Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.67 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

5, 2005	Оригинальные исследования

УДК 616.36 002:578.891+613.84

Малые дозы алкоголя и эффективность противовирусной терапии гепатита С

М.В. Маеевская, Ш.А. Ондос, В.Т. Ивашкин, О.П. Шарафееева, А.В. Ведерникова, Ч.С. Павлов, В.Б. Золотаревский

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

Изучалось влияние «малых» доз алкоголя (менее 20 г этанола в сутки) наа противовирусный эффект комбинированной терапиии ИФН альфа (реальди рон, роферон А) и рибавирином у больных хроническим гепатитом С (ХГС).

По даанным проведенного исследованиия не обнаружено статистически значимых различиий в показателях активности АлАТ, индексе гистологической активностиистепенивыраженностифиброзау«трезвенников»илиц,употреб лящих алкоголь в дозе менее 20 г этанола в день, что свидетельствует про тив гипотезы о более тяжелом течениии ХГС при употреблениии спиртных напит ков в «малых» дозах. Не выявлено также статистически значимых различиий в эффективности комбинированной противовирусной терапиии в изучаемых группах пациентов.

Ключевые слова: гепатит С, алкоголь, противовирусная терапия.

		г этанола в день). Вопрос о		исследовании		случай–контроль
	ечение гепатита С пред	влинии на течение гепатита С		не обнаружили связи между упо
	ставляет собой сложную	и эффективность противовирус		треблением «малых» доз алкого
Лмедицинскую проблему,		ного лечения «малых» доз алко		ля,	инфицированием		вирусом
которая усугубляется определен		голя (менее 20 г этанола в день)		гепатита С (HCV) и риком
ными социальными привычками		остается открытым.		развития цирроза печени.
пациентов, в частноти приемом		В хорошо известном попу		В клинике пропедевтики внут
алкоголя. На сегодняшний день		ляционном исследовании «Дио		ренних болезней, гасроэнтероло
существует традиционное мне		нис» было показано, что риск		гии и гепатологии им. В.Х. Васи
ние, что эффективность тера		повреждения печени появляется		ленко ММА им. И.М. Сеченова
пии таких больных в большой		только в тех случаях, когда		активно изучается проблема соче
степени зависит от количества		количество алкоголя превыша		танного поражения печени алко
и формы употребления спирт		ет 30 г этанола в сутки [3, 4].		голем и HCV. Один из аспек
ных напитков как до, так и во		Получены данные in vitro об		тов	работы	касается	влиния
время приема противовирусных		уменьшении лечебного	эффек	«малых» доз алкоголя (менее
препаратов. Однако что же вли		та ИФН-альфа в присутствии		20 г этанола в сутки) на проти
яет на эффективность противо		алкоголя [12], но этот факт не		вовирусный эффект комбиниро
вирусного лечения – сам факт		нашел четкого подтверждения в		ванной терапии ИФН-альфа и
употребления алкоголя или его		исследованиях на людях. Аме		рибавирином у больных ХГС.
доза? На основании имещихся		риканские исследователи [2] не
в	настощее время данных [6,	выявили корреляции между еже		Материал
9,	11] можно однозначно гово	дневным употреблением алкого
				и методы исследования
рить о вреде только «опасных»		ля в дозе 80 г этанола и более

доз алкоголя (для мужчин это		и уровнем вирусной нагрузки,		В исследование было включе
40–80 г, для женщин – 20–40		а итальянские авторы	[5] в	но 48 больных ХГС, разделен

Оригинальные исследования

5, 2005

Таблица 1

Клиническая характеритика больных ХГС, включенных в исследование

* с.о. – стандартное отклонение.

ных на три группы:

1-я – больные, которые до лечения вообще не употребляли алкоголь или употребляли его эпизодичеки в «малых» дозах, а во время лечения и последую щего перида наблюдения полно стью воздерживались от приема спиртного («трезвенники»);

2-я – регулярно употребляв шие «малые» дозы алкоголя до противовирусной терапии и отказавшися от спиртного во время лечения;

3-я – регулярно употребляв шие «малые» дозы алкоголя как до, так и во время лечения и/ или в период наблюдения.

Пациенты, имещие марке ры вируса гепатита В и/или употреблявшие большие дозы алкоголя (более 20 г этанола в сутки), в исследование не вклю чались. Клиничекая характери стика больных представлена в табл. 1.

Алкогольный анамнез изу чали посредством тщательного опроса больных с выяснением дневной дозы и типа предпо читамых напитков, стиля их

употребления. Дозу в миллили трах пересчитывали в граммы с помощью формулы Widmark: Об.% Њ 0,8 = количество алко голя в граммах на 100 мл алко гольного напитка.

