Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (36)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.39 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Оригинальные исследования

кие вопросы, преднамеренно или случайно занижают количество употребляемых спиртных напитков. Настойчивость врача может привести к снижению доверия со стороны больного, утрате контакта. Кроме того, отмечаются значительные индивидуальные различия в чувствительности печени к повреждающему действию алкоголя, что может существенно обесценить полученную при расспросе информацию [4]. Другим важным способом распознавания алкогольного поражения печени является гистологическое исследование, при котором могут быть выявлены признаки, специфичные для ААГ. Однако больным ААГ с ЦП биопсия нередко противопоказана из-за высокого риска кровотечений. Таким образом, совершенствование диагностики ААГ, основанной на объективных неинвазивных методах исследования, является насущной необходимостью.

Цель работы: оптимизировать объективную диагностику активного алкогольного гепатита, протекающего на фоне цирроза печени.

Материал и методы исследования

Изучено 100 случаев алкогольного ЦП, в которых была доступна ультразвуковая визуализация печеночной артерии (ПА): первую группу составили 39 больных ААГ в первые 10 дней воздержания от алкоголя, вторую – 29 больных, обследованных в последующие 40 дней, третью – 23 пациента с длительным (более 6 мес) воздержанием от алкоголя, в 9 случаях сроки от момента последнего злоупотребления алкоголем не были уточнены. Для сравнения допплерографические показатели артериального печеночного кровотока были изучены у 22 больных активным (четвертая группа) и 13 больных неактивным (пятая группа) ЦП неалкогольной (вирусной, аутоиммунной) этиологии.

Для УЗ-ангиографии печени

ской и конечной диастоличес-

использовался

конвексный

кой скоростей к максимальной

мультичастотный датчик с час-

систолической скорости крово-

тотой 3,5–6,0 Mhz (наиболее ча-

тока в ПА). Значения макси-

сто

сканирование

осуществля-

мальной систолической скоро-

лось

при

частоте

эхосигнала

сти артериального печеночного

4,2 Mhz). Исследование параме-

кровотока

учитывались

при

тров

печеночной гемодинамики

статистическом анализе только

было выполнено в режиме трип-

в случае адекватной коррекции

лексного сканирования на аппа-

угла инсонации (<60°), что бы-

рате Toshiba 370A Power vision

ло возможно в 56 (41,5%) слу-

6000. При подготовке к исследо-

чаях.

ванию больному назначали бес-

шлаковую диету и энтеросорбен-

Результаты

ты. Количественные параметры

исследования

базального кровотока в сосудах

печени измеряли строго нато-

Средний

возраст больных в

щак. Исследование скоростных

группе ААГ был меньше, чем в

показателей в

основном стволе

группах сравнения (50 и 60 лет

ПА проводилось в области вер-

соответственно),

преобладали

тикально

направленной

части,

мужчины. Значения ИР пече-

в точке, наиболее удаленной от

ночной артерии при ААГ на

бифуркации

чревного

ствола,

фоне

ЦП составили

0,61±0,07

при

сканировании

из

правого

(от 0,42 до 0,79), при неактив-

субкостального доступа.

ном

алкогольном

ЦП

–

Для оценки кровотока в ПА

0,73±0,04 (от 0,65 до 0,81;

определяли максимальную сис-

p<0,0001). Значения

линейной

толическую и конечную диа-

скорости кровотока в ПА у боль-

столическую скорости кровото-

ных ААГ были больше (101,4±40

ка,

индекс

резистентности

см/с), чем в группе с неактив-

(ИР), вычисляемый автомати-

ным алкогольным ЦП – 69,0±28

чески после ручного измерения

см/с (p=0,04), с неактивным не-

двух первых параметров с по-

алкогольным ЦП

–

60,1±15

мощью программного обеспече-

см/с (p=0,005) и с активным не-

ния

ультразвукового

сканера

алкогольным

ЦП

–

71,5±18,5

(ИР равнялся отношению раз-

см/с (p=0,01). Различия между

ности максимальной систоличе-

группами по показателям γ-глу-

1100

Алкогольный ЦП

±Std. Dev

900

±Std. Err

Ед

700

Mean

ГГТП,

р<0,05

Активность

500

300

р<0,001

Неалкогольный ЦП

100

<10 дней

11–50 дней

>50 дней

–100

Группы больных

Рис. 1. Активность ГГТП в различных группах больных

Оригинальные исследования

	112
	112									±Std. Dev
										±Std. Dev
фл	106		Алкогольный ЦП							±Std. Err
			Алкогольный ЦП


										Mean
										Mean
эритроцита,	100			NS		р<0,001
				NS		р<0,001			Неалкогольный ЦП


объем	94



Средний	88



	82





		<10 дней			11–50 дней			>50 дней
	76
	76
	1				2		3		4	5
							Группы больных

Рис. 2. Средний объем эритроцита в различных группах больных

	28	Алкогольный ЦП						±Std. Dev
	28


3
мм	24							±Std. Err
в 1								Mean
в 1
тыс.
тыс.	20
лейкоцитов,	20
лейкоцитов,	16		р<0,05
	16

Количество	12						Неалкогольный ЦП
Количество	12
	8



	4


	0



	1			2	3	4			5
					Группы больных

Рис. 3. Количество лейкоцитов периферической крови в группах боль ных

тамилтранспептидазы (ГГТП),	резистентности представлены
среднего объема эритроцита,	графически на рис. 1–5.
лейкоцитоза, скорости кровотока	С целью выбора точки разде-
в печеночной артерии и индексу	ления (cut-off value) – показа-

теля ИР ПА, обладающего оптимальным соотношением чувствительности (Ч) и специфичности (Сп), мы проанализировали показатели Ч и Сп значений ИР в диапазоне от 0,59 до 0,67. Оптимальной точкой разделения с приемлемыми показателями Ч (84%) и Сп (88%) явилась величина ИР 0,66.

