6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (57)

6, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Клинические особенности глютеновой энте-

данным количественного теста у здорового чело-

ропатии. Целиакия имеет широкий спектр клини-

века степень потери жира с каловыми массами

ческих симптомов, которые варьируют от тяже-

составляет менее 7 г в сутки [14].

лых нарушений переваривания и всасывания,

Многие авторы отмечают, что в последние

сочетающихся с многообразными внекишечными

десятилетие стали преобладать малосимптомные

проявлениями, до изолированной внекишечной

формы глютеновой энтеропатии, когда это забо-

симптоматики, а подчас имеет скрытый характер.

левание бывает трудно заподозрить и отличить от

Согласно современным представлениям, тяжесть

других патологических состояний [4, 14].

клинических проявлений взаимосвязана со степе-

В диагностике целиакии большую вспомога-

нью гиперчувствительности к глютену. Различают

тельную роль играет выявление ее внекишечных

следующие клинические формы глютеновой энте-

признаков. Одним из самых ярких и типичных

ропатии [2–4, 14]:

из них выступает герпетиформный дерматит,

• классическая, при которой отчетливо выра-

который проявляется сильным зудом и симмет-

жены проявления мальабсорбции,

ричной папулезно-везикулезной сыпью, наиболее

• атипичное течение, при котором на первый

часто располагающейся на коленях, локтях, пле-

план в клинической картине выходят внекишеч-

чах и ягодицах. Происхождение дерматита связы-

ные проявления,

вают с отложением IgA в сосочковом слое кожи.

• «молчащая», бессимптомная, целиакия, при

Несмотря на то, что только у относительно неболь-

которой отсутствуют клинические симптомы, но

шой части пациентов с герпетиформным дермати-

обнаруживаются характерные серологические и

том выявляются симптомы, свидетельствующие о

гистологические изменения (см. ниже),

патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),

• латентная целиакия, диагноз которой уста-

при гистологическом исследовании тонкой кишки

навливается при отсутствии клинических симпто-

практически во всех случаях определяются изме-

мов и явных гистологических изменений тонкой

нения, характерные для целиакии.

кишки, но при наличии положительных сероло-

У больных целиакией может отмечаться

-VESTI

гических проб.

также рецидивирующий.RU

афтозный стоматит.

Классическая форма целиакии протекает с

Аглютеновая диета позволяет достичь разрешения

синдромом мальабсорбции различной степени

изменений со стороны кожи и слизистых оболо-

тяжести и стеатореей. При тяжелой мальабсорб-

чек.

ции у больного отмечаются диарея, выраженная

Анемия (железодефицитная или в части слу-

потеря массы тела, гипопротеинемические отеки

чаев смешанная – железо-, витамин В12- и фоли-

.M

еводефицитная) – достаточно типичное гемато-

и другие признаки трофологической недостаточ-

ности. В основе развития диареи при глютеновой

логическое проявление как классической, так и

энтеропатии лежат следующие механизмы:

малосимптомной целиакии.

– гиперсекреция электролитов и воды – в

При нелеченной целиакии у женщин возмож-

результате гиперрегенераторной атрофии и гипер-

но развитие нарушений со стороны репродук-

плазии крипт;

тивной системы: позднее наступление менархе,

– осмотический механизм – в результате вто-

более ранняя менопауза, повышенная частота

ричной лактазной недостаточностиWWWи стеатореи.

вторичной аменореи и бесплодия, риск невынаши-

В части случаев на фоне целиакии может

вания беременности и гипотрофии плода.

отмечаться не диарея, а запор, который связыва-

Нервно-психические нарушения при глютено-

ют со снижением перистальтической активности

вой энтеропатии могут включать: гиперактивность

кишечника.

или астеническое состояние, снижение когнитив-

Отсутствие изменений стула не исключает диа-

ных функций, раздражительность, депрессию,

гноза целиакии. Следует сказать, что стеаторея

мигрень, образование кальцификатов в головном

не всегда сопровождается отчетливо выраженной

мозге, судороги, атаксию, проявления перифери-

диареей. Необходимо обратить внимание на такие

ческой нейропатии и миелопатии.

признаки, как плохо смывающиеся испражнения,

Изменения со стороны костно-мышечной

видимые капельки жира на поверхности кала.

системы развиваются

вследствие нарушения

Для стеатореи характерны похудание и призна-

усвоения пищевых веществ и системной воспали-

ки гиповитаминоза А (нарушение сумеречного

тельной реакции и включают остеопению/остео­

зрения), К (кровоточивость), D (остеомаляция).

