6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (36)

Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht 2–2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16. –

P. 167–180.

20.Nakamura M., Spiller R.C. et al. Gastric juice, gastric tissue and blood antibiotic concentrations fol-

lowing omeprazole, amoxycillin and clarithromycin triple therapy // Helicobacter. – 2003. – Vol. 8, N 4. – P. 294–299 294.

21.Sugita K., Katouno Y., Uchida H., Kobayashi Y. Comparative in vitro activities of several antimicrobial agents against Helicobacter pylori. PMID: 12621731.

22.Taylor D., Ge Z., Purych D. et al. Cloning and sequence analysis of two copies of a 23S rRNA gene from Helicobacter pylori and association of clarithromycin resistance with 23S rRNA mutations // Antimicrob. Agents Chemother. –

1997. – Vol. 41, N 12. –

P. 2621–2628.

го атрофическим гастритом с поражением тела желудка, в 5 раз выше по сравнению со здоровой популяцией, а если атрофические изменения тяжелой степени локализуются одновременно в антральном отделе и теле желудка, этот риск увеличивается в 90 раз. При поражении атрофическим гастритом только антрального отдела он повышается приблизительно

в20 раз.

Внастоящее время принято различать предраковые (или фоновые) заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Предраковые заболевания

представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к возникновению рака (например, хронические гастриты, язвы, полипы желудка, оперированный желудок). Среди потенциальных предраковых заболеваний наибольшее значение имеет длительно существующий хронический атрофический гастрит. Термин «атрофический гастрит» используется для обозначения ряда специфических состояний, ассоциирующихся с утратой собственных желез в одном из отделов желудка. После принятия Сиднейской системы стали выделять два варианта атрофического гастрита: аутоиммунный, развивающийся исключительно в теле желудка, и мультифокальный атрофический гастрит, развивающийся как в теле желудка, так и в антральном отделе [5].

Атрофический гастрит – заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой. Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается недиагностированным. Ранее полагали, что атрофический гастрит необратим, однако многие современные исследования показали возможность излечения после устранения инфекции H. pylori, которая является наиболее частой причиной данного заболевания

[12]. При своевременном выявлении и терапии атрофического гастрита риск развития таких заболеваний, как рак желудка и язвенная болезнь, снижается.

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка – это морфологически доказанные изменения последней, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Основные предраковые изменения СОЖ являются этапами «каскада Correa» [2]: атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия эпителия.

Поскольку патогистологические критерии лежат в основе классификации многочисленных заболеваний, они должны быть стандартизованы. В противном случае возникают разногласия между различными исследователями, что препятствует как лечению пациента, так и разработке клинических протоколов. Одной из основных целей современной гастроэнтерологии является изучение роли эрадикации H. pylori

вкачестве профилактической меры против развития рака желудка. В этой связи особенно важно исследование таких морфологических изменений СОЖ, как атрофия, кишечная метаплазия и дисплазия. К сожалению, существует масса различий в определении понятий атрофического гастрита и атрофии, и результаты исследований, полученных

водном исследовательском центре, часто радикально отличаются от данных, полученных в другом центре. Аналогичные проблемы существуют и в отношении определения дисплазии, поскольку патогистологический диагноз во многом является результатом субъективной интерпретации морфологических элементов. Так, при H. pylori-инфекции наблюдаются нарушение архитектоники СОЖ, утрата желез, фиброз и замещение эпителиальных элементов клетками кишечного фенотипа. Сочетание этих изменений называется «атрофическим гастритом», «желудочной атрофией», но эти термины оп-

ределены недостаточно четко и, как следствие, используются произвольно. Несмотря на усилия экспертов по созданию Сиднейской системы классификации гастрита с последующей ее модификацией [5], направленные на достижение единообразия рекомендаций по патогистологической оценке атрофии СОЖ, разногласия между исследователями сохраняются [6].

Около 30 лет назад, после выхода в свет работы P. Correa и соавт. [2], стало ясно, что рак желудка является финалом прогрессирования последовательных фенотипических изменений. Эти изменения приводят к нарушению первоначальной клеточной структуры с появлением биологически новых клеток, характеризующихся бесконтрольным ростом и способностью мигрировать и приживаться за пределами ткани, из которой они произошли. Этот биологический процесс представляет собой многоэтапный онкогенез. В основе неопластической трансформации оригинального клеточного фенотипа лежит комплекс генетических нарушений, различающихся в зависимости от вида ткани и представляющих собой прогрессирующую дедифференциацию гистологической и цитологической структуры оригинальной ткани.

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) принято выделять три главные категории поражений в процессе канцерогенеза: нормальная ткань; атипия, ассоциирующаяся с повышенным риском развития рака; рак. Определение дисплазии применимо к промежуточной категории поражений с повышением риска развития рака по мере увеличения степени атипии [16]. С накоплением доказательств двойственного характера дисплазии (неинвазивная неоплазия) западное и восточное мировые научные сообщества разрабатывали различные критерии диагностики данной категории поражений. В восточном

ла в теле желудка и снижалась, но не исчезала в антральном отделе. J.J. Sung и соавт. [21] обследовали 587 H. pylori-пози- тивных пациентов, леченных посредством тройной эрадикационной терапии с использованием ИПП или плацебо. Спустя год после окончания терапии проводилось эндоскопическое исследование. В антральном отделе динамика атрофии и КМ не отличалась от таковой в контрольной группе. В теле желудка степень атрофии усиливалась при неуспешной эрадикации (р<0,01); изменения выраженности КМ были статистически незначимыми.

T. Ohkusa и соавт. [17] предполагают, что эрадикация H. pylori ассоциируется с модификацией естественного течения атрофического гастрита и КМ. Важным результатом проведенных исследований явилось открытие возможности восстановления нормального строения слизистой оболочки после атрофии и снижение распространенности КМ. Авторы считают, что КМ может быть прекурсором рака желудка кишечного типа. Следовательно, эрадикация H. pylori может быть одним из компонентов профилактики этого вида рака.

Одним из наиболее трудных вопросов в изучении H. pylori-ас- социированного рака желудка является возможность предотвращения его развития у лиц, инфицированных в течение десятилетий, посредством эрадикации. Существуют исследования, показывающие эффективность эрадикационной терапии в предотвращении прогрессирования желудочной патологии или усилении регрессии преканкрозных изменений слизистой оболочки. Установлено [18], что эрадикационная терапия оказывается экономически эффективной в предупреждении РЖ в том случае, если будет достигнута регрессия преканкрозных изменений по меньшей мере в 30% случаев.

Итак, если принять предположения, что кишечная мета-

плазия и тяжелая дисплазия действительно обратимы, то абсолютная грань обратимости желудочного канцерогенеза – этап, на котором вероятность регресса приближается к нулю,

– может находиться на уровне раннего РЖ. Таким образом, возможность регрессии на этапе раннего РЖ весьма низка, если вообще существует; шансы регрессии тяжелой дисплазии составляют 6–10%, а умеренной дисплазии – около 30% [25].

Очевидно, что эрадикация H. pylori с целью предотвращения РЖ не будет иметь успеха, если процессы атрофии и КМ перешли за грань обратимости, когда прогрессирование неопластических изменений неуклонно ведет к развитию злокачественной опухоли. К сожалению, определить эту «роковую черту» в желудочном канцерогенезе пока не представляется возможным.

Тем не менее, при определении контингента лиц, имеющих повышенный риск развития РЖ, необходимо учитывать некоторые известные эпидемиологические параметры [22]:

1)случаи семейного заболевания РЖ, ближайшие родственники («родственники первой линии») пациента с РЖ;

2)этнические группы с повышенной распространенностью РЖ, например японцы. Пред-

располагающими факторами

вданной этнической группе могут быть: употребление соленой и острой пищи, недостаток свежих овощей и фруктов, более быстрое развитие атрофии и КМ

вСОЖ, инфицирование CagA+ и VacA+ штаммами H. pylori;

3)лица с группой крови А или определенными характеристиками HLA (наличие локуса

DQB 1*0301);

4)пациенты с атрофическим гастритом (независимо от наличия КМ) или с а(гипо)хлоргидрией. Другие характеристики пациентов данной группы могут касаться ранних сроков заражения H. pylori, низкого социаль- но-экономического статуса,

CagA-позитивности инфицирующего штамма;

5) пациенты с синдромом иммунодефицита (агаммаглобулинемия), неспособные к формированию гуморального иммунного ответа. У таких лиц наблюдается более высокий риск развития атрофического гастрита.

Уровень смертности от РЖ все еще составляет около 3/4 млн случаев в год [15]. Поскольку в момент диагностики заболевание бывает, как правило, инкурабельным, эрадикация H. pylori может способствовать

видно, будет наибольшей в тех странах, где исходно имеет место высокая заболеваемость раком желудка, но в настоящее время экономические условия в этих странах часто не позволяют проводить широкомасштабные инвестиции в систему профилактики. Тем не менее, экономика стран Азии, особенно, Юго-Вос- точной Азии, вероятно, будет расти в обозримом будущем. Кроме того, в некоторых странах, например в Китае, правительством поощряется привлечение спонсорских средств для проведения профилактических мероприятий, а также уделяется больше внимания здравоохранению как результат быстрого экономического роста. В таких регионах, как Центральная и Южная Америка, в ближайшем будущем, видимо, следует ожидать усугубления проблемы рака желудка [15]. В Африке и Индии заболеваемость им от-

H. pylori – так называемая «африканская загадка» [10]. Предполагается, что это может быть связано со значительно меньшей продолжительностью жизни в этих регионах, когда население не достигает шестого и седьмого десятилетия жизни, в период которых обычно и развивается рак желудка. Кроме того, в странах Африки эпидемии ма-

лярии и ВИЧ-инфекции закономерно будут потреблять основную часть любого бюджета здравоохранения. В развитых странах есть все основания полагать, что политика screen and treat будет эффективна не только в плане охраны здоровья, но и в экономическом отношении. Большие надежды возлагаются на проведение обсуждаемой стратегии в странах Восточной Европы, где высока заболеваемость раком желудка, и в экономически сильных странах Юго-Восточной Азии. Одной из таких стран является Япония, где рак желудка является ведущей причиной смерти. В последние 30 лет ежегодный показатель смертности от РЖ составлял почти 50 000, и ежегодно регистрировалось более 100 000 новых случаев заболевания. Вплоть до сегодняшних дней в стране при финансовой поддержке правительства интенсивно осуществляются меры вторичной профилактики, направленные на снижение смертности от РЖ – такие, как программы массового скрининга (включающие рентгенологическое и эндоскопическое исследования) для лиц в возрасте около 40 лет [7]. Почти половина случаев рака желудка в Японии диагностируется на стадии ранних форм, и многие из пациентов могут быть излечены посредством минимально инвазивной процедуры эндоскопической резекции слизистой оболочки. Даже при необходимости оперативного лечения или химиотерапии выживае-

Список литературы

1.Annibale B., Aprile M.R., D’ambra G. et al. Cure of

Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis patients does not improve mucosal atrophy but reduces hypergastrinemia and its related effects on body ECL-cell hyperplasia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14. – P. 625–634.

2.Correa P., Haenszel W., Cuello C. et al. A model for gastric cancer epidemiology // Lancet. – 1975. – Vol. 2. – P. 58–59.

8.Genta R.M., Lew G.M., Graham D.Y. Changes in the gastric mucosa following eradication of

Helicobacter pylori // Mod. Pathol. – 1993. – Vol. 6. –

P.281–289.

9.Gisbert J.P., Khorrami S.,. Calvet X., Pajares J.M. Systematic review: rabeprazole-based therapies in

Helicobacter pylori eradication // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 751–764.

10.Holcombe C. Helicobacter pylori: The African enigma // Gut. – 1992. – Vol. 33. – P. 429–431.

11.Infection with Helicobacter pylori

// World Health Organization. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Vol. 61: Schistosomes, Liver flukes and Helicobacter pylori. – Lyon, France, International agency for research on cancer, 1994. – P. 177–240.

12.Kokkola A., Sipponen P., Rautelin H. et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16. –

P.515–520.

13.Kuipers E.J. Review article: exploring the link between Helicobacter pylori and gastric cancer // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13 (suppl. 1). – P. 3–11.

14.Lewin K.J. Nomenclature problems of gastrointestinal epithelial neo-

plasia // Am. J. Surg. Pathol. – 1998. – Vol. 22. – P. 1043–1047.

15.Malfertheiner P., Sipponen P., Naumann M. et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of- the-art critique // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. –

P.2100–2115.

16.Morson B.C., Sobin L.H., Grundmann E. et al. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach // J. Clin. Pathol. – 1980. – Vol. 33. – P. 711–721.

17.Ohkusa T. et al. Improvement in atrophic gastritis and intestinal metaplasia in patients in whom

Helicobacter pylori was eradicated // Ann. Intern. Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 380–386.

18.Parsonnet J., Harris R.A., Hack H.M. et al. Modeling cost effectiveness of

H.pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 150–154.

19.Rugge M., Correa P., Dixon M.F. et al. Gastric dysplasia: the Padova international classification // Am. J. Surg. Pathol. – 2000. – Vol. 24. –

P.167–176.

20.Sipponen P., Kekki M., Haapakoski J. et al. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional data // Int. J. Cancer. – 1985. – Vol. 35. –

P.173–177.

21.Sung J.J., Lin S.R., Ching J.Y. et al. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective, randomized study // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119. – P. 7–14.

22.Tytgat G.N.J. Helicobacter pylori-associated gastric cancer: is population-based screening and therapy realistic? // Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure / Eds. Hunt R.H., Tytgat G.N.J. – Dordrecht / Boston / London: Kluwer Academic Publishers, 1998. – P. 315–324.

23.Uemura N., Mukai T., Okamoto S. et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on subsequent development of cancer after endoscopic resection of early gastric cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers

Prev. – 1997. – Vol. 6. –

P. 639–642.

24.Wong B.C., Lam S.K. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: A randomized controlled trial // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 187–194.

25.Wright N.A. Gastric carcinogenesis: when is the point of no return? // Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure / Eds.

Hunt R.H., Tytgat G.N.J. –

Dordrecht / Boston / London: Kluwer Academic Publishers, 1998. – P. 325–335.

2–3 г/сут внутрь с ректальным их введением или кортикостероидами в виде клизм (или ректально капельно).

Тяжелая форма

Преднизолон внутрь 0,5– 1,0 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с ректальным введением кортикостероидов (преднизолон 20–30 мг/сут или гидрокортизон 125 мг/сут).

Схема лечения левосторонних форм язвенного колита

Легкая форма

Аминосалицилаты (сульфасалазин 3–4 г/сут, месалазин 2–3 г/сут) внутрь и месалазин 2–4 г/сут ректально.

Среднетяжелая форма

Аминосалицилаты (сульфасалазин 4–6 г/сут, месалазин 3–4,8 г/сут) внутрь и месалазин 2–4 г/сут ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут или гидрокортизон 125–250 мг/сут) в виде клизм.

При отсутствии клинического эффекта – преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки внутрь в сочетании с ректальным введением кортикостероидов и месалазина (преднизолон 20–30 мг/сут или гидрокортизон 125–250 мг/сут или месалазин 2–4 г/сут).

Тяжелая форма

Преднизолон 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки и месалазин 2–4 г/сут ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут или гидрокортизон 125–250 мг/сут) в виде клизм.

Схема лечения тотальных форм язвенного колита

Легкая форма

Аминосалицилаты (сульфасалазин 3–4 г/сут, месалазин 2–3 г/сут) внутрь и месалазин 2–4 г ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут или гидрокортизон 125 мг/сут) в виде клизм.