Исследование вирусных мар керов проводили в иммунологи чекой лаборатории ММА им. И.М. Сеченова методом иммуно

ферментного анализа тест-набо рами «Гепаприп», «ДИА-плюс». Цепная полимеразная реакция выполнялась на базе НИИ эпи демилогии МЗ РФ с использо ванием наборов «Amplisen» и в НИИ физико-химичекой меди цины, НПО «Литех» с использо ванием наборов «Полигеп С».

Всем больным проводили чрес-

Таблица 2

Индекс гитологической активноти

по R.J. Knodell и соавт. (1981) с сокращеними [1]

Таблица 3

Оценка тяжести хронического гепатита в зависимоти

от индекса гитологической активноти (ИГА) по R.J. Knodell [1]

5, 2005	Оригинальные исследования

Таблица 4

Полуколичественная ситема учета степени фироза при определении стадии хронического диффузного заболевания печени по J. Sciot, V. Desmet (1994) [1]

кож ную пункционную бипсию печенидляоценкистепениактив ноти (индекс Knodell, табл. 2, 3) и стадии заболевания (шкала

J. Sciot, V. Desmet, табл. 4).

Всем включенным в исследо вание проводилась комбиниро ванная противовирусная терапия интерфероном-альфа в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю (реальди рон, роферон-А) и рибавирином в дозе 800–1200 мг в сутки в зави симоти от генотипа HCV и мас сы тела больного. Курс лечения для пациентов, инфицированных генотипом 1 HCV, составил 48 нед, генотипами 2 и 3 – 24 нед с последущим наблюдением в течение 24 нед [8]. Эффектив ность терапии оценивали по сле дущим критериям [1]:

1.Бихимичекий ответ – нормализация уровня активнос ти АлАТ.

2.Вирусологичекий ответ

–исчезновение HCV RNA.

3.Полный ответ – сочетание бихимичекого и вирусологиче ского ответа.

4.Неполный ответ – нали чие либо бихимичекого, либо вирусологичекого ответа.

5.Ответ на момент оконча ния лечения – эффект оценива ется непосредственно на момент завершения курса.

6.Стойкий ответ – сохране ние нормального уровня актив ноти АлАТ и негативный тест на HCV RNA через 24 нед после завершения курса тера пии.

7.Неответившие на лечение

–отсутствие бихимичекого и вирусологичекого ответа на момент окончания курса.

8. Рецидив инфекции – появ ление HCV RNA в сыворотке крови спутя 24 нед после завер шения лечения.

Статитичекий анализ про водился с использованием про граммы«Бистатитика»,предназ наченнойдлястатитичекойобра ботки результатов медицинских и билогичеких исследований методами, описанными в книге С. Гланца «Медико-билогичес кая статитика» (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A. Glantz, McGraw-Hill) 1999 г. Сравнение полученных данных осуществля лось методами однофакторного дисперсионного анализа, с при менением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, с исполь зованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. Распределе ние изучамых признаков было нормальным.

Результаты исследования

Сравнение пациентов по сред нему возрату показало досто верные межгрупповые отличия (р=0,004) с самым высоким зна чением этого показателя среди «трезвенников» (см. табл. 1). Распределение по полу было оди наковым в группах 1 («трезвенни ки») и 3 (регулярно употребляю щие «малые» дозы алкоголя до и во время лечения и/или перида наблюдения); в группе 2 (боль ные ХГС, регулярно употреб лявшие «малые» дозы алкоголя до противовирусной терапии и отказавшися от спиртного на период лечения) большинство составили мужчины. Средние

значения дневной дозы алкоголя и длительноти его приема досто верно не отличались у пациентов 2-й и 3-й групп – соответствен но 7,6±4,9 г и 6,9±4,2 г этано ла/день (р=0,750) и 11,0±8,3 и 7,3±4,6 года (р=0,306).

Нами не найдено межгруп повых отличий по показателю АлАТ, индексу гитологичес кой активноти и степени выра женноти фироза (р=0,159, р=0,540, р=0,127 соответствен но), что не подтверждает мнение о более тяжелом течении ХГС у лиц, употреблящих «малые» дозы алкоголя. Обнаружена близкая к статитичеки досто верной межгрупповая разница по средним показателям АсАТ (р=0,056) с самыми высокими их значеними в группе 3 (см. табл. 1). Однако парное сравне ние среднего значения АсАТ сре ди «трезвенников» и пациентов, употреблявших «малые» дозы алкоголя до противовирусного лечения (группы 1 и 2), а затем парное сравнение этого же пока зателя среди «трезвенников» и регулярно употреблявших «малые» дозы алкоголя до и во время лечения и/или перида наблюдения (группы 1 и 3) ста титичеки значимой разницы не выявили (р=0,07 и р=0,40).