Средние значения активности ГГТП снижались (588±388 Ед, 356±195 Ед, 107,8±76,3 Ед, p=0,0001), а средние величины ИР увеличивались (0,58±0,05, 0,62±0,08, 0,73±0,04, p<0,0001) соответственно в первой, второй и третьей группах больных. В первой группе больных ААГ с ЦП (первые 10 дней воздержания от алкоголя) лейкоцитоз был ниже (7,8±2,1 тыс.), чем во второй группе (14,1±10,8 тыс., p<0,05). Была проанализирована динамика ИР ПА у 11 больных (2–4 измерения) в пределах одной госпитализации и гарантированного воздержания от алкоголя. В 10 случаях имело место медленное увеличение этого показателя.

Мы сравнили Ч и Сп наиболее важных лабораторных показателей и ИР ПА. Для показателя активности ГГТП точки разделения были выбраны условно: в 3, 5 или 10 раз значение ГГТП превышало норму

(N). Оценивались соотношение АсАТ/АлАТ>2, преобладание активности ГГТП над активностью аминотрансфераз, лейкоцитоз (>9 тыс.), содержание палочкоядерных (п/я) лейкоцитов (>5%), ИР ПА (≤0,66), средний объем эритроцита (>98 фл.)

Наибольшую Ч в диагностике ААГ в ранние сроки воздержания от алкоголя имели ИР ПА (92,3%), преобладание

Таблица 1

Чувствительность показателей (%) в диагностике ААГ у больных алкогольным ЦП

Группа	ИР		ГГТП		АсАТ/АлАТ>2	ГГТП>АсАТ,	Средний	Лейкоцитоз	П/я
Группа	ИР				АсАТ/АлАТ>2	ГГТП>АсАТ,	объем	Лейкоцитоз	П/я
		>3N	>5N	>10N		АлАТ	эритроцита
		>3N	>5N	>10N			эритроцита
Первая	92,3	100	86	68	59	100	64	30	50
Вторая	79,3	96	73	31	46	88	68	62	70

Оригинальные исследования

	160
	160		±Std. Dev
	140

			±Std. Err


мм/с	120		Mean


		р<0,001
		р<0,001
кровотока,			Неалкогольный ЦП
кровотока,	100
Скорость	80


	60

Алкогольный ЦП

Группы больных

Рис. 4. Скорость кровотока в печеночной артерии в различных группах больных

±Std. Dev

±Std. Err

0,86

Mean

Алкогольный ЦП

0,80

0,74

ИР

0,68

Неалкогольный ЦП

0,62

0,56

0,50

1	2	3	4	5
		Группы больных

Рис. 5. Индекс резистентности печеночной артерии в различных груп пах больных

активности ГГТП над активностью аминотрансфераз и троекратное увеличение активности ГГТП (100%), однако последние два показателя проигрывали ИР

вСп, составляя от 12 до 78%

вразличных группах больных (табл. 1 и 2). Сп ИР составляла 82–91%. Выбор более высокого показателя «cut-off» для оценки активности ГГТП с увеличением Сп приводил к снижению Ч этого показателя до 68%. Соотношения Ч и Сп остальных тестов также не были удовлетворительными. При более длительном воздержании от алкоголя Ч

ИР снижалась незначительно (79%), Ч других лабораторных тестов – более существенно.

Обсуждение

результатов

исследования

Узловая перестройка печени и нарастающий фиброз приводят к развитию портальной гипертензии – одного из ключевых синдромов ЦП. Ветвления печеночной артерии проходят параллельно ветвлениям системы воротного кровотока и в терминальном отделе вместе с мельчайшими желчными протоками формируют портальные триады. Очевидно, что изменение архитектоники печени у больных циррозом должно приводить к повышению давления в системе печеночной артерии и развитию артериальной гипертензии по аналогии с портальной. До последнего времени изучению клинического значения артериальной печеночной гипертензии уделялось сравнительно мало внимания.

Одним из основных методов изучения артериального кровото-

Таблица 2

Специфичность показателей (%) в диагностике ААГ у больных ЦП

Группа	ИР		ГГТП		АсАТ/АлАТ>2	ГГТП>АсАТ,	Средний	Лейкоцитоз	П/я
Группа	ИР				АсАТ/АлАТ>2	ГГТП>АсАТ,	объем	Лейкоцитоз	П/я
		>3N	>5N	>10N		АлАТ	эритроцита
		>3N	>5N	>10N			эритроцита
Третья	91,3	78	89	100	89	12	86	100	100
Четвертая	81,8	95	95	100	85	85	92	85	80
Пятая	92,3	78	100	100	100	40	100	89	90

Оригинальные исследования

ка в печени является ультразвуко-

авт. обнаружили, что средний ди-

ресными. Во-первых, показатели

вая допплерография. Для ультра-

аметр ПА больше, а диаметр се-

артериального печеночного

кро-

звуковой характеристики артери-

лезеночной артерии

– меньше

вотока, в частности ИР ПА, обла-

ального

печеночного

кровотока

при алкогольном ЦП по сравне-

дают приемлемым соотношением

обычно

используют

показатели

нию с ЦП другой этиологии

чувствительности и специфичнос-

его линейной скорости, индексы

(вирусной, неуточненной) и пер-

ти,

что может

использоваться

периферического

сопротивления

вичным

билиарным

циррозом.

в комплексной диагностике ААГ

и диаметр

печеночной

артерии.

Чувствительность,

специфич-

больных

алкогольным

ЦП.

Большинство

исследователей

ность и точность показателя соот-

Во-вторых,

ИР

ПА

наряду

отмечают более высокие показате-

ношения диаметров этих сосудов

с ГГТП и лейкоцитозом претерпе-

ли ИР ПА у больных ЦП (неза-

(более 0,9) составляли соответст-

вают в этой группе больных при

висимо от его этиологии), чем у

венно 96, 88 и 91% для диагнос-

разрешении

ААГ

относительно

здоровых людей и больных хро-

тики алкогольного ЦП [3]. К со-

быструю динамику. Причем сни-

ническим гепатитом без цирроза.

жалению, в работе не уточнено

жение ИР ПА наиболее выраже-

В ряде работ выявлена положи-

наличие ААГ в этой группе боль-

но в первые дни после отмены ал-

тельная

корреляция

между ИР

ных. Более низкие

показатели

коголя, затем ИР ПА постепенно

печеночной

артерии,

степенью

ИР у больных ААГ (0,60±0,07)

увеличивается, а лейкоцитоз на-

расширения вен пищевода, гради-

по сравнению с больными алко-

растает ко 2–3-й неделе воздер-

ентом венозного давления в пече-

гольным ЦП (0,72±0,04) проде-

жания. Необходимо дальнейшее

ни и тяжестью поражения печени

монстрировали A. Colli с соавт.

изучение артериального кровото-

по классификации

Child–Pugh,

[7]. По-видимому, наличие ААГ

ка в печени у больных с различ-

что отражает развитие артериаль-

подразумевало отсутствие ЦП, а

ными стадиями алкогольной бо-

ной

печеночной

гипертензии

наличие

ЦП – соответственно

лезни, что позволит улучшить ди-

у больных ЦП [9, 10, 12–18].

отсутствие или мало выражен-

агностику ААГ, ЦП и будет спо-

Более интересным представ-

ные проявления ААГ. Но это ис-

собствовать

более

углубленному

ляется

подтвержденный

нами

следователями не уточнено. Ана-

пониманию патогенеза этих состо-

факт того, что у больных алко-

логичные результаты

получены

яний.

гольным ЦП, которые продол-

S.-H.B. Han с соавт.: у больных

жают

злоупотреблять

алкого-

ААГ размер ПА и систолическая

Выводы

лем, характеристики артериаль-

скорость артериального кровото-

ного кровотока в печени меня-

ка были больше, чем у больных

1. У больных активным алко-

ются в противоположном на-

алкогольным

ЦП

без

ААГ.

гольным гепатитом на фоне цир-

правлении [2, 6]. Кровоток ста-

Различия в ИР ПА в этих груп-

роза печени наблюдается гипер-

новится

высокоскоростным и

пах (0,60±0,11 и 0,69±0,1) были

кинетический (высокоскоростной,

низкорезистентным. Это можно

статистически недостоверны, по-

низкорезистентный) тип артери-

объяснить

или

непосредствен-

видимому, вследствие небольшо-

ального печеночного кровотока.

ным действием алкоголя и его

го количества

обследованных

2. Характеристики

артери-

метаболитов, или влиянием ци-

(22 и 12 соответственно). При

ального печеночного кровотока,

токинов, активность

которых

сравнении группы больных ААГ

измеренные ультразвуковым ме-

увеличивается у больных ААГ.

с группой здоровых (17 человек)

тодом, могут быть использова-

Вторая гипотеза более вероятна,

ИР был значительно ниже у пер-

ны

для

диагностики

ААГ

поскольку изменения кровотока

вых (p=0,004) [8].

больных

алкогольным

ЦП.

могут сохраняться на протяже-

Мы изучили некоторые харак-

Пороговым

значением

(точкой

нии

нескольких

недель

после

теристики артериального печеноч-

разделения)

ИР,

обладающим

последнего

приема

алкоголя.

ного кровотока в достаточно боль-

наилучшими

соотношениями

R. Bude и J. Rubin показали,

шой группе больных алкоголь-

чувствительности (84%) и спе-

что на снижение ИР влияет уве-

ным ЦП с учетом наличия у них

цифичности (88%), в диагности-

личение общего сечения артери-

ААГ. Исследования проводились

ке ААГ у больных алкогольным

ального русла [5]. В период

одним специалистом, что позволя-

ЦП является значение ≤0,66.

ААГ у больных ЦП возрастает

ет уменьшить погрешность изме-

3. Диагностическая ценность

артериовенозное

шунтирование

рений.

Данные

ультразвуковой

лабораторных и инструменталь-

крови в печени, что может час-

допплерографии

были сопостав-

ных показателей не одинакова в

тично объяснять снижение ИР

лены с данными, полученными в

разные периоды ААГ. Низкий

ПА в этой группе пациентов.

двух группах сравнения, а также

ИР (≤0,66) служит ранним ди-

Вопрос о влиянии активности

с основными лабораторными па-

агностическим

признаком

ААГ

гепатита на артериальный крово-

раметрами, которые обычно учи-

у больных ЦП, лейкоцитоз по-

ток в печени, в том числе у боль-

тываются у больных алкогольной

является позднее. Уменьшение

ных алкогольным ЦП, остается

болезнью печени. Два положения

активности

ГГТП

процессе

мало изученным. L. Bolondi с со-

представляются

особенно

инте-

развития ААГ является важным

Оригинальные исследования

диагностическим критерием при длительном наблюдении за больным, но его низкие пороговые значения уступают ИР в специфичности (78%), а высо-

Список литературы

1.Мухин А.С. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1980.

2.Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Сюткин В.Е. и др. Изменение печеночной гемодинамики у больных алкогольным циррозом печени при атаке острого алкогольного гепатита // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2002. – Т. 1, № 2. – С. 26–29.

3.Bolondi L, Zironi G, Gaiani S. et al. Caliber of splenic and hepatic

arteries and spleen size in cirrhosis of different etiology // Liver. – 1991. – Vol. 11, N 4. –

P.198–205.

4.Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K.

Genetic factors in alcoholic metabolism and alcoholism // Semin. Liver Dis. – 1993. – Vol. 13. –

P.126–135.

5.Bude R., Rubin J. Effect of downstream cross-sectional area of an arterial bed on the resistive index and the early sistolic acceleration // Radiology. – 1999. – Vol. 212. –

P.732–738.

6.Chipov O., Syutkin V., Ivanikov I.

Ultrasonography: additional control tests of abstinence in alcoholic liver cirrhosis patients. Abstracts of the 39th annual meeting of the EASL, April 14–18, 2004 Berlin, Germany // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 40 (suppl. 1). – P. 169.

7.Colli A., Cocciolo M., Mumoli N. et al. Hepatic artery resistance in

кие – в чувствительности	в распознавании ААГ у больных
(68–31%).	алкогольным ЦП. Их значения
4. Показатели среднего объе-	остаются высокими, не изменяясь
ма эритроцита, коэффициент де	существенно в первые 50 дней
Ритиса имеют меньшую ценность	воздержания от алкоголя.

alcoholic liver disease // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. –

P.1182–1186.

8.Han S.-H.B., Rice S., Cohen S.M. et al. Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis // J. Clin. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 34, N 5. – P. 573–577.

9.Iwao T., Toyonaga A., Oho K. et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension // Am.

J.Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92, N 6. – P. 1012–1017.

10.Joynt L.K., Platt J.F., Rubin J.M. et al. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers // Radiology. – 1995. – Vol. 196. – P. 489–492.

11.Olivera-Martinez, Zetterman / Bacon and DiBisceglie. Liver Disease. Diagnosis and Management. – Churchill Livingstone, 2000. –

P.119–127.

12.Pierce M.E., Sewell R.

Identification of hepatic cirrhosis by duplex Doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index // Australas. Radiol. –

1990. – Vol. 34, N 4. –

P. 331–333.

13.Piscaglia F., Gaiani S., Calderoni D. et al. Influence of liver fibrosis on hepatic artery Doppler resistance index in chronic hepatitis of viral origin // Scand. J. Gastroenterol. –

2001. – Vol. 36, N 6. –

P.647–652.

14.Piscaglia F., Gaiani S., Zironi G. et al. Intraand extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and liver cirrhosis // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23. –

P.675–682.

15.Sacerdoti D., Gaiani S., Buonamico P. et al. Interobserver and interequipment variability of hepatic, splenic, and renal arterial Doppler resistance indices in normal subjects and patients with cirrhosis // J. Hepatol. – 1997. – Vol. 27. – P. 986–992.

16.Sacerdoti D., Merkel C., Bolognesi M. et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P. 1152–1158.

17.Schneider A.W., Kalk J.F., Klein Ch.P. Hepatic arterial pulsatility index in cirrhosis: correlation with portal pressure // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30. –

P.876–881.

18.Taourel P., Blanc P., Dauzat M. et al. Doppler study of mesenteric, hepatic, and portal circulation in alcoholic cirrhosis: relationship between quantitative Doppler measurements and the severity of portal hypertension and hepatic failure // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, N 4. – P. 932–936.

Non invasive diagnostics of active alcoholic hepatitis in patients with liver cirrhosis

V.Ye. Syutkin, O. Yu. Shipov, S.V. Petukhova, I.O. Ivanikov

In 100 cases of the alcoholic LC and 35 cases of LC of the other etiology labora tory and Doppler ultrasound scores were analyzed to optimize objective non invasive diagnostic criteria of active alcoholic hepatitis (AAH) in patients with alcoholic liver cir rhosis (LC). The index of resistance (IR) of hepatic artery in AAH patients was lower (0,61±0,07), and rate of blood flow – was higher (101±40 cm/s), than in patients with the inactive alcoholic LC (0,73±0,04 and 69±28 cm respectively) and in groups of comparison (p <0,05). In the first 10 days of alcohol abstinence IR sensitivity (over 0,66) was 92,3 % and specificity – 82–91%. At longer alcohol abstinence (from the 11th to 50th day) sensitivity of the most of investigated laboratory tests was reduced more considerably, than did IR (79%). Conclusion: in AAH patients with underlying LC hyperkinetic (high speed, low resistance) type of arterial hepatic blood flow is observed. Features of arterial hepatic blood flow, measured by ultrasound method, can be used in complex AAH diagnostics in patients with the alcoholic LC.

Key words: alcoholic hepatitis, liver cirrhosis, index of resistance, arterial hepatic blood flow.

Оригинальные исследования

УДК 618.3 06:616.36 008.51

Внутрипеченочный холестаз беременных

Н.Б. Ковалева, И.Х. Байрамова

(Кафедра терапии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки Уральской государственной медицинской академии, городская клиническая больница № 40, роддом, г. Екатеринбург)

В статье рассмотрены патогенез, клиническая картина и подходы к лечению внутрипече ночного холестаза беременных (ВХБ). Приведены собственные результаты изучения клиники ВХБ у 15 женщин и динамика его клинических проявлений и биохимических показателей на фоне терапии урсосаном. Показана высокая эффективность препарата при данной патологии.

Ключевые слова: внутрипеченочный холестаз беременных, урсосан.

олестаз определяется как

жет быть обусловлен вирусны-

как в скандинавских странах –

уменьшение поступления

ми, алкогольными,

лекарствен-

существенно чаще. Так, в Шве-

Хжелчи в двенадцатипер-

ными, токсическими поражения-

ции ВХБ болеют около 3% бере-

стную кишку вследствие нару-

ми печени, застойной сердечной

менных и в связи с этим неуди-

шения ее образования или выве-

недостаточностью,

метаболичес-

вительно, что именно шведские

дения.

кими

нарушениями

(доброка-

ученые А. Сванборг и Л. Тор-

Формирование

желчи скла-

чественный

рецидивирующий

линг в 1954 г. первыми подроб-

дывается из трех этапов:

внутрипеченочный

холестаз,

но описали клиническую карти-

– захват из крови ряда ком-

внутрипеченочный

холестаз бе-

ну этой патологии и положили

понентов (желчных кислот, би-

ременных,

муковисцидоз, недо-

начало исследованиям ее этио-

лирубина, холестерина и др.) на

статочность α1-антитрипсина и

логии и патогенеза.

уровне базолатеральной мемб-

т. д.). Экстралобулярный холес-

Причины развития холестаза

раны гепатоцита;

таз имеет место при первичном

беременных окончательно не изу-

– метаболизм, а также син-

билиарном циррозе, внутрипече-

чены. Предложены

гормональ-

тез новых составляющих и их

ночной форме первичного скле-

ная, генетическая и другие тео-

транспорт в цитоплазме гепато-

розирующего холангита, билиар-

рии его патогенеза. В основе гор-

цита;

ной атрезии и др.

мональной теории лежит повы-

– выделение их через кана-

Целью нашего исследования

шение уровня эстрогенов в орга-

ликулярную (билиарную) мемб-

было

изучение

внутрипеченоч-

низме беременной [2], приводя-

рану в желчные канальцы.

ного

холестаза

беременных –

щее к уменьшению способности

В соответствии с этими этапа-

патологии,

которая

недостаточ-

мембран

печеночных

клеток и

ми внутрипеченочный холестаз

но освещена в литературе, но

желчных

канальцев

выделять

может развиваться на уровне ге-

знание которой

крайне

важно

желчные кислоты. Мембраны пе-

патоцита или внутрипеченочных

как в акушерской, так и тера-

ченочных клеток у этих женщин

желчных протоков. Таким обра-

певтической практике.

отличаются повышенной чувстви-

зом,

выделяют

интралобуляр-

ВХБ – представляет добро-

тельностью к холестатическим

ный

холестаз,

обусловленный

качественное

холестатическое

эффектам эстрогенов, что может

поражением

гепатоцитов (гепа-

заболевание,

которое

обычно

быть обусловлено генетически.

тоцеллюлярный)

и канальцев

развивается в III триместре бе-

По мнению Ш. Шерлока, при бе-

(каналикулярный), а также экс-

ременности, т. е. на 28–30-й не-

ременности эстрадиол 17-β, попа-

тралобулярный

(дуктуляр-

деле; он может самостоятельно

дая в желчный каналец, ингиби-

ный) – связанный с поражением

разрешаться

через

несколько

рует экспортную помпу желчных

внутрипеченочных

междолько-

дней после родов и вновь реци-

кислот, чем нарушает транспорт

вых желчных протоков.

дивировать

при

последующих

желчных кислот в более крупные

Этиология и патогенез внут-

беременностях [1].

протоки [4]. Согласно генетичес-

рипеченочного холестаза много-

В Западной Европе и Канаде

кой теории считается, что в пато-

факторны.

Гепатоцеллюлярный

это заболевание

отмечается у

генезе ВХБ играет роль наследо-

и каналикулярный холестаз мо-

0,2%

беременных,

то время

вание комбинации двух дефек-

Оригинальные исследования

тов – нарушение сульфатирования эстрогенов и прогестерона в печени и ухудшение дренажной функции желчных канальцев [4]. Кроме того, предполагается, что к ВХБ может привести недостаток селена. В последние годы в генетике ВХБ активно изучается роль мутаций генов, кодирующих белки – билиарные транспортеры (MDR3, BSEP, MPP2) [5].

Все перечисленные причины приводят к нарушению оттока желчных кислот и токсическим эффектам, вызываемым их накоплением как в самой ткани печени, так и в крови: они способствуют растворению мембранных фосфолипидов, подавляют синтез АТФ в печеночной клетке, активируют перекисное окисление липидов, повышают внутриклеточную концентрацию кальция. Последнее стимулирует синтез кальцийзависимых гидролаз, которые разрушают цитоскелет печеночной клетки, стимулируют апоптоз и ингибируют регенерацию гепатоцитов, активируют фиброгенез в ткани печени.

Клинические симптомы ВХБ наиболее часто обнаруживаются на 28–30-й неделе беременности с появления кожного зуда, который часто усиливается ночью и наиболее выражен на ладонях и стопах. Через несколько недель приблизительно у 20% женщин появляется желтуха. Размеры печени увеличиваются не всегда.

В лабораторных показателях при ВХБ выявляется повышение содержания ферментов холестаза: γ-глутамилтранспепти- дазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Однако увеличение активности ЩФ может быть обусловлено не только холестазом, но и тем, что ее выделяет плацента даже при нормальной беременности. В ряде случаев (≈20%) повышается уровень билирубина, а также холестерина.

Наиболее часто в литературе указывают на активацию при ВХБ ферментов цитолиза в 2–10 раз, особенно аланинаминотрансферазы (АлАТ). Не ис-

ключено, что повышение ее активности является следствием не только холестаза, но и гестоза.

При выраженном холестазе может развиваться дефицит жирорастворимых витаминов: А, D, Е, К.

У женщин, страдающих ВХБ, нередко наблюдается осложненное течение беременности и родов. Это объясняется тем, что при прохождении через плацентарный барьер желчные кислоты приводят к интоксикации плода и снижают тонус матки.

Данные литературы [6] свидетельствуют о том, что в 20–40% при ВХБ отмечаются преждевременные роды. Частично это можно объяснить накоплением желчных кислот в печени эмбриона, что усиливает выделение простагландинов и в связи с этим повышает чувствительность миометрия к окситоцину и контрактильность матки [7]. У 1–10% беременных возможна антенатальная гибель плода. При отсутствии лечения плод гибнет примерно в 10% случаев, при проведении адекватной терапии – в 0–2%.

На сегодняшний день установлено, что в терапии ВХБ определенное место занимает диетотерапия, заключающаяся в уменьшении содержания в пище животных жиров с заменой их среднецепочечными жирными кислотами, поскольку для их усвоения почти не требуется желчных кислот и ферментов поджелудочной железы. В последние годы на отечественном рынке появились специальные смеси для энтерального и перорального питания, в состав которых в зависимости от клинической ситуации могут вводиться те или иные модули. Что касается медикаментозного лечения ВХБ, то основная роль в нем принадлежит урсодезоксихолевой кислоте (УДХК) [8].

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 15 беременных в возра-

	13%
33%	54%
33%

Первая беременность (n=8)

Вторая беременность (n=5) Третья беременность (n=2)

Рис. 1. Структура обследованной группы по порядковому номеру данной беременности

сте от 22 до 35 лет. Сроки беременности составляли: 23 недели – у 1, 27 недель – у 2, 28 недель – у 3, 31 неделя – у 2, 33 недели – у 3, 36 недель – у 3, 39 недель – у 1. Первая беременность была констатирована у 8 женщин, вторая – у 5, третья – у 2 (рис. 1).

Основной жалобой больных был кожный зуд, интенсивность которого оценивалась по трехбалльной системе (рис. 2): 1 балл – эпизодический легкий зуд конечностей (2 случая), 2 балла – зуд средней интенсивности, преимущественно в ночное время (6 пациенток), 3 балла – интенсивный, почти постоянный зуд конечностей и туловища – (7 пациенток).

Зуд появился на 28–36-й неделе беременности у 11 женщин, на 39-й неделе – у 1, на 23–27-й неделе – у 3. У одной из пациенток зуд впервые появился на 16-й неделе и быстро прекратился под действием терапии, однако рецидивировал к 36-й неделе.

13%

40%

47%

Зуд средней интенсивности (n=6) Интенсивный зуд (n=7)

Эпизодический легкий зуд (n=2)

Рис. 2. Структура обследованной группы по степени выраженнос ти кожного зуда

Оригинальные исследования

Динамика активности ГГТП и АлАТ,

концентрации холестерина в сыворотке крови на фоне проводимой терапии (Ме, n=15)

П оказатель	Д о лечения			П осле лечения	p

ÃÃÒÏ ,Ì Å/ë	84,2	(76,7–	100,1)	42,4 (33,7– 48,4)	<0,001
ÀëÀÒ,Ì Å/ë	231,2	(200,5– 259,5)		52,0 (47,0– 60,7)	<0,001
Х олестерин,ммоль/л	6,8 (6,2–		7,1)	5,9 (5,8– 6,5)	<0,001

Примечание. В скобках указан интерквартильный интервал.

У всех больных

проведено

чения составил: 36 дней – у 1 жен-

срочные роды в 40 недель доно-

УЗИ органов брюшной полости,

щины, 23 дня – у 4, 20 дней – у 4,

шенным плодом и одна женщи-

исключившее наличие камней

от 11 до 15 дней – у 6.

на досрочно родила живую де-

в желчевыводящей системе, иссле-

вочку весом 2,6 кг.

дованы маркеры вирусов гепати-

Результаты

Многообразие

механизмов

та. Биохимические

исследования

действия УДХК

обусловливает

исследования

включали определение активности

показания к ее применению при

и их обсуждение

АлАТ,

аспартатаминотрансфера-

разнообразных болезнях печени

зы (АсАТ), ГГТП, ЩФ, содержа-

Назначение УДХК привело

и желчевыводящих путей.

ния билирубина и холестерина.

к исчезновению зуда на первой

• Холеретический эффект –

Во всех случаях отмечено по-

неделе лечения практически у

вытеснение

пула

токсических

вышение уровня ферментов холес-

всех женщин. Следует отме-

гидрофобных

желчных

кислот

таза: ГГТП в 1,5–2 раза выше нор-

тить, что быстрая положитель-

за счет конкурентного захвата

мы, ЩФ в 2–3 раза, холестерин

ная динамика зуда у пациенток

рецепторами

подвздошной

слегка превышал норму и колебал-

с ВХБ позволяет в сложных

кишке. Стимуляция экзоцитоза

ся в пределах 6,0–7,6 мкмоль/л.

случаях провести

дифференци-

в гепатоцитах путем активации

Активность АлАТ у большинства

альную диагностику с холеста-

Са-зависимой α-протеинкиназы

женщин

превышала

норму

зом другой этиологии. Норма-

приводит к уменьшению кон-

5–7 раз, АсАТ несколько мень-

лизация ферментов холестаза и

центрации

гидрофобных

желч-

ше – в 4–6 раз. Билирубин был

цитолиза происходила несколь-

ных кислот; индукция бикарбо-

немного

выше

нормы

(до

ко позже и фактически опреде-

натного холереза усиливает вы-

30 мкмоль/л) у 2 обследованных.

лила длительность курса лече-

ведение гидрофобных желчных

Всем

больным

назначалась

ния, составившего максимально

кислот в кишечник.

УДХК (урсосан) из расчета 10 мг

7 нед (см. таблицу, рис. 3–5).

• Цитопротективный

эф-

на 1 кг массы тела, что в основном

За время наблюдения у од-

фект – встраивание УДХК в фо-

равнялось 750 мг в сутки. Курс ле-

ной беременной

произошли

сфолипидный

слой клеточной

ГГТП, МЕ/л

120

100

Холестерин сыворотки крови, ммоль/л

До лечения

После лечения

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

N =	15	15
	До лечения	После лечения

АлАТ, МЕ/л

300

200

100

0 До лечения После лечения

Рис. 3. Динамика активности	Рис. 4. Динамика концентрации	Рис. 5. Динамика активности
ГГТП в сыворотке крови на фоне	холестерина в сыворотке крови	АлАТ в сыворотке крови на фоне
проводимой терапии	на фоне проводимой терапии	проводимой терапии
Примечание. Данные представле	Примечание. То же, что на рис. 3	Примечание. То же, что на рис. 3
ны в виде медианы, интерквартиль
ного интервала, «усы» – мини
мальное и максимальное значения

Оригинальные исследования

мембраны (ведет к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам).

•Антиапоптотический эффект – снижение концентрации ионизированного Са в клетках (предотвращает выход цитохрома

Сиз митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов).

•Иммуномодулирующий эффект – уменьшение экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах, снижение продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, 2, 6, TNF-α, ИФН-γ).

•Гипохолестеринемический эффект – снижение всасывания

Список литературы

1.Надинская М.Ю. Исследование изменения урсодезоксихолевой кислоты в гепатологии с позиции медицины, основанной на научных доказательствах // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5, № 6. – С. 318–322.

2.Ожерайтене В., Лиштванене Д.

Урсодезоксихолевая кислота в терапии внутрипеченочного холестаза беременных // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2002. – № 4. – С. 33–35.

холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь.

• Литолитический эффект –

снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение холестериновых камней.

Результаты нашего исследования позволяют констатировать, что ВХБ является относительно часто встречающимся осложнением беременности. Так, за 6-месячный период только в одном роддоме Екатеринбурга ВХБ диагностирован у 15 женщин. Применение УДХК ведет к быстрому купи-

рованию клинической симптоматики и снижает вероятность развития осложнений.

Выводы

Внутрипеченочный холестаз беременных представляет собой нередко наблюдающуюся патологию беременности, основным клиническим проявлением которой является кожный зуд.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) – высокоэффективный препарат для лечения ВХБ, способствующий быстрому исчезновению зуда и нормализации биохимических показателей.

3.Турьянов М.Х., Федосеев М.А.

Урсодезоксихолевая кислота в лечении вирусных гепатитов. Урсосан – новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. – М.: 2000. –

С.33–42.

4.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. руководство / Пер. с англ.

– М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. –

С.545–546.

5.Gonzales M., Reyes H., Arrese M.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies // J. Hepatol. – 1989. – Vol. 19. – P. 84–90.

6.Meier P.J., Paul-Magnus C.

Cholestatic damage predictable pharmacogenetics of hepatocellular transporters. – Paris: EASL

Postgraduate course, 2005. –

P.66–73.

7.Reyes H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: an estrogen related disease // Semin. Liver Dis. – 1993. – Vol. 13. – P. 289–301.

8.Rioseko A., Ivankovic H., Mansur

A.et al. Intrahepatic of pregnancy. A retrospective case – control study of perinatal outcome // Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol. 170. –

P.890–895.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy

N.B. Kovaleva, I.Kh. Bayramova

Pathogenesis, clinical presentation and approaches to treatment of intrahepat ic cholestasis in pregnancy (ICP) are presented in the article. Original results of ICP clinical presentation in 15 women and dynamics of its clinical manifestations and biochemical parameters at ursosan treatment are given. High efficacy of the drug preparation was shown at the given pathology.

Key words: intrahepatic cholestasis of pregnancy, ursosan.

Оригинальные исследования

УДК 616.366 036.12 07:616.153.466 074

Система глутатиона в эритроцитах и плазме крови при хронических заболеваниях желчного пузыря

В.И. Кулинский1, З.А. Леонова1, Н.М. Козлова2, Л.С. Колесниченко3

(1Кафедра биохимии, 2кафедра факультетской терапии, 3кафедра бионеорганической и биоорганической химии Иркутского государственного медицинского университета)

При хронических некалькулезном и калькулезном холецистатах, дисфункции желчного пу зыря гипомоторного типа и у больных после холецистэктомии в эритроцитах увеличивается активность глутатионредуктазы и снижается активность глутатионтрансферазы, в плазме кро ви возрастают концентрация восстановленного глутатиона (GSH) и активность глутатионтранс феразы и γ глутамилтрансферазы; активность глутатионпероксидазы в плазме увеличивается при всех заболеваниях, исключая больных после холецистэктомии. Очевидно, изменения в эритроцитах являются в основном реакциями на оксидативный стресс, а в плазме крови – по следствиями воспаления. Выявленные сдвиги имеют патогенетическое значение и могут быть использованы как дополнение к комплексной диагностике. Они существенно отличаются от изменений при вирусных гепатитах. Аргументируется необходимость раздельного исследова ния системы глутатиона в эритроцитах и плазме, но не в цельной крови.

Ключевые слова: система глутатиона, заболевания желчного пузыря.

патогенезе

заболеваний

варианте (3%), в остальных слу-

ческое и диагностическое значе-

желчного пузыря важное

чаях

данные

противоречивы

ние при хронических заболева-

Взначение придают накоп-

(8%) или получены в единич-

ниях желчного пузыря.

лению активных форм О2 и ок-

ных исследованиях (19%). Есть

сидативному стрессу

[14, 19],

единственная

публикация

по

Материал и методы

но данных о системе глутатиона

дисфункции

желчного

пузыря

исследования

мало

они

неоднозначны.

(увеличение

содержания GSH

В первой работе по указанной

в крови) [12], работ, касающих-

Обследовано

80 пациентов,

проблеме (1980 г.) сообщалось

ся изменений у больных после

из них 33 с хроническим не-

об увеличении активности глу-

холецистэктомии,

нет

вовсе.

калькулезным холециститом, 16

татионтрансферазы

плазме

Поэтому

отсутствует

полное

с хроническим

калькулезным

крови при хроническом кальку-

представление о влиянии забо-

холециститом, 14 с дисфункци-

лезном холецистите [13]. В базе

леваний

желчного

пузыря

на

ей желчного пузыря и 17 через

данных

PubMed

журналах

систему

глутатиона

крови.

5,5–12 лет после холецистэкто-

найдены

только

7 публикаций

Ни при одном заболевании не

мии по поводу желчнокаменной

по системе глутатиона в крови

проводилось

комплексное

ис-

болезни. В контрольной группе

при заболеваниях желчного пу-

следование

всех

показателей

было 23 практически здоровых

зыря. Из 36 возможных вариан-

системы

глутатиона

параллель-

человека с близким распределе-

тов

компонентов

системы

но в эритроцитах и плазме. Био-

нием по полу и возрасту. Сред-

глутатиона при 4 заболеваниях)

химическая

интерпретация

ний возраст обследуемых соста-

изучались 11, т. е. только 31%.

выявленных сдвигов осуществ-

вил 58,1±3,8 года, мужчин было

Однонаправленный

результат

ляется редко и неполно. Целью

31, женщин – 49. Длительность

(увеличение активности

глута-

нашей работы было определить

заболевания у

всех больных

тионредуктазы

эритроцитах

в комплексном

исследовании

превышала 5 лет. Кроме обыч-

[5] или цельной крови [2] при

сдвиги

системе

глутатиона

ных инструментального и лабо-

хроническом калькулезном хо-

эритроцитов и плазмы и оце-

раторного

исследований

(кон-

лецистите был

только в

одном

нить ее

возможное

патогенети-

центрации

билирубина,

белка,

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология