Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (36)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.39 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 103 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Оригинальные исследования

Таблица 2

Количественная характеристика клеток желудка, содержащих эндотелин 1

и иммунопозитивных к NO синтазе, у больных катаральной и эрозивной формами ГЭРБ

Группа больных	Эндотелин-1-иммунопозитивные	NO-иммунопозитивные
Группа больных	клетки	эпителиоциты
	клетки	эпителиоциты
Пациенты с хроническим гастритом:
молодого возраста, n=30	22,1±1,0	9,3±0,9
среднего возраста, n=20	27,5±1,5#	14,8±1,0#
Пациенты с катаральным эзофагитом:
молодого возраста, n=35	29,3±1,5*	16,7±0,8*
среднего возраста, n=30	37,2±2,3*#	24,5±1,6*#
Пациенты с эрозивным эзофагитом:
молодого возраста, n=55	44,3±2,1**	27,3±1,4**
среднего возраста, n=50	51,4±2,8**#	41,4±1,9**#

Примечание. То же, что в табл. 1.

Среди множества свободных радикалов на первом месте по биохимической активности и частоте вовлечения в патогенез различных заболеваний стоит оксид азота. По-видимому, гиперплазия NO-синтаз-продуци- рующих клеток пищевода, выявленная только у пациентов среднего возраста, может лежать в основе возрастных изменений в пищеводе (см. табл. 2).

При анализе связей между клиническими признаками ГЭРБ (характером болевого синдрома, диспептическими нарушениями) и количественными характеристиками изучаемых клеток установлены корреляции между наличием рефлекторных приступов стенокардии и количеством клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1, в средней возрастной группе (r=0,665 и 0,718 соответственно у больных катаральной и эрозивной формами ГЭРБ).

Гиперплазия эндотелин-1- продуцирующих клеток у пациентов среднего возраста и связь с наличием болевого синдрома за грудиной позволяет предположить, что нейроэндокринные нарушения наряду с висцеровисцеральными рефлексами являются одним из механизмов формирования коронароспазма на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, обнаруженные изменения нейроэндокринных клеток могут служить одним из путей формиро-

вания синдрома взаимного отягощения при сочетании ГЭРБ и ишемической болезни сердца. Также выявлена прямая зависимость между значениями внутрипищеводного рН и количеством клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу (r=0,625

и0,680 при катаральной и 0,658

и0,693 при эрозивной форме ГЭРБ соответственно в группах больных молодого и среднего возраста). Отмечено, что у пациентов среднего возраста глубина и выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода коррелировала с числом клеток пищевода, иммунопозитивных к NO-синтазе (r=0,646). В связи с этим можно полагать, что избыток NO-синтазы клеток пищевода и желудка и соответственно гиперпродукция оксида азота прямо или опосредованно ведет к нарушению моторной деятельности ЖКТ, способствует закислению в дистальном отделе пищевода и дистрофическим изменениям его эпителия.

Пациенты с эрозивной формой ГЭРБ обследованы нами в динамике лечения, которое проводилось при эндоскопическом контроле результатов. При этом отмечено, что эпителизация эрозий пищевода в средней возрастной группе происходила достоверно продолжительнее, чем у молодых пациентов.

Результаты статистического анализа позволили среди экзогенных и эндогенных факторов,

оказывающих негативное влияние на сроки репарации эрозий пищевода, выделить: в группе пациентов молодого возраста – число клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу (r=0,587), в группе среднего возраста – количественную плотность клеток пищевода и желудка, продуцирующих NO-синтазу (r=0,687, 0,618). Очевидно, гиперпродукция патологической NO-синтазы при гиперплазии указанных клеток, определяя глубину и выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода, ведет к более длительному заживлению эрозивных дефектов.

Основными патогенетическими факторами в развитии катаральной формы ГЭРБ у лиц молодого возраста можно считать: хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori, с контаминацией инфекции на многослойном плоском неороговевающем эпителии пищевода; недостаточность кардиального сфинктера, тесно связанную с пониженным питанием; длительный контакт кислого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе из-за нарушения моторной функции пищевода на фоне гиперплазии клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1.

Катаральная форма ГЭРБ у лиц среднего возраста формируется на фоне гастрита с явлениями атрофии, ассоциированного с H. pylori, контаминации инфекции в очагах желудочной

Оригинальные исследования

метаплазии, дисфункции моторики верхних отделов пищеварительной трубки на фоне гиперплазии клеток и пищевода, и желудка, продуцирующих NOсинтазу и эндотелин-1.

При эрозивной форме ГЭРБ в обеих возрастных группах имеют место те же этиопатогенетические факторы, что и при катаральной форме. Однако ведущими становятся нарушение нейрогуморальной регуляции и патологическое кислотообразование, истощающие компенсаторные возможности организма. Это приводит к более выраженному повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием эрозивного эзофагита и внепищеводных проявлений.

Следовательно, ГЭРБ развивается на фоне значительных

Список литературы

1.Ивашкин В.Т. Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 4–9.

2.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Раппопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М., 2001. – 457 с.

3.Осадчук М.А., Кулиджанов А.Ю.

Мелатонинпродуцирующие и NOсинтазположительные клетки желудка и процессы клеточного обновления при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. – 2005. – Т. 83, № 9. – С. 34–37.

4.Осадчук М.А.. Липатова Т.Е., Чаплыгин Н.В. Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода в оценке эффективности париета в лечении пациентов с рефлюкс-эзо- фагитом // Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2002. – № 4. – С. 23–26.

