6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

водит к уменьшению выраженно­ти не только типичных клиниче­ких симптомов заболевания, но и «внепищеводных» проявлений. Например, своевременное назначение блокаторов протонного насоса оказывает благоприятное вли­ние на тече­ ние ре­люксного ларингита [10]. После курса лечения указанными средствами потребность в бронходилататорах короткого действия у боль­ ных с сочетанием ГЭРБ и бронхиальной астмы, исходно более высокая у таких пациентов по срав­ нению с больными с изолированно протека­щей бронхиальной астмой, становилась ниже, чем у больных последней группы [4].

Исследования, охватывавшие большое число больных ГЭРБ, показали, что изменения слизи­ стой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5–2 раза чаще, чем в кон­ трольной группе [6]. При этом на­более ча­той формой поражения служит так называ­мый зад­ ний ларингит (laryngitis posterior), при котором ларингоскопиче­ки в обла­ти задней трети голо­ совых связок обнаруживаются отек, гиперемия, эрозии и воспалительные гранулемы. Клиниче­ки эти изменения проявляются постоянной охрипло­ стью и потерей голоса, пока­ливанием, а также приступами ларинго­пазма. Хрониче­кое раздра­ жение слизи­той оболочки гортани у больных ГЭРБ может приве­ти (особенно в сочетании с действием таких факторов, как курение и злоупо­ требление алкоголем) к развитию рака гортани.

Ди­гно­тиче­кая тактика при подозрении на ГЭРБ-ассоци­рованный ларингит или фарингит предполагает проведение – при соответству­щей ларинго- и фарингоскопиче­кой картине – суточ­ ного мониторирования pH в пищеводе (жела­ тельно с одновременным определением показа­ телей в дистальном и проксимальном отделах). Учитывая недостаточно широкую доступность и сравнительную сложность этого исследования в качестве альтернативы возможно проведение эмпириче­кого лечения блокаторами протонного насоса (2 раза в день) в течение 2–3 мес [20, 27]. Если самочувствие больного улучшается, то дозу этих препаратов постепенно снижают до тех пор, пока не будет определена минимальная под­ держива­щая доза, на фоне которой сохраняет­ ся ремиссия заболевания. Если самочувствие не улучшается, то после выполнения суточной вну­ трипищеводной pH-ме­рии решается вопрос о повышении дозы блокаторов протонного насоса или проведении хирургиче­кого вмешательства. Терапия высокими дозами блокаторов протонно­ го насоса в течение 3 мес оказывается эффектив­ ной у 50–60% больных ре­люксным ларингитом

[5, 26].

В практике терапевта чаще всего встречают­ ся бронхолегочные и кардиальные «внепищевод­ ные» проявления ГЭРБ. В первой группе симпто­ мов выделяют прежде всего хрониче­кий кашель

[13]. Полагают, что до 50% случаев хрониче­кого ка­ля (особенно возника­щего в ночное время) связаны с наличием ГЭРБ [20]. Патогенетичес­ кие механизмы возникновения ка­ля у больных ГЭРБ включают в себя ми­ро- и ма­роаспирацию желудочного содержимого в бронхиальное дере­ во, раздражение слизи­той оболочки гортани, а также вагус-опосредованные рефлекторные вли­ яния [16]. Характерно, что у 40–75% больных

сГЭРБ-индуцированным хрониче­ким ка­лем типичные клиниче­кие симптомы ГЭРБ (изжога, срыгивание) отсутствуют [14]. Проведение суточ­ ного мониторирования вну­рипищеводного pH позволяет подтвердить связь хрониче­кого ка­ля

сналичием ГЭРБ [25]. Установление такой зави­ симо­ти предполагает последу­щее назначение терапии блокаторами протонного насоса.

Особое ме­то в ряду бронхолегочных заболева­ ний, сопутству­щих ГЭРБ, принадлежит бронхи­ альной астме. Ча­тота патологиче­кого гастро­зо­ фагеального ре­люкса у больных бронхиальной астмой колеблется от 50 до 80% [7, 8, 20]. По данным нашей клиники, ГЭРБ при прицельном обследовании выявляется у 41,9% больных брон­ хиальной астмой, поступа­щих в пульмонологиче­ ское отделение [4].

Патогенетиче­кая связь между ГЭРБ и брон­ хиальной астмой является достаточно сложной и не вполне однозначной. С одной стороны, ГЭРБ безусловно способствует развитию бронхиаль­ ной астмы за счет бронхо­пазма, вызыва­мого рефлекторными вагусными механизмами, а также гиперреактивно­ти бронхов, возника­щей в ответ на действие соляной кислоты, ми­ро- и ма­роас­ пирации [3, 16]. С другой стороны, сама бронхи­ альная астма может предрасполагать к развитию ГЭРБ вследствие увеличения градиента давления между брюшной и грудной поло­тью, высокой ча­тоты грыж пищеводного отверстия ди­фрагмы у больных бронхиальной астмой, широкого при­ менения бронходилататоров (например, те­фил­ лина), снижа­щих тонус нижнего пищеводного сфинктера [11].

Измененные показатели суточного монитори­ рования вну­рипищеводного pH выявляются у 80% больных бронхиальной астмой, име­щих клиниче­кие симптомы ГЭРБ, и у 70% пациен­ тов с бронхиальной астмой, у которых симпто­ мы ГЭРБ отсутствуют [19, 22]. Столь высокая ча­тота обнаружения при бронхиальной астме патологиче­кого га­сро­зофагеального ре­люкса делает во многих случаях проблематичным уста­ новление связи приступов бронхиальной астмы

сналичием ГЭРБ. Такая связь становится более вероятной, если по данным суточного мониториро­ вания вну­рипищеводного pH эпизод выраженно­ го кислотного ре­люкса в пищевод предшествует возникновению приступа бронхиальной астмы или же выявляются измененные показатели pH в

проксимальном отделе пищевода [12]. Целесообразность проведения эзофагога­сроду­

оденоскопии (ЭГДС) – в необходимых случаях с би­псией и последу­щим ги­тологиче­ким иссле­ дованием – у больных с сочетанием бронхиаль­ ной астмы и ГЭРБ обусловливается достаточно высокой ча­тотой обнаружения у них эрозивноязвенных поражений слизи­той оболочки пищево­ да (21–39%) и син­рома Барретта (13%) [4, 23].

Если прове­ти ЭГДС и суточное мониторирование вну­рипищеводного pH по каким-либо причинам не удается, возможно назначение пробной тера­ пии блокаторами протонного насоса с оценкой ее эффективно­ти (diagnosis ex juvantibus).

При сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ показано применение блокаторов протонного насо­ са, которые не только бы­сро ус­раняют типичные симптомы ГЭРБ (изжогу), но и улучшают течение бронхиальной астмы, уменьшая ча­тоту возник­ новения ее приступов, и позволяют снизить дозу противоастматиче­ких лекарственных средств, в том числе глюкокортико­дов. При этом, однако, необходимо, чтобы лечение блокаторами протон­ ного насоса было длительным (не менее 3 мес) и проводилось не стандартными (т. е. с однократным приемом), а двойными дозами препаратов (прием утром и вечером) с последу­щим переходом на про­ должительную поддержива­щую терапию [24].

Вопрос о применении антире­люксных опе­ раций (в частно­ти, лапароскопиче­кой фундоп­ ликации) при ре­пираторных «внепищеводных» проявлениях ГЭРБ ставится в тех случаях, когда клиниче­кие симптомы купируются только очень высокими дозами блокаторов протонного насоса, а также когда последние оказываются недостаточ­ но эффективными или плохо переносятся [15]. При оценке операционного ри­ка всегда следует учитывать тяжесть течения бронхиальной астмы.

Важное ме­то среди «внепищеводных» прояв­ лений ГЭРБ занимают боли в левой половине грудной клетки. Чтобы подчеркнуть отсутствие их связи с ишемиче­кой болезнью сердца (ИБС), к ним обычно добавляют термин «некардиаль­ ные» (non-cardiac chest pain). Интерес к таким болям особенно возрос тогда, когда было уста­ новлено, что, по меньшей мере, у 30% больных, направля­мых на коронарографию с болями, напомина­щими стенокардиче­кие (angina-like chest pain), обнаруживаются неизмененные коро­ нарные артерии. Почти в половине случаев у этих пациентов при ЭГДС и суточном мониторирова­ нии вну­рипищеводного pH выявляются измене­ ния, свойственные ГЭРБ [18, 21].

Опыт нашей клиники показывает, что при болях в левой половине грудной клетки обуслов­ ленными ГЭРБ, ча­то ошибочно ставится диа­ гноз ИБС и назначается терапия ни­ратами, не улучша­щая самочувствие больных. Сказанное подтверждается следу­щим клиниче­ким приме­

ром [2].

Больной Л., 61 года, поступил в клинику пропедевтики вну­ренних болезней, га­сроэнте­ рологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова

сжалобами на боли в левой половине грудной клетки давящего характера, длительно­тью от нескольких минут до 1 ч, возника­щие вне связи

сфизиче­кой нагрузкой (чаще ночью и в преду­ тренние часы), проходящие самосто­тельно или после приема корвалола.

Впервые боли появились в 1981 г. и носили эпизодиче­кий характер. При обращении в поли­ клинику был поставлен ди­гноз ИБС, назначен су­так-мите, действие которого пациент расценил как неотчетливое. С 2000 г. боли стали возникать каждую ночь, а с 2002 г. – до 3–4 раз за ночь. С ди­гнозом «ИБС, стабильная стенокардия III ФК, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротиче­кий кардиосклероз» больной был направлен в указанную выше клинику.

При поступлении состо­ние относительно удов­ летворительное. Сознание ясное. Телосложение нормо­тениче­кое. Подкожный жировой слой развит умеренно (ИМТ 27,7 кг/м2). В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При пер­ куссии границы сердца в пределах нормы. При ау­культации I тон не изменен, акцент II тона на аорте. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени мягкий, ров­ ный. Почки не пальпируются .Моче­ипу­кание не нарушено.

Ванализах крови, мочи, кала патологиче­ких отклонений от нормы не обнаружено.

ЭКГ (рис. 1): ритм синусовый. ЧСС – 58 в минуту, эле­криче­кая ось сердца отклонена вле­ во, PQ – 0,17 с, продолжительность комплекса QRS – 0,88 с, QT – 0,41 с. Депрессии или подъ­- ема сегмента ST не выявлено.

Эхокарди­графия: аорта уплотнена, умерен­ но расширен восходящий отдел. Ди­метр левого предсердия 3,6 см, левого желудочка 5,0 см. Толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см,

Рис. 1. Да­нные­ ЭКГ при поступле­нии

4) и те­том с рабепразолом, применение которого бы­сро улучшило самочувствие больного (боли исчезли уже в первую ночь после приема 20 мг препарата).

Приведенный пример хорошо иллю­срирует осо­ бенно­ти проведения дифференциальной ди­гно­ти­ ки между ИБС и ГЭРБ при уточнении генеза болей в левой половине грудной клетки. Вме­те с тем в клиниче­кой практике ситу­ция может оказаться более сложной, учитывая, что у пациентов пожило­ го возра­та эти заболевания нередко сочетаются.

На­более эффективными препаратами, назна­ ча­мыми при болях в левой половине грудной клетки, обусловленных ГЭРБ, в насто­щее время являются блокаторы протонного насоса, примене­ ние которых купирует боли у 95% больных [17].

Накопленный клиниче­кий опыт показыва­

1.Ивашкин В.Т., Рощина Т.В. Супра­зофагеальные осложнения га­сро­зофагеальной ре­люксной болезни // Болезни пищевода / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова. – М., 2000. – С. 116–117.

2.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Трудно­ти ди­гно­тики и лечения га­сро­зофагеальной ре­люксной болезни. Клиниче­кий разбор. – Врач.

– 2003. – № 5. – С. 10–15.

3.Палеев Н.Р., Исаков В.А., Иванова О.В. Бронхиаль­ ная астма и га­сро­зофагеальная ре­люксная болезнь:

случайна ли вза­мосвязь? // Клин. мед. – 2005.

–№ 1. – С. 9–14.

4.Рощина Т.В. Га­сро­зофагеальная ре­люксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 21 с.

5.El-Serag H.B., Lee P., Buchner A. et al. Lansoprazole treatment of patients with chronic idiopathic laryngitis: a placebo-controlled trial // Amer. J. Gastroenterol.

–2001. – Vol. 96. – P. 979–983.

6. El-Serug H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans // Gastroenterology.

– 1997. – Vol. 113. – P. 755–760.

7.Field S.K., Underwood M., Brant R., Cowie R.L.

Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma // Chest. – 1996. – Vol. 109. – P. 316– 322.

8.Garcia-Compean D., Gonzales M.V., Galindo G. et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with extraesophageal symptoms referred from otolaryngol-

ет, что при упорно протека­щих хрониче­ких заболеваниях гортани и бронхов (ларингит, бронхит, бронхиальная астма) и не вполне объ­- яснимых болях в левой половине грудной клет­ ки в качестве одной из возможных причин их возникновения следует иметь в виду га­сро­зо­ фагеальную ре­люксную болезнь, даже если ее

типичные симптомы (в частно­ти, изжога) отсут­ ствуют. Целенаправленное обследование (тща­ тельная оценка клиниче­ких симптомов, ЭГДС, суточное мониторирование вну­рипищеводного pH) и длительное применение адекватных доз блокаторов протонного насоса позволяют умень­ шить выраженность «внепищеводных» проявле­ ний ГЭРБ и существенно улучшить качество

жизни больных.

Список литературы

ogy, allergy and cardiology practices: a prospective study

//Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol. 18. – P. 178–182.

9.Gaynor E.B. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux // Amer. J. Gastroenterol. – 1991.

– Vol. 86. – P. 801–808.

10.Hanson D.G., Kamel P.L., Kahrilas P.J. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis

//Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1995. – Vol. 104.

– P. 550–555.

11.Harding S.M. Gastroesophageal reflux, asthma and mechanisms of interaction // Amer. J. Med. – 2001.

– Vol. 111 (suppl. 8A). – P. 8–12.

12.Harding S.M., Richter J.E., Guzzo M.R. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome // Amer. J. Med. – 1996.

– Vol. 100. – P. 395–405.

13.Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy // Amer. Rev. Resp. Dis. – 1990. – Vol. 141.

– P. 640–647.

14.Irwin R.S., Richter J.E. Gastroesophageal reflux and

chronic cough // Amer. J. Gastroenterol. – 2000.

– Vol. 95. – P. 9–14.

15.Johnson W.E., Hagen J.A., DeMeester T.R. et al. Outcome of respiratory symptoms after antireflux surgery on patients with gastroesophageal reflux disease // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131. – P. 489–492.

16.Lazenby J.P., Harding S.M. Chronic cough, asthma and gastroesophageal reflux // Curr. Gastroenterol. Rep.

–2000. – Vol. 2. – P. 217–223.

17.Pandak W.N., Arezo S., Everett S. et al. Short course of omeprazole: a better first diagnostic approach to noncardiac chest pain than endoscopy manometry, or 24-hour esophageal pH monitoring // J. Clin. Gastroenterol.

–2002. – Vol. 35. – P. 307–314.

18.Pausch J., Mann O. Der nicht-kardiale Thoraxschmerz // VII Gastroenterologie Seminarwoche. – Titisee, 1998.

–S. 7–12.

19.Peterson K., Samuelson W., Koeliker E. et al. Prevalence of gastroesophageal reflux in asymptomatic asthmatics: can it contribute to respiratory symptoms? // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 543 (Abstract 1660).

20.Richter J.E. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease // Semin. Gasrointest. Dis.

–1997. – Vol. 8. – P. 75–89.

21.Richter J.E. Chest pain and gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 30 (suppl. 3). – P. 39–41.

22.Sontag S.J., O’Connell S., Khandelwal S. et al. Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy // Gastroenterology. – 1990.

–Vol. 99. – P. 613–620.

23.Sontag S.J., Schnell T.G., Miller T.Q. Prevalence of esophagitis in asthmatics // Gut. – 1992. – Vol. 33.

–P. 872–876.

24.Tsai Y.J., Gunaratnam N.T., Baldwin J.L., Robimson E.A. Suboptimal dosing of proton pump inhibitors is prevalent amongst allergists treating nocturnal reflux-induced asthma // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 109 (Abstract 809).

25.Vaezy M.F., Richter J.E. Twenty-four-hour ambulatory esophageal pH-monitoring in the diagnosis of acid reflux-related chronic cough // South. Med. J. – 1997.

–Vol. 90. – P. 305–311.

26.WilliamsR.B.H.,MacleanJ.C.,BrakeH.etal.Predictors of outcome in an open therapeutic trial of omeprazole in patients with laryngitis // Gastroenterology. – 2002.

–Vol. 122. – P. 580 (Abstract 1171)

27.Wong R.K., Hanson D.G., Waring R.J., Shaw G.

ENT manifestations of gastroesophageal reflux // Amer. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95 (suppl. 8).

–P. 15–22.

Професси­нальная заболева­мость злокачест­ венными новообразовани­ми рассма­рива­мой локализации чрезвычайно низка. Причинами это­ го является длительный латентный период между контактом с производственным канцерогеном

иразвитием опухоли, недостаточное внимание терапевтов и онкологов к «професси­нальному мар­руту» больного, слабое знание врачами про­ фесси­нальных канцерогенов.

Токсиче­кие гепатиты, вызванные контактом с производственными токсинами, также редки.

Внасто­щее время все чаше наблюдаются бытовые этаноловые гепатиты и циррозы печени. Благодаря улучшению условий труда, снижению концен­рации токсиче­ких веществ в воздухе рабо­ чего помещения проявления повреждений пече­ ни ограничиваются легкими функци­нальными сдвигами – повышением активно­ти ферментов печеночного профиля у ча­ти рабочих [36], разоб­ щением активно­ти ферментов, ответственных за метаболизм ксеноби­тиков в печени (индукция ферментов I фазы, участву­щих в окислении ксе­ ноби­тиков, и угнетение активно­ти ферментов II фазы – конъ­югация свободных метаболитов с глюкуроновой кислотой) [4]. Потенциальной гепа­ тотоксично­тью обладает большое число химичес­ ких агентов, встреча­щихся в промы­ленно­ти [22]. Это в основном органиче­кие растворители

иих смеси. Однако, по мнению авторов, практи­ че­кое использование этих сведений должно быть критиче­ким для индивидуальных случаев.

Вирусные гепатиты являются сегодня самой распространенной формой професси­нальных заболеваний органов пищеварения. Чаще всего встречаются данные о вирусных гепатитах В и С у медицинских работников [1, 5, 35]. Имеются сообщения и о вероятно­ти производственного заражения вирусами гепатита D и G [16], А и Е [30]. Авторы предполагают общие пути зара­ жения вирусами гепатита А и Е. Обсуждаются вопросы трудоспособно­ти медицинских работни­ ков, инфицированных HBV и HCV, опасность контакта для заражения больных.

Предупреждение заражения вирусами гепати­ та В и С зависит от образования и воспитания людей, а также от профилактиче­ких мероприя­ тий: вакцинации, избегания общения с больными с помощью общепринятых мер безопасно­ти и мер профилактики после состоявшегося контакта.

Появились сведения о том, что гепатит Е может быть зо­нозом. M.R. Withers и соавт. [43] обследовали 165 рабочих свиноводче­ких ферм (первая группа) и 127 человек, не связанных по работе со свинь­ми (вторая группа). Содержание антител к вирусному гепатиту Е у лиц первой группы было в 4,5 раза больше, чем во второй группе. В анамнезе у свиноводов не удалось выявить указаний на клиниче­кий гепатит Е или желтуху неясного происхождения. Обследовали

также свиней и мышей из фермерских хозяйств в той местно­ти, где работали свиноводы. Нали­ чие анти-ВГЕ у свиней составило в целом 34,5%, колеблясь от 10 до 91,7% в зависимо­ти от кон­ кретного ме­та обследования. У мышей анти-ВГЕ не были обнаружены. С этими данными согласу­ ются исследования J. Drobeniuc и соавт. [19]. Описана новая професси­нальная группа с повы­ шенным ри­ком вирусного гепатита А – рабочие, обслужива­щие канализацию [29]. Была найдена зависимость «доза – реакция» между степенью производственной вредно­ти и распространен­ но­тью анти-ВГА у 343 неквалифицированных рабочих. Кроме техниче­ких меропри­тий, авто­ ры рекомендуют воспитательно-образовательные программы, направленные на снижение индивиду­ альной опасно­ти заражения.

Перечислены все формы узаконенной про­ фесси­нальной патологии органов пищеварения. Однако исследования в указанном направлении продолжаются. На­большее количество работ касается онкопатологии как на­более злободнев­ ной и опасной для здоровья. Возможно, при накоплении доказательств эти­логиче­кой роли професси­нальных вредно­тей в развитии зло­ качественных новообразований поджелудочной железы и кишечника они будут включены в Спи­ сок професси­нальных заболеваний; круг химиче­ ских соединений, ответственных за рак желудка и печени, также может быть расширен.

По мнению A. Bergeret., J.C. Normand [15],

около 4% всех случаев рака имеют професси­наль­ ную эти­логию, а в экспонированных популяциях этот процент еще выше.

Приведем некоторые последние данные о распро­ страненно­ти злокачественных новообразований в различных професси­нальных группах рабочих.

M.E. Parent и соавт. [32], изучая вредные воз­ действия на рабочем ме­те, выявили вза­мосвязь между раком пищевода и контактом с сажей и серной кислотой. В отношении других веществ связь оказалась сомнительной (хризотиловый асбест, синтетиче­кие клеи, кра­ки, лаки, толу­ ол). Авторы отмечают «наложение» вредных аген­ тов в спе­кре производственных вредно­тей. Ни один из видов труда или названий предпри­тий не обнаруживал четкого повышения ри­ка.

Много внимания уделено более ча­той онкопа­ тологии – раку желудка.

В Японии изучали вли­ние кремнезема на смертность от рака желудка, пользуясь методом «случай – контроль» [39]. Коэффициенты нера­ венства определяли с поправкой на возраст и курение. Полученные результаты указывают на то, что рак желудка и рак пищевода были связа­ ны с воздействием кремнезема в рай­не проведе­ ния исследования (округ Тобиа), причем рассчи­ танные коэффициенты неравенства были выше для рака пищевода и для больных силикозом.

В исследовании итальянских авторов с привле­ чением фермеров-мужчин повышенная опасность развития рака в связи с сельскохозяйственными работами была выявлена для желудка, прямой кишки, гортани и простаты [38].

Повышенный риск рака желудка в Швеции был вычислен для многих профессий, включая шахтеров, горняков, стро­телей, инженеров, рыба­ ков, рабочих бензоколонок, мясников, докеров, работников прачечных и химчи­ток, кассиров, нянь, служащих банков, домашних хозяек [13]. Но авторы полагают существенной только связь между экспозицией пыли в окружа­щей среде и раком желудка у горняков и шахтеров, в отношении дру­ гих профессий нужны дальнейшие исследования.

A. Ray и соавт. [34] приводят доказательст­ ва того, что работа в угольных и рудных шах­ тах, металлургиче­кой и резиновой промы­лен­ но­ти вызывает повышенный риск заболевания раком желудка. Однако механизмы патогенеза не известны и идентификация причинного агента затруднена. Авторы считают, что пыль можно рассма­ривать скорее как «соучастницу» патоло­ гиче­кого процесса, и необходимы дальнейшие исследования для выявления предшеству­щих раку повреждений желудка.

винилхлорида наблюдается мутация гена К-ras-2. M. Weihrauch и соавт. [42] исследовали мутацию указанного гена у 18 больных с гепатоцеллюляр­ ной карциномой (ГЦК) в условиях воздействия винилхлорида и у 20 больных с этой патологией, обусловленной гепатитом В, гепатитом С и алко­ гольным циррозом печени. Мутации К-ras-2 были обнаружены в 6 из 18 (33%) ГЦК, связанных с винилхлоридом, и в 3 из 20 (15%) непрофесси­ ональных ГЦК. Гиперметилирование ос­ровка 5′CpG в гене Р16 было найдено в 13 карциномах, вызванных винилхлоридом (72%), и в 11 из 20 во второй обследованной группе больных (55%). По мнению авторов, мутации К-ras-2 играют важную роль в патогенезе гепатоцеллюлярной аденокарци­ номы, связанной с винилхлоридом.

В насто­щее время обсуждается связь между другими вредными производственными фактора­ ми и гепатоцеллюлярным раком. K. Heinemann и соавт. [21] приводят результаты международного исследования, проведенного по методу «случай

– контроль» у 317 женщин, больных гепатоцеллю­ лярным раком, и у 1789 включенных в группу кон­ троля. Оценка проводилась тремя аналитиче­кими методами, ни один из которых не выявил тенден­ ции повышения ри­ка заболевания с увеличением

ду раком желудка и эле­кромагнитными полями, искусственными волокнами, между раком толстой кишки и сидячей работой, раком прямой кишки и хромом, масляным туманом, раком поджелудоч­ ной железы и хромом, эле­кромагнитными поля­ ми и сидячей работой.

L. Kaerlev и соавт. [24] попытались выяснить, играют ли роль професси­нальные вредно­ти в развитии такой редкой патологии, как карцино­ ид тонкой кишки. Используя методику «случай

– контроль», исследователи установили повышен­ ный риск этой патологии для мужчин-обувщиков, маляров, сварщиков, изготовителей металличе­ких конструкций; для женщин факторами ри­ка были занятость в оптовых производствах пищевых про­ дуктов и напитков. Из-за малого числа наблюде­ ний авторы считают некоторые связи случайными,

аполученные данные предварительными.

ВКанаде изучали связь с раком прямой киш­ ки таких факторов, как резиновая пыль и продук­ ты пирролиза резины, хлопковая пыль, волокна шерсти и ви­козы, пыль стекловолокна, органиче­ ские растворители, формальдегид, ионизиру­щая ради­ция [20]. Индивидуальное вли­ние каждого фактора установить не удалось, так как многие из них действовали в комплексе.

Механизмы действия выявлены далеко не для всех професси­нальных канцерогенов. Но для винилхлорида, применя­мого в производстве пластмасс, этот механизм изучен. Ранее было изве­ стно, что при анги­саркоме печени под вли­нием

фесси­нальными вредно­тями, возможно, отча­ти потому, что количество больных, подвергавшихся ри­ку, по многим видам работ было незначитель­ ным.

К числу гепато­ропных канцерогенов ряд авто­ ров относят хлорпрен, действу­щий на рабочих в производстве хлорпренового ка­чука и в обувной промы­ленно­ти (входит в состав клеев) [2, 11].

Во многих работах рассмо­рена вза­мосвязь профвредно­тей и рака поджелудочной железы. Эти вопросы освещены, в частно­ти, в обзо­ ре публикаций за 1969–1998 гг., проведенном J.A. Ojajarvi и соавт. [31]. Повышенный риск был описан для хлорсодержащих углеводоро­ дов, никеля, хрома, ПАУ, хлорорганиче­ких инсектицидов, кварцевой пыли. Отсутствовала связь с акрилони­рилом, мышь­ком, асбе­том, отработавшими (выхлопными) газами, эле­кро­ магнитными полями, формальдегидом, мучной пылью, кадмием, бензином, свинцом, искусствен­ ными волокнами, масляным туманом и древесной пылью. Производственную эти­логиче­кую фрак­ цию рака поджелудочной железы авторы оценили в среднем в 12%, но по отдельным соединениям, например по никелю, она достигала 48%.

B.T. Ji и соавт. [23] наблюдали значительную тенденцию к повышению ри­ка панкре­тиче­ко­ го рака при увеличении воздействия пе­тицидов

– от низкого уровня к умеренному и высокому. Вме­те с тем шведские ученые [12] отмечают, что професси­нальные факторы не играют важ­

ной роли в эти­логии панкре­тиче­кого рака. Изучена опасность развития рака различной

локализации у лабораторных работников, занятых би­логиче­кими исследовани­ми [33]. Установле­ ны низкие показатели такого ри­ка за исключе­ нием опухолей поджелудочной железы, мозга и неходжкинской лимфомы, в этих случаях коэффи­ циенты ри­ка были повышены. Авторы указывают на трудно­ти интерпретации полученных результа­ тов в связи с невозможно­тью точно оценить мно­ жественные прошлые вредные воздействия.

Из приведенных данных видно, что в отноше­ нии вли­ния производственных вредно­тей на заболева­мость злокачественными новообразова­ ни­ми органов пищеварения много противоречий. Требуются дальнейшие исследования.

Представляют интерес сведения о вли­нии професси­нальных факторов на течение общих заболеваний. Кроме специфиче­кого действия на органы-мишени, условия труда могут способст­ вовать развитию болезней, име­щих сложную, многофакторную эти­логию, таких, как артери­ альная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые пове­ денче­кие расстройства и др. [3]. Они более распространены, чем професси­нальные болезни. В насто­щее время в большинстве профессий пре­ обладает умственный труд [7]. Информационные перегрузки и професси­нальное переутомление приводят к син­рому хрониче­кой устало­ти и нарушениям в основных регуляторных си­темах

– нервной, эндокринной и иммунной, к сниже­ нию адаптационных возможно­тей организма, к повышенной заболева­мо­ти общесоматиче­ки­ ми болезнями, в том числе язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у сменных рабочих [26], у моряков и рыбаков Северного морского бассейна [10].

Р.Г. Ка­мова и соавт. [6] отмечают, что небла­ гоприятные условия труда являются существен­ ным фактором, предрасполага­щим к развитию язвенной болезни, однако каких-либо особеннос­ тей в клиниче­кой картине в зависимо­ти от про­ фессии они не наблюдали.

Роль инфекции H. pylori при язвенной болез­ ни несомненна, но ее значение при диспепсии точно не установлено. В ходе меропри­тий по укреплению здоровья работников крупной про­ мы­ленной корпорации D. Schilling и соавт. [37] исследовали распространенность диспепсии и инвазию H. pylori серологиче­ким методом (JgG EZISA) у 6143 человек. Из 1255 рабочих, у кото­ рых ди­гно­тирована диспепсия, H. pylori найде­ на у 39,2%, среди не имевших жалоб – у 35,8%. Серологиче­кая распространенность Cag A и Vac A в изученных группах не различалась. Авторы оценивают связь диспепсии с серопозитивно­тью H. pylori как очень слабую.

Из 139 больных отделения профпатологии

(пневмокониоз, пылевой бронхит, ви­рацион­ ная болезнь, професси­нальная тугоухость и др.), предъ­являвших жалобы на расстройства со стороны органов пищеварения и обследован­ ных эндоскопиче­ки с окра­кой препаратов на H. pylori, 30 (21,6%) не были инфицированы, у 69 (49,6%) выявились единичные бактерии и толь­ ко у 40 (28,8%) была колонизация III степени по Л.И. Ару­ну [8]. Чаще выраженная обсеменен­ ность определялась при эрозивном га­сроду­дени­ те и язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ ки. Зависимость от формы професси­нального заболевания не выявлена.

Изучалась распространенность антител к H. pylori (IgG-антител) у эндоскопи­тов, рентге­ нологов и парамедицинского персонала (ми­ро­ би­логов, патолого­натомов и судебно-медицин­ ских экспертов), всего у 104 человек. Антитела к H. pylori обнаружены у 29,4% эндоскопи­тов (у 5 из 17), у 17,6% рентгенологов (у 3 из 17) и

у20% параклиниче­ких работников (у 7 из 35) [25]. Авторы считают, что эндоскопия не являет­ ся фактором ри­ка заражения H. pylori.

Выраженность симптомов га­сро­зофагеально­ го ре­люкса увеличивается у професси­нальных певцов во время исполнения, что связывают с внезапным и длительным повышением интраабдо­ минального давления [17].

Выше было сказано о роли винилхлорида в развитии анги­саркомы печени и гепатоцеллюляр­ ной аденокарциномы. Однако вли­ние винилхло­ рида может ограничиваться перипортальным фиб­ розом и сте­тоозом, если уровни воздействия это­ го мономера достигали 200 ppm (мкг/г), при 50 ppm изменений в печени не обнаруживалось [27]. Описан редкий случай эзофагеального ан­рако­ за, симулировавшего злокачественную меланому [28]. Представлено и такое редкое наблюдение:

у62-летнего мужчины с легочным ан­ракосилико­ зом при компьютерной томографии верхней ча­ти живота выявлены множественные очаги кальци­ фикации в селезенке и субкапсулярной обла­ти печени, а также кальцификаты брюшных лимфо­ узлов в виде «яичной скорлупы», характерной для силикоза [40].

ВСША была изучена производственная смертность от воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в период 1991–1996 гг. [18]. От болезни Крона умерли 2399 человек, от язвенного колита – 2419. Изучалась зависи­ мость числа летальных исходов от рода занятий (по компьютерным матери­лам). Смертность от ВЗК оказалась низкой у лиц, занятых ручным трудом и сельским хозяйством, и относительно высокой в сидячих видах труда, связанных с работой в помещении. Болезнь Крона и язвен­ ный колит имели сходное распределение. Опи­ сан затяжной холе­таз у сельскохозяйственного рабочего после ос­рого отравления пе­тицидом

паракватом [14].

За­ключе­ние­

Вышесказанное свидетельствует о том, что в мировой науке ведется активный поиск производст­ венных факторов, ответственных или причастных к возникновению заболеваний органов пищеваре­

вклада в развитие болезни и возможного использо­ вания этих сведений в лечебных целях.

Список литературы

1.Бер­лезова Л.Н., Еремин И.Г., Ващелева Т.В. и др. Вирусный гепатит В как професси­нальная болезнь медицинских работников // ЖМЭИ. – 2000. – № 3.

–С. 111–112.

2.Бульбулян М.А., Маргарян А.Г. К вопросу о канце­ рогенной опасно­ти хлорпрена в условиях производст­ ва (когортное эпидеми­логиче­кое исследование) // Вопр. онкол. – 2000. – Т. 46, № 1. – С. 64–67.

3.Выявление и профилактика болезней, обусловленных характером работы: Доклад Комитета экспер. ВОЗ.

–Женева, 1987. – 22 с.

4.Горенков Р.В., Любченко П.Н., Холод О.Л. и др. Состо­ние детоксициру­щей функции печени у рабо­ чих завода стро­тельных пла­тиков // Тр. конф. «Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в га­сроэнтерологии». – Москва–Смоленск, 1993. – С. 69–73.

5.Ка­ра А.Н., Ющенко Г.В. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской обла­ти и их профилактика // Эпидемиол. и инфекц. болезни.

–2002. – № 2. – С. 30–34.

6.Ка­мова Р.Г., Салихова Э.Ш., Муталова Э.Г., Куна­ фин А.Ф. Распространенность и особенно­ти течения язвенной болезни у некоторых професси­нальных групп населения // Матери­лы докл. конф. «Экология, труд, здоровье. Взгляд в XXI век». – Уфа, 1999. – Ч. 1.

–С. 140–142.

7.Ковалова А.И., Пышков Г.Ю. Проблема хроничес­ кого утомления // Медицина труда и пром. экол.

–2001. – № 11. – С. 1–5.

8.Любченко П.Н., Гаганов Е.Л., Широкова Е.Б.,

Лукина Е.М. Инфицированность Helicobacter pylori

больных отделения профпатологии / Междунар. сим­ позиум «Ди­гно­тика и лечение заболеваний, ассо­ ци­рованных с Helicobacter pylori» // Педи­ария.

–2002. – № 2 (прил.). – С. 74–75.

9.О порядке проведения предварительных и пери­дичес­ ких медицинских осмо­ров работников и медицинских регламентах допу­ка к профессии: Приказ от 14 марта 1996 г. (прил. № 5). – М, 1996. – 90 с.

10.Оганезова И.А., Попов В.В., Мозер А.А. и др. Распро­ страненность язвенной болезни у моряков и рыбаков Северного морского бассейна // Медицина труда и пром. экол. – 2000. – № 10. – С. 33–36.

11.Шаньгина О.В., Маргарян А.Г., Бульбулян М.А.,

Заридзе Д.Г. Хлоропрен как возможный канцероген на производстве // Медицина труда и пром. экол.

–2002. – № 2. – С. 17–19.

12.Alguacil J., Pollan M., Gustafson P. Occupations with increased risk of pancreatic cancer in the Swedish population // Occup. Environ. Med. – 2003. – Vol. 60, N 8.

–P. 570–576.

13.Aragones N., Pollan M., Gustafson P. Stomach cancer and occupation in Sweden: 1971–1989 // Occup. Environm. Med. – 2002. – Vol. 59, N 5. – P. 329– 389.

14.Bataller R., Bragulat E., Nogue S. et al. Prolonged

ния, в том числе злокачественных. Приведенные данные указывают на трудность вычленения роли конкретного професси­нального фактора, так как все заболевания органов пищеварения являются полиэти­логичными. Врачи-терапевты и га­сроэнте­ рологи должны обязательно выяснять профессию больного и связанные с ней вредно­ти для учета их

–Vol. 95, N 5. – P. 1340–1343.

15.Bergeret A., Normand J.C. Chemical-induced cancers // Rev. Prat. – 2000. – Vol. 50, N 4. – P. 391–395.

16.Bilski B., Wysocki J. Viral hepatitis as a disease with occupational etiology // Med. Pr. – 2001. – Vol. 52, N 3. – P. 211–219.

17.Cammarota G., Elia F., Cianci R. et al. Worsening of gastroesophageal reflux symptoms in professional singers during performances // J. Clin. Gastroenterol. – 2003.

–Vol. 36, N 5. – P. 403–404.

18.Cucino C., Sonnenberg A. Occupational mortality from inflammatory bowel disease in the United States 1991– 1996 // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96, N 4. – P. 1101–1105.

19.Drobeniuc J., Faforov M.O., Shapiro C.N. et al. Hepatitis E virus antibody prevalence among persons who work with swine // J. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 184, N 12. – P. 1594–1597.

20.Dumas S., Parent M.E., Siemiatycki J., Brisson J.

Rectal cancer and occupational risk factors: a hypothesis

–generating, exposure – based case – control study // Int. J. Cancer. – 2000. – Vol. 87, N 6. – P. 874–879.

21.Heinemann K., Willich S.N., Heinemann L.A. et al. Occupational exposure and liver cancer in women: result of the Multicentre International Liver Tumor Study (MILTS) // Occup. Med. (Oxford). – 2000. – Vol. 50, N 6. – P. 422–429.

22.Hoffmann J., Triebig G. Current aspects of hepatotoxicity in occupational medicine // Z. Gastroenterol.

–2002. – Vol. 40 (suppl. 1). – P. 111–115.

23.Ji B.T., Silverman D.T., Stewart P.A. et al. Occupational exposure to pesticides and pancreatic cancer // Amer. J. Ind. Med. – 2001. – Vol. 39, N 1. – P. 92–99.

24.Kaerlev L., Teglbjaery P.S., Sarboe S. et al. Occupational risk factors for small bowel carcinoid tumor: European population – based case – control study // J. Occup. Environ. Med. – 2002. – Vol. 44, N 6. – P. 516–522.

25.Kamat A.H., Mehta P.R., Bhatia S.J., Koppikar G.V.

Seroprevalence of IgG antibodies to Helicobacter pylori among gastrointestinal endoscopists, radiologists and paramedical personnel // J. Assoc. Physicians India.

–1999. – Vol. 47, N 9. – P. 866–868.

26.Knutsson A. Health disorders of shift works // Occup. Med. (Oxford). – 2003. – Vol. 53, N 2. – P. 103– 108.

27.Maroni M., Mocci F., Visentin S. et al. Periportal fibrosis and other liver ultrasonografy findings in vinyl chloride workers // Occup. Environ. Med. – 2003.

–Vol. 60, N 1. – P. 60–65.

28.Murata T., Imai T., Hoshino K. et al. Esophageal anthracosis: lesion mimicking malignant melanoma // Pathol. Int. – 2002. – Vol. 52, N 7. – P. 488–492.

29.Nubling M., Hofman F. Task profile and risk of occupational hepatitis A infection in sewerage workers // Int. Arch. Occup. Environ. Health. – 2001. – Vol. 74, N 8.

–P. 589–593.

30.Nubling M., Hofman F., Tiller F.W. Occupational risk for hepatitis A and hepatitis E among health care