Эффективностьпроведенного противовирусного лечения схе матично изоражена на рисунке. В группе 1 («трезвенники») пол ный ответ на момент окончания лечения наблюдался у 9 из 18 больных, что составило 50%, из них генотип 1 HCV имел мето

у3 пациентов, генотип 3 или 2

– у 6. Стойкий ответ сохранил ся у 7 обследованных (38,8%),

у2 возник рецидив заболевания (один пациент имел генотип 1, второй – генотип 3).

Вгруппе 2 (регулярно упо треблявшие «малые» дозы алко голя до противовирусной тера пии и отказавшися от спиртного во время лечения) полный ответ на момент окончания лечения наблюдался у 17 из 24 больных (70,8%), из них генотип 1 опре делялся у 4, генотип 3 и 2 – у

Оригинальные исследования					5, 2005
Эффективность противовирусной терапии у включенных в исследование больных ХГС (n=48)
		Больные хроническим гепатитом С
			n=48
Трезвенники		Больные,	употреблявшие	Больные, употреблявшие
n=18		«малые» дозы алкоголя только		«малые» дозы алкоголя до, во
Генотип 1/генотип не 1: 11/7		до лечения		время лечения и/или в период
			n=24	наблюдения
		Генотип 1/генотип не 1: 9/15			n=6
				Генотип 1/генотип не 1: 1/5
		Полный ответ на момент окончания лечения
n=9		n=17			n=5
Генотип не 1	Генотип не 1	Генотип 1	Генотип не 1	Генотип 1	Генотип не 1
3	6	4	13	0	5
		Стойкий вирусологический ответ
n=7		n=14			n=4
Генотип 1	Генотип 1	Генотип 1	Генотип 1	Генотип 1	Генотип 1
2	5	3	11	0	4

13. Стойкий ответ сохранился	пациентов в группе 3 для более			венников» и у 18 из 30 лиц,
у 14 из 24 пациентов (58,3%).	точной статитичекой обработ			употреблявших «малые» дозы
Рецидив заболевания в течение	ки она была объединена с груп			алкоголя (χ2=1,252 с 1-й степе
перида наблюдения наблюдался	пой 2. В результате сравнение			нью свободы, р=0,26), статити
у 3 человек, двое из них имели	эффективноти противовирус			чеки значимой разницы в пока
генотип 3 и только один – гено	ной терапии проводилось среди			зателях также не выявлено.
тип 1. Не ответили на противови	«трезвенников» (18 человек) и			В связи с тем что методом
русное лечение 7 больных: 5 – с	всех включенных в исследова			случайной выборки среди «трез
генотипом 1 и 2 – с генотипом	ние	пациентов, употреблявших		венников» преобладали обследо
3.	алкоголь в «малых» дозах (24 +			ванные с генотипом 1 HCV, а
Группу 3 (регулярно употреб	6 = 30 человек): полный ответ			среди употреблявших «малые»
лявшие «малые» дозы алкоголя	на	момент окончания лечения		дозы алкоголя большинство
до и во время лечения и/или в	в этих двух группах наблюдал			составляли пациенты с не 1-м
период наблюдения) составили	ся, как было указано выше,			генотипом HCV (см. табл. 1),
6 человек. Отсутствие ответа на	соответственно у 9 из 18 и у 22			из анализа эффективноти лече
противовирусное лечение наблю	из 30 пациентов. Статитичеки			ния были исключены лица с
далось только у пациентки с	значимой разницы в получен			генотипом 1. В результате из 7
генотипом 1, у 5 больных с гено	ных показателях не обнаружено			«трезвенников» с не 1-м геноти
типами 2 или 3 получен полный	(χ2=1,755 с 1-й степенью свобо			пом стойкий ответ на лечение
ответ на момент окончания лече	ды, р=0,18). Подобным образом			получен у 5, а из 20 пациентов
ния, только у одного из них	анализировался стойкий ответ			с не 1-м генотипом, употребляв
через 24 нед возник рецидив	на	противовирусное	лечение.	ших «малые» дозы алкоголя, он
заболевания.	Как было отмечено выше, он			установлен у 15. Тем не менее,
Из-за небольшого количества	наблюдался у 7 из		18 «трез	статитичеки значимой разни

5, 2005	Оригинальные исследования

цы в этих показателях также не						от употребления спиртных напит				его конценрации составляет 20
обнаружено (точный					критерий	ков.				мг/дл, что не оказывает отрица
Фишера, р=1,00).						По данным других исследова				тельного действия на здорового
						ний [6, 9, 11], доказательств отри				человека.
Обсуждение						цательного	влиния		«малых»	Болеетого,невыявленоразли
						доз алкоголя на течение ХГС и				чий в эффективноти противови
полученных
						эффективность противовирусной				русной терапии среди «трезвенни
результатов
						терапии не получено. Примером				ков» и употреблящих «малые»
Сегоднясуществуетобщеприз						может служить работа A. Monto				дозы алкоголя. Для статитиче
нанное положение о более тяже						и соавт. [7], в которой у 800				ского анализа мы объединили
лом повреждении печени у паци						пациентов с	ХГС оценивалось			группы 2 и 3 (24 пациента, регу
ентов,	инфицированных HCV					влиние различных доз алкого				лярно употреблявшие «малые»
и употреблящих алкоголь. В						ля на скорость		формирования		дозы алкоголя до противовирус
качестве одного из наболее пока						фироза печени. Доза алкоголя				ной терапии и отказавшися от
зательных примеров можно при						считалась «малой» при употреб				спиртного на период лечения, и 6
вети данные, полученные G.						лении от 0 до 20 г этанола в сут				пациентов, которые продолжали
Corrao и соавт. [5], которые сви						ки, «средней» – от 20,1 до 50 г,				употреблять «малые» дозы спирт
детельствуют о 10-кратном уве						«опасной» – более 50 г. Авторы				ных напитков во время лечения
личении относительного рика						показали, что во всей когорте				и/или перида наблюдения).
развития цирроза при сочетании						больных ХГС фироз прогрес				Такая необходимость возникла
этих двух факторов в сравнении						сировал в среднем на 0,061 ед.				в связи с тем, что группа лиц,
с действием только алкоголя или						в год с такими независимыми				продолжавших употреблять алко
HCV. Необходимо уточнить, что						факторами рика, как возраст				голь во время лечения, составила
в работе упоминаются пациенты,						пациента на момент выполнения				всего 6 человек. Это обусловлено
принимащие более 125 г этано						бипсии печени, уровень актив				тем, что подавлящее большин
ла в день, для употреблящих						ноти АлАТ, степень воспаления				ство больных доровольно отка
«малые» дозы алкоголя такой						печеночной ткани при гитоло				зываются от приема алкоголя,
связи не выявлено. Другим при						гичеком исследовании. Оказа				узнав о своем дигнозе. Насколь
мером могут служить исследо						лось, что прием алкоголя не				ко это необходимо? Нередко пол
вания, выполненные в Швеции						относится к основным причинам,				ный отказ от приема алкоголя
и Великобритании [11], в кото						влиящим на прогрессирование				нарушает привычный образ жиз
рых у 78 пациентов с ХГС, не						фироза при гепатите С, дока				ни человека, этим он неволь
получавших			противовирусной			зательств вредного воздействия				но обращает на себя внимание
терапии, использовались парные						его «малых» и «средних» доз на				во время домашних и деловых
бипсии печени для оценки вли						течение болезни не получено.				неформальных встреч. Стоит ли
яния	«средних»			доз	алкоголя	Результаты		нашей	работы	переубеждать такого пациента?
(менее 40 г этанола в сутки) на						также говорят в пользу этой				Вероятно, нет. Алкоголь – веще
скорость прогрессирования фиб						точки зрения. Мы не обнару				ство с потенцилом психичекой
роза. Обнаружено, что стадия						жили статитичеки значимых				и физичекой зависимоти, поэто
фироза и степень его прогресси						различий в показателях АлАТ,				му чтобы снять запрет с полной
рования были выше у тех лиц,						индексе гитологичекой актив				абстиненции у больного ХГС,
которые		употребляли			большие	ноти и степени выраженноти				нужно очень хорошо представ
количества этанола, чем среднее						фироза среди «трезвенников»				лять себе психологичекий порт
значение для всей группы (4,8 г						и лиц, употреблящих алкоголь				рет пациента и быть уверенным,
в день). Множественный логис						в дозе менее 20 г этанола в				что он не превысит дозволенную
тичекий ререссионный анализ						день, что свидетельствует про				дозу спиртных напитков. Этот
показал, что время между парны						тив гипотезы о более тяжелом				вопрос должен решаться строго
ми бипсими печени и чатота						течении ХГС при употреблении				индивидуально,однаковрачусто
употребления алкоголя относят						спиртных напитков в «малых»				ит помнить о том, что реальный
ся к независимым факторам рис						дозах. Установлено, например,				вред столь незначительной дозы
ка развития фироза. На этом						следущее: при приеме 10–14				алкоголя очень сомнителен.
основании авторы				рекомендуют		г этанола он циркулирует в				Список литературы
больным		ХГС	воздерживаться			крови в течение 2 ч, а пик				1. Болезни печени и желчевыводя

щих путей: Руководство для вра						of chronic alcohol abuse on hepa-				G. et al. Clinical course and risk
чей / Под ред. В.Т. Ивашкина.						titis C virus replication // Dig.				factors of hepatitis C virus related
– 2-е изд. – М.: М-Вети, 2005.						Dis. – 2000. – Vol.			18, N 3.	liver disease in the general popu-
– С. 123–125.						– P. 168–171.				lation: report from the Dionysos
2. Anand		B.S.,	Velez M. Influence			3. Bellentani S., Pozzato G., Saccoccio				study // Gut. – 1999. – Vol. 44.

Оригинальные исследования

5, 2005

–P. 874–880.

4.Bellentani S., Saccocio G., Costa G. et al. Drinking habits as cofactor of risk for alcohol induced liver damage // Gut. – 1997. – Vol. 41.

–P. 845–850.

5.Сorrao G., Arico S. Independent

and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis // Hepatology.

–1998. – Vol. 27, N 4. – P. 914–919.

6.Kim W.R., Gross J.B. Jr., Poterucha J.J. et al. Outcome of hospital care of liver disease associated with hepatitis C in the United States // Hepatology. – 2001. – Vol. 33.

–P. 201–206.

7.Monto A., Patel K., Bostrom A. et al. Risks of a range of alcohol intake on C-related fibrosis // Hepatology. – 2004. – Vol. 39, N 3. – P. 826–834.

8.National Institutes of Health Consensus Development Conference Management of Hepatitis C: 2002 // Hepatology. – 2002. – Vol. 36 (suppl. 1). – P. 220–225.

9.Poynard T., Bedossa P., Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR and DOSVIRG groups // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 825–832.

10.Westin J., Lagging L.M., Spak F. et al. Moderate alcohol intake increas-

es fibrosis progression in untreated patients with hepatitis C virus infection // J. Viral hepatitis. — 1997.

–Vol. 9, N 3. – P. 235–241.

11.Wiley T.E., McCarthy M., Breidi L., Layden T.J. Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection // Hepatology. – 1998. – Vol. 28.

–P. 805–809.

12.Zhang T., Li Y., Lai J.P. et

al. Alcohol potentates hepatitis C virus replicon expression // Hepatology. – 2003. – Vol. 38, N 1. – P. 57–65.

Small doses of alcohol and efficacy of antiviral therapy of in hepatitis C

M.V. Mayevskaya, Sh.A. Ondos, V.T. Ivashkin, O.P. Sharafeyeva, A.V. Vedernikova, Ch.S. Pavlov, V.B. Zolotarevsky

Effect of «smal» doses of alcohol (<20 g of ethanol per day) on antiviral effect of the combined therapy by IF alpha (realdiron, roferon З) and ribavirin in patients with chronic hepatitis C (CHC) was studied.

On data of the original investigation no statistically significant differences in the scores of ALT activity, histological activity index and degree of fibrosis manifestation in abstainers and persons taking less than 20 g of ethanol per day were revealed, that is inconsistent with hypothesis of more severe CHC course at the use of alcohol in «small» doses. No statistically significant differences were found in efficacy of combined antiviral therapy in investigated groups of patients as well.

Key words: hepatitis C, alcohol, antiviral therapy.

5, 2005	Оригинальные исследования

УДК616.36 002.12:578.890

Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией

С.Ю. Милованова, Т.М. Игнатова, Т.П. Некрасова, Л.В. Козловская, Н.А. Мухин

(Академическая группа академика РАМН В.В. Серова, кафедра патологической анатомии, кафедра терапии и профессиональных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Под наблюдением находилось 126 пациентов с хроническим гепатитом С. Первая группа (64) включала пациентов с выявленной криоглобулинемией, вторая (62) – без криоглобулинемиии. По результатам обследованиия частота основных клинических признаков поражениия печени в обеих группах не отли чалась за исключением спленомегалиии и варикозного расширения вен пище вода, которые встречались в 2 раза чаще у больных с криоглобулинемией, у ниих отмечались также более высокая частота внепеченочных проявлений и имммунологических изменений, более высокий средниий гистологический инддекс склероза, частое развитие цирроза печени.

Ключевыеслова:хроническийгепатитС,криоглобулинемия,внепеченоч ные проявления, цирроз печени

Широкое распростране ние вируса гепатита С (HCV) среди насе

ления, склонность к хрониза ции, нередкое развитие цирро за печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также разнообра зие иммунных реакций, вклю чая криоглобулинемию, делают проблему хроничекого гепати та С (ХГС) одним из наболее важных аспектов в облати не только гепатологии, но и внут ренней медицины в целом.

