6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (36)

последние годы проблема

(ССО),

которые,

безусловно,

патологические состояния, воз-

хирургического

лечения

улучшают качество жизни паци-

никавшие в первые 30 сут от мо-

Врака прямой кишки при-

ентов в послеоперационный пе-

мента

хирургического

вмеша-

обретает все большую значи-

риод [4, 5].

тельства

до выписки

больного

мость в связи со значительным

На основе клинико-статисти-

из стационара [3, 10].

ростом числа оперативных вме-

ческого

анализа

установлено,

Среди

сфинктерсохраняю-

шательств при данной патоло-

что за последние 20 лет в про-

щих операций чаще всего вы-

гии. Это обусловлено

прежде

ктологическом

центре

ЦВКГ

полнялась чрезбрюшная резек-

всего увеличением удельного ве-

им. А.А. Вишневского по поводу

ция прямой кишки. Мы называ-

са рака указанной локализации

рака прямой кишки радикально

ем эту операцию именно «чрез-

в общей структуре злокачест-

оперировано 650

больных, из

брюшной», а не «передней ре-

венных опухолей, который со-

них у 470 (72,3%) выполнены

зекцией» потому, что, по наше-

ставляет от 2 до 8,5% [1, 7, 10].

сфинктерсохраняющие

опера-

му мнению, это название наибо-

Заболеваемость им в России до-

ции: брюшно-анальная резекция

лее точно отражает суть вмеша-

стигла в последние 5 лет почти

(БАР) – 92 (19,6%), чрезбрюш-

тельства – операция начинается

8% [3]. В связи с увеличением

ная резекция (ЧР) – 341

через брюшную полость и в по-

числа хирургических

вмеша-

(72,5%),

операция

Гартмана –

следующем все ее основные эта-

тельств при раке прямой кишки

37 (7,9%).

пы выполняются в забрюшин-

возрастает удельный вес сфинк-

К ранним

послеоперацион-

ном пространстве [3, 6]. В по-

терсохраняющих

операций

ным осложнениям мы относили

следнее

время отмечается неу-

клонный рост

удельного

веса

процесса

можно

предупредить,

льного анастомоза (подшивание

чрезбрюшных резекций в общей

используя: адекватную подготов-

дистальной

части

низведенной

структуре ССО: если в период

ку толстой кишки к оперативно-

кишки к верхнему краю аналь-

1985–1994

гг. они выполнены

му вмешательству;

формирова-

ного

канала

двумя рядами

132

(68,1%)

пациентам,

то

ние сигморектального анастомоза

швов). Первым рядом швов

с 1995 по 2004 г. их число воз-

под тазовой брюшиной; герме-

стенку низведенной кишки под-

росло до 209 (75,7%). Этому

тичное ушивание тазовой брю-

шивали к верхнему краю аналь-

способствовало

улучшение

тех-

шины двумя рядами швов; эф-

ного канала, а вторым рядом

ники

оперативных

вмеша-

фективное дренирование малого

кишку фиксировали к нижнему

тельств,

широкое

применение

таза через

промежность двумя

(наружному) краю. Противопо-

сшивающих аппаратов (Ethicon,

силиконовыми трубками и про-

казаниями к наложению выше-

Auto Suture, АКА и др.), улуч-

мывание со 2-го дня после опера-

описанного

анастомоза

явля-

шение анестезиологического по-

ции растворами

антисептиков;

лись толстокишечная

непрохо-

собия [2, 5].

проведение

антибактериальной

димость, перифокальное воспа-

Ранние

послеоперационные

терапии [8, 9].

ление в зоне опухоли, а также

осложнения

после

ЧР

прямой

Несмотря на тщательное со-

сомнения в адекватности крово-

кишки

наблюдались

в

69

блюдение

вышеуказанных

по-

снабжения дистальных отделов

(20,2%) случаях. Наиболее час-

стулатов, у 4 (1,2%) больных

низводимой кишки.

то

встречалась

несостоятель-

развилась флегмона малого та-

После

данной

операции

из

ность швов

сигморектального

за, при этом у 3 из них проводи-

60 пациентов у 37 (61,6%) на-

анастомоза,

которая

отмечена

лась предоперационная лучевая

блюдалось

развитие

гнойных

у 54 (15,8%) больных. Непо-

терапия.

Абсцесс

малого

таза

осложнений.

