6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)

6, 2009

Оригинальные исследования

Цель исследования. Изучить при хронических

Aim of investigation. To study at chronic dis-

заболеваниях тонкой и толстой кишки концентра-

RU

eases of small and large intestine the concentration

цию иммуноглобулинов в кишечном содержимом,

of immunoglobulins in intestinal contents, to estimate

оценить гистологическую структуру и выраженность

.

histological structure and severity of lymphoplasmacytic

-

VESTI

лимфоплазмоцитарной инфильтрации собствен-

infiltration of lamina propria of proximal small intestine

ной пластинки слизистой оболочки проксимального

mucosa, to investigate a state of microbiocenosis of

отдела тонкой кишки, исследовать состояние мик-

intestine.

робиоценоза кишечника.

Material and methods. Overall 287 patients with

Материал и методы. В исследование были

chronic bowel diseases have been included in original

включены 287 больных хроническими заболева

study: 73 with irritable bowel syndrome (IBS), 55 – with

.M

irritable bowel syndrome with diarrhea (IBAD), 48 –

ниями кишечника: у 73 диагностирован синдром

раздраженного кишечника (СРК), у 55 – синдром

with malabsorbtion syndrome (MS), 60 – with celiac

раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), у 48

disease (CelD) and 51 – with ulcerative colitis (UC).

WWW

Concentration sIgA, IgA, IgG and IgM in intestinal con-

– синдром мальабсорбции (СМ), у 60 – глютеновая

энтеропатия (ГЭ) и у 51 – язвенный колит (ЯК). Всем

tents was assessed in all patients. Histological investi-

проведено исследование концентрации sIgA, IgA,

gations of mucosa of small intestine (MSI) have been

IgG и IgM в кишечном содержимом. Гистологические

carried out at 155 patients. The group of control con-

исследования слизистой оболочки тонкой кишки

sisted of 27 generally healthy people. Microbiocenosis

(СОТнК) были выполнены у 155 пациентов. Группа

of intestine was investigated at 37 generally healthy and

контроля состояла из 27 практически здоровых

at 177 patients with chronic bowel diseases (IBS – 36,

людей. Микробиоценоз кишечника изучен у 37 прак-

IBDD – 36, MS – 35, CelD – 38 and UC – 32).

тически здоровых и у 177 больных хроническими

Tests for concentration of immunoglobulins in small

заболеваниями кишечника (СРК – 36, СРКсД – 36,

intestine contents, evaluation of morphology of proximal

СМ – 35, ГЭ – 38 и ЯК – 32).

region of jejunum, and microbiologic study of contents

Исследования концентрации иммуноглобулинов

of the small intestine and stool were executed according

в содержимом тонкой кишки, оценка морфологи-

to standard procedures.

ческой структуры проксимального отдела тощей

Results. Atrophy of MSI, concentration of immuno-

кишки, а также микробиологические исследования

globulins in intestinal contents and disorders in micro-

содержимого тонкой кишки и кала выполнены по

biocenosis present in the different degree were the

стандартным методикам.

basic difference between groups of patients. At patients

Результаты. Принципиальным различием между

having UC, CelD and the MS, growing depression of

группами пациентов послужило наличие разной сте-

secretion sIgA (from UC to CelD and MS) which severity

пени атрофических изменений в СОТнК, концентра-

coincided with depth of atrophy and density of infiltra-

ции иммуноглобулинов в кишечном содержимом и

tion of MSI by mononuclear cells was observed.

нарушений в микробиоценозе. У лиц, страдающих

Signs of bacterial overgrowth and change of micro-

ЯК, ГЭ и СМ, наблюдалась нарастающая депрессия

bial landscape of the intestine were present at all

Оригинальные исследования

6, 2009

секреции sIgA (от ЯК к ГЭ и СМ), выраженность кото-

studied groups and intimately correlated with activity

рой совпадала с глубиной атрофии и плотностью

of function of immune elimination of the small intestine

инфильтрации мононуклеарными клетками СОТнК.

(sIgA) and grade of MSI atrophic changes. At IBS and

Признаки избыточного бактериального роста и

IBSD changes of quantitative and qualitative parameters

изменения микробного пейзажа кишечника при-

of intestinal microflora were mild or moderately severe.

сутствовали во всех исследованных группах и тесно

For these patients interrelation between activity of sIgA

коррелировали с активностью функции иммунного

secretion at MSI both with degree of its bacterization

исключения тонкой кишки (sIgA) и уровнем атрофи-

by aerobic bacteria and with concentration in feces of

ческих изменений в СОТнК. При СРК и СРКсД изме-

lactobacilli (which was in inverse correlation to IgG)

нения количественных и качественных параметров

was characteristic. Diseases of the small intestine and

кишечной микрофлоры были минимальными или

UC were characterized by considerably more severe

умеренно выраженными. Для этих больных оказа-

bacterization of proximal region of the small intestine in

лась характерной взаимосвязь между активностью

comparison to IBS.

секреции СОТнК sIgA как со степенью ее обсеменен-

Significant decrease of function of immune elimi-

ности аэробными бактериями, так и с концентраци-

nation at the MS, CelD and UC was accompanied by

ей в кале лактобактерий, которая в том числе нахо-

overgrowth of opportunistic flora and depression of

дилась в обратной зависимости с IgG. Заболевания

symbiotic microorganisms. Thus there were essentially

тонкой кишки и ЯК характеризовались значительно

new mutual relations between infectious and immune

более выраженной обсемененностью проксималь-

factors.

ного отдела тонкой кишки по сравнению с СРК.

Conclusion. Comparing to results of original study

Достоверное ослабление функции иммунного

and numerous literature data it is possible to postulate

исключения при СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось избы-

that disorders in unite three-dimensional interaction

точнымростомусловно-патогеннойфлорыидепрес-

system between epithelial lining of the gut, its micro-

сией симбиотических микроорганизмов. При этом

flora and local immune system underlie development of

возникали принципиально новые взаимоотношения

RU

chronic intestinal disease.

между инфекционным и иммунным факторами.

Key words: diseases of the intestine, local immuno-

Заключение. Сопоставляя результаты соб­

.

defence, microbiocenosis, atrophic changes of muco-

ственных исследований и многочисленные данные

sa.

-

VESTI

литературы можно постулировать положение о том,

что именно нарушения в единой трехмерной систе-

ме взаимодействий между эпителиальной выстил-

кой пищеварительного тракта, его микрофлорой и

местной иммунной системой лежат в основе форми

рования хронической патологии кишечника.

.M

Ключевые слова: болезни кишечника, местный

иммунитет, микробиоценоз, атрофические измене-

ния слизистой оболочки.

сследования

последних

лет

позволили

деляется сбалансированным ответом всех звеньев

добиться заметного прогрессаWWWв изучении

местного иммунитета, однако ведущим фактором,

Ипатогенеза воспалительных

заболеваний

по мнению всех исследователей, является sIgA [12,

кишечника. По своей сути все усилия сконцен-

13]. Недостаточность этого компонента влечет за

трированы на трех главных направлениях. Это

собой колонизацию слизистых оболочек микроба-

– поиск этиотропного инфекционного агента или

ми [9], повышение потока аллергенов через эпите-

изменений в микробиоценозе кишечника, вызыва-

лиальный барьер [8] и, как следствие, повышение

ющих патологический иммунный ответ на микроб­

нагрузки на «вторую линию» защиты [10].

ные антигены [4, 5]. Это – попытки найти гене-

Известно, что синтез sIgA напрямую связан с

тические аномалии, обусловливающие поломки в

состоянием эпителия, и поэтому развитие дистро-

регулировании иммунного ответа на различные

фических или атрофических изменений в слизис-

антигены [1, 14]. И, наконец, это – исследование

той оболочке вызывает ослабление ее барьерной

самой иммунной системы, ее звеньев и функций

функции из-за снижения концентрации этого

[3, 6, 7, 11].

иммуноглобулина [2].

Возникновение и прогрессирование хроничес-

Обобщая высказанные положения, следует

ких заболеваний кишечника предполагает без-

признать высокую актуальность исследований,

условное включение в сферу патологического

посвященных одновременному изучению инфекци-

процесса локальной иммунной системы, что зако-

онного, иммунного и морфологического факторов

номерным образом основывается на структурном

в патогенезе хронических заболеваний кишечника.

единстве слизистой оболочки и местной иммунной

Цель исследования: изучить при хронических

защиты пищеварительного тракта [7]. В целом

заболеваниях тонкой и толстой кишки концент-

эффективная защита

слизистой

оболочки опре-

рацию иммуноглобулинов в кишечном содержи-

6, 2009

Оригинальные исследования

Результаты исследования и их

Материал и методы исследования

обсуждение

В исследование были включены 287 больных

Принципиальным различием между группа-

хроническими заболеваниями кишечника: у 73

ми пациентов с хроническими заболеваниями

диагностирован синдром раздраженного кишеч-

кишечника послужило наличие разной степени

ника (СРК), у 55 – синдром раздраженного

выраженности атрофических изменений в СОТнК

кишечника с диареей (СРКсД), у 48 – синдром

(рис. 1).

мальабсорбции (СМ), у 60 – глютеновая энте-

В группах исследования активность функции

ропатия (ГЭ) и у 51 – язвенный колит (ЯК).

иммунного исключения, оцененная по величине

Всем было проведено исследование концентрации

концентрации sIgA в соке тонкой кишки, колеба-

sIgA, IgA, IgG и IgM в кишечном содержимом.

лась в широких пределах (рис. 2).

Гистологические исследования слизистой оболоч-

У больных с СРК на фоне нормальной сли-

ки тонкой кишки (СОТнК) были выполнены у

зистой оболочки концентрация sIgA была близка

155 пациентов. Группа контроля состояла из 27

к контрольному значению. Активность секреции

практически здоровых людей. Микробиоценоз

sIgA находилась в положительных корреляцион-

кишечника изучен у 37 практически здоровых и у

ных взаимоотношениях с ее морфометрически-

177 больных хроническими заболеваниями кишеч-

ми параметрами. При этом наблюдалось тесное

ника (СРК – 36, СРКсД – 36, СМ – 35, ГЭ – 38

сопряжение процессов синтеза мономерного IgA

и ЯК – 32).

и его секреторной формы (r=0,40, р=0,008), а

Исследования концентрации

иммуноглобули-

также реципроктные.RU

взаимоотношения с продук-

нов

в содержимом

тонкой

кишки, оценка мор-

цией IgG. Указанные взаимосвязи, но выражен-

ные в большей степени, были характерны и для

мкм

600

529

541

пациентов с СРКсД (r=0,51, р=0,006 и r=–0,54,

500

431

р=0,003),

что совпадало с появлением достовер-

,

ной тенденции к снижению относительно контро-

393

347

-VESTI

ворсин

400

.M

ля синтеза sIgA (0,34±0,02 vs. 0,60±0,045 г/л).

У больных, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, отме-

кишечных

300

чалась нарастающая депрессия секреции sIgA от

191

ЯК (0,32±0,02 г/л) к ГЭ (0,23±0,012 г/л) и СМ

200

(0,18±0,015 г/л), выраженность которой совпада-

Высота

100

ла с глубиной атрофии СОТнК. У этих пациентов

0

было зафиксировано ослабление или исчезновение

Контроль СРКсД

СМ

ГЭ

СРК

ЯК

коррелятивных связей между концентрацией sIgA

ная

WWW

и морфометрическими характеристиками СОТнК,

группа

Рис. 1. Высота кишечных ворсин у больных хроничес-

отсутствовало сопряжение между синтезом моно-

мерного IgA и его секреторной формой. Кроме

кими заболеваниями кишечника и в группе контроля

того, при ЯК, СМ и ГЭ достоверно нарастала про-

дукция IgG (0,18±0,014, 0,19±0,011 и

0,6

0,23±0,016 г/л), который у больных

СМ и ГЭ, находясь в реципрокт-

л

,г/

0,5

Контрольная группа

ных взаимоотношениях с продукцией

Концентрация

иммуноглобулинов

sIgA (r=–0,70, р=0,001 и r=–0,68,

0,4

0,3

р=0,001), утрачивал подобную взаи-

мосвязь с мономерным IgA. В группе

0,2

больных ЯК какая-либо взаимосвязь

0,1

между указанными

иммуноглобули-

нами отсутствовала.

0

IgA

IgG

Развивающаяся

параллельно

с

sIgA

атрофией

СОТнК депрессия синте-

СРКсД

СМ

ГЭ

СРК

ЯК

за sIgA сопровождалась не только

Рис. 2. Концентрация иммуноглобулинов в содержимом тонкой

дезорганизацией

его

сопряжения

с

синтезом

IgA и

нарастанием

про-

кишки у больных хроническими заболеваниями кишечника

и в группе контроля

дукции IgG, но

и усилением

выра-

Оригинальные исследования

6, 2009

16

лактобактерий (r=0,47, р=0,006), которая в том

Плотность инфильтрации мононуклеарными клетками lamina propria СОТнК

14

13,8

числе находилась в обратной зависимости с IgG

(r=–0,50, р=0,003). При заболеваниях тонкой

12

10,4

11,8

11,2

кишки и ЯК отмечалась значительно более выра-

10

женная обсемененность проксимального отдела

8

6,6

тонкой кишки по сравнению с СРК. Ее макси-

4,7

6

мально высокие значения наблюдались в группе

4

больных, страдающих СМ (3,9±0,27 lg КОЕ/мл

2

против 2,87±0,3, 3,08±0,28, 2,88±0,35 и 1,47±0,21

0

lg КОЕ/мл соответственно при СРКсД, ГЭ, ЯК

и СРК). Подобное разделение пациентов с хро-

Контроль

СРКсД

СМ

ГЭ

СРК

ЯК

ная

ническими заболеваниями кишечника совпадало

группа

Рис. 3. Плотность инфильтрации мононуклеарными

с активностью функции иммунного исключения

тонкой кишки и выраженностью атрофических

клетками слизистой оболочки тонкой кишки у боль-

изменений в СОТнК.

ных хроническими заболеваниями кишечника

Достоверное ослабление функции иммунного

и в группе контроля

исключения при СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось

избыточным ростом условно-патогенной флоры

женности хронического иммунного воспаления в

и депрессией симбиотических микроорганизмов.

СОТнК.

При этом возникали принципиально новые взаи-

Достоверное увеличение по сравнению с конт-

моотношения между инфекционным и иммунным

ролем концентрации IgA и IgG было характерно

факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и ЯК про-

для всех групп исследования за исключением

исходила замена положительной на отрицатель-

СРК. Значительное повышение содержания IgA и

ную корреляционную связь между микробным

IgG совпадало с достоверным усилением инфиль-

числом сока тонкой кишки и концентрацией sIgA

трации собственной пластинки слизистой оболоч-

(r=–0,63,.RUр=0,001; r=–0,73, р=0,001 и r=–0,74,

ки тонкой кишки мононуклеарными клетками.

р=0,001). Во-вторых, ярко проявилась только

Наиболее высокие показатели роста концентрации

наметившаяся при СРК и СРКсД зависимость

IgG и плотности мононуклеарной инфильтрации

МнКИ СОТнК от степени ее обсемененности бак-

(МнКИ) наблюдались в группах пациентов, стра

териями (r=0,33, р>0,05; r=0,28, р>0,05; r=0,55,

дающих ГЭ, СМ и ЯК (рис. 3).

р=0,002; r=0,54, р=0,001 и r=0,66, р=0,001),

При

хронических

заболеваниях

-VESTI

кишечника

а также прямое влияние последней на уровень

было отмечено смещение изотипической диффе-

продукции IgG (r=0,36, р>0,05; r=0,51, р=0,002

.M

и r=0,53, р=0,002) у пациентов с СМ, ГЭ и ЯК.

ренцировки в сторону продукции IgG. Во всех

группах за исключением СРК наблюдалось сни-

В-третьих, при СМ и ГЭ происходила утрата

жение индекса IgA/IgG относительно контроля

положительных коррелятивных связей титра лак-

(1,21±0,27), однако достоверным оно было лишь

тофлоры с sIgA, причем усиление пролиферации

у пациентов с ГЭ и ЯК (0,51±0,12 и 0,78±0,14,

условно-патогенной флоры становилось взаимо-

р<0,05). При этом, положительнаяWWWкоррелятивная

связанным как с нарастанием продукции IgG,

связь между sIgA и плотностью МнКИ у больных

так и со снижением концентрации sIgA в тонко-

с СРК (r=0,03, р>0,05) трансформировалась в

кишечном соке. При ЯК какие-либо взаимосвязи

отрицательную

при

СРКсД

и ЯК

(r = –0,24,

между указанными параметрами отсутствовали,

р>0,05 и r = –0,33, р>0,05), усиливалась и ста-

что с учетом выраженных нарушений в кишечной

новилась достоверной при СМ и ГЭ (r = –0,56,

микрофлоре свидетельствовало о тяжелых пато-

р=0,002 и r=–0,69, р=0,001).

логических сдвигах в функциях иммунной регу-

Признаки избыточного бактериального роста и

ляции и иммунной элиминации. В-четвертых,

изменения микробного пейзажа кишечника при-

для больных с СРКсД, СМ и ГЭ оказалось харак-

сутствовали во всех группах исследования и были

терным наличие зависимости между пролифера-

тесно взаимосвязаны с активностью функции

цией условно-патогенной флоры в кишечнике и

иммунного исключения тонкой кишки и выра-

бактериальной обсемененностью проксимальных

женностью атрофических изменений в СОТнК.

отделов тонкой кишки.

При СРК и СРКсД изменения количественных и

качественных параметров кишечной микрофлоры

Заключение

были минимальными или умеренно выраженными.

Для этих больных оказалось характерным нали-

В нашей работе было установлено, что призна-

чие взаимосвязи между активностью секреции

ки избыточного бактериального роста и изменения

слизистой оболочкой тонкой кишки sIgA как со

микробного пейзажа кишечника наблюдались во

степенью ее обсемененности аэробными бактерия-

всех группах исследования. Выраженность обна-

ми (r=0,29, р>0,05), так и с концентрацией в кале

руженных изменений зависела от локализации и

6, 2009

Оригинальные исследования

тяжести патологического процесса. У больных

Развивающаяся параллельно с атрофией СОТнК

с СРК без диареи на фоне нормальной СОТнК

депрессия синтеза sIgA сопровождалась не только

концентрация sIgA была близка к контрольной.

дезорганизацией его сопряжения с синтезом IgA и

Активность секреции sIgA находилась в положи-

нарастанием продукции IgG, но и усилением выра-

тельных корреляционных

взаимоотношениях с

женности хронического иммунного воспаления в

морфометрическими показателями СОТнК. При

СОТнК. При этом положительная коррелятивная

этом отмечено тесное сопряжение процессов син-

связь между sIgA и плотностью МнКИ у больных

теза мономерного IgA и его секреторной формы,

с СРК трансформировалась в отрицательную при

а также реципроктные взаимоотношения с про-

СРКсД и ЯК, а затем усиливалась и становилась

дукцией IgG. Указанные взаимосвязи, но выра-

достоверной при СМ и ГЭ.

женные в большей степени, были характерны и

Выраженное ослабление функции иммунного

для больных с СРКсД. Усиление данных кор-

исключения у больных СМ, ГЭ и ЯК сопровож-

релятивных связей в этой группе совпадало с

далось избыточным ростом условно-патогенной

появлением достоверной тенденции к снижению

флоры и депрессией симбиотических микроор-

синтеза sIgA.

ганизмов. При этом возникали принципиально

При СРК и СРКсД изменения количественных

новые взаимоотношения между инфекционным и

и качественных параметров кишечной микрофло-

иммунным факторами. Во-первых, при СМ, ГЭ и

ры были минимальными или умеренно выражен-

ЯК происходила замена положительной корреля-

ными. Для этих больных оказалось характерным

ционной связи на отрицательную между микроб­

наличие взаимосвязи между активностью секреции

ным числом сока тонкой кишки и концентрацией

СОТнК sIgA как со степенью ее обсемененности

sIgA. Во-вторых, ярко проявилась только наме-

аэробными бактериями, так и с концентрацией в

тившаяся при СРК и СРКсД зависимость МнКИ

кале лактобактерий, которая в том числе находи-

СОТнК от степени ее обсемененности бактерия-

лась в обратной зависимости с IgG. При заболева-

ми, а также прямое влияние последней на уровень

ниях тонкой кишки и ЯК отмечалась значительно

продукции IgG. В-третьих, у больных СМ и ГЭ

-VESTI

более выраженная обсемененность проксималь-

происходила.RUутрата положительных коррелятив-

ного отдела тонкой кишки по сравнению с СРК.

ных связей титра лактофлоры с sIgA, причем уси-

Ее максимально высокие значения наблюдались в

ление пролиферации условно-патогенной флоры

группе больных, страдающих СМ. Подобное раз-

становилось взаимосвязанным как с нарастанием

деление пациентов с хроническими заболеваниями

продукции IgG, так и со снижением концентра-

кишечника совпадало с активностью функции

ции sIgA в тонкокишечном соке. При ЯК какие-

.M

либо взаимосвязи между указанными параметрами

иммунного исключения тонкой кишки и выражен-

ностью атрофических изменений в СОТнК

отсутствовали, что с учетом выраженных наруше-

У пациентов, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, отме-

ний в кишечной микрофлоре свидетельствовало

чалась нарастающая депрессия секреции sIgA,

о тяжелых патологических сдвигах в функциях

выраженность которой совпадала с глубиной

иммунной регуляции и иммунной элиминации.

атрофии СОТнК. У них было зафиксировано

В-четвертых, для больных с СРКсД, СМ и

ослабление или исчезновение коррелятивных свя-

ГЭ оказалось характерным наличие зависимости

зей между концентрацией sIgA иWWWморфометричес-

между пролиферацией условно-патогенной флоры

кими характеристиками СОТнК, отсутствовало

в кишечнике и бактериальной обсемененностью

сопряжение между синтезом мономерного IgA и

проксимальных отделов тонкой кишки.

его секреторной формой. Кроме того, при ЯК,

Сопоставляя результаты собственных иссле-

СМ и ГЭ достоверно нарастала продукция IgG,

дований и многочисленные данные литературы

который у больных СМ и ГЭ, находясь в реци-

можно постулировать положение о том, что

проктных взаимоотношениях с продукцией sIgA,

именно нарушения в единой трехмерной системе

утрачивал подобную взаимосвязь с мономерным

взаимодействий между эпителиальной выстилкой

IgA. В группе больных ЯК какая-либо взаимо-

пищеварительного тракта, его микрофлорой и

связь между указанными

иммуноглобулинами

местной иммунной системой лежат в основе фор-

отсутствовала.

мирования хронической патологии кишечника.

Список литературы

лительных заболеваний кишечника (хронического энте-

1. Валуйских Е.Ю., Светлова

И.О.,

Курилович С.А.

рита и хронического колита): Дис. ... канд. мед. наук.

– Л., 1990. – 177 с.

и др. Клинико-генетические

аспекты

воспалительных

3.

Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фунда-

заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол.

ментальной иммунологии // Рос. журн. гастроэнтерол.

гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 6. – С. 68–

гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 3. – С. 4–

74.

13.

2. Денисов Н.Л. Клинико-иммунологические аспекты

4.

Лягина И.А., Корнева Т.К., Головенко О.В., Весе­

патогенеза, диагностики и лечения хронических воспа-

лов А.В. Характеристика кишечной микрофлоры у

Оригинальные исследования

6, 2009

RU

.

-VESTI

.M

WWW

6, 2009

Оригинальные исследования

V.T. Ivashkin, A.A. Sheptulin, A.S. Trukhmanov

Цель исследования. Изучение особенностей

Aim of investigation. Studying of clinical pattern of

клинической картины функциональной диспепсии

functional dyspepsia (FD) and efficacy of ganaton (ito-

.

(ФД) и эффективности применения ганатона (ито­

RU

pride hydrochloride) in its treatment.

прида гидрохлорида) в ее лечении.

Material and methods. Overall 509 patients with

Материал и методы. Обследовано 509 больных

FD were investigated. Before and after 4-week course

ФД. До и после 4-недельного курса ганатона (ито­

of ganaton (itopride hydrochloride) 50 mg tid, severity of

прида гидрохлорида), назначавшегося в дозе 50 мг

clinical symptoms was estimated by 4-point system.

3 раза в сутки, оценивалась выраженность клини

Results. High frequency of combination of FD to

VESTI

ческих симптомов по 4-балльной системе.

-

nausea, symptoms of gastroesophageal reflux disease

Результаты. Отмечена высокая частота сочета-

(heartburn) and irritable bowel syndromes (meteor-

.M

ism, disorders of defecation) was marked. Application

ния ФД с тошнотой, симптомами гастроэзофагеаль-

ной рефлюксной болезни (изжога) и синдромом раз-

of ganaton promoted relief of complaints in 46,6%

драженного кишечника (метеоризм, расстройства

of patients, significant decrease of their severity – at

дефекации). Применение ганатона способствовало

47,8%.

исчезновению жалоб у 46,6% больных, значительно-

Conclusions. Ganaton is efficient agent in treat-

му уменьшению их выраженности – у 47,8%.

ment of FD and concomitant functional disorders of

WWW

gastro-intestinal tract.

Выводы. Ганатон является эффективным препа-

ратом в лечении ФД и сопутствующих функциональ-

Key words: functional dyspepsia, prokinetics, gana-

ных расстройств желудочно-кишечного тракта.

ton (itopride hydrochloride).

Ключевые слова: функциональная диспепсия,

прокинетики, ганатон (итоприда гидрохлорид).

ункциональная диспепсия (ФД) отно-

кой диспепсии (язвенной болезнью, опухолями

сится к наиболее распространенным гас-

желудка, хроническим панкреатитом и др.), а

Фтроэнтерологическим заболеваниям [1].

большую часть (60–67%) – пациенты с ФД [12,

По данным популяционных исследований, общая

20]. На долю больных с диспепсией приходится

распространенность симптомов диспепсии среди

около 2–5% обращающихся за помощью к врачам

населения достигает 25% [16, 24, 27]. При этом

общей практики [10, 19]. Среди всех предъявля-

меньшую часть (33–40%) составляют больные с

емых гастроэнтерологических жалоб симптомы

заболеваниями, входящими в группу органичес-

диспепсии составляют 20–40% [15].

Оригинальные исследования

6, 2009

В то же время целый ряд вопросов, связанных

томов определялась с помощью балльной шкалы:

с клиническими аспектами ФД и важных для

оценка «0» означала отсутствие данного симптома,

практикующих врачей, остаются недостаточно

оценки «1», «2» и «3» – соответственно слабую,

изученными. Противоречиво оценивается частота

умеренную и значительную его выраженность.

сочетания ФД с симптомами гастроэзофагеальной

Диагноз ФД, равно как и других сопутству-

рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронической идио-

ющих функциональных расстройств желудоч-

патической тошнотой, синдромом раздраженного

но-кишечного тракта (ЖКТ), устанавливался

кишечника (СРК), недостаточно изучено влияние

на основании уже упоминавшегося соответствия

терапии прокинетиками (в частности, итоприда

жалоб больных Римским критериям III, а также

гидрохлоридом) на отдельные симптомы диспеп-

с учетом отсутствия у больных изменений в

сии, а также на симптомы сопутствующих ГЭРБ

клинических и биохимических анализах крови,

и СРК. Это послужило авторам основанием для

органических изменений органов

пищеварения

проведения собственных исследований.

при гастродуоденоскопии, колоноскопии и уль-

тразвуковом исследовании брюшной полости и

Материал и методы исследования

так называемых «симптомов тревоги» (лихорадки,

признаков желудочно-кишечного кровотечения,

В исследование вошли больные, которые соот-

немотивированного похудания и др.).

ветствовали Римским критериям ФД III пере-

В исследование было включено 509 пациентов

смотра (2006) [24]. Как известно, согласно этим

в возрасте от 18 до 83 лет с верифицированным

критериям, ФД включает в себя 4 клинических

диагнозом ФД. У 45 (8,5%) из них был выявлен

симптома: боли в эпигастрии (иногда интерпрети-

синдром боли в эпигастрии, у 308 (60,8%) – пост-

руемые пациентами как неприятные ощущения),

прандиальный дистресс-синдром, у 156 (30,7%) –

чувство жжения в эпигастрии, ощущение перепол-

сочетание обоих вариантов ФД.

нения в подложечной области после еды и раннее

После установления диагноза больным назна-

насыщение. При отборе больных обращалось

чали итоприда гидрохлорид в дозе 50 мг 3 раза в

-VESTI

внимание на то, чтобы диспептические жалобы

сутки в.течениеRU4 нед.

отмечались у них в течение 3 последних месяцев

На фоне проводившейся терапии в динамике

и чтобы общая продолжительность симптомов

(соответственно через 1, 2, 3 и 4 нед лечения)

диспепсии была не менее 6 мес. В зависимости от

фиксировали изменение общего состояния боль-

наличия в клинической картине заболевания тех

ных, их приверженность к лечению (частоту пре-

или иных симптомов при постановке диагноза ФД

ждевременного прекращения приема препарата).

.M

Кроме того, после окончания терапии вновь опре-

выделялись два ее варианта: синдром боли в эпи-

гастрии и постпрандиальный дистресс-синдром.

деляли выраженность клинических симптомов в

При этом в соответствии с Римскими крите-

баллах. Продолжительность достигнутого эффек-

риями III наличие синдрома боли в эпигастрии

та оценивали через 1 и 2 нед после окончания

устанавливалось в тех случаях, когда у больного

лечения.

по меньшей мере 1 раз в неделю отмечались уме-

ренные или выраженные боли или чувство жже-

ния в эпигастральной области, которыеWWWне носили

Результаты исследования

постоянного характера, были связаны с приемом

Исследование завершили в общей сложности

пищи или появлялись натощак, не локализовались

497 больных (203 мужчины и 294 женщины).

в других отделах живота, не уменьшались после

Частота основных симптомов ФД (ощущение

дефекации и не сопровождались признаками дис-

тяжести в подложечной области, раннее насыще-

функции желчного пузыря или сфинктера Одди.

ние, боли и чувство жжения в эпигастрии) оказа-

В свою очередь, наличие постпрандиального

лась следующей.

дистресс-синдрома констатировалось в тех ситуа-

Ощущение тяжести в подложечной области

циях, когда у больного по меньшей мере несколь-

после еды отмечалось у 389 (76,4%) пациентов,

ко раз в неделю после еды при приеме обычного

при этом средняя интенсивность этого симптома

объема пищи возникали чувство переполнения в

составила 1,94±0,0503 балла. Раннее насыщение

эпигастрии или раннее насыщение.

наблюдалось у 277 (54,4%) больных, средняя

Кроме того, оценивалась частота и других

интенсивность 1,36±0,0225 балла. Боли в эпи-

клинических симптомов, прежде включавшихся

гастрии имелись у 201 (39,5%) пациента, их

в синдром диспепсии, но в настоящее время рас-

средняя интенсивность была сравнительно невы-

сматривающихся в рамках других гастроэнтероло-

сокой (0,86±0,0500 балла).Чувство жжения в

гических заболеваний (тошнота, отрыжка, изжо-

эпигастральной области испытывали 153 (30,1%)

га, регургитация), а также симптомов, входящих

больных, его средняя интенсивность составила

в синдром раздраженного кишечника (метеоризм,

0,62±0,0401 балла.

диарея, запоры, чередование запоров и диареи).

У наблюдавшихся больных часто выявлялись

Выраженность отмечавшихся клинических симп-

и другие гастроэнтерологические

жалобы: тош-

6, 2009

Оригинальные исследования

нота – 53,1% (ее средняя интенсивность оказа-

та. Его средняя интенсивность уменьшилась с

лась равной 1,06±0,0483 балла), изжога – 52,9%

0,62±0,0401 до 0,11±0,0144 балла (соответствен-

(1,09±0,0523 балла), жалобы на отрыжку и

но на 0,51±0,0405 балла; 95% ДИ 0,43–0,59,

регургитацию – соответственно 65,7 и 13,2%

р<0,001).

(1,46±0,0586 и 0,23±0,0288 балла), метеоризм –

Из 45 больных, у которых оставались жалобы

60,4% (1,41±0,0565 балла), расстройства

стула

на тошноту, ее выраженность у 6 была умеренной,

(запоры, диарея, чередование запоров

и

диа-

у 6 – слабой. Средняя интенсивность тошноты

рее) – 36,5% (0,55±0,0435 балла).

снизилась с 1,06±0,0483 до 0,10±0,0152, т. е. на

Спустя неделю после начала лечения 89,8%

0,96±0,0465 балла (95% ДИ 0,87–1,05, р<0,001).

пациентов отметили улучшение состояния, причем

Изжога сохранялась у 90 пациентов, при этом

у 3% из них жалобы исчезли полностью. Через

у 10 она была умеренно выраженной, а у 80 –

2 нед практически у всех пациентов (98,8%)

слабо выраженной. Ее средняя интенсивность

наблюдалось дальнейшее улучшение состояния,

уменьшилась с 1,09±0,0523 до 0,20±0,0203 – на

при этом жалобы полностью отсутствовали у 10,5%

0,89±0,0480 балла (95% ДИ 0,80–0,98, р<0,001).

больных. Через 3 нед дальнейшее улучшение

Жалобы на отрыжку оставались после лече-

достигнуто у 97,2%, а полное исчезновение жалоб

ния у 143 больных: у подавляющего большинства

– у 30% пациентов. В целом после окончания

(131) она была слабо выраженной. Ее интен-

4-недельного курса терапии жалобы отсутствова-

сивность снизилась в среднем с 1,46±0,0568 до

ли у 199 из 429 больных (46,4%), значительное

0,31±0,0234 – на 1,15±0,0455 балла (95% ДИ

улучшение наступило у 205 (47,8%), незначитель-

1,06–1,24, р<0,001).

ное – у 23 (5,4%).

Регургитация (во всех случаях слабо выра-

Через 4 нед приема ганатона тяжесть в эпигас-

женная) сохранялась после лечения у 8 пациен-

тральной области после еды полностью исчезла

тов, но ее средняя интенсивность уменьшилась с

у 198 из 349 пациентов (56,7%), чувство ранне-

0,23±0,0288 до 0,02±0,0059, т. е. на 0,21±0,0287

го насыщения – у 202 из 277 (72,9%), боли в

балла (95% ДИ 0,16 – 0,27, р<0,02).

-VESTI

эпигастральной области – у 150 из 201 (74,6%),

Жалобы.RUна метеоризм сохранились у 141 боль-

чувство жжения в подложечной области – у 102

ного, причем у 23 он был умеренно и значительно

из 153 (66,7%), тошнота – у 224 из 269 (83,3%),

выраженным, а у 118 – слабо выраженным. Его

изжога – у 178 из 268 (60,4%), отрыжка – у 160

средняя интенсивность снизилась с 1,41±0,0565

из 333 (48,1%), регургитация (срыгивание) – у 59

до 0,34±0,0472 – соответственно на 1,07±0,0472

из 67 (88,1%), метеоризм – у 170 из 311 (54,7%),

балла (95% ДИ 0,98–1,17, р<0,001).

.M

Расстройства стула (запоры, диарея, чередова-

расстройства стула (запоры, диарея, чередова-

ние диареи и запоров) – у 90 из 185 пациентов

ние запоров и диареи) отмечались после лечения

(48,7%).

у 95 больных. В большинстве случаев (у 81 паци-

В группе больных, у которых после лечения

ента) они были слабо выраженными. Средняя

сохранялись жалобы, выраженность их значи-

их интенсивность уменьшилась с 0,55±0,0435 до

тельно уменьшилась. Так, из 151 больного с

0,13±0,0148, т. е. на 0,41±0,0376 балла (95% ДИ

сохранившимся ощущением тяжести после еды

0,34–0,49, р<0,001).

выраженность его у 9 пациентовWWWоказалась уме-

Эффект ганатона продолжался и после завер-

ренной, у остальных – слабой. Средняя интенсив-

шения 4-недельного курса терапии. При контроль-

ность этого симптома уменьшилась с 1,94±0,0503

ном обследовании через 1 нед после окончания

до 0,32±0,0225, т. е. на 1,62±0,0467 балла;

лечения жалобы отсутствовали у 64,7% больных,

95% доверительный интервал (ДИ) 1,53–1,71,

через 2 нед – у 72,3% пациентов.

р<0,001.

Приверженность к лечению ганатоном остава-

Из 75 больных, продолжавших жаловаться на

лась высокой на протяжении всего курса терапии.

чувство раннего насыщения, у 6 оно было умерен-

Преждевременное прекращение приема препарата

но, а у 68 – слабо выраженным. Средняя интен-

было отмечено лишь в 3,7% случаев. Побочных

сивность данного симптома уменьшилась на фоне

эффектов в ходе лечения отмечено не было.

терапии ганатоном с 1,36±0,0527 до 0,17±0,0187,

т. е. на 1,19±0,0503 балла (95% ДИ 1,09–1,29,

Обсуждение результатов

р<0,001).

исследования

Из 51 больного с сохранившимися после лече-

ния болями в эпигастрии у 7 они были умеренно,

При анализе различных клинических симп-

а у 44 – слабо выраженными. Их средняя интен-

томов обращала внимание высокая частота соче-

сивность снизилась с 0,86±0,0500 до 0,12±0,0162,

тания у одного и того же больного различных

т. е. на 0,74±0,0458 балла (95% ДИ 0,65–0,87,

вариантов ФД (синдрома боли в эпигастрии и

р<0,001).

постпрандиального дистресс-синдрома), составив-

Чувство жжения в подложечной области

шая 30,7%, а также высокая частота сочетания

сохранялось после лечения также у 51

пациен-

ФД с симптомами ГЭРБ и СРК.

Оригинальные исследования

6, 2009

Вопросы соотношения между ФД и ГЭРБ

очень высокую частоту выявления сопутствующей

оцениваются в литературе неоднозначно. Как

тошноты у больных ФД (53,1%), которая особен-

известно, в Римских критериях I изжога, рассмат-

но характерна для пациентов с постпрандиальным

риваемая сейчас как ведущий клинический симп-

дистресс-синдромом.

том ГЭРБ, вообще считалась одним из симптомов

Как было показано в различных исследовани-

ФД [26]. В дальнейшем изжога была изъята из

ях, важную роль в патогенезе ФД играют рас-

синдрома диспепсии, и отнесена к симптомам

стройства двигательной функции желудка и две-

ГЭРБ, однако с указанием на нередкую возмож-

надцатиперстной кишки: нарушение аккомодации,

ность сочетания ГЭРБ и ФД [2, 25]. В последних

замедление опорожнения желудка, расстройства

Римских критериях III было подчеркнуто, что

антродуоденальной координации и др. [6, 22].

наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особен-

Это послужило основанием для изучения влияния

но если симптомы, свойственные синдрому боли в

прокинетиков (препаратов, стимулирующих мото-

эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синд-

рику желудочно-кишечного тракта) в лечении

рому, сохраняются после курса антисекреторной

таких пациентов. Мета-анализ 14 исследований,

терапии [24]. Как показали собственные наблюде-

включавших 1053 больных ФД, свидетельство-

ния, клинические симптомы сопутствующей ГЭРБ

вал о высокой эффективности прокинетиков в

(изжога) отмечаются у 52,9% пациентов с ФД.

лечении этого

заболевания (61%), значитель-

СРК часто фигурирует в перечне заболева-

но превышавшей эффективность плацебо (41%).

ний, которые следует дифференцировать с ФД

Показатель NNT при применении прокинетиков

[16]. Учитывая, что клиническая картина СРК

оказался равным 4 [17].

существенно отличается от таковой при ФД

Стимулирующее действие на моторику ЖКТ

(прежде всего обязательным наличием наруше-

могут оказывать лекарственные препараты раз-

ний функции кишечника в виде запоров, диареи

личных фармакологических групп: агонисты

или чередования запоров и диареи) правильнее

холинергических рецепторов (карбахолин, бета-

говорить о сочетании между собой этих двух

нехол, физостигмин), антагонисты допаминовых

-VESTI

распространенных функциональных заболеваний.

рецепторов.RU(метоклопрамид, домперидон), аго-

Частота сопутствующего СРК у больных ФД

нисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод),

колеблется, по разным данным, от 13 до 45% [2,

агонисты мотилиновых рецепторов (эритроми-

5, 7, 18, 25, 33]. Такие большие расхождения объ-

цин), и др. Однако ряд препаратов (карбахолин,

ясняются тем, что авторы в своих исследованиях

физостигмин) не применяется из-за выраженных

использовали различные критерии при постановке

побочных реакций, эффективность других (анта-

.M

гонисты мотилиновых рецепторов) нуждается в

диагноза ФД (только боли в эпигастрии, боли в

подложечной области, изжогу и срыгивание, боли

дальнейшем изучении.

в эпигастрии, тошноту и чувство переполнения

Кроме того, целесообразность использова-

и т. д.) и диагноза СРК (критерии Маннинга,

ния некоторых

прокинетических лекарственных

Римские критерии I, Римские критерии II и т. д.).

средств в последние годы пересмотрена. Так, аго-

Но даже с учетом возможных поправок частота

нист 5-НТ4-рецепторов цизаприд, прежде широко

сочетания ФД и СРК оказывается очень высо-

назначавшийся при лечении ФД, в настоящее

кой. В наших наблюдениях кишечныеWWWсимптомы,

время не применяется из-за обнаруженных серь-

свойственные СРК, в частности метеоризм и рас-

езных побочных эффектов со стороны сердечно-

стройства стула, наблюдались соответственно у

сосудистой системы (удлинение интервала Q–T,

54,7 и 36,5% больных ФД.

опасные желудочковые аритмии) [28]. Тегасерод,

Столь высокий процент сочетания ФД и СРК

также продемонстрировавший способность улуч-

объясняется, по-видимому, общностью патогене-

шать аккомодацию желудка и стимулировать его

тических звеньев обоих заболеваний. Показано,

эвакуаторную функцию при ФД [23, 29], в марте

например, что у пациентов с СРК имеется повы-

2007 г. был изъят из обращения на фармацевти-

шенная висцеральная чувствительность по отно-

ческом рынке США из-за повышения на фоне

шению к растяжению не только кишечника, но и

его приема риска развития острого инфаркта

желудка [30, 34]. Кроме того, установлено, что

миокарда.

у 30% больных с CРК (особенно при варианте с

По существу, в качестве прокинетических

преобладанием запоров) отмечается замедление

препаратов сегодня широко применяются лишь

эвакуации из желудка [8, 31].

антагонисты допаминовых рецепторов и препарат

Как известно, в Римских критериях II тош-

с комбинированным механизмом действия ганатон

нота упоминалась в ряду других симптомов ФД.

(итоприда гидрохлорид).

В Римских критериях III она вынесена в самосто-

Эффективность метоклопрамида и домперидо-

ятельную рубрику («хроническая идиопатическая

на при ФД подтверждается целым рядом иссле-

тошнота»). Согласно результатам наших наблю-

дований (в том числе метааналитических) [32].

дений, правомерность такого выделения вызывает

В то же время метоклопрамид используется в

определенные сомнения, учитывая обнаруженную

клинической практике все реже и реже, что свя-