6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

Российский

журнал

гастроэнтерологии,

гепатологии,

колопроктологии

№ 5 • Том 15 • 2005

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3000 экз.

Подписной индекс: 73538

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный № 013128)

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119992, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.

1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»

Телефон: (095)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Мино­разования России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала

Помимо злоупотребления алкоголем, сте­тоз может быть обусловлен многими другими причи­ нами, к которым относятся ожирение, гиперлипи­ демия (с преимущественным повышением уровня триглицеридов), сахарный ди­бет 2-го типа, при­ ем ряда лекарственных препаратов (глюкокорти­ ко­теро­дов, ами­дарона, эс­рогенов, тамоксифе­ на, тетрациклина, нестероидных противовоспали­ тельных средств и др.), мальабсорбция различно­ го генеза и т. д. Эти факторы, обусловлива­щие развитие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), всегда необходимо учитывать при формулировке ди­гноза этанолиндуцированного жирового гепатоза.

Кроме упомянутой проблемы, перед клини­ ци­том во всех случаях распознавания сте­тоза встает вопрос, следует ли рекомендовать паци­ енту только изменить образ жизни: отказаться от алкоголя, похудеть, нормализовать липидный обмен посредством модификации ди­ты. С одной стороны, элиминация причинного фактора на ран­ ней стадии АБП (впрочем, как и НАЖБП) ведет к обратному развитию патологиче­ких изменений печени. В реально­ти же, как указывалось выше, больной ча­то не может или не хочет отказаться от вредных привычек, тем более что на стадии сте­тоза его, как правило, ничего не беспокоит. Наряду с этим пациент нередко воспринима­ ет ди­тиче­кие рекомендации как формальные, настойчиво требуя назначить ему какой-нибудь лекарственный препарат, «восстанавлива­щий» печень. Решительный отказ врача может повлечь нарушение установившегося межличностного кон­ такта, что побудит пациента к поиску другого спе­ ци­ли­та – сторонника активной терапии. Такое лечение в случае недостаточной компетентно­ти врача может оказаться не только бесполезным, но и опасным, например при назначении не прошед­ ших серьезные клиниче­кие испытания би­логиче­ ски активных добавок.

По нашему мнению, назначение при алкоголь­ ном сте­тозе патогенетиче­ки обоснованных и проверенных временем препаратов вполне оправ­ дано. К их числу относятся полиненасыщенные («эссенциальные») фо­фолипиды, адемети­нин, урсодезоксихолевая кислота, силимарин, витамин Е. Так, основным действу­щим веществом эссен­ циальных фо­фолипидов служит 1,2-дилинолеил-

фо­фатидилхолин, который участвует в регуляции липидного обмена в гепатоцитах, а также облада­ ет антифи­ротиче­кой и антиоксидантной актив­ но­тью. Эссенциальные фо­фолипиды способны уменьшать жировые изменения печени, элиминиро­ вать свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Данные свойства проде­ монстрированы как на животных моделях, так и на больных АБП. Средняя дозировка составляет

1,8 г/сут.

Хрониче­ский ал­когольный ге­па­тит

Понятие хрониче­кого алкогольного гепатита как нозологиче­кой формы, безусловно, имеет право на существование. Данная формулировка ди­гноза обоснована при наличии у злоупотреб­ ля­щего алкоголем пациента умеренно выражен­ ного цитолиза в отсутствие маркеров портальной гипертензии и печеночной недостаточно­ти, а также (после взятия би­птата) ги­тологиче­ких признаков цирротиче­кой трансформации печени. Ранее отмечалось, что у ряда больных (8–20% по разным литературным источникам) прогрессирова­ ние фи­роза и развитие цирроза может протекать как бы исподволь, минуя би­химиче­ки определя­ емую стадию гепатита. В то же время проведение повторных би­псий в большинстве случаев позво­ ляет выявить хотя бы минимальную воспалитель­ ную инфиль­рацию печеночной паренхимы.

Прогноз при хрониче­ком алкогольном гепа­ тите более серьезный, чем при сте­тозе, хотя строгая абстиненция практиче­ки всегда ведет к разрешению патологиче­ких изменений. Отсут­ ствие положительной динамики би­химиче­ких показателей (АлАТ, АсАТ, γ-глутамил­ран­пеп­ тидазы) при уверенно­ти врача в выполнении пациентом данных ему рекомендаций отказаться от приема алкоголя должно насторожить в отно­ шении правильно­ти установленного ди­гноза и потребовать проведения дополнительного обследо­ вания для исключения других причин поражения печени. В их число, помимо инфекции вирусами гепатитов В и С, обязательно следует включить эти­патогенетиче­кие факторы неалкогольного сте­тоза и сте­тогепатита. В случае продолжения употребления спиртных напитков вероятность прогрессирования воспаления и фи­роза состав­ ляет 40–60%.

Установление ди­гноза хрониче­кого алкоголь­ ного гепатита, наряду с насто­тельной рекомен­ дацией отказаться от приема алкоголя, с учетом вышеупомянутых аргументов определяет показа­ ния к назначению метаболиче­ких препаратов, в частно­ти эссенциальных фо­фолипидов. Динами­ ку би­химиче­ких показателей целесообразно оце­ нивать через 1–3 мес в зависимо­ти от исходной выраженно­ти изменений и в соответствии с этим определять общую длительность курса терапии.

Ос­рый ал­когольный ге­па­тит

Ос­рый алкогольный гепатит (ОАГ) обычно развивается после тяжелого запоя у больных с уже существу­щим циррозом печени, что обуслов­ ливает суммирование симптоматики и значитель­ но ухудшает прогноз. Общий стаж злоупотребле­ ния спиртными напитками составляет, как прави­ ло, 10 и более лет. ОАГ занимает особое ме­то в ряду нозологиче­ких вариантов АБП как в связи

с высоким ри­ком непосредственного летального исхода, так и вследствие существенного вклада

впрогрессирование фонового хрониче­кого пора­ жения печени. Необходимость своевременного распознавания ОАГ и правильной формулировки ди­гноза определяется значительным улучшением прогноза при назначении адекватного лечения.

Впатогенезе ОАГ первостепенная роль отводит­ ся повышению продукции иммунокомпетентными клетками прово­палительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (ТNFα) и индуциру­мых им интерлейкинов (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8). Уста­ новлено, что ТNFα и IL-8 через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточ­ но­ти при ОАГ. На стадии цирроза в качестве мощного стимулятора продукции перечисленных цитокинов присо­диняется бактериальный эндо­ токсин, в избыточных количествах проника­щий

вси­темную циркуляцию вследствие повышенной проница­мо­ти кишечной стенки. У этих больных снижена также продукция противовоспалительных цитокинов, в первую очередь IL-10. Для описания печеночной недостаточно­ти при ОАГ в зарубеж­ ной литературе ча­то используется термин «acute on chronic», обознача­щий ос­ро развива­щу­ся гепатодепрессию, насла­ва­щу­ся на фоновую хрониче­кую недостаточность функции печени.

Жесткие ди­гно­тиче­кие критерии ОАГ не раз­ работаны. Основная задача врача состоит в своевре­ менном распознавании тяжелого течения гепатита, что важно как для определения прогноза, так и для начала активной медикаментозной терапии. H. Tilg

иA. Kaser (2002) к числу характерных симптомов тяжелого ОАГ относят следу­щие:

–лихорадка;

–гепатомегалия;

–желтуха;

–анорексия;

–ко­гулопатия;

–энцефалопатия;

–лейкоцитоз;

–преобладание активно­ти АсАТ над АлАТ в 2 раза и более.

Для своевременной ди­гно­тики необходимо учитывать значительное и бы­срое ухудшение состо­ния пациента по сравнению с исходным, а также длительный алкогольный анамнез. С целью определения тяже­ти гепатита чаще всего применяется так называ­мый индекс Мэддрея (Maddrey), вычисля­мый как 4,6 Њ (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в мг%.

У больных со значением этого индекса более 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации превышает 50%. При появлении или увеличении тяже­ти спонтанной печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен рассма­ривать­

ся как тяжелый. Основные причины смерти – про­ грессиру­щая печеночная недостаточность, крово­ течение из варикозно расширенных вен пищевода, бактериальные инфекции (спонтанный бактериаль­ ный перитонит, пневмония, урогенный сепсис и др.), гепаторенальный син­ром.