Большинство

из

средственными причинами этого

возник у 2 (0,6%) пациентов,

них локализовалось в зоне ана-

осложнения

являлись: наруше-

сепсис и перитонит – у 4 (1,2%),

стомоза

и

дистального

отдела

ние кровоснабжения сшиваемых

нагноение

послеоперационной

низведенной кишки: некроз по-

концов кишки с развитием кра-

раны – у 3 (0,9%). Кроме того,

следней отмечен у 17 (28,3%)

евого

некроза

(особенности

отмечались

спаечная

тонкоки-

больных. Среди многих факто-

строения

сосудистой

системы,

шечная непроходимость и эвент-

ров, влияющих на развитие не-

натяжение

сшиваемых

концов

рация – соответственно по 1

кроза,

особое

значение

имело

кишки,

тромбоз

сосудов) –

(0,3%) случаю.

состояние коллатерального кро-

42,3%; технические дефекты хи-

После операции умерли 5 па-

воснабжения.

Профилактика

рургического

вмешательства

циентов,

летальность

при

этом

некроза

предусматривала

не-

(оставление

дефекта

между

составила 1,5%. Причинами ле-

сколько

важных

мероприятий

швами,

образование

неушитой

тальных

исходов

были острая

при

выполнении

операции.

складки одной из стенок при не-

сердечно-сосудистая недоста-

Основным из них являлась под-

одинаковом

размере

просветов

точность (2), сепсис (1), перито-

готовка

для низведения

кишки

сшиваемых

концов

кишок,

нит (1), геморрагический ин-

необходимой длины с адекват-

сквозной прокол стенки кишки

сульт (1).

ным

кровоснабжением.

При

при

наложении второго

ряда

Брюшно-анальная

резекция

этом низведенная кишка долж-

швов) – 37,6%. При использо-

прямой

кишки явилась второй

на лежать свободно, без натяже-

вании сшивающего аппарата мо-

по частоте операцией в структу-

ния, что создает хорошие усло-

жет остаться неполное сжима-

ре ССО. В эту группу были объ-

вия для заживления анастомоза.

ние скобок и неполное пересече-

единены два вида вмешательств:

Кроме того, существенную роль

ние циркулярным ножом стенки

брюшно-анальная резекция пря-

играла

адекватная

послеопера-

кишки

–

12,3%.

Проявлению

мой кишки с низведением обо-

ционная терапия с целью кор-

технических

дефектов

может

дочной кишки в анальный канал

рекции

различных

расстройств

способствовать

формирование

и брюшно-анальная резекция с

гомеостаза, нормализации свер-

анастомоза в глубине узкого ма-

колостомой. Наиболее сложной

тывающей

системы крови

для

лого таза. Нарушение регенера-

в техническом отношении явля-

предупреждения тромбозов дис-

торных

способностей

сшивае-

лась БАР с низведением, кото-

тальных

сосудов

низводимой

мых концов кишки (предопера-

рая сопровождалась достаточно

кишки. Несостоятельность швов

ционная лучевая терапия, гипо-

большим

числом

осложнений.

анастомоза

была зарегистриро-

протеинемия, наложение швов

Эта операция требует

высокой

вана в 10 (16,6%) случаях.

на

измененную

стенку

кишки)

квалификации хирурга для вы-

Послеоперационный

перитонит

стало причиной несостоятельно-

полнения ряда сложных техни-

развился у 4 (6,6%) пациентов:

сти швов в 7,8% случаев.

ческих приемов [10].

