофагам – клеткам Купфера, действую-

холестерина.RUв крови; замедляют абсорбцию сахара

щим в кооперации с эндотелиоцитами печеночных

в кишечнике; способствуют эвакуации каловых

синусоидов и гепатоцитами. При далекозашедшем

масс, предотвращают запоры и синдром раздра-

цирротическом процессе уменьшается количество

женной толстой кишки; активируют перистальти-

и функциональная активность клеток Купфера,

ку кишечника, снижают риск развития геморроя,

нарушаются механизмы фагоцитоза микроорга

появления анальных трещин; способствуют синте-

.M

зу витаминов К и В.

низмов – хемотаксис, адгезия, дегрануляция,

инактивация, снижается внутриклеточное содер-

Основным источником пищевых волокон слу-

жание бактерицидных ферментов и гликогена.

жат фрукты и овощи. Всемирная организация

Это ведет к увеличению поступления эндотоксина

здравоохранения определила рекомендуемую дозу

в системную циркуляцию. Кроме того, значитель-

их потребления – не менее 30 г в сутки, департа-

ные его количества попадают в общий кровоток

мент по питанию при Академии наук США – 25–

в обход синусоидов по внутри- и внепеченочным

38 г. В «Гигиенических требованиях безопасности

портосистемным шунтам. ВысокаяWWWэндотоксине-

и пищевой ценности пищевых продуктов», утверж-

мия, в свою очередь, служит ведущим фактором,

денных Минздравом России в 2001 г., расчетная

угнетающим функциональную активность нейтро-

физиологическая потребность в пищевых волок-

филов, и дополнительным условием повышения

нах определена в 30 г/сут при энергетической

проницаемости кишечной стенки. Более того, при

ценности рациона в 2500 ккал.

диффузных заболеваниях печени снижается про-

По физико-химическим свойствам пищевые

дукция факторов системы комплемента, что вызы-

волокна подразделяют на растворимые в воде (пек-

вает уменьшение их концентрации как в крови,

тины, камеди, слизи, некоторые фракции гемицел-

так и в асцитической жидкости.

люлозы), их еще называют «мягкими» волокнами,

Таким образом, синдром избыточного роста

и нерастворимые (целлюлоза, лигнин, часть геми-

играет первоначальную роль в механизме БТ и

целлюлозы) – «грубые» волокна (табл. 1) [14].

развитии инфекционных осложнений у больных

Из «грубых» пищевых волокон в продуктах

циррозом.

питания чаще всего присутствует клетчатка – цел-

Как известно, жизнедеятельность микроорга-

люлоза. Это полисахарид клеточной стенки, поли-

низмов, обитающих в кишечнике, обеспечивается

мер глюкозы, однако из-за различий в строении

за счет питательных веществ, поступающих из

молекулярной цепочки целлюлоза не расщепля-

верхних отделов ЖКТ, не переваренных фермен-

ется в кишечнике человека. Гемицеллюлоза –

тами и не всосавшихся в тонкой кишке. Поэтому

также полисахарид клеточной оболочки, состо-

на первое место в профилактике нарушения

ящий из разветвленных полимеров глюкозы и

роста микрофлоры ставится создание в кишечнике

гексозы. Она способна удерживать воду и связы-

условий, благоприятных для нормальной микро-

вать катионы, преобладает в зерновых продуктах.

Обмен опытом

6, 2009

Таблица 1

Компоненты пищевых волокон

Фракция

Основные составные части

Целлюлоза (клетчатка)

Полисахариды клеточной стенки

Грубые волокна

Лигнин

Неуглеводные вещества клеточной стенки, фенилпропановые полимеры

Гемицеллюлоза

Полисахариды клеточной стенки, дериваты разных пентоз и гексоз

Пектины

Полимеры галактуроновой кислоты с пентозными и гексозными боковыми

цепями, содержащиеся в клеточной стенке

Мягкие волокна (добавочные субстанции)

Камеди

Не содержатся в клеточной стенке; комплекс полисахаридов, включающий

глюкуроновую и галактуроновую кислоты, ксилозу, арабинозу, маннозу

Слизи

Не содержатся в клеточной стенке; комплекс полисахаридов, некоторые

являются полисахаридами запаса (гуар)

Таблица 2

Физико-химические свойства, физиологические и терапевтические эффекты псиллиума

Физико-химические свойства

Физиологический эффект

Терапевтическое действие

Ферментация бактериями

· Энергетический субстрат:

RU

· Пребиотическое

– увеличение биомассы бактерий

· Противодиарейное

– увеличение продукции КЦЖК

· Слабительное

.

· Антигиперлипидемическое

– снижение pH толстой кишки (тор-

можение активности 7-α-дегидрокси-

-VESTI

лазы)

· Антипролиферативное действие

бутирата

Способность связывать воду

Увеличение объема химуса – укоро-

· Слабительное

чение времени транзита

Вязкость

.M

· Быстрое насыщение – антиги-

Замедление опорожнения желудка и

транзита по тонкой кишке

перлипидемическое действие

Формирование геля

Снижение абсорбции нутриентов

· Противодиарейное

WWW

· Слабительное

(например, жиров, углеводов)

· Антигиперлипидемическое

Связывание органических

Связывание желчных кислот, канце-

· Противодиарейное

молекул

рогенов и токсинов

· Слабительное

· Антигиперлипидемическое

Лигнины –

неуглеводные

вещества клеточных

костью; способны связывать в кишечнике тяже-

оболочек, состоящие из полимеров ароматических

лые металлы и холестерин. Слизи, как пектин и

спиртов. Они придают плотность оболочке расти-

камеди, – это сложные смеси гетерополисахари-

тельной клетки, могут ингибировать переварива-

дов. Слизи широко представлены в растениях и

ние оболочки кишечными микроорганизмами.

имеют большее значение, чем камеди, применя-

Пектины – сложный комплекс коллоидных

ются в тех же случаях, что пектины и камеди. Из

полисахаридов, которые содержатся в фруктах,

пищевых продуктов слизи в наибольшем коли-

ягодах и некоторых овощах. Пектины в присут­

честве содержатся в овсяной и перловой крупах,

ствии органических кислот и сахара образуют

геркулесе, рисе. Особенно много слизей обнару-

желе, что используется при производстве джемов,

жено в оболочке семян подорожника овального,

мармеладов, пастилы и др. Важное значение имеют

произрастающего в засушливых районах Индии

сорбирующие свойства пектинов – способность

и Пакистана. Из семян получают псиллиум,

связывать и выводить из организма холестерин,

основное действие которого обеспечивается гель-

радионуклеиды, тяжелые металлы (свинец, ртуть,

формирующей фракцией, что отличает псилли-

стронций, кадмий и др.) и канцерогенные вещест-

ум от многих других типов пищевых волокон

ва. Пектины способствуют заживлению слизистой

(табл. 2).

оболочки кишечника при ее повреждении.

В табл. 3 представлены клинические эффекты

Камеди

– сложные

неструктурированные

каждой фракции псиллиума [8].

полисахариды, не входящие в состав клеточной

• Фракция A (30%) – растворимая в щелочной

оболочки, растворимые в воде, обладающие вяз-

среде, неферментируемая бактериями (выступает

6, 2009

Обмен опытом

Таблица 3

Фракции псиллиума и их клинические эффекты

Фракции псиллиума

Механизм действия

Клинический эффект

А. Неферментируемая

Нормализация моторики

Слабительный

кишечника

В. Гель-формирующая

Формирует матрикс, связыва-

Антидиарейный

(высокоразветвленный араби-

ющий воду, желчные кислоты

Антигиперлипидемический

ноксилан, частично ферменти-

и токсины

Слабительный

руемый)

Противовоспалительный

С. Быстроферментируемая

Рост бифидо- и лактобактерий

Пребиотический

кишечными бактериями

Противовоспалительный

как наполнитель, создающий объем) – обеспечи-

жирных кислот (КЦЖК). Ферментация данной

вает нормализующее моторику действие.

фракции в толстой кишке сопровождается сти-

• Фракция B

(55%) –

гель-формирующая

мулированием

роста бифидо- и

лактобактерий

(высокоразветвленный арабиноксилан, состоя-

и активным образованием КЦЖК, в основном

щий из остова, образованного ксилозой, с ара-

ацетата, пропионата и бутирата, представляющих

бинозо- и ксилозосодержащими боковыми цепя-

основной источник энергии для эпителия тол­

ми) – это частично ферментируемая фракция,

стой кишки. Короткоцепочечные жирные кислоты

которая связывает воду и желчные кислоты,

играют важную роль в физиологических процес-

способствует также «смазыванию» каловых масс

сах кишечника, стимулируя физиологическую

-VESTI

при запоре, при диарее обеспечивает закрепля-

пролиферацию.RUкишечного эпителия, образование

ющее действие за счет связывания излишков

слизи и усиливая микроциркуляцию в слизистой

воды и энтеротоксинов [5, 8]. Именно наличие

оболочке. Таким образом, использование псилли-

гель-формирующей фракции позволяет отнести

ума возможно в тех случаях, когда применение

псиллиум к группе мягких пищевых волокон, в

грубых пищевых волокон противопоказано из-за

которую входят слизи и камеди. При разведении

их раздражающего действия. На

сегодняшний

.M

день в России в качестве лекарственного сред­

псиллиума в воде, в отличие от грубых пищевых

волокон, образуется мягкая желеобразная масса,

ства зарегистрирован единственный монопрепа-

оказывающая в том числе обволакивающее и

рат псиллиума – мукофальк («Доктор Фальк

противовоспалительное действие на слизистую

Фарма»). В зависимости от показаний мукофальк

оболочку кишечника.

используется в соответствующих режимах и дозах

К основным эффектам гель-формирующей

(табл. 4).

фракции относятся:

Учитывая

механизм действия

растительных

– обволакивающее, цитопротективноеWWWи про-

волокон, проводилось множество клинических

тивовоспалительное

действие

на эпителиальные

исследований, в которых была доказана их эффек-

клетки кишечника;

тивность в профилактике и лечении сердечно-

– абсорбция токсинов и канцерогенов;

сосудистых заболеваний, заболеваний желчевы-

– связывание желчных кислот, приводящее к

водящих путей, сахарного диабета, ожирения,

усилению желчеобразования, желчевыделения и

воспалительных заболеваний кишечника, рака

соответственно снижению уровня холестерина и

прямой кишки и рака молочной железы. Однако

липидов;

особое внимание хотелось бы уделить возмож-

– усиление бактерицидного действия желчи

ности назначения пищевых волокон пациентам с

при синдроме избыточного бактериального роста

патологией печени.

в тонкой кишке;

Исходя из патогенеза развития НАСГ, зна-

– матрикс для ферментов поджелудочной желе-

чимости синдрома избыточного роста бактерий в

зы, что приводит к улучшению пищеварения.

прогрессировании этого заболевания, проводились

• Фракция C (15%) – вязкая и быстрофер-

исследования, оценивающие эффективность при-

ментируемая кишечными бактериями – обеспе-

менения пре- и пробиотиков по отдельности и в

чивает замедление эвакуации из желудка (более

комплексе у больных данной группы [13]. При

раннее развитие чувства насыщения, что имеет

нормализации микрофлоры кишечника происходит

значение в лечении метаболического синдрома) и

снижение уровня провоспалительных цитокинов

оказывает пребиотическое действие. Эта фракция

(в первую очередь TNFα), что приводит к замед-

служит субстратом роста нормальной микрофлоры

лению процессов фиброгенеза. В настоящее время

кишечника и распадается до короткоцепочечных

проводится ряд клинических исследований по изу-

Обмен опытом

6, 2009

Таблица 4.

Режим дозирования мукофалька в зависимости от показаний

Показания

Дозировка

Запор, в том числе при беременности

3–6 пакетиков ежедневно, один месяц и более

Дивертикулярная болезнь

2–4 пакетика ежедневно, постоянно

Диарея

1–3 пакетика до нормализации стула, далее в пребио-

тической дозе

Гиполипидемическое действие

3 пакетика ежедневно, одновременно с пищей

Пребиотическое действие

1 пакетик ежедневно, один месяц и более

В качестве элемента сбалансированной диеты

2–3 пакетика ежедневно, постоянно

(гарантированная доза пищевых волокон)

чению эффективности пребиотиков при различных

толщина стенок кишечника. Частота БТ в мезен-

заболеваниях печени. Открыт отбор

пациентов

териальные лимфатические узлы была ниже у

в рандомизированное двойное слепое плацебоконт-

группы, получавшей пищевые волокна, в этой же

ролируемое исследование для оценки возможности

группе отмечались лучшие параметры структуры

лечения НАСГ пре- и пробиотиками. Планируется

кишечной стенки. Полученные данные подтверж-

исследование PROFIMET (Protein, Fiber, and

дают барьерное и защитное действие пищевых

Metabolic Syndrome) по изучению в том числе и

волокон на стенку кишечника.

пищевых волокон при метаболическом синдроме.

Пищевые волокна можно рекомендовать боль-

Установлено, что пищевые волокна оказыва-

ным ЦП для предупреждения развития печеноч-

ют немаловажный гипохолестериновый эффект.

ной энцефалопатии, что может быть обосновано

Псиллиум абсорбирует холестерин и желчные

их возможностью абсорбировать аммиак, уко-

-VESTI

кислоты и выводит их с калом. С 1998 г. шелуха

рачивать.времяRU кишечного транзита. В иссле-

семян подорожника рекомендована Американской

довании M. Iwasa и

соавт. оценивалось влия-

кардиологической ассоциацией в качестве компо-

ние приема пищевых волокон и пробиотиков на

нента диетической терапии у пациентов с легкой и

проявление признаков

минимальной печеночной

умеренной гиперхолестеринемией.

энцефалопатии у больных циррозом [6]. Были

Учитывая способность пищевых волокон стиму

скринированы 97 пациентов, у 58 (60%) из кото-

.M

рых имелись признаки минимальной печеночной

лировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать

проницаемость кишечной стенки, абсорбировать

энцефалопатии: 55 из этих обследованных были

токсические субстанции, возможно их исполь-

рандомизированы – 20 для приема и пробиотиков,

зование для уменьшения степени бактериальной

и пищевых волокон, 20 – только пищевых воло-

транслокации у больных циррозом, осложненным

кон, 15 получали плацебо в течение 30 дней. По

асцитом, и соответственно для профилактики

результатам обследования, больные ЦП с мини-

спонтанного бактериального перитонита.

мальными признаками печеночной энцефалопатии

Так, в исследовании R. BartoliWWWи соавт. оце-

имели избыточный бактериальный рост (Е. coli,

нивалось влияние приема пищевых волокон на

стафилококки). Лечение синбиотиками (комби-

бактериальную транслокацию в условиях экспери-

нацией пробиотиков и ферментируемых пище-

мента на животных моделях с ЦП и асцитом [3].

вых волокон) значительно повысило содержание

В исследование было включено 36 животных с

лактобактерий, не продуцирующих уреазу. Такое

циррозом, вызванным введением четыреххлорис-

изменение микрофлоры было ассоциировано со

того углерода, 26 из них получали пищевые волок-

снижением уровня аммиака крови, обратимостью

на. При развитии асцита выполняли лапаротомию

признаков минимальной печеночной энцефалопа-

и брали образцы мезентериальных лимфатических

тии у 50% больных, значительным уменьшением

узлов, асцитической жидкости, крови, проводили

эндотоксемии. Во время лечения только пищевы-

бактериальный посев. В группе животных, полу-

ми волокнами были получены аналогичные дан-

чавших пищевые волокна (пектин), количество

ные, что позволило сделать вывод о возможности

траслоцировавшихся бактерий было

достоверно

терапии и профилактики минимальной печеноч-

ниже.

ной энцефалопатии синбиотиками или пищевыми

В исследовании G. Deng и соавт. 30 животных

волокнами.

были поделены на 3 группы по 10 каждая – пер-

В другом исследовании Q. Liu и соавт. было

вая получала обычное питание, вторая – энте-

продемонстрировано

снижение концентрации

ральное питание, третья – энтеральное питание

аммиака у больных циррозом на фоне приема

и пищевые волокна в течение 8 дней [4]. Затем

пищевых волокон. 24 пациента с вирусным ЦП

на 8 дней был назначен 5-фторурацил, после чего

были разделены на 2 группы [7]. Первая (12

оценивалась степень бактериальной транслокации,

человек) получала пищевые волокна (галакто-