5.Осадчук М.А., Пахомова А.Л., Кветной И.М. Хронический гастрит с функциональной диспепсией: патогенетические особенности клинических проявлений (Клини- ко-биохимическое и иммуномор-

атрофических и воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки желудка. Изменения антрального отдела инициируют и поддерживают десинхронизацию в работе нижнего пищеводного сфинктера – ведущую причину ГЭРБ.

Выводы

1.Очевидно, ГЭРБ относится к заболеваниям с первичным дефектом регуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

2.Развитие ГЭРБ у пациентов всех возрастных групп наблюдается на фоне гастрита с гиперплазией эпителиоцитов желудка, продуцирующих NO-син- тазу и эндотелин-1. Гиперпродукция оксида азота и эндотели- на-1 в антральном отделе желуд-

фологическое исследование) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. –

Т. 12, № 5. – С. 35–39.

6.Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г., Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста. – Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. унта, 2004. – 196 с.

7.Реутов В.П. Биомедицинские аспекты цикла оксида азота и супер- оксид-анион радикала // Вестн. РАМН. – 2000. – № 4. – С. 35–41.

8.Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от мифов в прошлом к современным фактам (В память А.Л. Гребенева) // Клин. мед. – 2003. – Т. 81, № 6. – С. 4–8.

9.Cattaruzza M., Dimigen C., Ehrenreich H., Hecker M. Stretchinduced endothelin B receptor-medi- ated apoptosis in vascular smooth muscle cells // FASEB J. – 2000. – Vol. 14. – P. 991–998.

10.Cho C.H. Current roles of nitric oxide in gastrointestinal disorders // J. Physiol. Paris. – 2001. – Vol. 95, N 1–6. – P. 253–256.

11.Coas A., Breiter J., Perdomo C., Barth J. Long-term prevention of erosive or ulcerative gastroesophageal reflux disease relapse

ка создает предпосылки для возникновения моторных расстройств и рефлюкса, что, в свою очередь, ведет к воспалительным и дистрофическим изменениям в пищеводе. При этом в возрастном аспекте указанные изменения усугубляются и наблюдается тотальное нарушение нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительного тракта, что определяет формирование внепищеводных проявлений ГЭРБ и оказывает негативное влияние на сроки репарации эрозивных изменений пищевода.

3. Гиперплазия NO-синтаз- продуцирующих клеток пищевода, выявленная только у пациентов среднего возраста, может лежать в основе возрастных изменений в данном отделе пищеварительного тракта.

with rabeprazole 10 or 20 mg vs. placebo: results of a 5-year study in the United States // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 22, N 3. – P. 193–202.

12. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval workshop report // Gut. – 1999. – Vol. 44 (suppl 2). –

P.1–16.

13.Ohkusa T., Maekawa T., Arakawa T. et al. Effect of CYP2C19 polymorphism on the safety and efficacy of omeprazole in Japanese patients with recurrent reflux oesophagitis // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21, N 11. – P. 1331–1339.

14.Shay S.S., Johnson L.F., Richter J.E. Acid rereflux: a review, emphasizing detection by impedance, manometry, and scintigraphy, and the impact on acid clearing pathophysiology as well as interpreting the pH record // Dig. Dis. Sci. – 2003. – Vol. 48, N 1. –

P.1–9.

15.Wang H., Liu B., Jiang J.L.

Clinical features of gastroesophageal reflux disease in geriatric patients // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. – 2002. – Vol. 24, N 2. – P. 178–180.

Оригинальные исследования

Clinical, endoscopic and morpho functional parameters in evaluation of the course of gastroesophageal reflux disease in various age groups

S. F. Usik, M. A. Osadchuk, A. V. Kalinin

Ninety patients of young age (18–23 years) with gastroesophageal reflux dis ease (GERD), 35 of them with catarrhal and 55 — with erosive form of disease, and 80 patients of middle age group (45–59 years), 30 of them with catarrhal and 50— with erosive form of GERD were investigated. Control groups included patients with chronic diffuse gastritis (30 – of young age and 20 – of middle age group), and healthy volunteers — 15 persons of young age.

It was found out, that development of GERD in all age groups develops on a background of gastritis with hyperplasia of epithelial cells of the stomach, pro ducing NO synthase and endothelin 1. Hyperproduction of nitric oxide and endothelin 1 in antral region of the stomach predispose to motor disorders and reflux that, in turn, lead to inflammatory and dystrophic changes in esophagus. At aging the specified changes can aggravate and total infringement of neurohumoral regulation of the upper gut develops, that defines appearing of extraesophageal manifestations of GERD and renders negative effect on terms of esophageal ero sions healing. Hyperplasia of NO synthase producing cells of the esophagus, revealed only at middle aged patients, can determine age related changes in this region of the gut.

Key words: gastroesophageal reflux disease, NO synthase, endothelin 1.

Оригинальные исследования

УДК [616.36 002.12:578.891] 085.281.8

Сравнение ряда противовирусных препаратов в лечении хронического гепатита С (генотип 3а)

С.В. Плюснин, А.И. Хазанов, Н.С. Язенок

(Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, г. Красногорск, кафедра гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва, Самарский городской гастроэнтерологический центр)

Проанализированы результаты терапии у 111 мужчин, страдающих хроническим гепатитом С (генотип 3а) с применением различных комбинаций российских противовирусных препара тов. Большая эффективность и лучшая переносимость терапии зарегистрированы при ис пользовании веро рибавирина и интераля. Исчезновение НСV и нормализация уровня актив ности АлАТ по окончании 6 месячного лечения достигнуты у 82% больных. При выраженном фиброзе и высоком индексе массы тела эффективность противовирусной терапии значитель но снижалась. Комбинация реаферона и рибамидила приводила к серьезным нежелательным явлениям, требующим в 21% случаев прерывания лечения или снижения дозы препарата.

Ключевые слова: хронический гепатит С, генотип 3а, степень фиброза, лечение, веро ри бавирин, интераль, рибамидил, реаферон.

России в 1995–1996 гг. ге-

больных, у которых хроничес-

альфа-2 и рибавирин, цена ко-

нотип 3а выявлялся лишь

кий гепатит С (ХГС) выявляет-

торых высока. Стоимость курса

Ву

11%, а генотип

1b –

ся впервые. Таких

пациентов

лечения

одного больного ХГС

у 67% инфицированных НСV [9,

в 2004 г. по сравнению с 2000 г.

(генотип 3а) интроном и ребето-

16]. В 2001–2004 гг. отмечен

зарегистрировано

1,5

раза

лом (рибавирин) составляет не

рост удельного веса генотипа 3а.

больше [17]. С другой стороны,

менее 5 тыс. $ США, а при ис-

Так, в Москве он определяется у

благодаря более активной про-

пользовании

пегелированного

29% инфицированных, а геноти-

филактике

и противовирусной

интерферона

(пегинтрон) – не

па 1b – у 48%, в Санкт-Петер-

терапии (ПВТ) наметились по-

менее 12 тыс. $ [8]. Российские

бурге – у 58 и 25%, в Новоси-

ложительные сдвиги в контро-

противовирусные препараты ин-

бирской области – у 46 и 50%

ле НСV-инфекции: снизилась

терферон альфа-2 (ИФН) и ри-

соответственно [3, 6, 7]. Увели-

заболеваемость

острым гепати-

бавирин

дешевле

зарубежных

чение доли генотипа 3а в значи-

том С, несколько приостанав-

аналогов. Небольшое количест-

тельной степени связано с ши-

ливается

рост

общего

числа

во публикаций об эффективнос-

роким распространением

среди

больных НСV-циррозом пече-

ти и безопасности отечествен-

молодежи внутривенного введе-

ни, уменьшается процент ле-

ных интерферонов и их доступ-

ния наркотиков в середине 90-х

тальных исходов от них [11,

ная стоимость побудили нас к

годов [10]. В последнее время со-

14, 17].

выполнению данного исследова-

храняется представление о боль-

Основным

методом

этио-

ния [4, 5, 13].

шей резистентности вируса гепа-

тропного лечения ХГС с дока-

Цель

исследования: оценка

тита генотип 1b к противовирус-

занной эффективностью являет-

эффективности различных ком-

ному лечению, но патогенность

ся интерферонотерапия в соче-

бинаций российских противови-

вируса генотипа 3а расценивается

тании с рибавирином [12, 15,

русных

препаратов

(интераль,

все серьезнее [1]. В частности,

18, 19]. В США и Европейском

реаферон, веро-рибавирин, ри-

отмечается более быстрое разви-

союзе для лечения гепатита С

бамидил) в лечении ХГС (гено-

тие стеатоза печени [2]. Вместе

применяют

производимые

тип 3а) у мужчин.

с ростом доли генотипа 3а про-

«Schering-Plough» и «Roche»

Для

достижения поставлен-

должает

увеличиваться

число

рекомбинантный

интерферон

ной цели было проведено проти-

Оригинальные исследования

вовирусное лечение 111 боль-

зависимости

от

варианта

нический синдром до начала ле-

ных ХГС в период с 2002 по

терапии пациенты были распре-

чения выявлялся у 70,8% паци-

2005 г. Критериями включения

делены на 4 группы. Длитель-

ентов, гепатомегалия – у 20,8%.

больных в исследование были:

ность ПВТ в каждой группе

Пункционная биопсия выполне-

наличие

HCV

(генотип

3а),

больных составила 6 мес. В ле-

на у 18 (75%) больных.

повышение

активности

АлАТ

чении использовались интерфе-

Эффективность лечения оце-

более 2 норм, мужской пол, воз-

рон альфа-2 (реаферон или ин-

нивали по критериям, рекомен-

раст от 18 до 55 лет, критерия-

тераль) в дозе 3 млн МЕ через

дованным

Европейским

об-

ми исключения – аутоиммунное

день подкожно и рибавирин (ве-

ществом

по

изучению

печени

заболевание, в том числе ауто-

ро-рибавирин

или

рибамидил)

(Париж,

2002): клиренс

НСV

иммунный

гепатит,

хроничес-

в дозе 1000–1200 мг в зависимо-

РНК, нормализация уровня ак-

кий гепатит В (HВsAg+), зло-

сти от массы тела ежедневно

тивности

АлАТ. Определялось

употребление алкоголем.

внутрь. Пункционная

биопсия

также наличие серьезных неже-

Обследование пациентов перед

печени выполнена у 83 (74,8%)

лательных явлений и побочных

началом лечения включало: физи-

больных.

реакций.

кальное исследование с определе-

Первую

группу

составили

нием индекса массы тела (ИМТ);

32 больных ХГС, лечение кото-

Эффективность

вирусологическое исследование –

рых

проводилось

реафероном

лечения

методом иммуноферментного ана-

в комбинации с веро-рибавири-

лиза (ИФА) – HВsAg, HВeAg,

ном. В среднем возраст пациен-

В целом российские противо-

HВcorAb Ig M, HВcorAb Ig G,

тов составлял 34,2±9,8 года, мас-

вирусные препараты продемонст-

HCV Ab, HDV Ab и методом по-

са

тела

75,1±14,4 кг,

ИГА

рировали

свою эффективность

лимеразной

цепной

реакции

9,9±3,0 балла, СФ 1,79±0,71 бал-

(табл. 1). Лучшие результаты от-

(ПЦР) – HBV ДНК, HCV РНК,

ла. Астенический синдром до на-

мечены в первой и третьей груп-

генотип HCV РНК; определение

чала лечения выявлен у 68,8%

пах. При комбинации интераля

содержания IgG, антинуклеарных

пациентов,

гепатомегалия –

с веро-рибавирином исчезнове-

антител,

антител

к микросомам

у 18,8%. Пункционная биопсия

ние вируса гепатита С и норма-

печени и почек, антител к гладкой

печени выполнена у 23 (71,9%)

лизация

уровня

активности

мускулатуре;

уровня

тиреотроп-

больных.

АлАТ достигнуты у 81,8% боль-

ного гормона (ТТГ) – методом

Во второй группе (33 боль-

ных. Худшие результаты зареги-

ИФА; ферритина сыворотки; ин-

ных)

применялась

комбинация

стрированы во второй и четвер-

струментальные

исследования

реаферона и рибамидила. Возраст

той группах, где применялся ри-

(УЗИ органов брюшной полости);

в среднем 36,3±8,3 года, масса те-

бамидил в комбинации с одним

пункционную

биопсию

печени

ла 74,4±16,2 кг, ИГА 9,6±2,8 бал-

из интерферонов. На лечение от-

(при отсутствии

противопоказа-

ла, СФ 1,82±0,83 балла. Астени-

ветили 69,7 и 70,8% больных.

ний и при условии получения

ческий синдром до начала лече-

У ответивших и не ответив-

информированного согласия боль-

ния диагностирован у 66,7% па-

ших на лечение были сопостав-

ного). Индекс гистологической ак-

циентов,

гепатомегалия

–

лены

различные

клинические

тивности

(ИГА)

определялся по

у 18,2%. Пункционная

биопсия

параметры: СФ, ИГА, масса те-

шкале Кnoddel, а степень фибро-

выполнена у 25 (75,8%) больных.

ла, ИМТ, возраст.

за (СФ) – по шкале MЕТАVIR.

третью

группу

вошли

Об

эффективности

лечения

Динамическое

наблюдение за

22 больных, которым назнача-

в зависимости от СФ свидетель-

пациентами, получавшими ПВТ,

лась

комбинация

интераля

ствуют данные табл. 2.

проводилось

путем определения

и веро-рибавирина. Возраст

При сравнении СФ у боль-

клинического статуса (масса тела,

38,3±7,7

года,

масса

тела

ных, ответивших и не ответив-

СМИЛ-тест) – 1 раз в месяц,

78,0±16,9 кг, ИГА 10,1±2,4 бал-

ших на лечение, выявлена до-

контроля за показателями общего

ла, СФ 1,85±0,78 балла. Асте-

стоверная

разница

во

второй

анализа крови – 1 раз в 2 нед в

нический синдром до начала ле-

и четвертой группах, где ис-

течение 1-го и 2-го мес лечения,

чения имел место у 63,7% паци-

пользовался рибамидил. В этих

затем ежемесячно (при отсутст-

ентов, гепатомегалия – у 18,2%.

группах ПВТ была эффектив-

вии лейкопении,

тромбоцитопе-

Пункционная биопсия выполне-

ной в

основном

пациентов

нии, анемии), за уровнем актив-

на у 17 (77,3%) больных.

с низкими показателями фибро-

ности АлАТ, АсАТ – 1 раз в ме-

Четвертая

группа

–

за. Не ответившие на лечение

сяц, наличием HCV РНК мето-

24 больных ХГС, которым про-

пациенты имели более выражен-

дом ПЦР

конце

3 и

водилось

лечение

интералем

ный фиброз. У больных, не от-

6-го мес лечения, концентрацией

рибамидилом.

Возраст

ветивших на лечение реаферо-

ТТГ – 1 раз в 3 мес. Обследова-

37,1±8,4

года,

масса

тела

ном и рибамидилом, СФ соста-

ние по окончании лечения вклю-

77,1±15,5 кг, ИГА 10,0±2,9 бал-

вила 2,3 балла, у ответивших –

чало указанные выше методы.

ла, СФ 1,77±0,75 балла. Асте-

0,9. Выраженность фиброза от-

Оригинальные исследования

Таблица 1

Эффективность ПВТ в зависимости от варианта лечения

Схема лечения	Число больных в группе	Больные, ответившие
Схема лечения	Число больных в группе	на лечение, абс. число (%)
		на лечение, абс. число (%)
Реаферон + веро-рибавирин (первая группа)	32	25 (78,1)
Реаферон + рибамидил (вторая группа)	33	23 (69,7)

Интераль + веро-рибавирин (третья группа)	22	18 (81,8)
Интераль + рибамидил (четвертая группа)	24	17 (70,8)

Таблица 2

Степень фиброза у пациентов, ответивших и не ответивших на различные варианты ПВТ

Степень фиброза

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Четвертая группа

Средняя

1,79±0,7

1,82±0,8

1,85±0,78

1,77±0,75

У ответивших на лечение

1,5±0,6

0,9±0,3

1,6±0,4

1,1±0,5

У не ответивших на лечение

1,9±0,4

2,3±0,8*

1,9±0,5

2,1±0,5*

* р<0,05.

Таблица 3

Масса тела и ИМТ у ответивших и не ответивших на лечение

Показатели

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Четвертая группа

Средние:

75,1±14,4

74,4±16,2

78,0±16,9

77,1±15,5

масса тела, кг

ИМТ

25,8±2,8

25,5±3,3

25,4±3,1

25,7±2,9

То же у ответивших на лечение

74,9±13,2

76,2±11,3

77,3±15,2

75,2±10,2

23,3±1,7*

22,2±1,3*

23,8±1,2*

22,9±2,2*

То же у не ответивших на лечение

74,2±12,8

74,7±9,8

78,8±13,4

79,1±9,6

28,2±2,8*

27,7±3,2*

29,8±2,9*

28,1±3,1*

* р<0,05.

ражает стадию хронического ге-						в третьей – 10,0±2,2 и 9,9±2,9,
патита.						в	четвертой	–	10,1±2,7
Эффективность			терапии во			и 9,8±3,1. Соответственно сред-
всех группах была взаимосвяза-						ний возраст 34,1±8,8 и 37,2±4,3
на с ИМТ, а не просто с массой						года, 30,8±7,4 и			39,9±5,1,
тела.	Ответившие		на	лечение		35,8±7,4 и 39,1±9,2,			32,6±6,9
пациенты чаще имели нормаль-						и 37,7±8,4.
ный ИМТ, а не ответившие –						Таким образом, эффектив-
значительно		более		высокий.		ность лечения ХГС, генотип 3а,
При этом достоверной разницы						у мужчин определялась в основ-
в массе тела у ответивших и не						ном показателями СФ и ИМТ.
ответивших на лечение не выяв-						При	высоких	значениях		СФ
лено. Зависимость эффективно-						и ИМТ эффективность				ПВТ
сти	лечения	от	массы		тела	значительно снижалась.				Воз-
и ИМТ представлена в табл. 3.						раст, масса тела и ИГА не влия-
При сравнении средних по-						ли на исход лечения.
казателей ИГА, возраста и мас-
сы тела у пациентов,				ответив-		Побочное действие
ших и не ответивших на лече-
						противовирусных
ние,	достоверной		разницы не
						препаратов
зарегистрировано.			Так,		ИГА
в первой группе у ответивших						Определена		частота серьез-
на лечение был 9,7±2,9 балла,						ных	нежелательных		явлений,
у не ответивших – 9,9±3,1, во						из-за которых лечение было
второй – 9,7±3,1			и	9,1+	2,9,	прервано, нежелательных яв-

лений, из-за которых требовалось временное снижение дозы ИФН или рибавирина, и побочных реакций, которые снижали качество жизни, но не требовали изменений в лечении.

Серьезных нежелательных явлений, приведших к отмене лечения, не отмечено в третьей группе, в которой применялась комбинация интераля и веро-рибавирина. Во второй группе лечение прервано у 4 (12,1%) больных, в четвертой – у 2 (8,3%), в первой – у 1 (3,1)%. При проведении ПВТ реафероном и веро-рибавири- ном у 1 (3,1%) больного первой группы обнаружено лекарственное поражение щитовидной железы, которое зарегистрировано при плановом исследовании ТТГ спустя 3 мес лечения. После отмены реаферона концентрация ТТГ у данного боль-

Оригинальные исследования

ного через 3 мес нормализова-

той

группы. Для уменьшения

появления

галлюцинаций

был

лась. При использовании реафе-

проявлений кожного зуда при-

госпитализирован

в психиатри-

рона и рибамидила у 3 (9,1%)

ходилось снижать дозу рибами-

ческий стационар. Кожно-ал-

пациентов второй группы по-

дила, назначать

антигистамин-

лергические

проявления

также

явилась крапивница, у 1 (3,0%)

ные препараты или кортикосте-

значительно затрудняли перено-

в этой же группе выявлено ле-

роидные мази.

симость противовирусного лече-

карственное

поражение

щито-

Кроме

серьезных

нежела-

ния. Так, 12,5% больных пер-

видной

железы. При

лечении

тельных явлений и просто неже-

вой, 27,3% – второй, 9% – тре-

интералем и рибамидилом у 2

лательных

явлений

во

всех

тьей и 29,2% – четвертой груп-

(8,3%) больных четвертой груп-

группах больных отмечен боль-

пы предъявляли

жалобы

на

пы также отмечалась рецидиви-

шой спектр побочных реак-

кожный зуд. На кашель жало-

рующая

крапивница,

которая

ций, которые значительно сни-

вались

9,1%

больных

второй

была,

вероятно,

связана

жали качество жизни пациентов

и 8,3% больных четвертой груп-

приемом

рибамидила. Таким

во время противовирусного ле-

пы. То есть, кожный зуд и ка-

образом,

наибольшее

количест-

чения. Самой ранней и самой

шель значительно чаще беспоко-

во

серьезных нежелательных

частой из них был гриппоподоб-

или пациентов, в комбинирован-

явлений наблюдалось при ис-

ный синдром, меньшая интен-

ной терапии которых использо-

пользовании реаферона и риба-

сивность которого зафиксирова-

вался

рибамидил.

Тошнота

мидила, особенно в случаях их

на в третьей и четвертой груп-

отмечалась

всех

больных

комбинации. При выявлении се-

пах больных, где использовался

с одинаковой частотой, анорек-

рьезных

нежелательных

явле-

интераль. При его назначении

сия в 2 раза чаще выявлялась

ний лечение указанными препа-

лихорадка с ознобом развива-

при использовании рибамидила.

ратами

прекращалось.

Лучше

лась в 2 раза реже, чем при

Таким образом, побочные ре-

всего

больными переносились

назначении реаферона, что, ве-

акции при назначении ПВТ воз-

интераль и веро-рибавирин.

роятно,

связано

со

степенью

никали во всех группах боль-

Нежелательные

явления,

очистки

лекарственного средст-

ных. Но их частота, интенсив-

повлекшие за собой уменьшение

ва.

Изменения гемограммы –

ность

продолжительность

дозы

лекарственного

средства,

вторая большая группа побоч-

были ниже в третьей группе, па-

выявлены у 3 (12,5%) больных

ных реакций – возникали у всех

циенты которой принимали ве-

четвертой, у 3 (9,1%) – второй

больных с одинаковой частотой:

ро-рибавирин и интераль.

и у 2 (6,3%) – первой группы.

нейтропения – в 41–48% случа-

Все пациенты третьей группы по-

ев, анемия – в 30%, тромбоцито-

Ранние критерии

лучили

противовирусную тера-

пения –

12%.

Имели

место

эффективности

пию в полном объеме. В первой

также различные психоневроло-

противовирусной

группе у одного больного из-за

гические нарушения: раздражи-

терапии

развития анемии (гемоглобин ме-

тельность,

бессонница, депрес-

нее 100 г/л) пришлось уменьшать

сия. В первой и второй группах

Результаты

нашего

исследо-

дозу веро-рибавирина, а у второ-

на

раздражительность

жалова-

вания

позволяют

предложить

го

из-за

развития лейкопении

лась треть больных, в третьей

ранние

критерии

эффективнос-

и нейтропении (менее 750 клеток

и четвертой – 13,6 и 16,7%.

ти терапии, дающие возмож-

в 1 мкл) – дозу реаферона.

Депрессия в указанных группах

ность

избежать

бесполезных

Нежелательным

явлением

отмечена

соответственно

у 18

финансовых затрат и умень-

при проведении комбинирован-

и 9% больных. Двум пациентам,

шить количество

осложнений.

ной

противовирусной

терапии

которым был назначен реафе-

Данные критерии получены при

реафероном и рибамидилом был

рон, в конце курса терапии по-

ежемесячном мониторинге нали-

кожный зуд, который отмечался

требовалась помощь психиатра.

чия НСV и уровня активности

у 3 (9,1%) пациентов второй

Один из них сразу после окон-

АлАТ

при

проведении

ПВТ

группы и у 3 (12,5%) – четвер-

чания успешного лечения из-за

(табл. 4)

Таблица 4

Динамика нормализации уровня активности АлАТ

и частота исчезновения НСV у обследованных больных, абс. число (%)

Срок контрольных исследований

Нормализация уровня активности АлАТ

Исчезновение НСV

Через 1 мес лечения

74 (66,7)

68 (61,3)

Через 2 мес

79 (71,2)

77 (69,4)

Через 3 мес

83 (74,8)

Через 6 мес (окончание лечения)

83 (74,8)

Оригинальные исследования

Таблица 5

отмечаются

78,1%

пациентов,

Стоимость вариантов лечения ХГС (генотип 3а)

при терапии реафероном и риба-

мидилом – у 69,7%, интералем

Вариант лечения

Стоимость, руб.

и веро-рибавирином – у 81,8%,

Реаферон + веро-рибавирин (первая группа)

69 500

интералем

рибамидилом

–

у 70,8%. Успех противовирусной

Реаферон + рибамидил (вторая группа)

42 000

терапии зависит от выраженности

Интераль + веро-рибавирин (третья группа)

63 500

фиброзных изменений в печени и

Интераль + рибамидил (четвертая группа)

36 000

индекса массы тела (а не просто

массы тела пациента). При тяже-

лом

фиброзе

ИМТ

более

Исходя из приведенных дан-

ным (чем дороже, тем качест-

25 больные ХГС хуже поддаются

ных, спустя 3 мес лечения мож-

веннее), а зависит от СФ. При

лечению, особенно при комбина-

но планировать его успех и со-

1-й степени фиброзных измене-

ции интерферона альфа-2 с риба-

ответственно продолжать или не

ний

наилучшее

соотношение

мидилом. Возраст, индекс гисто-

продолжать терапию. При со-

цена/качество

имеет комбина-

логической

активности воспали-

хранении

виремии

течение

ция

интераля

рибамидилом,

тельного процесса в печени не

3 мес шансов на успех практи-

при 2-й и 3-й степенях – интер-

влияют

на

результат лечения.

чески нет и лечение можно пре-

аля с веро-рибавирином.

Длительное

комбинированное

кращать или переходить к ис-

Согласно

международным

применение интераля и веро-ри-

пользованию

пегелированного

рекомендациям по лечению ге-

бавирина вызывает меньшее ко-

ИФН.

патита С, пункционная биопсия

личество

побочных

реакций

Пока, согласно Парижскому

печени

признана

обязательной

удовлетворительно

переносит-

консенсусу 2002 г., при отсутст-

только в лечении больных с 1-м

ся

больными. Противовирусная

вии

серьезных нежелательных

генотипом ХГС. В таком случае

терапия реафероном и рибамиди-

явлений лечение должно про-

при

использовании

российских

лом может приводить к серьез-

должаться 6 мес. Но с учетом

противовирусных

препаратов

ным

нежелательным

явлениям,

стоимости ПВТ (табл. 5) можно

в лечении ХГС (генотип 3а)

требующим в 12% случаев пре-

при лечении больных ХГС (ге-

комбинацией выбора, учитыва-

рывания лечения и в 9% – сни-

нотип 3а) рекомендовать поль-

ющей их стоимость и эффектив-

жения

дозы.