у 1 – в результате прорыва аб-

При

развитии

несостоятель-

Как завершающий этап опе-

сцесса пресакрального простран-

ности швов анастомоза дальней-

рации

низведения

применяли

ства в брюшную полость, у 3 –

шее

распространение

гнойного

метод формирования

коло-ана-

вследствие некроза низведенной

Осложнения

1985–1994 гг.,n=194

1995–2004 гг.,n=276

Абс. число

%

Абс. число

%

А. Хирургические

Несостоятельность сигморектального анастомоза

33

17,0

38

13,8

Нагноение послеоперационной раны

5

2,6

1

0,4

Некроз низведенной сигмовидной кишки

13

6,7

4

1,4

Абсцесс пресакрального пространства

4

2,1

–

–

Перитонит

4

2,1

4

1,4

Флегмона малого таза

4

2,1

5

1,8

Несостоятельность культи прямой кишки

2

1,0

–

–

Сепсис

1

0,5

1

0,4

Эвентрация

1

0,5

1

0,4

Забрюшинная гематома

–

–

1

0,4

Абсцесс брюшной полости

1

0,5

1

0,4

Острый тромбофлебит

1

0,5

–

–

Острая кишечная непроходимость

1

0,5

–

–

Стриктура сигморектального анастомоза

1

0,5

–

–

Параколостомическая флегмона

1

0,5

–

–

Внутрибрюшное кровотечение

1

0,5

–

–

Желудочно-кишечное кровотечение

1

0,5

–

–

Мезентериальный тромбоз

1

0,5

–

–

Ректо-вагинальный свищ

1

0,5

–

–

Всего…

76

39,2

56

20,3

Б. Терапевтические

Тромбоэмболия легочной артерии

4

2,1

3

1,1

Мерцательная аритмия

1

0,5

–

–

Инфаркт миокарда

–

–

4

1,4

Пневмония

1

0,5

1

0,4

Инсульт

2

1,0

1

0,4

Язвенный эзофагит

1

0,5

–

–

Всего …

9

4,6

9

3,3

Итого …

85

43,8

65

23,6

за последние 10 лет снизилось с

раны – 6 (1,3%). Частота ос-

занное с богатством микрофло-

76 (39,2%) до 56 (20,3%) при

ложнений во

втором периоде

ры этого органа, отсутствием на

общем увеличении в последние

была значительно ниже по срав-

большом протяжении его брю-

годы числа выполненных опера-

нению с первым, что говорило

шинного покрова

и

наличием

ций.

об эффективности разработан-

вокруг кишки рыхлой жировой

Среди

осложнений

гнойно-

ного комплекса мероприятий по

клетчатки.

Однако

основной

воспалительного характера пре-

их профилактике с учетом мно-

причиной, по мнению большин-

валировали:

несостоятельность

гопрофильной

предоперацион-

ства авторов, являются дефекты

сигморектального и сигмоаналь-

ной подготовки, применения ме-

хирургической техники и рас-

ного анастомозов – 71 случай

тодов интраоперационной про-

хождение

швов

анастомоза

(15,1%),

некроз низведенной

филактики и послеоперационно-

[3, 4, 9]. Опасность развития

сигмовидной

кишки

– 17

го ведения больных.

перитонита возрастает у боль-

(3,6%), флегмона малого таза –

Перитонит – одно из наибо-

ных пожилого и

старческого

9 (1,9%), перитонит – 8 (1,7%),

лее частых осложнений после

возраста в связи с наличием ате-

нагноение

послеоперационной

операций на прямой кишке, свя-

росклероза сосудов брыжейки и

Таблица 2

Послеоперационная летальность после сфинктерсохраняющих операций

1985–1994 гг.

1995–2004 гг.

Вид операции

Всего

Умерло

Всего

Умерло

больных

Абс. число

%

больных

Абс. число

%

Чрезбрюшная резекция прямой кишки

132

2

1,5

209

3

1,4

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

32

3

9,4

28

3

10,7

с низведением

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

15

1

6,7

17

1

5,9

с колостомией

Операция Гартмана

15

2

13,3

22

2

9,1

Всего …

194

8

4,1

276

9

3,3

возможностью некроза низводи-

ли 4,6%, во втором – 3,3%: в

онный период могут значительно

мого участка кишки.

обеих группах основными при-

снизить

показатели послеопера-

Инфицирование

брюшной

чинами летальных исходов яв-

ционной летальности в этих воз-

полости и пресакрального про-

лялись тромбоэмболия легочной

растных группах.

странства

во

время

операции

артерии и инфаркт миокарда.

также

является частой причи-

При анализе послеоперацион-

Выводы

ной

развития

послеоперацион-

ной летальности (табл. 2) отме-

ного перитонита. Иногда после-

чено,

что наибольшим данный

1. Сфинктерсохранящие опе-

операционный перитонит может

показатель был в группах боль-

рации у больных раком прямой

возникать в результате парали-

ных, которым выполнена опера-

кишки необходимо выполнять с

тического

состояния

кишечни-

ция Гартмана (13,3% – в первом

учетом распространенности опу-

ка,

при

котором

повышается

периоде наблюдения и 9,1% – во

холевого процесса, наличия ос-

проницаемость

его

стенок, что

втором). Обусловлено это тем,

ложнений со стороны

опухоли

приводит

к

инфицированию

что указанные операции выпол-

(перифокальное воспаление, ки-

брюшной полости проникающи-

нялись, как правило, при запу-

шечная непроходимость), возра-

ми

в

нее

микроорганизмами.

щенном

опухолевом

процессе,

ста пациентов

Мерами профилактики при этом

осложненном

кишечной непро-

2. Наибольший удельный вес

являются тщательная подготов-

ходимостью,

перифокальным

среди гнойных осложнений за-

ка кишечника к операции, ми-

воспалением, абсцедированием и

нимают

несостоятельность сиг-

нимальная

травматизация

тка-

перфорацией

в

зоне

опухоли.

моректального анастомоза и не-

ни, асептическая техника опери-

Наименьшей

летальность была

кроз низведенной кишки.

рования,

полноценный

гемо-

после ЧР прямой кишки – 1,4%.

3. Одним из наиболее тяже-

стаз, использование интактного

Нами отмечено также законо-

лых и опасных осложнений по-

шовного материала. По нашим

мерное

увеличение послеопера-

сле сфинктерсохраняющих опе-

данным, отмечено 8 случаев по-

ционной летальности в старших

раций по поводу рака прямой

слеоперационного

перитонита,

возрастных группах. У больных

кишки

является послеопераци-

причем умерших от него во вто-

старше 60 лет чаще всего возни-

онный перитонит. Своевремен-

ром периоде было в 2 раза мень-

кают необратимые органические

ная диагностика и адекватное

ше, чем в предыдущем. Это объ-

изменения в различных органах

лечение

способствуют

сниже-

ясняется более четкой оптими-

и системах (атеросклероз, эмфи-

нию послеоперационной леталь-

зацией хирургической тактики в

зема

легких,

пневмосклероз и

ности.

зависимости от причины воз-

др.)

и

выявляются отклонения

4. Развитие гнойных ослож-

никновения перитонита и фазы

от

нормальной

деятельности

нений в послеоперационный пе-

развития

воспалительного

про-

жизненно важных органов и си-

риод требует проведения после-

цесса, более грамотным подхо-

стем. Однако дальнейшее улуч-

довательного комплекса лечеб-

дом к применению метода лапа-

шение предоперационной подго-

ных мероприятий исходя из раз-

ростомии и определению крите-

товки

пациентов

с

тяжелыми

работанных подходов к хирурги-

рия окончания программных са-

сопутствующими заболеваниями,

ческой тактике при каждом кон-

наций брюшной полости.

совершенствование техники опе-

кретном осложнении и индиви-

«Терапевтические

осложне-

рации и улучшение патогенети-

дуальных особенностей

течения

ния» в первом периоде состави-

ческой терапии в послеопераци-

послеоперационного периода.

Список литературы

возраста // Вестн. хир. – 2000. –

8. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Ин-

1. Волков А.В., Коковнина Е.Ф. Ме-

№ 6. – С. 28–30.

фекция в абдоминальной хирургии:

5.

Наумов А.И., Сажин В.П., Мас-

настоящее и будущее проблемы //

дицинские и социальные пробле-

кин С.С. Выбор шовных материа-

Вестн. хир. –

1990. –

№

6. –

мы в отдаленные сроки после хи-

лов и сшивающих аппаратов в хи-

С. 3–8.

рургического лечения рака тол-

рургии

колоректального

рака

//

9.

Страдовиченко А.И., Маскин С.С.,

стой кишки // Актуальные про-

Тез. докл. III Всерос. конф. «Ак-

Наумов

А.И.,

Коровин

А.Л.

блемы колопроктологии: Материа-

туальные проблемы колопроктоло-

Принципы профилактики

после-

лы конференции. – Н. Новгород,

гии».

–

Волгоград,

1997.

–

операционных гнойных

осложне-

1995. – С. 88–89.

С. 47–49.

ний

в колоректальной

хирургии

2. Егиев В.Н. Волшебный мир сшива-

6.

Петров В.П. Еще раз о названии

//

Тез. докл. III Всерос. конф.

ющих аппаратов. – М.: Цент,

радикальных операций на прямой

«Актуальные проблемы колопрок-

1995. – 173 с.

кишке // Вестн. хир. – 1998. –

тологии». – Волгоград,

1997. –

3. Кныш В.И. (ред.) Рак ободочной и

№ 1. – С. 44–45.

С. 214–216.

прямой кишок. – М.: Медицина,

7.

Покровский Г.А., Одарюк Т.С.,

10.

Федоров

В.Д.,

Воробьев

Г.И.,

1997. – 304 с.

Царьков П.В. и др. Современный

Ривкин В.Л. Клиническая опера-

4. Мартынюк В.В., Сулейман Т.А.,

подход

к

лечению рака прямой

тивная колопроктология: Руковод-

Пресняков В.Н. Хирургическое

кишки // Хирургия. – 1998. –

ство для врачей / ГНЦ колопрок-

лечение

рака прямой кишки у

№ 9. – С. 54–61.

тологии. – М., 1994. – С. 432.

больных

пожилого и старческого