пороз, остеомаляцию, рахит, задержку роста,

Наиболее информативным, хотя и трудно выпол-

деформацию концевых фаланг по типу «барабан-

нимым на практике способом, позволяющим объ-

ных палочек», дефекты эмали зубов. Иногда в

ективно подтвердить наличие стеатореи, служит

клинической картине на первый план выступают

оценка содержания жира в кале, собранном за

проявления сочетающихся с целиакией диффуз-

24 ч. При качественной оценке о стеаторее свиде-

ных заболеваний соединительной ткани – ревма-

тельствует наличие более 20 капель жира в поле

тоидного артрита, системной красной волчанки,

зрения микроскопа при большом увеличении. По

синдрома Sjogren.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2009

К другим заболеваниям, сочетание с которыми

ют три степени гистологических изменений – А,

описано при глютеновой энтеропатии, относятся

В и С. Степень А соответствует стадиям I и II,

сахарный диабет 1-го типа (3–8%), аутоиммунные

степень В1 – стадиям IIIA и IIIB (их затрудни-

заболевания щитовидной железы (5%), аддисоно-

тельно различать при рутинном морфологичес-

ва болезнь, гнездная алопеция, первичный скле-

ком исследовании), степень В2 – стадии IIIC по

розирующий холангит, первичный билиарный

Marsh. Минимально выраженные изменения на

цирроз и др. В круг диагностического поиска

стадии А не всегда позволяют с достоверностью

необходимо включать также непереносимость лак-

поставить диагноз целиакии, их можно признать

тозы, инвазию Giardia, синдром раздраженного

недостаточно специфичными. На стадии В, когда

кишечника, синдром избыточного бактериального

имеются явные признаки атрофии, диагноз стано-

роста, гипогаммаглобулинемическую, некласси-

вится убедительным [4].

фицируемую и коллагеновую спру [2–4, 14]. При

Биопсия может привести к получению ложно-

целиакии повышен риск развития неходжкинской

положительных или ложноотрицательных резуль-

лимфомы кишечника и опухолей внекишечной

татов. Гистологические изменения, сходные с

локализации.

наблюдаемыми при глютеновой энтеропатии (осо-

«Золотым стандартом» в диагностике глю-

бенно на стадии А), могут обнаруживаться и

теновой энтеропатии является гистологичес-

при других патологических процессах в началь-

кое исследование слизистой оболочки тонкой

ных отделах тонкой кишки – дуодените раз-

кишки. Биопсийный материал можно брать начи-

личной этиологии, язвенной болезни, паразито-

ная с уровня горизонтальной ветви двенадцати-

зах, ферментопатиях, избыточном бактериальном

перстной кишки, так как уже начальные отделы

росте, инфекционном энтерите, тропической спру,

тонкой кишки подвергаются воздействию глютена.

аллергической энтеропатии, лучевом энтерите [4].

Необходимо получить не менее трех фрагментов

Типичные для целиакии признаки могут быть

слизистой оболочки из разных участков. В случае

неотчетливо выраженными, оказаться невыяв-

выявления в образцах желез Бруннера или желу-

ленными при недостаточном количестве ткани в

-VESTI

дочной метаплазии требуется повторное взятие

образце,.«RUпятнистом» типе поражения, вовлече-

биоптатов – из более дистальных отделов.

нии преимущественно дистальной части кишки.

Выраженность гистологических

изменений

Иммунологические методы диагностики

отражает тяжесть клинических проявлений и

включают определение антител (иммуноглобули-

коррелирует со степенью

гиперчувствительности

нов классов А и G) к глютену, эндомизию, тка-

к глютену. Отчетливые,

классические симптомы

невой трансглютаминазе. Считают, что выработка

.M

антител и их титр прямо отражают степень сенси-

целиакии обычно соответствуют III стадии гис-

тологических изменений, а при малосимптомной

билизации к глютену.

или «молчащей» целиакии, как правило, отсут­

Чувствительность и специфичность различных

ствуют признаки атрофии (стадии I и II по Marsh

серологических тестов у взрослых представлена

[21, 22]).

в табл. 1 [30], из которой видно, что наиболее

Несколько лет назад в практику введена немно-

информативными из них являются определение

го видоизмененная гистологическая классифика-

антител к тканевой трансглютаминазе и эндоми-

ция Corazza и Villanacci [13]. ЭтиWWWавторы выделя-

изию – anti-tTG и EMA. Ложноположительный

Таблица 1

Чувствительность и специфичность

различных серологических тестов на целиакию у взрослых, %

Тест

Чувствительность

Специфичность

Антитела к глиадину:

класса IgA (AGA IgA)

<80 в 50% случаев

>80 у большинства обследу-

емых

класса IgG (AGA IgG)

Вариабельна

Не специфичны

Антитела к эндомизию класса IgA

96–97 (пищевод обезьян*),

100

(EMA IgA)

90 (ткань пупочной вены чело-

века*)

Антитела к тканевой трансглютаминазе:

класса IgA (anti-tTG IgA)

90 – в общей популяции,

95 – в общей популяции,

98 – в группах высокого

98 – в группах высокого

риска

риска

класса IgG (anti-tTG IgG)

40

98

6, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

результат исследования на anti-tTG может наблю-

ные изменения в биоптате тонкой кишки. В ситу-

даться в исходе вирусных инфекций [27].

ации «серонегативности» следует обсудить вопрос

Следует учесть, что хотя тест на anti-tTG и

о повторном исследовании антител в другой лабо-

EMA обладает высокой специфичностью, его чув­

ратории, исключить врожденный дефицит IgA у

ствительность снижается при развитии атрофии

больного

и возможность ложноположительного

ворсин кишечника и при высоком числе межэпи-

результата биопсии.

телиальных лимфоцитов (МЭЛ). Определение

Определение гаплотипа HLA в диагнос-

AGA сегодня не применяется в качестве первой

тике целиакии. Выявление гаплотипов HLA

линии диагностики целиакии вследствие недоста-

DQ2 и DQ8 с помощью полимеразной цепной

точной точности; информативность этого метода

реакции позволяет получить данные об общей

снижается с возрастом пациента. При врожден-

распространенности целиакии в данной популя-

ном дефиците IgA результаты тестов, в которых

ции и риске ее развития у конкретного пациента.

исследуются антитела класса IgA, могут оказаться

Частота выявления определенного гаплотипа при

отрицательными.

целиакии:

С целью повышения чувствительности и спе-

• DR3-DQ2 или DR5/7-DQ2 – 95%,

цифичности серологической диагностики разра-

• DR4-DQ8 – 5%.

батываются новые методы, в частности опреде-

Риск целиакии и тип HLA (учитывая, что в

ление антител к актину гладкомышечных клеток,

общей популяции риск ее развития менее 1%):

антител к деамидированным пептидам глиадина

– у гомозиготов по DQ2 – повышен в 31 раз,

(DGP) [9, 14]. Последний тест обладает более

– у носителей DQ2/DQ8 – соответственно в

высокой чувствительностью и специфичностью,

14 раз,

чем определение антител к глиадину. DGP – это

– у гомозиготов по DQ8 – в 10 раз,

токсичные пептиды, вызывающие мощную акти-

– у гетерозиготов по DQ2 – в 10 раз,

вацию Т-клеток, сходную с таковой при контакте

– у гетерозиготов по DQ8 – в 2 раза,

естественного глиадина с tTG. Тест на антитела к

– у пациентов, не имеющих гаплотипов DQ2

-VESTI

DGP в будущем, вероятно, будет широко приме-

и DQ8,.рискRUв 10 раз ниже, чем в общей попу-

няться в практике [5, 31].

ляции; при отсутствии этих гаплотипов диагноз

Какие серологические тесты наиболее целе-

целиакии можно отвергнуть [14].

сообразно использовать в качестве скрининга

Роль аглютеновой диеты в диагностике

больных целиакией? Наиболее подходящим сле

целиакии. Диагностическим критерием целиа-

дует признать определение anti-tTG IgA, хотя его

кии служит также положительный клинический,

.M

серологический и в части случаев гистологичес-

информативность все же не достигает 100% При

негативном тесте на anti-tTG IgA вспомогательное

кий ответ при соблюдении аглютеновой диеты.

значение имеет определение EMA. Необходимо

Оценивая клинический ответ, необходимо пом-

отметить, что даже одновременное определение

нить об эффекте плацебо. Известно, например,

anti-tTG и EMA имеет более низкую чувствитель-

что лечебный эффект плацебо при функциональ-

ность по сравнению с гистологическим исследо-

ных расстройствах кишечника может наблюдаться

ванием, которое способно выявить даже мягко

более чем в половине случаев. Рекомендуя паци-

выраженные изменения слизистойWWWоболочки (см.

енту продукты, не содержащие глютен, нельзя

ниже).

исключить, что положительный эффект такой

По данным американских авторов, параллель-

диеты связан с элиминацией других пищевых

ное исследование антител к DGP IgA и IgG и

веществ. Таким образом, чисто симптоматический

anti-tTG IgA обладает чувствительностью 79 и

ответ на аглютеновую диету, особенно преходя-

95% (в группах обычного и высокого риска цели-

щий, не может служить надежным критерием

акии соответственно) и 100% специфичностью в

целиакии.

сравнении с «золотым стандартом» – биопсией.

Более достоверными являются гистологическое

Подобный подход даже в условиях врожденного

исследование уровня антител и биопсия слизистой

дефицита IgA позволяет получить серологическое

оболочки двенадцатиперстной кишки. У больных

подтверждение целиакии. При выявлении анти-

целиакией на фоне строгого соблюдения аглюте-

тел обоих типов положительная предсказательная

новой диеты уровень антител в крови снижается

ценность достигает 100%. При отсутствии анти-

в течение ближайших 3–12 мес [14]. Биопсию

тел обоих типов отрицательная предсказательная

следует проводить не ранее 12–18 мес соблюде-

ценность данного теста составляет 99–100%.

ния аглютеновой диеты; положительная динамика

Примерно в 2% случаев результаты тестов могут

выражается в виде уменьшения глубины крипт,

оказаться противоположными [33].

восстановления нормальной архитектоники вор-

Целиакию можно признать «серонегативной»,

синок, однако число МЭЛ, как правило, остается

если у больного имеются типичные клинические

повышенным [4].

проявления (герпетиформный дерматит, гастроэн-

Как

указывалось выше, у части больных

терологические симптомы) и выявлены характер-

– носителей гаплотипов HLA DQ2, DQ8 глютено-

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2009

вая энтеропатия протекает с неотчетливыми кли-

симптомов не менее чем 6 мес назад; *дискомфорт

ническими проявлениями, без атрофии эпителия

означает неприятное ощущение, не описанное как

кишечника и наличия антител в диагностически

боль.

значимых титрах; такие случаи обозначают тер-

В клинической картине СРК важное место

минами «скрытая целиакия» или «пограничная

занимают внекишечные проявления, которые

энтеропатия» [4]. Клинические проявления под-

при тщательном расспросе можно выявить прак-

даются коррекции при соблюдении аглютеновой

тически у каждого пациента и которые, по всей

диеты [29, 34].

вероятности, отражают невротическое состояние

Провокационная

проба с

глютеном.

больного: дизурия, чувство раннего насыщения,

В случае когда выявлены недостаточно специфич-

тошнота, фибромиалгия, диспареуния, боли в

ные гистологические изменения, соответствующие

пояснице, мигрень, неудовлетворенность вдохом,

стадии А, а титр антител не достигает диагнос-

ощущение кома в горле и др. Характерны раз-

тических значений, для установления диагноза

нообразные психические нарушения: навязчивые

глютеновой энтеропатии не хватает требуемых

состояния, патологическая тревога, отчетливая

обоснований. В такой ситуации рекомендуется

тенденция к депрессии, астения.

применение более широкого спектра серологичес-

СРК – «диагноз исключения», который уста-

ких проб и/или провокационной пробы с глю-

навливается при условии отсутствия органических

теном («целевой» уровень потребления глютена

заболеваний ЖКТ. Поскольку симптомы, опи-

соответствует 4 кусочкам хлеба в день). При про-

санные в Римских критериях, недостаточно спе-

ведении провокационной пробы каждые 4–6 нед

цифичны, важное значение имеет выявление так

осуществляется контроль титра EMA и anti-tTG.

называемых «симптомов тревоги», которые ставят

При развитии диареи и/или получении положи-

под сомнение диагноз СРК: немотивированная

тельного результата исследования антител показана

потеря массы тела, наличие симптомов в ночное

эндоскопия с биопсией. При отсутствии антител в

время, постоянная интенсивная боль в животе как

диагностическом титре спустя 3–6 мес «провока-

единственный ведущий симптом поражения ЖКТ,

-VESTI

ции» необходимо пересмотреть диагноз и обсудить

начало заболевания.RU

в пожилом возрасте, рак тол-

индивидуальный план ведения пациента [4].

стой кишки у родственников, наличие лихорадки,

признаки органических заболеваний при осмотре

Синдром раздраженного кишечника

(например, гепатомегалия, спленомегалия, паль-

пируемое образование в животе), примесь крови

СРК представляет собой функциональное рас

в каловых массах,

лейкоцитоз в крови, анемия,

.M

повышение СОЭ, изменения в биохимическом

стройство, в основе развития которого лежат

отрицательное

психосоциальное

воздействие и

анализе крови.

изменение висцеральной чувствительности и дви-

В круг дифференциальной диагностики СРК

гательной активности кишечника [1].

необходимо включать непереносимость лактозы,

Современные диагностические критерии син-

глютеновую энтеропатию, хронические воспа-

дрома раздраженного кишечника известны как

лительные заболевания кишечника – (ХВЗК)

Римские критерии III [15].

– болезнь Крона и язвенный колит, а также

• Основные симптомы: рецидивирующаяWWW боль

инфекции и паразитозы, синдром избыточного

в животе или дискомфорт*, наблюдающиеся по

бактериального роста, опухоли кишечника, дивер-

крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес,

тикулярную болезнь кишечника, ишемический

связанные с двумя или более из нижеследующих

колит, хронический панкреатит, тиреотоксикоз

признаков:

и сахарный диабет с автономной диабетической

– уменьшение боли после дефекации или

энтеропатией. Необходимо также исключить раз-

отхождения газов;

витие симптомов СРК из-за нерационального

– появление боли имеет связь с изменением

питания – употребления жирной пищи, алкоголя,

частоты стула;

кофе, продуктов и напитков, способствующих

– появление боли имеет связь с изменением

газообразованию, вследствие переедания, измене-

формы стула.

ния привычного режима приема пищи, воздейс-

• Дополнительные симптомы:

твия лекарств (слабительных, антибиотиков, пре-

– патологическая частота стула (менее 3 раз в

паратов калия, железа, желчных кислот) [1].

неделю или более 3 раз в день);

По заключениям экспертов, из-за достаточно

– патологическая форма стула (комковатый/

низкой вероятности выявления органического забо-

твердый или жидкий/водянистый);

левания у больного с типичными проявлениями

– натуживание при дефекации;

СРК и при отсутствии «симптомов тревоги» про-

– императивный позыв или чувство неполного

ведение дополнительных диагностических обследо-

опорожнения, выделение слизи и вздутие.

ваний (даже таких несложных, как биохимический

• Примечания: критерии присутствуют в тече-

анализ крови, исследование функции щитовидной

ние последних

3 мес

при условии появления

железы, анализ кала для исключения паразитоза,

6, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Органические заболевания ЖКТ

СРК

Общая популяция

Колит/ХВЗК

0,51–0,98

0,3–1,2

Колоректальный рак

0–0,51

0–6

Целиакия

3,6

0,7

Инфекция ЖКТ

0–1,5

–

Нарушение функции щитовидной железы

4,2

5–9

Непереносимость лактозы

38

26

Таблица 3

Частота выявления диагностических признаков целиакии, ХВЗК

и непереносимости лактозы в группе обследованных с диагнозом СРК и в общей популяции, %

Признак

СРК,

Общая популяция,

Значение

n=492

n=458

р

Антитела, характерные для целиакии

7,2

4,9

0,14

Гистологические изменения при целиакии

1,2

0,4

0,29

Антитела, характерные для ХВЗК

24,9

RU

0,012

31,9

Непереносимость лактозы

23,6

26,4

Различие недостоверно

.

-VESTI

использование методов визуализации) признано не

ных диагностических признаков целиакии, ХВЗК

обязательным (рекомендации уровня 1С) [11].

и непереносимости лактозы в группе, состоявшей

Излишнее

дополнительное обследование

на

из 492 больных с диагнозом СРК, установленным

этом этапе может быть не только дорогостоящим,

на основании Римских критериев II, в сравнении

но и вредным для психического состояния больно

с группой контроля, включавшей 458 обследован-

.M

ных общей популяции [11].

го [19]. Одним из важных опорных пунктов рас-

познавания СРК служит положительный эффект

Согласно представленным в табл. 2 и 3 данным,

первого курса терапии, так что часто диагноз

нет оснований считать, что «под маской» СРК

устанавливается ex juvantibus. Улучшение или

происходит накопление

случаев нераспознанных

хотя бы отсутствие ухудшения состояния больного

серьезных органических заболеваний, в том числе

является важным моментом в решении вопроса о

целиакии. В то же время результаты других работ

том, следует ли проводить дополнительное обсле-

вступают в противоречие с приведенными выше.

дование [8].

WWW

Проблеме изучения возможного течения целиакии

Трудности

дифференциальной диагностики

«под маской» СРК посвящен систематический

СРК и целиакии. Учитывая сходство клиничес-

обзор, в котором проведен анализ 14 исследований

кой симптоматики, проведение дифференциальной

по типу «серии случаев» и «случай–контроль»,

диагностики CРК и глютеновой энтеропатии ста-

включавших в общей сложности 4204 пациента.

новится наиболее актуальным, когда у пациента

В 2278 (54%) наблюдений на основании соответ­

имеет место диарея (формы IBS-D и IBS-M).

ствующих диагностических критериев установлен

По мнению американских экспертов, ключевые

диагноз СРК. Проводилось сравнение частоты

пункты, которые помогают распознать функцио-

выявления различных серологических и гистоло-

нальный характер диареи, – это продолжитель-

гических маркеров целиакии в этой группе и груп-

ность симптомов более 1 года, при этом отсутствие

пе контроля; в последней показатель «относитель-

похудания, диареи в ночное время, необходимость

ного риска» выявления того или иного отклонения

натуживания при дефекации [11]. Однако преоб-

принят за 1,0. По итогам анализа установлено,

ладание запора (IBS-C) также не исключает воз-

что в группе больных с диагнозом СРК «отно-

можного наличия целиакии.

сительный риск» выявления AGA IgA составляет

В одном из исследований при оценке частоты

3,40, EMA или anti-tTGA – 2,94, гистологических

выявления органических заболеваний, в том числе

признаков целиакии – 4,34 [7, 11].

целиакии, у больных с ранее установленным диа-

Таким образом, остается широко обсуждаемым

гнозом СРК по сравнению с общей популяцией не

вопрос о возможно нераспознанных случаях глю-

получено достоверных различий (табл. 2) [11].

теновой энтеропатии, скрывающихся «под маской»

В табл. 3 показана частота выявления различ-

диагноза СРК, если последний установлен только

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2009

на основании Римских критериев и исключения

вильного диагноза составляет в среднем 11 лет

«симптомов тревоги». Продолжаются исследова-

[17]. Основная причина несвоевременного рас-

ния, посвященные этой проблеме и многолетнему

познавания целиакии, по-видимому, состоит в

наблюдению за течением СРК и его исходами.

том, что классическая форма течения болезни

В этой связи американские ученые задались

стала встречаться существенно реже; врачи порой

вопросом, является ли экономически обосно-

недооценивают внекишечные проявления болезни,

ванным обследование всех пациентов с диа-

а связь с другими аутоиммунными синдромами

гнозом СРК на предмет исключения целиакии.

остается нераспознанной. К вероятным причинам

Оценивалось соотношение «цена–эффективность»

ошибок в диагнозе можно отнести и применение

подобного обследования по сравнению с эмпири-

недостаточно чувствительных методов серологи-

ческим лечением больных с СРК. Анализ показал,

ческой диагностики, недооценку возможностей

что тактика активного поиска целиакии оправдана

гистологического исследования.

с экономической точки зрения только в группах

высокого риска (см.

выше),

в которых

распро-

Общие принципы лечения диареи

страненность

гиперчувствительности к

глютену

при глютеновой энтеропатии и СРК

может составлять более 8%. Исследователи делают

оговорку, что в каждой конкретной ситуации на

В данной статье мы не рассматриваем особен-

решение врача о необходимости дополнительных

ности специфического лечения каждого из этих

исследований влияют такие факторы, как рас-

заболеваний. Нельзя не подчеркнуть, что основ-

пространенность глютеновой

энтеропатии среди

ной метод лечения целиакии подразумевает стро-

местного населения, стоимость курса лечения ука-

жайшее соблюдение аглютеновой диеты (исключе-

занных больных, качество лабораторных исследо-

ние из рациона продуктов из пшеницы, ржи, ячме-

ваний [32, 35].

ня, овса, ограничение употребления крахмала).

ПомнениюAmericanCollegeofGastroenterology,

Разрешен прием пищи из гречневой, рисовой и

в группах пациентов с СРК с диареей (IBS-D) и

кукурузной круп. Лечебное действие диеты часто

СРК смешанного типа (IBS-M) желательно прово-

проявляется.RUуже в течение первого месяца ее соб-

дить скрининг на целиакию в виде исследования

людения, но может быть отсроченным. При выра-

высокоспецифичных anti-tTG и EMA (рекоменда-

женном синдроме мальабсорбции возникает необ-

ции уровня 1В) [11].

ходимость в специальном энтеральном питании и

Вопрос о необходимости проведения биопсии

медикаментозной коррекции нарушений колло-

из горизонтальной

ветви

двенадцатиперстной

идно-осмотического гомеостаза, парентеральном

-VESTI

кишки всем больным при подозрении на целиакию

введении препаратов белка, назначении витаминов

остается спорным. Большинство исследователей

и препаратов железа. С целью коррекции нару-

.M

шений пищеварения, создания «функционального

склоняются к тому, что биопсию следует про-

водить всем больным, у которых уже выявлены

покоя» и благоприятных условий для регенерации

антитела, типичные для целиакии, либо имеются

слизистой оболочки тонкой кишки показан прием

клинические признаки, подозрительные в отно-

ферментных препаратов. Исследуется эффектив-

шении возможного наличия этого заболевания,

ность пробиотиков в лечении больных целиакией,

например анемия, остеомаляцияWWW, гиповитаминоз,

в частности возможность создания средств на

«необъяснимое» похудание и др. (даже в отсут­

основе бактерий, принимающих участие в расщеп-

ствие антител). Если пациент относится к группе

лении глютена.

высокого риска гиперчувствительности к глютену,

Симптоматическое лечение диареи как при

гистологическое исследование показано, также

целиакии, так и при СРК должно быть направ-

даже при отсутствии специфических антител.

лено на основные патогенетические механизмы

Вероятно, в ближайшее время более широкое

ее возникновения. При наличии диарейного син-

распространение получит генетическое тестиро-

дрома без лихорадки и патологических примесей

вание пациентов. Выявление специфических для

в кале рекомендуется применение мер по регид-

целиакии гаплотипов DQ2 и DQ8 существенно

ратации, а также назначение обволакивающих и

облегчит задачу дифференциальной диагностики.

вяжущих средств – Смекта® (диосмектит) по 1–2

Серьезность несвоевременного распознавания

порошка 3–4 раза в сутки или висмута субцитрата

целиакии заключается в возможном развитии

по 120 мг 3 раза в сутки.

трагичных последствий – тяжелой и подчас

Смекта® – препарат, основное действующее

рефрактерной к лечению мальабсорбции, глубо-

вещество которого представляет собой алюмоси-

кой анемии и остеопороза, нарушения функций

ликат кристаллического строения. Это порошок

репродуктивной системы, вероятности снижения

с размерами частиц 1–3 мкм, каждая из которых

качества жизни, возникновения злокачественных

состоит из множества пластин. Благодаря слоис-

новообразований. По данным американских иссле-

той структуре площадь поверхности 1 г порошка

дователей, срок от появления первых признаков

составляет 100 м2. Диосмектит удерживается на

глютеновой

энтеропатии и

до постановки пра-

поверхности кишечного эпителия

в течение 6 ч

6, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Список литературы

16. Dupont C., Foo J.L., Garnier P. et al. Oral diosmectite

1.

Баранская Е.К.

Синдром

раздраженного кишечника:

reduces

stool

output

and

diarrhea

duration

in

children

with acute

watery

diarrhea

//

Clin. Gastroenterol.

диагностика и лечение // Consilium medicum. – 2000.

Hepatol. – 2009. – Vol. 7, N 4. – P. 456–462.

– Т. 2, № 7. – С. 25–29.

17.

Green P.H.R., Stavropoulos S.N., Panagi S.G. et al.

2.

Парфенов А.И. Глютенчувствительная целиакия – от

Characteristics of adult celiac disease in the USA: results

диагноза к лечению // Рус. мед. журн. – 2007. – № 6.

of a national survey // Am. J. Gastroenterol. – 2001.

– С. 458–464.

– Vol. 96, N 1. – P. 126–131.

3.

Парфенов

А.И.,

Крумс

Л.М.,

Сабельникова Е.А.

18.

Lindh E., Ljunghall S., Larsson K. et al. Screening for

Современная концепция, дефиниция и классификация

antibodies against gliadin in patients with osteoporosis //

целиакии: Материалы V съезда науч. об-ва гастроэнте-

J. Intern Med. – 1992. – Vol. 231. – P. 403–406.

рологов России. – М.: Анахарсис, 2005. – С. 473–475.

19.

.

4.

Хомерики С.Г. Патогенетические особенности и морфо-

LongstrethRUG.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel

and functional abdominal pain syndromes: managing the

логические проявления целиакии // Consilium medicum.

patient

and

health care

costs

//

Clin. Gastroenterol.

– 2007. – (прил. 1 «Гастроэнтерология»). – С. 34–37.

Hepatol. – 2005. – Vol. 3, N 4. – P. 397–400.

5.

Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated glia-

20.

Maiuri L., Ciacci C., Ricciardelli I. et al. Unexpected

din peptides and tissue transglutaminase for the identifi

role of surface transglutaminase type II in celiac disease

cation of childhood celiac disease // Clin. Gastroenterol.

// Gastroenterology. – 2005. – Vol. 129, N 5. –

6.

Hepatol. – 2007. – Vol. 5, N 11. – P. 1276–1281.

-VESTIP. 1400–1413.

Alonso Cotoner C., Casellas Jorda F., Chicharro Serrano

21.

Marsh M.N. Gluten, major histocompatibility complex,

M.L. Iron

deficiency: not

always

blood

losses //

An.

and the small intestine. A molecular and immunobiological

.M

Med. Interna. – 2003. – Vol. 20, N 5. – P. 227–231.

approach to the spectrum of gluten sensitivity // Gastro­

7.

Barclay

L.

Celiac disease linked to

irritable

bowel

enterology. – 1992. – Vol. 102, N 1. – P. 330–354.

syndrome // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169.

22.

MarshM.N.,CroweP.T.Morphology of the mucosal lesion

– P. 651–658.

in gluten sensitivity

//

Baillieres

Clin. Gastroenterol.

8.

Camilleri

M. Management

of

the

irritable bowel

syn-

– 1995. – Vol. 9. – P. 279.

drome

//

Gastroenterology.

–

2001.

–

Vol.

120.

23.

Mazzarella G.,

Maglio

M.,

Paparo

F.

et

al. An

– P. 652–668.

WWW

9.

immunodominant DQ8 restricted gliadin peptide activates

Carroccio A., Brusca I., Iacono G. et al. IgA anti-actin

small intestinal

immune

response

in

in vitro

cultured

antibodies ELISA in coeliac disease: a multicentre study //

mucosa

from

HLA–DQ8

positive

but

not

HLA–DQ8

Dig. Liver Dis. – 2007. – Vol. 39, N 9. – P. 818–823.

negative

coeliac

patients

// Gut. –

2003.

–

Vol. 52.

10.

Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of

– P. 57–62.

dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-pre-

24.

McCann J.P., Nicholls D.P., Verzin J.A. Adult coeliac

dominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol.

disease

presenting with

infertility

//

Ulster

Med. J.

Hepatol. – 2007. – Vol. 22, N 12. – P. 2266–2272.

– 1988. – Vol. 57. – P. 88–89.

11.

Chey W.D. The

complicated

functional bowel disease

25.

Meloni G.F., Dessole S., Vargiu N. et al. The prevalence

patient:

centrally

acting agents

and other

treatment

of coeliac disease in infertility // Hum. Reprod. – 1999.

modalities // AGA Institute spring postgraduate course

– Vol. 14. – P. 2759–2761.

syllabus

«Applying new evidence

to clinical

practice».

26.

Murray J.A. Celiac

disease in

patients

with

an

affected

– 2009. – P. 913–946.

member, type 1 diabetes, iron-deficiency, or osteoporosis?

12.

Cook H.B.,

Burt M.J.,

Collett

J.A.

et.

al.

Adult

// Gastroenterology. – 2005. – Vol. 128, N 4. – P. 147.

coeliac

disease: prevalence

and

clinical

significance

//

27.

Pastore S. et al. Anti-tissue transglutaminase antibodies

J. Gastroenterol. Hepatol. –

2000. –

Vol. 15,

N 9.

and infectious diseases in

children

// Focused

Clinical

– P. 1032–1036.

Updates. Digestive disease week. –

2008.

–

Abstract

13.

Corazza G.R., Villanacci V. Coeliac disease // J. Clin.

S1254.

Pathol. – 2005. – Vol. 58. – P. 573–574.

28.

Patterson R.N., Johnston S.D. Iron

deficiency anemia:

14.

Crowe

S.E.

Recognising

and

managing celiac

sprue

are the

British

Society

of Gastroenterology guidelines

// AGA

Institute spring

postgraduate

course syllabus

being adhered to? //

Postgrad. Med. J. –

2003. –

«Applying

new evidence to clinical practice». –

2009.

Vol. 79, N 930. – P. 226–228.

– P. 665–694.

29.

Rostani

K.,

Kerckhaert

J., Blomberg

B.M.E. et al.

15.

Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders

Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies

and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006.

in untreated

celiacs: diapointing in clinical

practice //

– Vol. 130, N 5. – P. 1377–1390.

Am. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 94. – P. 888–894.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2009

RU

.

-VESTI

.M

WWW

6, 2009

Новости колопроктологии

Ye.Yu. Khomutova, Yu.T. Ignat’yev, V.L. Poluektov, Yu.G. Filippova

RU

.

-

VESTI

Цель исследования. Определение возможнос-

Aim of investigation. Assessment of capability of

ти виртуальной колоноскопии (ВКС) в выявлении

virtual colonoscopy (VCS) in revealing of neoplasms of

новообразований толстой кишки и представление

the large intestine and representation of it as a probable

метода в качестве возможного для скрининга коло-

method for screening diagnostics colorectal cancer

ректального рака (КРР).

.M

(CRC).

Материал и методы. В исследование были

Material and methods. Original study have includ-

включены 148 пациентам в возрасте от 2 до 82 лет.

ed 148 patients in the age of 2 to 82 years. Indications

WWW

for VCS were: complaints of change of a normal bowel

Показаниями для проведения ВКС являлись: жалобы

на изменение нормального режима функционирова-

habit, positive test for tumor markers, positive fecal

ния толстой кишки, положительный результат теста

occult blood test.

на онкомаркеры, наличие скрытой крови в анализах

Results. Overall 85 mass lesions have been revealed

кала.

at VCS, of which 12 appeared to be colorectal cancer,

Результаты. Всего при ВКС было выявлено 85

the other 73 – polyps. The smallest polyp was 4 mm in

объемных образований, из которых 12 оказались

size. Sensitivity of VCS in comparison to endoscopic

колоректальным раком, остальные 73 – полипами.

colonoscopy in revealing of mass lesions was 93%,

Минимальный размер полипа составлял 4 мм в

specificity – 78%.

диаметре. Чувствительность ВКС по сравнению с

Conclusions. This procedure is indicated at incom-

эндоскопической колоноскопией в отношении выяв-

plete or contraindicated endoscopic colonoscopy,

ления объемных образований составила 93%, спе-

studying of prestenotic regions of intestine, at children

цифичность – 78%.

for revealing anomalies of development. VCS can be

Выводы. Данная методика показана при непол-

recommended for screening programs of diagnostics of

ной или противопоказанной эндоскопической коло-

diseases of the large intestine.

носкопии, изучении престенотических отделов

Key words: virtual colonoscopy, polyps, large inte­

кишки, у детей для выявления аномалий развития.

stine, colorectal cancer.

ВКС может быть рекомендована для скрининговых

программ диагностики патологии толстой кишки.

Ключевые слова: виртуальная колоноскопия,

полипы, толстая кишка, колоректальный рак.

Новости колопроктологии

6, 2009

о данным ВОЗ, в мире ежегодно регис-

фортранс – изоосмотический раствор полиэти-

трируется более 500 тыс. случаев коло-

ленгликоля и электролитов (Fortrans, «Ipsen»,

Пректального рака (КРР). В развитых

Франция). Каждый из этих вариантов обеспечи-

странах мира КРР стоит на 2-м и 3-м местах в

вал оптимальное очищение толстой кишки перед

структуре смертности от онкологических заболе-

исследованием. Способ подготовки выбирался

ваний. Наибольшая частота развития КРР отме-

пациентом самостоятельно или после консульта-

чается в США, Канаде, странах Западной Европы

ции с лечащим врачом.

и России [8].

ВКС предполагает предварительное раздувание

Тревожным является тот факт, что на 100

толстой кишки воздухом (или углекислым газом),

новых больных раком толстой кишки приходит-

который подается аппаратом Боброва через пря-

ся более 70 умерших на первом году с момента

мую кишку под давлением 20–40 мм рт. ст. в объ-

установления диагноза. Данное обстоятельство

еме 2–3 л. Для контроля давления вводимого газа

обусловлено тем, что в России при первичном

при заполнении толстой кишки использовалась

обращении к врачу запущенные формы рака

авторская модифицированная модель аппарата

(III–IV стадий) диагностируются у 71,4% пациен-

Боброва, на которую получен патент [2]. Все паци-

тов при локализации опухоли в ободочной кишке

енты хорошо переносили процедуру – не было

и у 62,4% – в прямой кишке [1].

случаев отказа продолжать исследование. Степень

Считается, что рак развивается из полипов,

заполнения толстой кишки воздухом (углекислым

которые рассматриваются как предраковое забо-

газом) оценивалась нами после получения обзор-

левание [4]. В современной онкологии на первый

ных мультиспиральных компьютерных (МСКТ)

план выходит проблема выявления и лечения доб-

изображений. Для исключения ощущения диском-

рокачественных предраковых

новообразований,

форта пациентам был рекомендован прием спаз-

особенно таких, которые в течение многих лет

молитического препарата но-шпа (No-spa, «Sanofi-

могут протекать абсолютно бессимптомно и выяв-

Chinoin», Венгрия) за 1–1,5 ч до исследования.

ляются либо случайно, либо при скрининге [7].

Виртуальная колоноскопия осуществлялась на

-VESTI

Учитывая, что в странах с большим населением

6-срезовом.RUкомпьютерном томографе «Brilliance»

и обширной территорией, к которым относится

фирмы «Philips» при следующих параметрах:

Россия, массовый скрининг опухолей толстой

100 мАс, 120 кВ, коллимация 6Њ0,75, питч 0,9,

кишки (с обязательным включением в програм-

толщина среза 1,5 мм. Во всех случаях исследова-

му

обследования эндоскопической

колоноско

ние выполнялось в положении пациента на спине

пии) весьма затруднен, и дополнительное внедре

и на животе. Добавочный объем воздуха вводили

.M

перед исследованием на животе. Внутривенное

ние малоинвазивных достаточно информативных

методик, таких как виртуальная колоноскопия

введение рентгеноконтрастных препаратов не про-

(ВКС), позволит улучшить раннее выявление

водилось. Лучевая нагрузка на одного пациента

опухолевых процессов. ВКС в последнее время

составляла 4,1 мЗв.

все больше завоевывает популярность в зарубеж-

Реконструкция изображений осуществлялась

ных странах [5, 9], в то время как в России этому

по стандартным протоколам и передавалась на

вопросу посвящено незначительное

количество

рабочую станцию, которая обеспечивала работу

исследований [3].

WWW

в различных форматах. Интерпретация полу-

Целью нашего исследования явилось определе-

ченных аксиальных срезов дополнялась исполь-

ние возможностей ВКС в диагностике патологии

зованием различных программ: двухмерных

толстой кишки.

многоплоскостных реконструкций (MПР); трех-

мерных внутриполостных реконструкций; вирту-

Материал и методы исследования

альной диссекцией (виртуальной макроморфоло-

гией), которая позволяла создать виртуальный

В исследование были включены 148 больных

продольный разрез толстой кишки по централь-

в возрасте от 2 до 82 лет (средний 57 лет) с раз-

ной ее оси для получения плоскостного обзо-

личной патологией толстой кишки. Среди них

ра внутренней поверхности кишки; программой

было 95 мужчин (64%) и 53 женщины (36%).

АОН (САD) – автоматического поиска участка,

Все пациенты (или их родители) дали согласие

подозрительного на новообразование; программой

на проведение ВКС. Всем была проведена также

cleansing (компьютерное очищение от эндолюми-

эндоскопическая колоноскопия. Оперативное вме-

нальных включений); цветным картированием.

шательство выполнено 28 пациентам с опухолевы-

Выявленные в ходе исследования образования

ми заболеваниями.

были внесены в протоколы интерпретации с обя-

Подготовка к исследованию (очистка кишечни-

зательным указанием их локализации, размера,

ка) проводилась двумя способами. У 42 (28,3%)

описанием формы, количества в определенном

человек очищение толстой кишки осуществля-

сегменте. Результаты ВКС сравнивали с показа-

лось с помощью клизм («до

чистой

воды»),

телями проводимой всем пациентам эндоскопи-

106

(72,7%) принимали в этих целях

препарат

ческой колоноскопии и гистологическими прото-