Криоглобулинемия, особен но II типа с моноклональным IgМk компонентом, – чатый и специфичекий признак ХГС, выявлямый, по данным раз ных авторов [1, 2, 8, 18], у 36–54% больных. Установление этилогичекойсвязикриоглобу линемии II типа с хроничекой НСV-инфекцией способствова ло пониманию механизмов взаи модействия иммунной ситемы с вирусом в условиях его длитель

ной перситенции в организме

[4, 7, 9–12, 18]. Это имело так же большое клиничекое значе ние, поскольку объясняло гeнез таких дигнотичеки важных внепеченочных поражений, как пурпура, синром Рейно, поли нейропатия, мезангикапилляр ный гломерулонерит, развива ющихся чато у больных ХГС с криоглобулинемией [2, 6–8, 16, 20].

Целью исследования было установить особенноти клини чекой и морфологичекой кар тины ХГС, сопровождащегося криоглобулинемией, для улуч шения дигнотики и оценки прогноза.

Материал и методы исследования

Среди 4624 пациентов гепато логичекого отделения клиники нерологии, внуренних и про фессинальных болезней им.

И.М. Тарева, госпитализиро ванных в период с 1995 по 2003 г., ХГС был дигнотирован у

510 (11%), из них у 173 (34,7%)

заболевание сопровождалось криоглобулинемией.

Работа основана на анализе особеннотей течения и исхо дов заболевания у 126 больных ХГС, которые находились на лечении в указанный период.

Главным критерием для включения в исследование было выявление в сыворотке крови маркеров ХГС – antiHCV и HCV RNA. Исключались боль ные, у которых HCV-инфек ция сочеталась с этаноловым фактором, а также пациенты, у которых не проводилось пол ное исследование сывороточных маркеров HBV и HCV.

Из 126 больных, включенных в исследование, были выделены две группы: I группа (64 челове ка) – те, у кого в дебюте забо левания или в период одного

Оригинальные исследования

5, 2005

из его обострений выявлялась криоглобулинемия, во II группе больных (62), сопотавимых с пациентами I группы по полу, возрату, длительноти заболева ния, криоглобулинмия не обна ружена.

Изучениеэпидемилогичеко го анамнеза показало, что среди факторов рика инфицирования у больных как I, так и II группы на первом мете были хирурги чекие манипуляции и гемотран сфузии (64,1 и 54,8%), затем следовали внуривенная нарко мания (7,8 и 12,9%), донорство (10,9 и 8,1%), медицинская про фессия (7,8 и 12,9%). Соответ ственно в 9,4 и 11,3% случаев путь заражения установить не удалось.

Увсех пациентов определя ли содержание криоглобулинов

всыворотке крови по методу

R. Pellicano (1999) [18].

У63 больных (33 с криогло булинемией и 30 без нее) выпол няли морфологичекое исследо вание ткани печени, получен ной путем чрекожной бипсии. Наряду со светооптичеким изучением проводили полуколи чественную оценку активноти (индекс гитологичекой актив ноти – ИГА) и степени фиб роза (гитологичекий индекс склероза – ГИС) – по К. Ishak

исоавт. (1995).

У5 пациентов I группы осу ществлено морфологичекое исследование ткани почек, в том числе у 3 с полуколичественной оценкой активноти и степени фироза по Н.А. Austin и соавт. (1983). У 5 больных I группы с развитием пурпуры проведена бипсия кожи.

Для статитичекой обработ ки результатов использовали пакет программ SPSS (USA).

Результаты исследования и их обсуждение

По показателям цитолиза

– аспартатаминоранферазы (АсАТ),аланинаминоранфера зы (АлАТ) и холетаза – гам

Таблица 1

Клинические признаки поражения печени у больных ХГС с криоглобулинемией и без криоглобулинемии

*p<0,05.

Таблица 2

Морфологические изменения ткани печени у больных ХГС в зависимости от наличия или отсутствия криоглобулинемии

*p<0,05.

*p<0,01.

ма-глутамилранпептидазы (ГГТП), щелочной фофатазы (ЩФ) стититичеки значимых различий в группах сравнения не выявлено.

Снижение уровня холинэ стеразы (ХЭ) отмечено у 25 (39,1%) больных I и 10 (16,1%)

больных II группы. Различие между I и II группами по сред нему показателю ХЭ было стати стичеки достоверным.

Чатота основных клиничес ких признаков поражения пече ни у обследованных обеих групп не отличалась за исключением спленомегалии и варикозного рас ширения вен пищевода, выявляв шихся более чем в 2 раза чаще в

I группе (р<0,05) – табл. 1.

Длительность заболевания от момента предполагамого инфи цирования до появления вне

печеночных поражений, пол и возраст заболевших не имели статитичеки значимых разли чий в обеих группах.

У 23 (69,7%) больных I груп пы и у 27 (82,5%) пациентов II группы (табл. 2) морфологи чекая активность печеночного процесса, оцененная по ИГА, была минимальной или низкой (р>0,05). В то же время уме ренный фироз или цирроз, оце ненные по ГИС, выявлены у 27 (84,8%) обследованных I группы и только у 6 (20%) во II группе

(р<0,01).

Таким образом, морфологи чекие изменения печени у боль ных ХГС с криоглобулинемией характеризовались более высо ким ГИС и более чатым разви тием цирроза печени, чем у паци ентов без криоглобулинемии.

5, 2005	Оригинальные исследования

Таблица 3

ким (>5%) уровнем криокрита,

Внепеченочные поражения у больныхх ХГС

чем у больных с более низким

с криоглобулинемией и без криоглобулинемии

(<5%) его уровнем (37,5% про

тив 0%).

Поражение мышц (миалгии)

обнаруживалось чаще в I группе

– у 20 (31,3%) пациентов про

тив 7 (11,3%) во II группе. У

всех больных поражение мышц

развивалось спутя 1,5–2 мес

после выявления

криоглобули

немии и не зависело от уровня

криокрита.

Поражение сутавов отмеча

лось в I и II группах соответст

венно у 25 (39,1%) и 13 (21%)

обследованных. Однако если у

больных без криоглобулинемии

поражение сутавов характери

зовалось

дорокачественным

течением

(в виде

арралгий),

*p<0,01.

то у 10 (40%) из

больных

криоглобулинемией

наблюда

В I группе у 25 (39,1%) из

в 3–4 балла (распространенные

лось развитие

интермиттирую

64 больных отмечены внепеченоч

геморрагичекие высыпания,

щих моноили олигоартикуляр

ные поражения (табл. 3). Анало

язвенно-некротичекие измене

ных арритов, а у 2 (8%) из них

гичные изменения выявлены у 13

ния кожи), наблюдалась у 10

формированием

деформации

(21%) из 62 больных II группы,

(71,4%) пациентов с высоким

пораженных сутавов.

но их чатота и спектр отлича

(>5%) уровнем криокрита и у 4

Поражение периферичекой

лись от наблюдамых в I группе

(28,6%) больных с более низким

нервной ситемы (ПНС) чаще

обследованных.

уровнем (<5%). Во II группе

(р<0,01) выявлялось в I группе,

Пурпура

обнаруживалась у

пурпура выявлялась реже – у

чем во II – 20 (31,3%) против 5

22 (34,4%) пациентов I груп

8 (12,9%) больных и характери

(8,1%). У 11 больных I группы

пы,

том числе

из них

зовалась

меньшей распростра

при использовании элекромио

в сочетании с другими прояв

неннотью (1–2 балла) и отсут

графичекого метода признаки

леними криоглобулинемичеко

ствием язвенно-некротичеких

полинеропатии найдены у 8

го вакулита. Морфологичеки

изменений кожи.

(72,7%) больных, что совпадает

она

характеризовалась

продук

Таким образом, кожный вас

результатами

исследований,

тивным вакулитом мирососу

кулит, как изолированный, так

полученными другими авторами

дов дермы с преимущественной

и в составе триды Мельтце

[22]. Обнаружены различия так

лимфоидной

перивакулярной

ра, являлся одним из наболее

же в распространенноти и тяже

инфильрацией, у одного боль

ярких клиничеких проявлений

сти поражения периферичеких

ного – десруктивно-пролифе

криоглобулинемии.

нервов. Так, если у пациентов

ративным вакулитом артерий

Синром Рейно дигноти

без криоглобулинемии

пораже

среднего калира с лимфоидной

ровался более чато у больных

ние ПНС проявлялось развити

перивакулярной инфильраци

I группы – у 18 (28,1%), чем

ем преимущественно мононеро

ей. В литературе имеются дан

пациентов

II группы

– у

патии – у 4 (80%) из 5, то для

ные о выявлении НСV RNA

(9,7%). У

всех 18 больных

больных

с криоглобулинемией

[6]

зонах

мононуклеарных

I группы он сочетался с други

была характерна осрая или

инфильратов. Среди наблюда

ми клиничекими проявленими

подострая симмеричная поли

емых нами больных с высоким

вакулита (пурпура, арралгии).

неропатия (сенсорная, сенсо

уровнем криокрита (>5%) пур

Практичеки у всех (94,4%)

моторная), манифетирущая

пура

определялась

не

только

обследованных данной группы

парастезими и онемением ниж

чаще, но и была более распро

синром Рейно был ранним про

них конечнотей – у 17 (85%)

страненной.

При

применении

явлением

криоглобулинемии

из 20 больных.

балльной оценки

геморрагиче

(признаком дебюта) и клини

Поражение почек

наблюда

ских высыпаний (по количест

чеки характеризовался более

лось более чато

у пациентов

ву и распространенноти) оказа

чатым развитием дигитальных

с криоглобулинемией по срав

лось, что пурпура, оценивамая

некрозов

больных с

высо

нению с

больными, у

которых

Оригинальные исследования

5, 2005


она не выявлялась – 17 (26,6%)										Таблица 4
против 10 (16,1%). Различия эти					Иммунологические показатели у больных ХГС
не были статитичеки значи					с криоглобулинемией и без криоглобулинемии
мыми. У 6 (35,3%) обследован
ных с криоглобулинемией обна
руживались клиничеки тяже
лые	формы гломерулонерита
(ГН) с бысропрорессирущей
почечной		недостаточнотью, а
у всех больных без криоглобу
линемии		ГН характеризовался
умеренной протенурией и эрит
роцитурией без нарушения функ
ции почек. Среди 5 пациентов
I группы, которым проведено
морфологичекое			исследование
ткани почек, у 4 (80%) выявлен
криоглобулинемичекиймезанги
окапиллярный ГН и у 1 (20%)
– некротизирущий вакулит в
рамках узелкового			полиартери
ита.	Артериальная			гипертония
отмечалась у всех больных с
поражением почек, причем у 6
пациентовскриоглобулинемичес
ким ГН она была высокой (САД/
ДАД	184,0±11,3/110,0±5,5 мм
рт.	ст.),	у больных II груп
пы – умеренной (САД/ДАД
149,1±9,1/85,0±6,8).
Согласно полученным нами					Примечания: РФ — ревматоидный фактор; АНФ — антинуклеарный фактор;
результатам, все тяжелые фор					СРБ —С-реактивный белок; АГМ — антитела к гладкой мускулатуре.
мы ГН, проявлящися неро
тичеким или остронеритиче					Таким образом, чатота и	Отмечена		тесная		корреля
ским синромами, развивались					спектр внепеченочных поражений	ция между величиной криогло
у больных ХГС с высоким уров					в сравнивамых группах разли	булинемии и чатотой клини
нем криокрита (>5%), что соот					чались. У больных с криоглобу	чеких и иммунологичеких
ветствует		наблюдениям других			линемией чаще обнаруживались	проявлений	криоглобулинеми
авторов [3, 5].					пурпура, поражение сутавов с	чекого вакулита – пурпуры
Поражение легких в прове					развитием арритов, тяжелые	(р<0,05), триды			Мельтцера
денном нами исследовании, как					формы поражения почек с высо	(р<0,01), поражений сута
и в большом эпидемилогичес					кой артериальной гипертонией,	вов (р<0,05), ПНС (р<0,01),
ком исследовании [21], не име					полинеропатия, легочный вас	почек (р<0,001), синрома Рей
ло прямой связи с криоглобу					кулит, синром Рейно, синром	но (р<0,001), повышения РФ
линемией. Более того, чатота					Шерена. Больные этой группы	(р<0,001), снижения гемолити
поражения легких, по нашим					отличались от больных без крио	чекой активноти комплемен
данным, была выше у боль					глобулинемии чатотой и харак	та (р<0,001) – см. рисунок.
ных без криоглобулинемии – 7					тером иммунологичеких измене	При этом установленная корре
(11,3%), чем с криоглобулинеми					ний (табл. 4). В первую очередь,	ляционная связь была выше у
ей – 4 (6,3%). В группе пациен					это касалось повышения таких	больных с уровнем криокрита
тов, у которых криоглобулины					показателей, как IgМ, ревматоид	>5%, чем у больных с крио
не обнаруживались,				поражение	ный фактор (РФ), С-реактивный	критом <5%,		что	согласуется
легких характеризовалось раз					белок (СРБ), снижения общей	с результатами, полученными
витием фирозирущего альве					гемолитичекой активноти ком	O. Trejo [20].
олита; у всех 4 больных с					племента – СН50. В то же время	Установлено, что фактора
сочетанием поражения легких и					антинуклеарные антитела обнару	ми неблагоприятного				прогноза
криоглобулинемии наблюдалась					живались реже у больных I груп	у больных ХГС с криоглобу
картина		легочного		вакулита	пы – у 9 (5,7%), чаще у больных	линемией	является			возраст
(с кровохарканьем и одышкой).					II группы – у 14 (22,6%).	более 40 лет (р<0,05), женский

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология