6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)

6,

2009

Оригинальные исследования

зано с его серьезными побочными проявлениями.

5-НТ4-рецепторов мозаприда в дозе 5 мг 3 раза в

Наиболее значимыми из них, встречающимися в

сутки (63,3%) [3].

25–30% случаев после его применения (особен-

В Японии, где итоприда гидрохлорид применя-

но в педиатрии, у лиц пожилого и старческого

ется с 1995 г., был проведен ряд открытых кли-

возраста), служат экстрапирамидные нарушения

нических исследований, в которых этот препарат

(мышечный гипертонус, спазм лицевой муску-

применялся в течение 2–4 нед в стандартной дозе

латуры, гиперкинезы), нежелательные реакции

(50 мг 3 раза в сутки) у больных хроническим

со стороны центральной нервной системы (голо-

гастритом, предъявлявших жалобы на тяжесть

вная боль, головокружение, сонливость, беспокой­

в подложечной области, раннее насыщение и

ство, депрессия и др.), а также гормональные

тошноту. Клиническое улучшение при этом было

расстройства (гиперпролактинемия, галакторея,

достигнуто в 66,7–80% случаев.

нарушения менструального цикла, гинекомастия)

Проведенные исследования подтвердили безо-

[14]. При назначении домперидона приведенные

пасность итоприда гидрохлорида [9]. Более чем

побочные явления встречаются не столь часто и

у 10 млн больных не выявлено ни одного случая

выражены в меньшей степени [4].

удлинения интервала Q–T. При назначении пре-

Новый прокинетик с комбинированным меха-

парата в обычных терапевтических дозах повы-

низмом действия ганатон является одновременно

шение уровня пролактина в крови встречается

антагонистом допаминовых рецепторов и блокато-

редко.

ром ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует

Нашими наблюдениями также доказана высо-

освобождение ацетилхолина и препятствует его

кая эффективность ганатона при лечении боль-

деградации. Как продемонстрировано в экспе-

ных ФД. Препарат способствовал полному исчез-

риментальных и клинических исследованиях,

новению диспептических жалоб у 46,6% больных

итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную

и значительному уменьшению их выраженности

моторику желудка и ускоряет его опорожнение.

у 47,8% пациентов. Важно, что положительная

Кроме того, он обладает противорвотным эффек-

динамика касалась не только непосредственно

-VESTI

том, которой реализуется благодаря взаимодейс-

диспептических.RUсимптомов (ощущения тяжести в

твию с D2-допаминовыми хеморецепторами триг-

подложечной области, раннего насыщения, болей

герной зоны.

и чувства жжения в эпигастрии), но и симптомов

Результаты

крупного

рандомизированного

других заболеваний, часто сопуствующих функ-

плацебоконтролируемого исследования по

изу

циональной диспепсии (ГЭРБ, СРК, хронической

чению применения итоприда гидрохлорида

при

идиопатической тошноты). В будущем это может

.M

расширить показания к применению рассматрива-

ФД свидетельствовали о том, что через 8 нед

лечения клинические симптомы диспепсии пол-

емого перспективного препарата.

ностью исчезли

или значительно уменьшились

у 57, 59 и 64%

больных,

получавших препарат

Выводы

соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в

день, что достоверно превышало эффект плацебо

1. Функциональная диспепсия сравнительно

(41%) [11].

редко протекает как изолированное заболевание.

В слепом рандомизированномWWWсравнительном

В клинической практике отмечается ее частое

исследовании положительные результаты были

сочетание с идиопатической хронической тошно-

отмечены у 81% больных ФД, получавших итоп-

той, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,

рида гидрохлорид, и у 70% пациентов, получав-

синдромом раздраженного кишечника.

ших домперидон [21]. Более высокой оказалась

2. Применение ганатона (итоприда гидрохло-

эффективность итоприда гидрохлорида и в срав-

рида) в течение 4 нед способствует полному

нении с метоклопрамидом [13].

исчезновению жалоб у 46,6% пациентов с функци-

В сравнительном рандомизированном двойном-

ональной диспепсией и значительному уменьше-

слепом исследовании при приеме больными ФД

нию их выраженности у 47,8% больных.

в течение 2 нед итоприда

гидрохлорида (50 мг

3. Терапия ганатоном (итоприда гидрохлори-

3 раза в сутки) отличные и хорошие результаты

дом) характеризуется высокой приверженностью

зарегистрированы в достоверно большем числе

больных к лечению и отсутствием серьезных

случаев (93,3%), чем при

назначении агониста

побочных эффектов.

Оригинальные исследования

6, 2009

4.

Brogden R., Carmine A., Heel R. et al. Domperidone. A

20.

RichterR.Stressandpsychologicalandenvironmentfactors

review of its pharmacological activity, pharmacokinetics

in functional dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. –

and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of

1991 – Vol. 26. (suppl. 182). – P. 40–46.

chronic dyspepsia and as antiemetic // Drugs. – 1982. –

21.

Sawant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparative

Vol. 24. – P. 360–400.

evaluation of the efficacy and tolerability of itopride

5.

Caballero-Plasencia A.M., Sofos-Kantoyannis S.,

hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer

Valenzuela-Barraco M. et al. Irritable bowel syndrome

dyspepsia // JAPI. – 2004. – Vol. 52. – P. 626–628.

in patients with dyspepsia: a community-based study in

22.

Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A. et al. Risk

southern Europe // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. –

indicators of delayed gastric emptying of solids in patients

1999. – Vol. 11. – P. 517–522.

with functional dyspepsia // Gastroenterology. – 1996. –

6.

Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia

Vol. 110. – P. 1036–1042.

and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome.

23.

Tack J. New therapeutic targets for FD: what, how and

Diagnosis and treatment / Eds. M. Camilleri, M.C.

whom? // Functional dyspepsia: current evidence and

Spiller. – London: W.B. Saunders, 2002. – P. 117–

cutting

edge outcomes. –

Abstract book. – Montreal,

126.

2005. – P. 22–24.

7.

Crean G.P., Holden R.J., Knill-Jones R.P. et al. A

24.

Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional

database

on dyspepsia

// Gut. –

1994. –

Vol. 35. –

gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. –

P. 191–202.

Vol. 130. – P. 1466–1479.

8.

Evans P.R., Bak Y.T., Shuter B. et al. Gastroparesis

25.

Talley N.J., Zinsmeister A.R., Schleck C.D. et al.

and small bowel dysmotility in irritable bowel syndrome

Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based

// Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 42. – P. 2087–2093.

study

//

Gastroenterology. – 1992. – Vol.

102. –

9.

Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group //

P. 1259–1268.

Gastroenterology Today. – 2004. – Vol. 8. – P. 1–8.

26.

Talley N.J. and the working team for functional

10.

Holtmann G., Talley N.J. Clinician’s manual on managing

gastroduodenal

disorders.

Functional

gastroduodenal

dyspepsia. –

London:

Life Science Communications,

disorders // The functional gastrointestinal disorders. –

2000. – 88 p.

Boston–N.-Y.–Toronto–London, 1994. – P. 71–113.

11.

Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T. et al. A placebo-

27.

Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al.

controlled trial of itopride in functional dyspepsia // N.

Functional gastroduodenal disorders // Rome II. The

Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. – P. 832–840.

Functional Gastrointestinal Disorders / Ed. D.A.

Hotz J. Das Reizmagen-Syndrom. Nicht-ulzeröse

RU

12.

Drossman. – 2nd ed. – Allen Press, 2000. – P. 299–

Dyspepsie (NUD). – Gastro-Liga. – Frankfurt (Main),

350.

.

2000. – 55 s.

28.

Tonini M , de Ponti F., di Nucci

A., Crema F.

-VESTI

13.

Kanath S. Comparative evaluation of the efficacy and

Review article: cardiac adverse effects of gastrointestinal

tolerability of itopride and metaclopramide in patients

prokinetics

//

Aliment.

Pharmacol.

Ther. –

1999. –

with non-ulcer dyspepsia // JAMA India. – 2003. –

Vol. 13. – P. 1585–1591.

Vol. 2. – P. 95–98.

29.

Tonini M., Pace F. Drugs acting on serotonin receptors

14.

Karamanolis G., Tack J. Promotility medications – now

for the treatment of functional GI disorders //

and in the future //

Dig. Dis. –

2006. –

Vol. 24. –

Gastrointestinal pharmacology and therapeutics / Eds. C.

P. 297–307.

.M

Scarpignato, F. di Mario. – Basel: Karger, 2006. – P.

15. Knill-Jones

R.P. Geographical

differences in the

96–113.

prevalence of dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. –

30.

Trimble K.C., Farouk R., Pryde S.F. et al. Heightened

1991 – Vol. 26. (suppl. 182). – P. 17–24.

visceral sensation in functional gastrointestinal disease is

WWW

not site-specific. // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40. –

16.

McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran’s

gastrointestinal and liver disease / Eds. M. Feldman

P. 1607–1613.

et al. –

7th

ed. –

Philadelphia–London–Toronto–

31.

Van Wijk H.J., Smout A.J., Akkermans L.M. Gastric

Montreal–Sydney–Tokyo, 2002. – P. 102–118.

emptying and dyspeptic symptoms in the irritable

17.

Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systemic review:

bowel syndrome // Scand. J. Gastroenterol. – 1992. –

Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetiks, bismuth

Vol. 27. – P. 99–102.

and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment.

32.

Veldhuyzen van Zanten S.J., Jones M.J., Verlinden

Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 1215–1227.

M., Talley N.J. Efficacy of cisapride and domperidone

18.

Perri F., Clemente R., Vesta V. et al. Patterns of

in functional dyspepsia: a meta-analysis // Am. J.

symptoms in functional dyspepsia: role of Helicobacter

Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 689–696.

pylori infection and delayed gastric emptying // Am. J.

33.

Whitehead W.E. Functional bowel disorders: are they

Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 2082–2088.

independent diagnoses? // Neurogastroenterology / Ed.

19.

Peura D. Meeting expectations in FD: clinical and

E. Corazziari. – Berlin: W. de Gruyter, 1996. – P. 65–

regulatory objectives. Clinician’s viewpoint // Functional

74.

dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. –

34.Zighelboim J., Talley N.J., Phillips S.F. et al. Visceral

Abstract book. – Montreal, 2005. – P. 16–18.

perception in irritable bowel syndrome. Rectal and gastric

responses to distension and serotonin type 3 antagonism

// Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40. – P. 819–827.

6, 2009

Оригинальные исследования

RU

Цель исследования. Оценить частоту, факторы

.

Aim of investigation. To estimate frequency, fac-

-

VESTI

возникновения изжоги у беременных, определить

tors of development of heartburn at pregnant women,

тактику медикаментозного лечения альгинатами.

to determine approach of pharmaceutical treatment by

Материал и методы. У 110 беременных женщин

alginates.

с помощью шкалы Ликерта оценивали частоту и

Material and methods. At 110 pregnant women

выраженность изжоги, проводили антропометрию и

frequency and severity of heartburn were estimated by

при наличии изжоги эзофагогастродуоденоскопию.

Likert scale, anthropometry and esophagogastroduo-

.M

Результаты. Общая частота симптома изжоги в

denoscopy at presence of heartburn were carried out.

исследуемойгруппесоставила56,4%.Еженедельная

Results. General frequency of symptom of heart-

изжога выявлена у каждой второй беременной

burn in studied group was 56,4%. The weekly heartburn

WWW

(49,1%). Наибольшее влияние на ее развитие ока-

was revealed at every other pregnant woman (49,1%).

зали: наличие изжоги до беременности, избыточная

The greatest effect on its development had: presence

масса тела или ожирение до и во время беремен-

of heartburn prior pregnancy, excessive body weight

ности, наличие родственников, страдающих изжо-

or obesity before and during pregnancy, presence of

гой, наличие изжоги в предыдущую беременность,

the relatives having heartburn, presence of heartburn

курение до беременности. Частота и выраженность

during previous pregnancy, smoking before pregnancy.

изжоги без медикаментозной коррекции нараста-

Frequency and severity of heartburn without pharma-

ли по мере увеличения сроков беременности. На

cological correction grew along with gestation term. On

фоне приема Гевискона форте в дозе 10 мл/сут в

a background of Gaviscon forte treatment 10 ml/day

режиме по требованию к 4-й неделе исследования

in on-demand mode by the 4-th week of the study

наблюдали достоверное снижение общей частоты и

significant decrease of total frequency and severity of

выраженности изжоги, полное купирование ежене-

heartburn, complete relief of weekly, daily and night

дельной, ежедневной и ночной изжоги.

heartburn was observed.

Выводы. Изжога служит частым симптомом при

Conclusion. The heartburn is a frequent symptom at

беременности, для ее лечения может быть успешно

pregnancy, alginic acid drug can be successfully utilised

использован препарат альгиновой кислоты.

for its treatment.

Ключевые слова: симптом изжоги, беремен-

Key words: symptom of heartburn, pregnancy, algi-

ность, альгинаты, Гевискон форте.

nates, Gaviscon-forte.

Оригинальные исследования

6, 2009

зжогу относят к категории мучительных

были разделены на две группы. Беременные пер-

(неприятных, тягостных) симптомов [17].

вой группы при возникновении изжоги принимали

ИЕе появление у беременных считают вре-

Гевискон форте в дозе 10 мл/сут, у беременных

менным, исчезающим после родов

состоянием,

контрольной группы медикаментозная коррекция

не требующим внимания. Однако исследования

изжоги не проводилась. Завершили исследование

последних лет показывают, что изжогу в период

все 62 беременные с изжогой.

беременности следует рассматривать не только

Результаты исследования представлены в виде

как симптом, значительно снижающий качество

среднего ± квадратичного отклонения для непре-

жизни, но и как предиктор развития гастро­

рывных переменных, частот и процентных долей

эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в

– для категориальных данных. Сравнение сред-

будущем. Причем, чем больше беременностей, тем

них значений анализируемых показателей про-

этот риск выше. Так, по данным S. Bor и соавт.,

водили с помощью U-критерия Манна–Уитни,

при наличии изжоги хотя бы в одну из беремен-

категориальных показателей – χ2-теста. В модели

ностей вероятность последующего развития ГЭРБ

логистической регрессии определяли отношение

составляет 17,7%, в течение двух беременностей и

шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ).

более – 36,1% [2]. Работы, посвященные пробле-

Для оценки эффективности вмешательств рассчи-

ме изжоги при беременности немногочисленны.

тывали ЧБНЛ (число больных, которых необ-

Факторы риска ее возникновения дискутабельны.

ходимо лечить определенным методом в течение

Купирование изжоги у беременных весьма затруд-

определенного времени, чтобы достичь определен-

нительно. Меры по изменению питания и образа

ного благоприятного результата). Статистическую

жизни малоуспешны [3]. Данные по безопасности

обработку выполняли с применением прикладных

антацидов, Н2-гистаминоблокаторов и ингибито-

программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0.

ров протонной помпы, особенно в первый три-

Статистически значимыми считали различия при

местр, противоречивы [6, 8, 10].

р<0,05.

.RU

Цель исследования: оценить частоту симптома

изжоги у беременных; определить факторы, вли-

яющие на ее возникновение; исследовать возмож-

Результаты исследования

ность купирования изжоги применением альгинат-

Общая частота изжоги среди беременных

ного препарата – Гевискон форте.

составила 56,4%, еженедельной – 49,1%. Средний

срок ее появления соответствовал 9,9±8,8 неделям

.M

беременности, частота и выраженность нарастали

Материал и методы исследования

-VESTI

по мере увеличения сроков беременности. Если

Проведено обследование 110 беременных,

среди беременных, находящихся в первом тримес-

наблюдавшихся последовательно в женской кон-

тре, изжогу выявили в 41,7% случаев, во втором

сультации МУЗ КБ № 1 (36 из них находи-

– в 55,3%, то в третьем – в 72,2% (р1–3=0,009).

лись в первом триместре беременности, 38 – во

Установлена средней силы корреляционная связь

втором, 36 – в третьем). В ходе исследования

(r=0,49, p=0,0001) между сроком беременности и

оценивали

частоту и выраженность

изжоги

по

выраженностью изжоги.

5-балльной шкале Likert: 0 – симптомWWWотсутству-

В зависимости от наличия или отсутствия

ет, 1 – незначительно выраженный, 2 – умеренно

изжоги беременные были разделены на две груп-

выраженный, 3 – резко выраженный, 4 – крайне

пы (табл. 1). Группы оказались сопоставимыми

беспокоит. Указанные проявления фиксирова-

по возрасту, росту, массе тела и сроку беремен-

ли исходно и на 4-й неделе исследования. Всем

ности. В модели логистической регрессии рас-

беременным проводили антропометрию, а также

считывался вклад ряда независимых факторов в

выявляли антропометрические данные до беремен-

развитие изжоги. Наибольшее влияние оказали:

ности. Беременным с изжогой выполняли эзофа-

наличие изжоги до беременности, ОШ 7,0 (95%

гогастродуоденоскопию (ЭГДС).

ДИ: 2,6–7,9), р=0,00001; наличие до беремен-

На втором этапе в продольном, открытом, ран-

ности избыточной массы тела – индекс массы

домизированном исследовании изучали эффектив-

тела (ИМТ) от 25 до 29 кг/м2, ОШ 3,4 (95%

ность применения альгинатного препарата Гевискон

ДИ:1,2–5,8), р=0,007 или ожирения (ИМТ 30

форте в течение 4 нед в дозе 10 мл/сут в режиме

кг/м2 и более), ОШ 3,5 (95% ДИ: 0,2–6,6),

по требованию для купирования изжоги. Гевискон

р=0,03; наличие в период текущей беременности

форте – суспензия, 10 мл которой содержат

избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2),

активного вещества: натрия альгината – 1000 мг

ОШ 3,4 (95% ДИ:1,0–5,6), р=0,004 или ожи-

и калия гидрокарбоната – 200 мг. В соответствии

рения (ИМТ 30 кг/м2 и более), ОШ 3,5 (95%

с этическими требованиями Хельсинской декла-

ДИ: 0,2–6,6), р=0,03; наличие родственников,

рации перед началом исследования все пациентки

страдающих изжогой, ОШ 3,1 (95% ДИ:0,7–5,5),

подписали информированное согласие. Методом

р=0,009; наличие изжоги в предыдущую беремен-

«закрытых

конвертов» беременные

с изжогой

ность, ОШ 3,0 (95%ДИ: 1,0–5,9), р=0,042; куре-

6, 2009

Оригинальные исследования

Таблица 1

Клиническая характеристика беременных с изжогой и без изжоги

1. Беременные

2. Беременные

Достоверность

Показатель

с изжогой

без изжоги

различий, р1–2

(n=62)

(n=48)

Возраст, лет

25,6±4,1

25,9±4,2

0,707

Срок беременности

19,9±10,5

20,7±10,4

0,691

Рост, см

167,7±6,9

165,2±5,7

0,055

Масса тела, кг

66,3±7,9

63,6±6,9

0,063

ИМТ, кг/м2

25,3±3,4

23,7±3,9

0,024

ИМТ до беременности, абс. число/%:

от 25 до 29 кг/м2

25/40,3

8/16,7

0,007

от 30 кг/м2

15/24,2

4/8,3

0,029

ИМТ во время беременности, абс. число/%:

от 25 до 29 кг/м2

31/50,0

11/22,9

0,004

от 30 кг/м2

15/24,2

4/8,3

0,029

Изжога до беременности, абс. число/%

31/50,0

6/12,5

0,00001

Беременность по счету первая–повторная,

абс. число/%

36/58,1–26/41,9

28/58,3–20/41,7

0,947

Изжога в период предыдущей беременности,

абс. число/%

16/25,8

6/12,5

0,042

Курили до беременности, абс. число/%

.

14/29,2

0,036

26/41,9

-

VESTI

RU

Регулярно употребляли алкоголь до беременности,

5/8,1

1/2,1

0,171

абс. число/%

Родственники с изжогой, абс. число/%

26/41,9

9/18,8

0,009

ние до беременности, ОШ 2,4 (95% ДИ: 0,1–4,7),

контроля при отсутствии лечения наблюдали досто-

.M

верное увеличение частоты еженедельной изжоги

р=0,036. На возникновение изжоги не влияли

число предыдущих беременностей, возраст бере-

и тенденцию к увеличению частоты ежедневной

менной, регулярное потребление алкоголя до

и ночной изжоги. Показателем, позволяющим

беременности.

оценить истинный клинический эффект лечебно-

При проведении ЭГДС во всех случаях изжоги

го вмешательства, является ЧБНЛ. Его низкие

изменения слизистой оболочки пищевода отсут­

значения – 1,11 (95% ДИ: 0,09–1,25, р=0,00001)

ствовали. У 5 беременных визуализировалась

при сравнении основной и контрольной групп поз-

недостаточность кардии, у 2 –WWWгрыжа пищевод-

волили установить явные преимущества Гевискона

ного отверстия диафрагмы. Поскольку при отсут­

форте для купирования изжоги у беременных.

ствии изжоги эндоскопическое исследование не

проводилось, сравнение указанных показателей

Обсуждение результатов

в группах с изжогой и без нее не представляется

исследования

возможным.

На втором этапе исследования беременные с

Распространенность изжоги

у беременных

изжогой были рандомизированы на две равные

колеблется в пределах от 30 до 50% [15].

по численности группы, сопоставимые по возрас-

Обнаруженная в нашем исследовании общая час-

ту (р=0,8), ИМТ (р=0,8) и сроку беременности

тота изжоги оказалась более высокой, а частота

(р=0,9). Исходная оценка встречаемости и выра-

еженедельной изжоги соответствовала таковой,

женности изжоги не обнаружила статистически

приводимой в литературе. Противоречивой про-

значимых различий между группами. К 28-му дню

блемой является связь изжоги со сроками бере-

исследования в группе, принимавшей Гевискон

менности. По данным E. Rey и соавт., изжога

форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беремен-

одинаково часто встречалась во все три триместра

ных (р=0,00001). В контрольной группе частота

[14]. По наблюдениям S.W. Lindow и соавт., ее

изжоги осталась прежней. В группе беременных,

наибольшая распространенность была отмечена во

получавших Гевискон форте, выявили достоверное

втором триместре [9]. Полученные нами резуль-

снижение общей частоты и выраженности изжоги,

таты по первым двум триместрам были выше, а

полное купирование еженедельной, ежедневной и

по третьему – аналогичны данным J.M. Marrero

ночной изжоги (табл. 2), в то время как в группе

и соавт. [12].

Оригинальные исследования

6, 2009

Таблица 2

Динамика симптома изжоги у беременных на 4-й неделе исследования

Гевискон (n=31)

Без Гевискона (n=31)

Достоверность

Показатель

Исходно

На 4-й

Исходно

На 4-й

неделе

неделе

различий

(1)

(2)

(3)

(4)

Общая частота изжоги, абс.

31/100

3/9,7

31/100

31/100

р1–2=0,00001

число/%

р3–4=1,0

р2–4=0,00001

Выраженность изжоги

3,2±0,9

1,1±0,4

3,1±0,9

3,4±1,0

р1–2=0,0001

р3–4=0,385

р2–4=0,0001

Еженедельная изжога, абс.

27/87,1

0/0

27/87,1

31/100

р1–2=0,0001

число/%

р3–4=0,039

р2–4=0,0001

Ежедневная изжога, абс. число/%

12/38,7

0/0

10/32,3

12/38,7

р1–2=0,0001

р3–4=0,596

р2–4=0,0001

Ночная изжога, абс. число/%

4/12,9

0/0

4/12,9

8/25,8

р1–2=0,039

р3–4=0,199

р2–4=0,002

Механизм развития изжоги при беременности

В то же время избыточное потребление беремен-

до конца не ясен. Предполагается воздействие

ными входящего в их состав кальция карбоната

-VESTI

прогестерона на тонус нижнего пищеводного

способно.привестиRU

к развитию молочно-щелочно-

сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а

го синдрома Бернетта, анемии и запоров. Кроме

также рост внутрибрюшного давления из-за изме-

того, обусловленные длительным применением

нения размеров матки с плодом [1, 5, 7].

антацидов гипералюминиемия и гипермагниемия

Сообщения о факторах риска возникновения

могут привести к возникновению как у матери,

изжоги у беременных в современной литературе

так и у плода нейротоксического эффекта, остео-

.M

дистрофии, нефролитиаза, гипотонии и респира-

немногочисленны. E. Rey и соавт. в качестве

таковых отметили предшествующие беременнос-

торного дистресс-синдрома [10, 15, 16].

ти, случаи появления изжоги и увеличение массы

Альгинатный препарат Гевискон форте, обра-

тела в течение беременности. J.M. Marrero и

зуя устойчивый невсасывающийся барьер в

соавт., признавая роль первого фактора, а также

желудке, препятствующий попаданию в пищевод

значение числа беременностей и возраста беремен-

рефлюксата, не оказывает системного действия на

ной, отрицают влияние величины ИМТ и его роста

организм матери и плода [11]. В открытом мно-

во время беременности на возникновенияWWWизжоги.

гоцентровом исследовании S.W. Lindow и соавт.

S. Bor и соавт. установили, что употребление

установлена безопасность и высокая эффектив-

спиртных напитков и курение не влияли на воз-

ность его применения для купирования изжоги во

можность развития изжоги у беременных. Однако

все сроки беременности. Однако, как оказалось,

с этим выводом трудно согласиться. Известно,

в обычной клинической практике Гевискон до сих

что курение, снижая тонус нижнего пищеводного

пор назначают крайне редко. Полученные нами

сфинктера и продукцию бикарбонатов слюны,

данные

подтвердили высокую

эффективность

повышает частоту и выраженность кислотного

Гевискона форте для устранения изжоги при

рефлюкса, нарушает клиренс пищевода [4]. При

беременности. Побочных реакций за весь пери-

ожирении увеличивается внутрибрюшное давле-

од исследования не зарегистрировано. Препарат

ние, что способствует желудочно-пищеводному

хорошо переносился. Беременные отметили его

рефлюксу [13].

приятный вкус.

Анализируя способы купирования изжоги, мы

обнаружили, что у 24,2% беременных она про-

Выводы

ходила самостоятельно, у 37,1% – после приема

любой жидкости, у 11,3% – после приема соды.

1. Обнаружена высокая частота изжоги при

Препараты для купирования изжоги использова-

беременности. Еженедельная изжога выявлена у

ли менее трети из них (27,4%). При этом в 82,4%

каждой второй беременной (49,1%).

случаев беременные принимали антациды, в 17,6%

2. Развитию изжоги при беременности спо-

– альгинаты. Антациды традиционно относят к

собствуют следующие факторы: наличие изжоги

препаратам низкого риска при беременности [5].

до беременности,

избыточная

масса тела или

Список литературы

treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin.

1. Anton C., Anton E., Drug V.L., Stanciu C. Hormonal

Pract. – 2003. – Vol. 3. – P. 175–179.

10.

Mahadevan

U., Kane

S. American

gastroenterologi-

influence on gastrointestinal reflux during pregnancy

cal association institute

medical

position statement on

// Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 2003. –

the use of gastrointestinal medications in pregnancy //

Vol. 107. – P. 798–801.

Gastroenterology. – 2006. – Vol. 131. – P. 278–282.

2. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Associa­

11.

Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I.

tion of heartburn pregnancy with the risk of gastroesopha-

Review article: alginate-raft formulation in the treatment

geal reflux disease //

Clin. Gastroenterol.

Hepatol.

of heartburn

and

acid reflux // Aliment. Pharmacol.

– 2007. – Vol. 5. – P. 1035–1039.

Ther. – 2000. – Vol. 14. – P. 669–690.

3. Dowswell T., Neilson J.P. Interventions for heartburn

12.

Marrero J.M., Goggin P.M., de Caestecker J.S. et al.

in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. – 2008.

Determinants of pregnancy heartburn // Br. J. Obstet.

Oct. 8; (4):CD007065.

Gynaecol. – 1992. – Vol. 99. – P. 731–734.

4. Eslick G.D., Talley N.J. Gastroesophageal reflux disease

13.

Nocon M., Labenz J., Jaspersen D. et al. Association

(GERD): risk factors, and impact on quality

of life-a

of body

mass index with

heartburn,

regurgitation and

population-based study // J. Clin. Gastroenterol. – 2009.

esophagitis: results

of the

progression

of gastroesopha-

– Vol. 43. – P. 111–117.

geal reflux

disease

study

// J. Gastroenterol. Hepatol.

5. Fil S., Malfertheiner M., Costa S.D., Monkemuller K.

– 2007. – Vol. 22. – P. 1728–1731.

Handling of the gastroesophageal reflux disease (GERD)

14.

Rey E.,

Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M.A. et al.

during pregnancy-a review // Z. Geburtshilfe Neonatol.

Gastroesophageal reflux symptoms duiring and after preg-

– 2007. – Vol. 211. – P. 215–223.

nancy: a longitudinal study // Am. J. Gastroenterol. –

6. Gill S.K., O′Brien L.,

Einarson

T.R.,

Koren G. The

2007. – Vol. 102. – P. 2395–2400.

safety of proton pump

inhibitors

(PPIs)

in pregnancy:

.

a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. –

2009. –

15.

Richter J.E.

Review article: the management of heartburn

in pregnancy

// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. –

Vol. 104. – P. 1541–1545.

Vol. 22. – P. 749–757.

7. Hatlebakk J.G. Treatment of gastroesophageal reflux in

16.

Tytgat G.N., Heading R.C., Muller-Lissner S. et al.

pregnant women // Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 2004. –

Contemporary understanding and management of reflux

Vol. 124. – P. 797–798.

and constipation in the general population and pregnancy:

8. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and

a consensus

meetin //

Aliment. Pharmacol. Ther. –

treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy-VESTI

// Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. –

2003. – Vol. 18. – P. 291–301.

17.

Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal

Vol. 5. – P. 430–433.

.M

definition

and classification of

gastroesophageal

reflux

9. Lindow S.W., Regnell P., Sykes J., Little S.

An open-

disease: a

global evidence-based

consensus //

Am. J.

label, multicentre study to assess the safety and efficacy

Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900–1920.

of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the

WWW

Оригинальные исследования

6, 2009

RU

Clinical value of dynamic testing of viral load level in blood at patients

.

with natural course of chronic HBV-monoinfection

S.A. Shutko, K.R. Dudina, O.O. Znoyko, Ye.A. Klimova, V. . Kashirin,

D.S. Cheshik, N.D. Yushchuk

Цель исследования. Определить клиническое

Aim of investigation. To determine clinical value

значение уровня вирусной нагрузки (УВН) HBV в

of viral load level (VLL) of HBV in blood at patients with

крови у пациентов с естественным течением хрони-

VESTInatural course of chronic HBV-monoinfection.

ческой HBV-моноинфекции.

Material and methods. Overall 149 patients were

Материал и методы. Обследовано 149 пациен.M-

investigated. Of them 68 (45,6%) were women and 81

тов. Среди них 68 (45,6%) женщин и 81 (54,4%) муж-

man (54,4%) in the age of 16 to 71 years. Molecular-

чина в возрасте от 16 лет до 71 года. Молекулярно-

biological analysis for the presence of hepatitis B virus

биологическое исследование на наличие в крови

DNA in blood was carried out three times with 6 months

ДНК вируса гепатита В проводилось трехкратно с

intervals by polymerase chain reaction (PCR) method in

интервалом в 6 мес методом полимеразной цепной

a «real time» mode (test-sensitivity 103 copies/ml).

реакции (ПЦР) в режиме «реальногоWWWвремени» (чув­

Results. At triple complex investigation 20% of

ствительность метода 103 копий/мл).

HBsAg inactive carriers have been selected. At a single

Результаты. При проведении трехкратного ком-

PCR – test at the majority (59,5%) of patients with

плексного обследования было выделено 20% неак-

chronic hepatitis B (CHB) no HBV DNA was deter-

тивных носителей HBsAg. При однократном ПЦР-

mined in a blood, while at two-times and triple study

исследовании у большинства (59,5%) пациентов с

the number of patients with not determined HBV DNA

хроническим гепатитом В (ХГВ) ДНК HBV в крови

level reduced apparently (41 and 12,5% respectively).

не определялась, в то время как при двукратном и

Analysis has indicated, that CHB patients have direct

трехкратном исследовании число больных с неопре-

correlation between alanine transaminases (ALT) activ-

деляемым уровнем ДНК HBV заметно сократилось

ity and HBV DNA VLL (r=0,385, р=0,008). Only in 9% of

(41 и 12,5% соответственно). Анализ показал, что

cases constantly high VLL was registered, mainly, on a

у больных ХГВ существует прямая корреляцион-

background of elevated activity of ALT. The progressing

ная зависимость между активностью аланинамино-

form of CHB has been diagnosed in 21,7% of patients

трансферазы (АлАТ) и УВН ДНК HBV (r=0,385,

with natural course of chronic HBV-monoinfection for

р=0,008). Лишь в 9% случаев регистрировался пос-

this they have been recognized as candidates for anti-

тоянно высокий УВН, преимущественно на фоне

viral therapy.

повышенной активности АлАТ. У 21,7% пациентов

Conclusions. In original study the direct correla-

с естественным течением хронической HBV-моно-

tion between parameters of HBV VLL and ALT activity at

6, 2009

Оригинальные исследования

ента, которые могли бы служить показателем

настоящее

время

продолжается активное

прогрессирования ХГВ и риска развития ЦП,

изучение молекулярной биологии HBV-

отсутствуют четкие представления о клиничес-

Винфекции и ее связи с клиническими харак-

кой значимости выявления низких концентраций

теристиками основных вариантов течения хрони-

ДНК НBV.

ческого гепатита В (ХГВ). Появление методов

Целью исследования было оценить значение

генодиагностики позволило улучшить диагностику

вирусной нагрузки при динамическом обследо-

хронического вирусного гепатита В и выделять

вании пациентов с естественным течением хро-

хроническую HBV-инфекцию с высокой и низкой

нической HBV-моноинфекции для выявления

репликативной

активностью.

В

прошлом уро-

доли неактивных носителей в популяции HBsAg-

-VESTI

вень виремии ДНК HBV 105 копий/мл являлся

позитивных.RUпациентов и отбора кандидатов для

пределом чувствительности неамплификационных

назначения противовирусной терапии в случаях

методов (гибридизация). Пациенты с уровнем

прогрессирования болезни.

ДНК HBV в крови менее 105 копий/мл считались

ДНК HBV-негативными и при наличии постоянно

Материал и методы исследования

нормальной активности аланинаминотрансфера

.M

В период с октября 2006 г. по июль 2009 г.

зы (АлАТ) считались неактивными носителями

HBsAg [1].

в исследование было включено 149 пациентов с

С внедрением в практику амплификацион-

естественным течением хронической HBV-моно-

ных методов выявления ДНК (чувствительность

инфекции, состоящих на учете в Консультативном

большинства коммерческих

амплификационных

специализированном гепатологическом отделе при

тест-систем составляет 102–103 копий ДНК в 1 мл

ИКБ № 1 и регулярно посещающих лечащих

образца) стало ясно, что у неактивных носителей

врачей, а также поступающих в отделения вирус-

HBsAg концентрация ДНК HBVWWWможет варьиро-

ных гепатитов ИКБ № 1 на обследование по

вать в пределах 103–104 копий/мл, также у части

направлению районного военного комиссариата и

анти-HBs-позитивных реконвалесцентов гепати-

из районных поликлиник для уточнения клини-

та В выявляются низкие концентрации ДНК HBV

ческого диагноза.

в крови (102–103 копий/мл) [4].

Критериями включения больных в исследо-

Проведенные за последние 10 лет несколько

вание являлись: выявление в анамнезе HBsAg в

крупномасштабных, длительных, проспективных

течение 6 мес и более, возможность наблюдения

когортных исследований

выявили

взаимосвязь

за пациентом в течение полутора – двух лет,

между постоянно высоким уровнем вирусной

письменное информированное согласие на участие

нагрузки (УВН) и неблагоприятными исходами

в исследовании, отсутствие онкологических и пси-

заболевания – цирроза печени (ЦП) и гепатоцел-

хических заболеваний, ЦП и ВИЧ-инфекции.

люлярной карциномы (ГЦК). Продемонстрирована

Диагноз «неактивное носительство HBsAg»

корреляция вирусной нагрузки с индексом гисто-

устанавливали на основании отсутствия жалоб у

логической активности (ИГА), а также было

больных при динамическом наблюдении, постоян-

показано, что постоянно высокий уровень вирус-

но нормального уровня активности трансаминаз

ной нагрузки достоверно повышает риск развития

(АлАТ, АсАТ) в биохимическом анализе крови,

ЦП и ГЦК [2, 3].

персистенции HBsAg в течение 6 мес и более,

Методы оценки уровня ДНК HBV в сыворот-

отсутствия ДНК HBV и HBeAg в сыворотке

ке крови сегодня не полностью стандартизиро-

крови при трехкратном исследовании.

ваны, не установлены динамические характерис-

При наличии 3 из 4 перечисленных ниже

тики колебаний

уровня виремии

в

крови паци-

критериев у пациентов устанавливался диагноз

Оригинальные исследования

6, 2009

«хронический вирусный гепатит В»: персистен-

Результаты исследования

ция HBsAg в течение 6 мес и более, обнаружение

ДНК НВV (даже однократно) в сыворотке крови,

Среди 149 больных с хронической HBV-моно-

постоянно нормальный, волнообразный или повы-

инфекцией было 68 (45,6%) женщин и 81 (54,4%)

шенный уровень трансаминаз в сыворотке крови,

мужчина, распределение их по возрасту показано

гистологическая

картина хронического

гепатита

в табл. 1.

(ИГА≥6).

Подавляющее

большинство больных (83,8%,

На основании полученных в ходе исследова-

129/149) составили лица с давностью выявления

ния клинико-лабораторных данных при динами-

HBsAg в крови от года до 10 лет, в основном до

ческом исследовании у 24 из 80 пациентов при

5 лет (57%, 85/149).

трехкратном обследовании с интервалом в 6 мес

В группу № 1 вошли 16 пациентов (6 мужчин

ДНК HBV в крови не выявлена. Критериям диа-

и 10 женщин) в возрасте от 16 лет до 71 года, у

гноза «неактивное носительство HBsAg» отвечали

которых в процессе динамического наблюдения и

только 16 из 24 больных (у 8 больных был заре-

обследования был установлен диагноз «неактивное

гистрирован повышенный уровень АлАТ). Таким

носительство HBsAg». Средний возраст больных

образом, пациенты с хронической HBV-моноин-

в группе составил 37,6±4,1 года, в одинаковой

фекцией были разделены на 2 группы: группа

пропорции представлены молодые пациенты – до

№ 1 – неактивные носители HBsAg (n=16);

30 лет (50%) и пациенты более старшего возраста

группа № 2 – больные ХГВ (n=133). По резуль-

– 31–60 лет (50%). У подавляющего большинства

татам динамического наблюдения за больными

неактивных носителей HBsAg (81%, n=13) дав-

ХГВ было выявлено 3 диапазона УВН ДНК HBV

ность обнаружения HBsAg по данным анамнеза

в крови: постоянно высокий (>105 копий/мл),

составляла от 1 года до 5 лет.

волнообразный (от 103 до 1010 копий/мл) и пос-

При проведении динамического

наблюдения

тоянно низкий (<103–104 копий/мл).

и обследования в течение 1,5–2 лет у пациентов

Всем пациентам, включенным в исследование,

группы № 1 отсутствовали жалобы при осмотре,

-VESTI

проводилось стандартное клиническое обследова-

регистрировался.RU

постоянно нормальный уровень

ние: общий анализ крови, определение биохими-

аминотрансфераз в сыворотке крови, не выявле-

ческих показателей крови с интервалом в 6 мес,

ны маркеры репликации HBV (ДНК HBV, анти-

серологическое

исследование

для определения

HBcore IgM и HBeAg).

маркеров вирусных гепатитов методом иммуно

В группу № 2 включены 133 пациента с хро-

ферментного анализа. Дополнительно для уточне

ническим вирусным гепатитом В: 75 (56,4%) муж-

.M

чин и 58 (43,6%) женщин в возрасте от 16 лет до

ния диагноза 26 больным выполнена пункционная

биопсия печени (ПБП) и 46 пациентам – транзи-

71 года (средний – 39,24±1,4 года), преобладали

ентная фиброэластография.

больные старше 30 лет (57,7%).

Молекулярно-биологическое исследование на

У большинства пациентов (92,5%, 123/133)

наличие в крови ДНК вируса гепатита В прово-

диагностирован HBeAg-негативный ХГВ, у 10

дилось трехкратно с интервалом в 6 мес в лабо-

(7,5%) – HBeAg-позитивный.

ратории НПФ «Литех» с использованием наборов

На момент окончания исследования однократ-

реагентов для выявления ДНКWWWHBV в крови

но были обследованы 42 (31,6%) больных из

методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с

133, двукратно – 22 (16,5%) и трехкратно – 69

детекцией результатов в режиме «реального вре-

(51,9%). Из 149 пациентов с естественным течени-

мени» (чувствительности метода 103 копий/мл).

ем хронической HBV-моноинфекции трехкратно

Для количественной оценки ДНК HBV использо-

с интервалом в 6 мес было обследованы 80 чело-

ван набор реагентов «БИОТИТР В» (ООО НПФ

век, среди них доля неактивных носителей HBsAg

«Литех»), в состав которого входят праймеры,

составила 20%.

подобранные к консервативному участку вирусно-

Средние показатели АлАТ и АсАТ (M±m,

го генома, кодирующему HBsAg.

минимальные и максимальные значения в группе)

в биохимическом анализе крови больных данной

группы, обследованных однократно, двукратно и

трехкратно, приведены в табл. 2. При однократ-

Таблица 1

Возрастная структура пациентов с хронической HBV-моноинфекцией

Общее количество

Возраст, количество лет

пациентов

16–30

31–40

41–50

51–60

Старше 60

Абс. число (n=149)

65

17

21

29

17

%

43,6

11,4

14

19,5

11,4