Лечение ОАГ должно быть индивидуальным и комплексным с учетом тяже­ти состо­ния пациен­ та и потенциального ри­ка развития осложнений. Большое значение придается своевременной кор­ рекции трофологиче­кого статуса. Эндогенная ну­ритивная недостаточность, обусловленная сни­ жением запасов гликогена в печени, усугубляется экзогенным истощением больных, восполня­щих энергетиче­кий дефицит «пу­тыми» алкогольны­ ми калори­ми в условиях повышенной потребнос­ ти в питательных веществах, витаминах и ми­ро­ элементах. Исследование, выполненное в США

(C. Mendenhall и соавт., 1995), выявило ту или иную степень дефицита питания практиче­ки у каждого больного ОАГ, при этом тяжесть пораже­ ния печени коррелировала с выраженно­тью тро­ фологиче­кой недостаточно­ти. Следует обратить внимание, что среднее количество употребля­мых спиртных напитков в исследованной группе соста­ вило 228 г этанола в день (почти 50% получа­мой энергии исходило от алкоголя).

В связи со сказанным важным компонентом лечения является адекватное поступление пита­ тельных веществ. Энергетиче­кая ценность ди­ты должна быть не менее 2000 ккал/сут с содержа­ нием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фоли­вой кислоты, дефицит которых у алкоголи­ ков наблюдается на­более ча­то). При анорексии применяется энтеральное зондовое или паренте­ ральное питание. В упомянутой выше группе пациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребля­мых калорий с выжива­мо­ стью. Среди до­ровольно принимавших более 3000 ккал/сут практиче­ки не было летальных исходов, в то время как в подгруппе употребляв­ ших менее 1000 ккал/сут они составили более

80%.

Отношение к глюкокортико­теро­дам при ОАГ остается неоднозначным. Данные метаана­ лиза 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повы­ шение непосредственной выжива­мо­ти больных тяжелым ОАГ (с индексом Мэддрея более 32 и/ или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 нед. Важно отметить, что эти наблюдения относятся к выжива­мо­ти в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группа­ ми нивелируются через 1–2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повтор­ ными эпизодами ОАГ. При назначении преднизо­

лона необходим тщательный мониторинг пациента

всвязи с повышенным ри­ком инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточно­ти.

Накопивши­ся в последние годы данные о роли прово­палительных цитокинов в патогенезе ОАГ послужили основанием для вне­рения в кли­ ниче­кую практику препаратов с антицитоки­ новыми свойствами. Так, химерные антитела к TNFα (инфликсимаб), успешно применя­щи­ся

влечении болезни Крона и ревматоидного ар­ри­ та, продемонстрировали также эффективность в лечении тяжелых форм ОАГ. В исследовании H. Tilg и соавт. (2003) 12 больным алкогольным гепа­ титом, подтвержденным результатами би­псии и индексом Мэддрея более 32, однократно вводили инфликсимаб в дозе 5 мг/кг. Десять пациентов оставались живы на протяжении в среднем 15месячного пери­да наблюдения, двое умерли в первые 30 дней от септицемии. У всех больных в течение первого месяца отмечено значительное сни­ жение индекса Мэддрея, уровней сывороточного билирубина, ней­рофилов и С-реактивного белка. Сывороточная концен­рация TNFα уменьшилась до минимально определя­мых значений, снизи­ лись также (хотя и не достоверно) уровни IL-1β, -6, -8, ИФНγ. По данным четырех повторных био­ псий через 28 дней после введения инфликсимаба

впечени резко уменьшилась экспрессия IL-8.

L. Spahr и соавт. (2002) провели сравнительное исследование эффективно­ти комбинации инфлик­ симаба с преднизолоном (40 мг/сут) и монотера­ пии преднизолоном. В группе комбинированной терапии индекс Мэддрея снизился в среднем с 39 до 12, что сопровождалось уменьшением сыво­ роточной концен­рации IL-6 и IL-8. У больных, получавших преднизолон, достоверной динамики рассма­рива­мых показателей не отмечено.

Определенные надежды в лечении алкогольно­ го гепатита, рези­тентного к стандартным методам терапии, связывают с препаратом этанерсепт, который представляет собой димер внеклеточной ча­ти TNFα 75р, конъ­югированный с Fc-фрагмен­ том человече­кого IgG1. Этанерсепт блокирует рас­ творимый TNFα. В пилотном исследовании K.V. Menon (2004) этанерсепт в дозе 25 мг дважды в неделю подкожно вводили на протяжении 2 нед 13 больным алкогольным гепатитом с индексом Мэддрея более 15. Выжива­мость составила 92% (12 пациентов). Из побочных эффектов отмечены инфекционные осложнения, ухудшение почечной функции и желудочно-кишечное кровотечение, послужившие поводом для досрочного прекраще­ ния лечения у 3 человек.

Другой подход к уменьшению циркуляции TNFα – подавление его синтеза активирован­ ными клетками Купфера и другими иммуноком­ петентными клетками. В качестве ингибитора продукции TNFα «второе рождение» переживает

пентоксифиллин, давно применя­щийся для улучшения ми­роциркуляции в неврологии и других обла­тях медицины. E. Akriviadis (2000) сообщает о снижении летально­ти среди больных тяжелым алкогольным гепатитом с 46% в группе плацебо до 25% на фоне перорального приема пентоксифиллина в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 нед. Снижение смертно­ти было обус­ ловлено в основном уменьшением ча­тоты разви­ тия гепаторенального син­рома.

Назначение антибактериальных препаратов

при тяжелом ОАГ оправдано не только с целью профилактики и лечения инфекционных ослож­ нений, но и для уменьшения эндотоксемии, ведущей к гиперстимуляции клеток Купфера

иусиленной се­реции ими TNFα. Лейкоцитоз

илихорадка должны рассма­риваться в качест­ ве маркеров бактериальной инфекции даже в отсутствие явного очага. Из антибактериальных средств предпочтение отдается цефало­поринам II–III поколения, амоксициллину/клавуланату, триметоприму/сульфометоксазолу. Для подавле­ ния эндотоксинпродуциру­щей кишечной ми­ро­ флоры обычно применяются пероральные фторхи­ нолоны в комбинации с метронидазолом.

Наличие у больного ОАГ асцита, гипоальбу­ минемии, печеночной энцефалопатии требует их коррекции с помощью соответству­щих лекарст­ венных средств. При выявлении эндоскопичес­ ких признаков портальной га­сропатии, эрозив­ но-язвенных поражений верхних отделов желу­ дочно-кишечного тракта или при применении глюкокортико­теро­дов целесообразно назначать ингибиторы протонной помпы.

Кна­более грозным осложнениям ОАГ относит­ ся развитие гепаторенального син­рома, проявля­ ющегося прогрессиру­щим ухудшением функции почек у больного с печеночной недостаточно­тью при отсутствии других причин их поражения. Для лечения гепаторенального син­рома предпринима­ ются попытки применения инфузий альбумина в комбинации с аналогами вазопрессина (орнипрес­ син, терлипрессин), агони­та α-адренорецепторов мидо­рина, ок­ре­тида, альбуминоопо­редован­ ной гемоди­филь­рации, однако эффективность всех этих методов ограничена. Прогрессиру­щая почечная недостаточность должна рассма­ривать­ ся как основание для включения пациента в лист ожидания трансплантации печени, после успешно­ го выполнения которой функция почек восстанав­ ливается.

Цирроз пе­че­ни

Несмо­ря на то что АБП прогрессирует до цир­ роза не более чем в 20% случаев, больные чаще всего попадают в поле зрения врача именно на этой стадии, что объ­ясняется как многолетним бессимп­ томным течением алкогольных поражений печени,

так и отсутствием их специфиче­ких маркеров (в отличие, например, от вирусных гепатитов).

Морфологиче­ки алкогольный цирроз в началь­ ной стадии обычно ми­ронодулярный, так как формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибиру­щего действия алкоголя на регенерацию печени. Впоследствии цирроз нередко приобретает черты ма­ронодуляр­ ного, что ассоци­ровано с ри­ком развития гепа­ тоцеллюлярной карциномы. Надо заметить, что доказательств канцерогенного эффекта алкоголя на сегодняшний день недостаточно, и повышен­ ный риск злокачественной трансформации гепато­ цитов вероятнее всего обусловлен двумя фактора­ ми: патологиче­кой регенерацией, свойственной любому циррозу, и ингибиру­щим эффектом этанола на репарацию поврежденной ДНК.

При установлении ди­гноза «алкогольный цирроз» врач должен ответить на следу­щие вопросы: 1) является ли этанол единственной причиной поражения печени; 2) какова сте­ пень выраженно­ти печеночной недостаточно­ сти; 3) есть ли у больного признаки ос­рого алкогольного гепатита; 4) имеются ли другие потенциально жизнеугрожа­щие осложнения цирроза (варикозное расширение вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепато­ ренальный син­ром); 5) насколько выражено алкогольное поражение других органов-мише­ ней (сердце, поджелудочная железа, почки, цен­ральная и перифериче­кая нервная си­те­ ма). Правильное и своевременное решение этих вопросов во многом определяет жизненный про­ гноз пациента.

Не останавливаясь на всех указанных пунк­ тах ди­гно­тиче­кого поиска, следует отметить, что именно оценка степени тяже­ти цирроза во многом обусловливает лечебную тактику. Приме­ ня­мая на протяжении более 30 лет градация цир­ розов по Чайлду–Пью до насто­щего времени не потеряла своей актуально­ти. Если для пациента с циррозом класса А (т. е. компенсированным) приемлемы подходы, аналогичные таковым при хрониче­ком алкогольном гепатите, то при клас­ се С любые терапевтиче­кие воздействия в боль­ шинстве случаев могут расцениваться лишь как симптоматиче­кие. С самой трудной ситу­цией клиницист сталкивается при сочетании алкоголь­ ного цирроза и алкоголизма: нарушение функ­ ции печени не позволяет назначить препараты, применя­щи­ся для купирования алкогольной зависимо­ти, а регулярное употребление алко­ голя способствует прогрессированию патологии печени.

Базисная терапия АБП на стадии цирроза пре­ ду­ма­ривает следу­щие меропри­тия.

1. Уменьшение давления в си­теме воротной вены и профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: неселективные β-бло­

каторы, при наличии противопоказаний – изосор­ бита монони­рат.

2.Лечение отечно-асцитиче­кого син­рома: низкосолевая ди­та, антагони­ты альдо­терона, петлевые ди­ретики, инфузии альбумина.

3.Купирование печеночной энцефалопатии: лактулоза, орнитин-аспартат.

4.Нормализация трофологиче­кого статуса: сбалансированная ди­та, специальные смеси для энтерального и парентерального питания.

5.Воздействие на патогенетиче­кие звенья про­ грессирования АБП: метаболиче­кие препараты (в том числе эссенци­льные фосфолипиды), инги­ биторы прово­палительных цитокинов.

При необходимо­ти проводится дополнитель­ ная терапия, направленная на профилактику и лечение других осложнений цирроза – бактери­ альных инфекций, желудочно-кишечных кровоте­ чений, гепаторенального син­рома и т. д., а так­ же патологии, связанной с поражением алкоголем других органов-мишеней.

Отсутствие на фоне лечения положительной динамики состо­ния больного алкогольным цир­ розом может определяться: 1) неправильным под­ бором и неадекватными дозами лекарственных средств; 2) продолжа­щимся употреблением алкоголя; 3) наличием других причин пораже­ ния печени; 4) терминальной стадией цирроза;

5)плохо изученными факторами, среди кото­ рых существенная роль отводится иммунным механизмам повреждения печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом во многих случа­ ях единственным эффективным методом терапии служит трансплантация печени. Вме­те с тем необходимо учитывать, что в случае наложения ОАГ на хрониче­кую печеночную недостаточ­ ность («acute on chronic») успешное лечение ост­ рого гепатита ведет к существенному улучшению исходного состо­ния функции печени и переходу цирроза в более легкий функци­нальный класс.

Достижение жела­мых результатов лечения при АБП во многом определяется своевременным установлением стадии заболевания, что позволяет назначить адекватную терапию. Безусловно, отка­ зу от алкоголя принадлежит важнейшее значение, однако лекарственная терапия существенно помо­ гает в лечебном процессе, а иногда становится реша­щим фактором в улучшении жизненного прогноза пациента. Назначение препаратов мета­ боличе­кого действия, таких как эссенци­льные фосфолипиды, может ускорить нормализацию би­химиче­ких показателей и ре­ресс патологи­ че­ких изменений печени при сте­тозе, хрониче­ ском алкогольном гепатите и компенсированном алкогольном циррозе. Понимание патогенеза и стадийно­ти алкогольного повреждения печени позволяет подобрать оптимальную комбинацию

лекарственных средств.

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей. – Изд. 2-е, испр. и доп. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: М-Вес­ ти, 2005.

2.Маевская М.В., Бу­веров А.О. Старые и новые под­ ходы к лечению алкогольной болезни печени // Рос. журн. га­сроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003.

–Т. 13, № 6. – С. 65–68.

3.Akriviadis E., Bolta R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, pla- cebo-cotrolled trial // Gastroenterology. — 2000.

— Vol. 119. — P. 1637—1648.

4.Epstein M.P., Kaplan M.M. A pilot study of etanercept in the treatment of primary sclerosing cholangitis // Dig. Dis. Sci. – 2004. – Vol. 49. – P. 1–4.

5.Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. – Springer-Verlag Berlin, Heidelberg. – 2002.

–P. 469–488.

6.Menon K.V., Stadheim L., Kamath P.S. et al. A pilot

study of the safety and tolerability of etanerсept in patients with alcoholic hepatitis // Amer. J.

Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 255—260.

7.Spahr L., Rubbia-Brandt L., Frossard J.-L. et al. Combination of steroids with ifliximab or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled

pilot study // J. Hepatol. – 2002. – Vol. 37.

–P. 448–455.

8.Tilg H., Jalan R., Kaser A. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy in severe alcoholic hepatitis // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 38.

–P. 419–425.

9.Tilg H., Kaser A. Management of acute alcoholic hepatitis // Prevention and Intervention in Liver Disease.

–IASL-EASL Postgraduate Course. – Madrid. – 2002.

–P. 28–37.

Помимо типичных клиниче­ких симптомов га­сро­зофагеальной ре­люксной болез­ ни, к которым, в частно­ти, относятся

изжога, отрыжка, срыгивание, в клиниче­кой практике могут встретиться и так называ­мые «внепищеводные» проявления, способные стать причиной ошибочного заключения и обусловли­ ва­щие в ряде случаев необходимость проведе­ ния дифференциальной ди­гно­тики с другими заболевани­ми, в первую очередь с ишемиче­кой болезнью сердца. «Внепищеводные» проявления ГЭРБ достаточно многообразны и могут быть объ­- единены в несколько групп.

• Кардиальные:

–боли в левой половине грудной клетки

–нарушения сердечного ритма

• Бронхолегочные:

–хрониче­кий кашель

–рецидивиру­щие (аспирационные) пневмо­ нии

–бронхиальная астма («неаллергиче­кая»)

•Ларингофарингеальные:

– фарингит, ларингит

– язвы и гранулемы голосовых связок, ринит

•Прочие:

–поражения зубов (кариес, пери­донтит)

–globus sensation

Актуальность проблемы «внепищеводных» проявлений ГЭРБ определяется несколькими обсто­тельствами. Во-первых, они недостаточно хорошо известны практику­щим врачам, полага­ ющим порой, что ГЭРБ всегда должна протекать с изжогой как ведущим клиниче­ким симптомом. Между тем «внепищеводные» проявления могут выступать на передний план в клиниче­кой картине ГЭРБ, имитируя заболевания сердца и легких [1]. Более того, в 25% случаев ГЭРБ протекает только с «внепищеводными» симптома­ ми [9]. Не случайно поэтому один из докладов пленарной сессии последней Европейской недели га­сроэнтерологии в Праге (2004), посвященной проблемам ГЭРБ, был сделан отоларингологом и касался изменений слизи­той оболочки глотки и гортани, способных стать ведущими в клиничес­ кой картине рассма­рива­мой патологии.

Во-вторых, «внепищеводные» проявления ГЭРБ могут иметь особенно­ти клиниче­кого течения. Так, по данным нашей клиники, потреб­ ность в бронходилататорах короткого действия у больных бронхиальной астмой, сочета­щейся с ГЭРБ, оказывается существенно выше, чем у пациентов с изолированно протека­щей бронхи­ альной астмой [4].

В-третьих, адекватное лечение ГЭРБ при­