Прогнозировать

зоваться предложенными крите-

ность, является сочетание веро-

успех

терапии

возможно

через

риями.

рибавирина и интераля.

месяц лечения при исчезновении

Как видим, в низшей цено-

НСV РНК и нормализации уров-

вой

группе

находятся

рибами-

Заключение

ня активности АлАТ. Расходы на

дил и интераль. При комбина-

лечение ХГС (генотип 3а) можно

ции веро-рибавирина с любым

При

комбинированном лече-

минимизировать. При отсутствии

отечественным ИФН стоимость

нии ХГС (генотип 3а) реаферо-

раннего вирусологического отве-

терапии возрастает. Соотноше-

ном и веро-рибавирином исчезно-

та в течение 3 мес дальнейшая те-

ние

стоимость/эффективность

вение вируса гепатита С и норма-

рапия не будет эффективной и ее

при лечении ХГС (генотип 3а)

лизация уровня активности АлАТ

целесообразно прекратить.

у мужчин

не является линей-

Список литературы

и реаферон ЕС в комплексной те-

гия острых гепатитов и генотипи-

1. Блюм Х.Е. Гепатит С: современное

рапии

больных

ХВГ-С

// Рос.

ческое разнообразие

вирусов

ге-

журн.

гастроэнтерол.,

гепатол.,

нотипов А, В, С и Е в трех реги-

состояние

проблемы

Рос.

колопроктол. – 2005. – Т. 14, № 1

онах

Сибири

Тез. докл. VI

журн.

гастроэнтерол.,

гепатол.,

(прил. 24). – С. 10.

Всерос. науч.-практ. конф. «Ви-

колопроктол. – 2005.

–

Т. 15,

5. Ивашкин В.Т.,

Маевская М.В.,

русные гепатиты

–

проблемы

№ 1. – С. 21–25.

Лапшин А.В. и др. Веро-рибави-

эпидемиологии, лечения и профи-

Болезни печени и желчевыводящих

рин в лечении больных хроничес-

лактики». – М.,

2005.

–

путей; Руководство для врачей/ Под

ким гепатитом С // Рос. журн.

С. 160–161.

ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО

гастроэнтерол.,

гепатол., коло-

8. Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Фар-

«Изд. дом «М-Вести», 2005. – 416 с.

проктол. – 2003. – Т. 13, № 6. –

макоэкономические аспекты пртиво-

Ветров

Т.А., Грудинин

М.П.,

С. 1–5.

вирусной терапии хронического ге-

Го А.А. и др. Современная генотипи-

6. Ильина Е.Н., Малахова М.В., Ге-

патита С стандартным или пегелиро-

ческая структура вируса гепатита С

нерозов Э.В. и др. Масс-спектро-

ванным интерфероном альфа – 2b в

в Санкт-Петербурге // Тез. докл.

метрический анализ для типирова-

комбинации с рибавирином // Ви-

VI Всерос. науч.-практ. конф. «Ви-

ния вируса гепатита С // Биомед.

русные гепатиты. – 2005. – № 1. –

русные гепатиты – проблемы эпиде-

химия. – 2005. – Т. 51, № 1. –

С. 10–16.

миологии,

лечения и

профилакти-

С. 41.

Львов

Д.К.,

Самохвалов

Е.И.,

ки». – М., 2005. – С. 50–51.

7. Кочнева А.А., Гражданцева Г.В.,

Миширо С. и др. Закономерности

Демиденко Т.П., Кузнецов Н.И.,

Сиволобова Г.Ф. и

др. Этиоло-

распространения вируса гепатита С

Пилипенко

В.В. Веро-рибавирин

Оригинальные исследования


и его генотипов в России и стра-			тераль» у больных хроническими							(Минск, 12–14 мая 1999 г.). –
нах СНГ // Вопр. вирусол. –			гепатитами В и С // Рос. журн.							1999. – С. 21–22.
1997. – № 4. – С. 157–161.			гастроэнтерол.,			гепатол.,			коло-	17. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И.,
10. Онищенко Г.Г. О состоянии забо-			проктол. – 2005. – Т. 15, № 1							Хухлович П.А. Современная эпиде-
леваемости вирусными гепатитами			(прил. 24). – С. 29.							миологичекая характеристика ге-
в Российской Федерации и неот-			14. Хазанов А.И. Современные про-							патитов В и С в Российской Феде-
ложных медицинских мерах по ее			блемы вирусных			и	алкогольных			рации // Тез. докл. VI Всерос.
стабилизации // Вопр. вирусол. –			болезней печени. // Рос. журн.							науч.-практ. конф. «Вирусные ге-
2001. – № 4. – С. 4–7.			гастроэнтерол.,			гепатол.,			коло-	патиты – проблемы эпидемиоло-
11. Практическая гепатология: Посо-			проктол. – 2002. – Т. 12, № 2. –							гии, лечения и профилактики». –
бие по материалам «Школы гепато-			С. 6–15.							М., 2005. – С. 380–384.
лога» / Под ред. Н.А. Мухина. –			15. Хронический гепатит С. Консен-							18. European Association for the Study
М., 2004. – 294 с.			сус-конференция, 22–26 февраля							of the Liver. EASL International Con-
12. Рекомендации по лечению гепати-			2002 г. – Париж // Медицинская							sensus Conference on Hepatitis C:
та С (Согласительная конферен-			кафедра. – 2003. – № 3. –							Paris, 26–28 February 1999, consen-
ция по лечению гепатита С. Па-			С. 34–46.							sus statement // J. Hepatol. –
риж,	Франция,	27–28 февраля	16. Шахгильдян		И.В. Особенности					1999. – Vol. 39. – Р. 956–961.
2002 г.) // Рос. журн. гастроэнте-			современной		эпидемиологиии и					19. National Institutes of Health Con-
рол.,	гепатол.,	колопроктол. –	профилактики			парентеральных				sensus Development Conference
2003. – Т. 13, № 2. – С. 4–13.			вирусных гепатитов // Материа-							Management of Hepatitis C, Bos-
13. Фазылов В.Х., Еналаева Д.Ш.,			лы 2-й Междунар. конф. «Ви-							ton, 2002 // Hepatology. – 2002.
Фазульзянова		А.И. Предвари-	русные гепатиты и ВИЧ-инфек-							– Vol. 25, N 4. – P. 719–728.
тельная оценка		эффективности	ция	(эпидемиология,				диагности-
отечественного интерферона «Ин-			ка,	профилактика			и	лечение)»

Comparison of antiviral drugs in treatment of chronic viral hepatitis C (genotype 3а)

S.V. Plyusnin, A.I. Khazanov, N.S. Yazenok

Results of therapy in 111 males with chronic viral hepatitis C (genotype 3а) by various combinations of Russian antiviral drugs were analyzed. The high efficacy and the best tolerability of therapy was registered at application of vero ribavirin and interal. Elimination of НСV and normalization of ALT level after the 6 month's treatment were achieved in 82% of patients. At severe fibrosis and high body mass index efficacy of antiviral therapy considerably decreased. The combination of Reaferon and ribamidil caused serious adverse effects, that required discontin uation of treatment or decreasing of the dose in 21% of the cases.

Key words: chronic viral hepatitis C, genotype 3а, degree of fibrosis, treat ment, vero ribavirin, interal, ribamidil, reaferon.

Оригинальные исследования

УДК 616.36 004.4 07

Неинвазивная диагностика активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени

В.Е. Сюткин, О.Ю. Шипов, С.В. Петухова, И.О. Иваников

(ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ)

С целью оптимизировать объективную неинвазивную диагностику активного алкогольного гепатита (ААГ) у больных алкогольным циррозом печени (ЦП) проанализированы лаборатор ные и допплерографические показатели в 100 случаях алкогольного ЦП и 35 случаях ЦП дру гой этиологии. Индекс резистентности (ИР) печеночной артерии у больных ААГ был ниже (0,61±0,07), а скорость кровотока – выше (101±40 см/с), чем у больных неактивным алкоголь ным ЦП (0,73±0,04 и 69±28 см/с соответственно) и в группах сравнения (p<0,05). В первые 10 дней воздержания от алкоголя чувствительность ИР (более 0,66) составила 92,3%, специ фичность 82–91%. При более длительном воздержании от алкоголя (с 11 го по 50 й день) чув ствительность большинства изученных лабораторных тестов снижалась более значительно, чем ИР (79%). Заключение: у больных ААГ на фоне ЦП наблюдается гиперкинетический (высо коскоростной, низкорезистентный) тип артериального печеночного кровотока. Характеристи ки артериального печеночного кровотока, измеренные ультразвуковым методом, могут быть использованы в комплексной диагностике ААГ у больных алкогольным ЦП.

Ключевые слова: алкогольный гепатит, цирроз печени, индекс резистентности, артери альный печеночный кровоток.

Алкогольный гепатит (АГ) является ключевым звеном в развитии алкоголь-

ного цирроза и последующем прогрессировании алкогольной болезни печени, сопровождающемся увеличением фиброза и появлением признаков декомпенсации. Алкогольный гепатит наблюдается у 30% лиц, подверженных хронической алкогольной интоксикации, примерно у половины развивается желтуха. Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает выделение «острого алкогольного гепатита» как самостоятельной нозологической единицы. Если после развития яркой клинической картины больной прекращает употреблять алкоголь, болезнь претерпевает обратное развитие.

В этом случае предложенный термин правомочен.

У значительного числа пациентов АГ протекает латентно (гистологические признаки можно обнаружить в отсутствие желтухи и других отчетливых клинических проявлений), и злоупотребление алкоголем при этом не прекращается. Если этиологический фактор продолжает действовать, клинические и гистологические признаки АГ могут сохраняться неопределенно долгое время. А.С. Мухин такую ситуацию предлагает расценивать как «хронический алкогольный гепатит», то есть как «рецидивы острого АГ, возникающие на фоне не полностью завершившейся эволюции предшествующего острого алкогольного эпизода». Вместе с тем, по данным

того же автора, гистологические признаки после перенесенного острого АГ могут сохраняться до 3 лет воздержания от алкоголя [1]. Таким образом, границы острого и хронического АГ во многом условны. Чтобы избежать терминологической путаницы, мы в настоящей работе пользуемся понятием «активный алкогольный гепатит». У 50% больных ААГ наблюдается ЦП, у остальных 50% он развивается несмотря на последующее воздержание от алкоголя [11].

Традиционно диагноз алкогольного поражения печени основывается на расспросе больного, в ходе которого уточняется количество принимаемого алкоголя и длительность его приема. Однако многие пациенты болезненно реагируют на та-

<<< < Предыдущая 1 23 / 103 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология