Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.67 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

5, 2005	Оригинальные исследования

ствие на работе в связи с визи			снижению трудоспособноти,	исследователями				результатов
тами к врачу, обследованием,			развитию синрома лекарствен	ввиду	применения				различных
нетрудоспособнотью, а также			ного отягощения и, в конечном	представителей			группы			ИПП,
сокращение	рабочего	времени	итоге, сопровождается увеличе	одинаковых по механизму дейст
и снижение трудоспособноти в			нием общественных потерь.	вия, но отличащихся по скоро
связи с заболеванием оборачива			В дифференциальную дигно	сти подавления протонной пом
ются общественными		потерями	стику определенный вклад может	пы, метаболизму, фармакокине
в размере 237 американских дол			внести короткий курс терапии	тике и спекру лекарственных
ларов ежеквартально в расчете			ингибиторами протонной помпы	взамодействий.
на 1 больного ГЭРБ [7].			(ИПП), показатели чувствитель	Как видно на рис. 1, наболее
Отдельного внимания заслу			ноти и специфичноти кото	глубокое		кислотосупрессивное
живает развитие при ГЭРБ пище			рого сопотавимы с суточной	действие демонстрирует рабепра
вода Барретта – метаплазии мно			рН-мерией [15]. Существенным	зол. На практике это позволяет
гослойного нероговеващего			преимуществом является и неин	оценить клиничекий эффект с
эпителия в эпителий кишечного			вазивный характер тета, что	уменьшением, а нередко и исчез
типа, до 30 раз повышащего			делает его проведение безопас	новением симптомов ГЭРБ уже
риск возникновения аденокарци			ным для больных с кардиальной	после	однократного				приема 20
номы. В случае развития у боль			и бронхолегочной патологией и	мг рабепразола (париет), в то
ного ГЭРБ указанной патологии			пациентов пожилого возрата.	время как для получения сопос
для обеспечения качественно про			С позиций фармакокономики	тавимого		результата			необходим
житых 5 лет требуется вложений			такой подход является рентабель	прием не менее 40 мг омепра
в объеме не менее 98 тыс. аме			ным и по данным анализа «затра	зола на протяжении 4–7дней.
риканских долларов на 1 паци			ты–эффективность» позволяет	Не менее важны и особенноти
ента [10]. Поэтому, безусловно,			экономить до 64% в сравнении с	молекулярной			структуры			рабе
рентабельным является проведе			верхней эндоскопией и до 53% в	празола с его преимущественно
ние скрининга (эндоскопичекое			сравнении с амбулаторной суточ	неферментным путем метаболиз
и бипсийное исследование 1 раз			ной рН-мерией [9].	ма с образованием тиофиров:
в 5 лет больных ГЭРБ в возрас			Разумеется, цель тета – не	меньшая часть препарата метабо
те старше 50 лет), позволяще			подменять собой другие мето	лизируется посредством ситемы
го своевременно дигнотировать			ды дигнотики заболевания, но	цитохрома Р-450, что обеспечива
развитие метаплазии [9].			стать надежным подспорьем для	ет отсутствие лекарственного вза
Однакопроблемасвоевремен			врача и пациента в лечебно-диа	имодействия с препаратами дру
ной дигнотики ГЭРБ гораздо			гнотичеком процессе. В опуб	гих фармакологичеких групп
шире, чем только адекватная			ликованном в 2004 г. метаанали	[5, 18].
оценка ее классичеких эзофа			зе [15] по определению дигно	Возможность				контролиро
геальных проявлений. Нередко			стичеких характеритик тета	вать	симптомы			заболевания
поздняя дигнотика связана с			с ИПП (работы за 20-летний	применением ИПП бысро
наличием у больного экстразо			период) авторами подчеркивает	породило новый миф – о воз
фагеальных симптомов болезни			ся неоднородность полученных	можноти		скорого			излечения.
(стоматологичеких, оторинола

рингологичеких,бронхопульмо
нальных и кардиальных), кото
рые могут доминировать в кли
ничекой картине. Стоит лишь
заметить, что при наблюдении
за более чем восемью с полови
ной тысячами больных ГЭРБ за
20-летний период риск развития
ларингита оказался в 5,9 раз
выше, чем среди прочего насе
ления, бронхита и астмы – в 2
раза, пневмонии – в 1,4 раза.
Безусловно, поздняя дигно
стика ГЭРБ с экстразофагеаль
ными проявленими неизбежно
приводит к небоснованному
применению	лекарственных
средств с увеличением прямых

и непрямых затрат на лечение,			Рис. 1. Уровень рН в первые сутки терапии [16]

Оригинальные исследования									5, 2005

								начальному назначению ИПП

								как наболее эффективных пре
								паратов. Именно ИПП позволя
								ют выполнить правило Белла
								– эрозии пищевода заживают в
								90% случаев, если удается под
								держать уровень внурипище
								водного рН>4 в течение суток
								не менее 16–22 ч [6]. Тера
								пия больных ГЭРБ препарата
								ми этой группы в отношении
								эпителизаций эрозий пищевода
								превосходит по своей эффек
								тивноти терапию Н2-гитами
								ноблокаторами (в 1,6 раза) и
								антацидами (в 2,1 раза), что
								подтверждено многочисленны
								ми исследованими, выполнен
								ными в соответствии с требо
								ваними GCP [8, 12]. Таким

Рис. 2. Анализ «затраты–эффективность» курации больного в течение								образом, сегодня и антацидные
5 лет (медикаментозная терапия и антирефлюксная хирургия) [14]								средства, и прокинетики долж
								ны позицинироваться как сред
Однако больные ГЭРБ нужда					рование клиничеких симпто			ства вспомогательной терапии,
ются в продолжительной анти					мов;			а не назначаться в качестве
секреторной терапии. Поднима					• эпителизация эрозий слизи			монотерапии [2].
ется и такая проблема: может					стой оболочки пищевода;			ПредставителиИППразлича
быть, более экономичной, чем					• предотвращение рецидивов			ются по глубине кислотосупрес
длительное			медикаментозное		и осложнений;			сивного эффекта, что имеет не
лечение,		является		стратегия	• повышение качества жизни			только клиничекую, но и эко
антирелюксной хирургии?					пациента.			номичекую значимость [12].
Подробныйфармакокономиче					В настощее время в лече			Проведенным фармакокономи
ский анализ с учетом прямых					нии больного ГЭРБ применя			чеким анализом минимизации
и непрямых затрат на лечение					ются	препараты	нескольких	затрат на 1 больного ГЭРБ с
1 больного ГЭРБ в течение 5					групп: антациды, прокинетики,			достижением рН>4 на протяже
лет был проведен в несколь					блокаторы Н2-рецепторов гис			нии не менее 13 ч в сутки была
ких	европейских			странах и	тамина и ИПП. В зависимоти			доказана налучшая рентабель
во всех случаях показал рен					от формы заболевания и клини			ность при назначении рабепразо
табельность			медикаментозной		чекого эффекта от медикамен			ла (табл. 2).
терапии в сравнении с хирурги					тозной	терапии	предлагаются	С целью выяснения подходов
чеким вмешательством (рис.					две стратегии ведения больно			к терапии ГЭРБ методом анке
2).					го – поэтапно усиливащейся			тирования было опрошено 93
В зарубежной и отечествен					(«step-up») и поэтапно снижаю			терапевта, работащих в Омске.
ной литературе активно дис					щейся («step-down»). Генваль			Средний возраст репондентов
кутируется вопрос о нозологи					ским консенсусом [8] принята			составил 41±1,9 года, стаж по
чекой монолитноти ГЭРБ и					рекомендация по предпочтению			специальноти 14±2,3 года. Ока
необходимоти рассморения ее					стратегии «step-down» – перво			залось, что если при эрозивной
форм как отдельных заболева									Таблица 2
ний	(неэрозивная релюксная
						Анализ минимизации затрат на антисекреторную
болезнь,		эрозивная		релюкс

ная болезнь и пищевод Баррет та) ввиду различного прогноза этих состоний. Однако незави симо от формы заболевания в лечении больного ГЭРБ необхо димо стремиться к достижению следущих «конечных точек»

терапию больного ГЭРБ [12]

[11]:

• максимально бысрое купи

5, 2005	Оригинальные исследования

Таблица 3

Виды затрат на терапию больного ГЭРБ

* Средняя стомость препарата рассчитывалась исходя из стомоти препарата в аптеках города, http://www.infomsk.ru.

** По данным Госкостата России, http://www.gsk.ru.

Важным этапом в обеспече нии адекватной медико-экономи чекой эффективноти терапии больных ГЭРБ явилось вклю

СЕА= (1000+400)+(1000+2205) =

0,9 = 5117 руб.

чение рабепразола в «Перечень лекарственных средств» для лече ния граждан, имещих право на

СЕА =(176,6+400)+(1000+2205) = 0,4

= 9454 руб.

форме заболевания (собственно			скопичекое исследование) и
ГЭРБ) подавлящее большин			непрямых затрат (выплата по
ство врачей (90,3%) назнача			больничному литу, недополу
ют ИПП и лишь некоторые в			чение общественного продукта)
качестве терапии первой линии			в сопотавлении с эффективно
– прокинетики, антациды и Н2-			стью лечения оказалось, что
гитаминоблокаторы, то при			назначение более дорогостоще
неэрозивной форме эти средства			го, но и более эффективного
уже становятся	безусловными		препарата позволяет экономить
лидерами, а ИПП рекомендуют			до 46%	затраченных		средств
только 11 опрошенных. Среди			[3].
ИПП наболее чато (86% слу			Фармакокономичекий ана
чаев) назначается генеричекое			лиз проводился с определением
производное омепразола и поч			показателя соотношения затра
ти в 2 раза реже рабепразол.			ты–эффективность:
Такой подход обусловлен преж			CEA = DC + IC / Ef ,
де всего мотивацией врачей к

назначению препарата меньшей			где CEA – соотношение затра
стомоти и недооценкой других			ты–эффективность (показывает
составлящих – эффективноти			затраты, приходящися на еди
и безопасноти терапии.			ницу эффективноти); DC –
На основании результатов			прямые затраты; IC – непрямые
анкетирования	мы	провели	затраты (табл. 3); Ef – эффек
фармакокономичекий анализ			тивность лечения (чатота эпи
«затраты–эффективность» тера			телизации эрозий слизитой обо
пии больных с эрозивной фор			лочки пищевода).
мой ГЭРБ при применении пари			Основная		группа	(терапия
ета и генеричекого производно			паритом):
го омепразола в суточной дозе			Группа	сравнения		(терапия
20 мг. При учете прямых затрат			генеричеким производным оме
(медикаментозное лечение, эндо			празола):
2. Дигнотика и лечение гасрозо			аспекты антисекреторной терапии
фагеальной релюксной болез			гасрозофагеальной релюкс
ни: Пособие для врачей, руко			ной болезни // Экспер. и клин.
водителей органов		управления	гасроэнтерол. – 2004. – № 4.
здравохранением и лечебно-про			– С. 55–61.
филактичеких учреждений /			4. Надинская М.Ю. Рабепразол (пари
Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.,			ет) в лечении гасрозофагеальной
2003. – 29 с.			релюксной болезни с позиций
3. Ливзан М.А., Кононов А.В. Кли			медицины, основанной на доказа
ничекие и фармакокономичекие			тельствах //		Рос. журн. гасро

получение льгот на федеральном уровне,утвержденныйМинитер ством здравохранения и соци ального развития России (при каз № 296 от 2.12.2004 г.), что позволит практикущим врачам расширить опыт высокоэффек тивной и безопасной терапии кис лотозависимых заболеваний.

Воказаниимедицинскойпомо щи не следует ограничиваться экономиейиминимизациейресур сов, выделямых для лечения пациента, необходимо в режиме реальной экономии предумари вать самую высокую терапевтиче скую пользу для больного. Ины ми словами, мнимая экономия на дигнотичеком процессе либо лечебной тактике с применением недорогостощих, но недостаточ но эффективных средств обора чивается в дальнейшем для паци ента и общества неправданными

экономичекими потерями.

Список литературы

1.Авксентьва М.В., Воробьев П.А.,

Герасимов В.Б. и др. Экономиче ская оценка эффективноти лекар ственной терапии (фармакоконо мичекий анализ). – М.: «Ньюдиа мед», 2000. – 80 с.

энтерол., гепатол., колопроктол.

–2004. – Т. 14, № 1. – С. 9–19.

5.Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протон ной помпы для терапии кислото зависимых заболеваний // Рос. журн. гасроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14, № 3. – С. 32–41.

6.Bell N.J.V., Burget D., Howden

Оригинальные исследования

5, 2005

C.W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease // Digestion. – 1992. – Vol. 51 (suppl. 1). – Р. 59–67.

7.Dean B.B., Crawley J.A., Schmitt C.M. et al. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003.

–Vol. 17, N 10. – Р. 1309–1317.

8.Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut. – 1999.

–Vol. 44 (suppl. 2). – P. 1–16.

9.Fass Ronnie gastroesophageal reflux disease: A new view of the natural history // Dig. Dis. – 2004.

–Vol. 22. – Р. 100–107.

10.Inadomi J.M., Sampliner R., Lieberman D. et al. Screening and surveillance for Barrett esophagus in high-risk groups: A cost–utility analysis // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 138. – Р. 176–186.

11.Johnson D.A. Endpoints for the assessment of response to gastro-

esophageal reflux disease therapy

–what are the appropriate measures of “success”? // Dig. Dis. – 2004.

–Vol. 22. – Р. 115–119.

12.Kivioja A., Linnosma I., Vehvilдinen A., Vohlonen I. Cost-minimization analysis of treatment of gastroesophageal reflux disease. Implications of varying holding time on conclusions // Europ. J. Pharm. Sci. – 2004.

–Vol. 21. – Р. 171–178.

13.Lagergren J., Bergstrцm R., Lindgren A. et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma // N. Engl. J. Med. – 1999.

–Vol. 340. – Р. 825–831.

14.Myrvold H.E., Lundell L., Miettinen P. et al. The cost of long term therapy for gastroesophageal reflux disease: a randomised trial comparing omeprazole and open antireflux surgery // Gut. – 2001.

–Vol. 49. – Р. 488–494.

15.Numans M.E., Lau J., Wit N.J. et al. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux dis-

ease. Metaanalysis of diagnostic test characteristics // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 140. – Р. 518–527.

16.Pantoflickova D., Dorta G., Jornod P. et al. Antisecretory activity of

proton pump inhibitors // Gut.

– 2000. – Vol. 47. (suppl. 3). – P. 54 (Abstract 64).

17. Wiklund I. Review of the qual-

ity	of life and	burden	of	illness
in	gastroesophageal reflux			disease
//	Dig. Dis. –	2004. –	Vol. 22.

–Р. 108–114.

18.Yacyshyn B., Thompson A. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics // Digestion. – 2002. – Vol. 66.

–P. 67–78.

Pharmacoeconomical aspects

of gastroesophageal reflux disease

M.A. Livzan, A.V. Kononov, I.K. Predvechnaya

Article presents the data on the pharmacoeconomical methods of the cost of disease components analysis. The option of minimization of expenses by proton pump inhibitor trial treatment (rabeprazole test) for timely diagnostics of gastro esophageal reflux disease is considered. From the grounds of pharmacoeconomi cal analysis the necessity of well timed diagnostics and rational therapy of patients is proved. By the authors' own experience of antisecretory therapy of gastroesoph ageal reflux disease the choice of optimum proton pump inhibitor is demonstrated by estimation of cost efficacy ratio.

Key words: pharmacoeconomical analysis, gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitor.

5, 2005	Оригинальные исследования

УДК [616.36 002] 053.2

Клиника и лечение аутоиммунного перекреста – аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза

В.Т. Ивашкин, Е.Н. Широкова, М.В. Маеевская, В.С. Ешану, Ч.С. Павлов, В.Б. Золотаревский

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Синдром перекрета аутоиммунных заболеваниий печени – недостаточно изученнаая и редко встречающаяся патология. В статье описаны варианты перекрестного синдрома (ПС), который может протекать с доминированием гистологических признаков аутоиммунного гепатита (первый варианнт) или первичного билиарного цирроза (второй варианнт). Показанаа динамика кли нико лабораторных показателей у больных с разными вариантами ПС при комбинированной терапиии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) в сочетаниии с глюкокортикоидами и/или цитостатиками либо наа фоне монотерапиии УДХК. У больных с первым вариантом ПС при комбинированной терапиии в 70% достигнута полная ремиссия заболеваниия. У пациентов со вторым вариантом ПС наа фоне монотерапиии УДХК зафиксированы улучшение клинико лабора торных показателей, снижениие индекса Мэйо, полная ремиссия заболеваниия отмечена в 50%.

Ключевые слова: синдром перекрета аутоиммунных заболеваниий пече нии, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, урсодезоксихоле вая кислота.

ерминсинромаутоиммун	гепатит С (ГС) с аутоиммунным	Наболее полно описан вари
ного перекрета («over-	компонентом (АИГ/ХГС) [3].	ант ПС в сочетании АИГ и
Тlap» syndrome) означает	Согласно данным U. Leuschner	ПБЦ. В настощий момент нет
сочетаниеклиничеких,серологи	(2005), АИГ/ПБЦ встречается	единых критериев дигнотики
чеких и гитологичеких призна	в 7–9% случаев, АИГ/ПСХ –	данного варианта [4, 7, 8, 10].
ков двух аутоиммунных заболе	в 1–6%, АИГ/АИХ – в 11%,	Считается, что при доказанном
ваний печени у одного пациента	АИГ/ХГС – в 10%.	ПБЦ наличие любых двух кри
[2, 3, 7]. Выделяют следущие	В отделении гепатологии кли	териев из представленных ниже
варианты перекрестного синро	ники пропедевтики внуренних	четырех свидетельствует в поль
ма (ПС): аутоиммунный гепатит	болезней, гасроэнтерологии и	зу ПС у конкретного пациен
в сочетании с первичным били	гепатологии им. В.Х. Василен	та. В числе этих критериев:
арным циррозом (АИГ/ПБЦ),	ко ММА им. И.М. Сеченова	повышение уровня активноти
аутоиммунный гепатит в сочета	в течение 4 лет (2001–2005)	АсАТ более чем в 5 раз от верх
нии с первичным склерозирую	наблюдалось 125 больных ауто	ней границы нормы, увеличение
щим холангитом (АИГ/ПСХ),	иммунными заболеваними пече	содержания IgG более чем в 2
аутоиммунный гепатит в сочета	ни, из них доля больных с ПС	раза от верхней границы нор
нии с аутоиммунным холанги	АИГ/ПБЦ составила 20% (рис.	мы, наличие антител к гладкой
том (АИГ/АИХ) и хроничекий	1).	мукулатуре (АГМ) в дигно

Оригинальные исследования

5, 2005

Рис. 1. Распределение обследован ных больных в зависимоти от выявленной патологии

стичеком тире 1:80 и более, перипортальные и ступенчатые некрозы в биптате печени [5]. Перекрестный синром АИГ/ ПБЦ может протекать в двух вариантах: с доминированием признаков АИГ либо ПБЦ [3].

Четкие критерии ремиссии заболевания и оценки прогноза жизни больных с ПС пока не разработаны. О жизненном про гнозе и эффективноти терапии можно судить по показателям, которые имеют значение при каждом из сочетащихся заболе ваний. Единые подходы к лече нию рассмаривамой категории больных отсутствуют. Приво дим возможные схемы тера пии перекрестного синрома АИГ/ПБЦ:

1.Монотерапия УДХК (урсо саном) в дозе 13–15 мг/кг/сут.

2.УДХК + преднизолон: УДХК 13–15 мг/кг/сут, пред низолон 60–30 мг в день с постепенным снижением дозы до 10–15 мг (поддерживащая доза).

3.УДХК + преднизолон + азатиприн (50–100 мг/сут).

4.УДХК + азатиприн (при наличии противопоказаний к назначению кортикотеродов) [2, 3, 11].

Еслипреобладаетхолетатиче ский компонент, то целесообраз но начинать терапию с УДХК с присодинением в дальнейшем небольших доз иммуносупрессан

тов. При доминировании призна		женщин в возрате от 43 до 77
ков АИГ	показано применение	лет (средний 55,81±10,67). Раз
схем его терапии с последущим		личие по возрату между мужчи
присодинением УДХК.		нами и женщинами недостоверно
Препаратом выбора для лече		(р>0,05).
ния пациентов с хроничекими		Дигноз синрома аутоим
холетатичекими заболевания		мунного перекрета (сочетание
ми печени служит УДХК [1,		первичного билиарного цирроза
11].		и аутоиммунного гепатита) уста
Эффекты УДХК, имещие		навливали на основании ком
значение	при аутоиммунном	плексного анализа данных физи
перекрете:		кального обследования, резуль
– цитопротективный: встра		татов лабораторного и инстру
ивание УДХК в фофолипид		ментального исследований. Кли
ный слой клеточной мемраны,		нико-лабораторные показатели
что повышает ее устойчивость к		оценивали исходно и через 6
повреждащим факторам;		мес терапии.

–иммуномодулирущий:

снижение		экспрессии			молекул		Результаты
HLA 1-го		типа на		гепатоцитах
							исследования
и HLA 2-го типа на холангио
							и их обсуждение
цитах,	уменьшение образования
цитотоксичеких Т-лимфоцитов							Астеничекий синром раз
и продукции провопалительных							личной степени выраженноти
цитокинов (IL-1, IL-6, IFNγ);							выявлен у всех пациентов. В
– антиапоптотичекий: предот							соответствии со шкалой Zubrod-
вращение		выхода цитохрома				С	ECOG астеничекие проявления
из митохонрий и блокада актива							у 4 (20%) больных оценены в 1
ции капаз и апоптоза холангио-							балл, у 14 (70%) – в 2 балла,
цитов.							у 2 (10%) – в 3 балла. Перио
							дичекое повышение темпера
Материал							туры тела до	субферильных
							цифр наблюдалось у 9 (45%)
и методы исследования
							человек, 14 (70%) пациентов
На базе клиники пропедевти							беспокоил кожный зуд. При
ки внуренних болезней, гасро							физикальном осморе у 8 (40%)
энтерологии и гепатологии им.							обследованных отмечена гипер
В.Х. Василенко ММА им. И.М.							пигментация, у 10 (50%) – ксан
Сеченова		проводилось			откры		телазмы, у 10 (50%) – желтуха
тое исследование, целью кото							различной степени выраженно
рого являлось изучение эффек							сти, у 12 (60%) – спленомега
тивноти урсосана у больных с							лия. Особенноти клиничеких
ПС АИГ/ПБЦ. В исследование							проявлений синрома перекрес
включено 20 больных с данной							та АИГ/ПБЦ, выявленные при
патологией,			находившихся			на	физикальном	обследовании,
обследовании и лечении в отде							представлены на рис. 2.
лении	гепатологии			указанной			При анализе анамнетичеких
клиники		в	период	2002–2004			данных установлено, что у 10
гг. Не включались пациенты с							(50%) больных	с перекрестным
признаками			вирусного		пораже		аутоиммунным синромом забо
ния печени, злоупотреблящие							левание манифетировало асте
алкоголем и имещие тяжелые							ничеким синромом (рис. 3).
сопутствущие заболевания раз							Появление кожного зуда различ
личной природы. Возраст боль							ной интенсивноти в начале забо
ных варьровал от 29 до 77							левания отметили 6 (30%) паци
лет (средний 55,25±11,80 года).							ентов, перидичекое повышение
Среди	обследованных				было	4	температуры тела – 2 (10%), у 2
мужчины в возрате от 29 до 71							(10%) первым признаком заболе
года (средний 53,00±17,56) и 16							вания явилась желтуха.

5, 2005	Оригинальные исследования

Рис. 2. Симптомы, выявленные при физикальном обследовании боль ных с ПС

Рис. 3. Клинические проявления манифестации ПС

Таблица 1

Основные бихимические и иммунологические показатели крови больных с синромом перекреста аутоиммунных заболеваний печени

У всех обследованных исход но выявлен повышенный уро вень сывороточных трансаминаз, маркеров холетаза (табл. 1).

При подсчете индекса Мэйо, который используется для оцен ки жизненного прогноза при первичном билиарном циррозе, обнаружено, что среднее его значение у пациентов с перекре стным синромом составило 6,5. Данная величина входит в диа пазон от 5,9 до 7,8, когда пока зана трансплантация печени, при этом риск посттранпланта ционных осложнений меньше, чем риск развития осложнений при естественном течении забо левания [9, 12].

Пункционная бипсия печени проведена у 15 (75%) обследо ванных (рис. 4). У 2 (13%) гис тологичекая картина соответст вовала I стадии ПБЦ, у 8 (53%)

– II стадии, у 5 – III стадии. Кроме того, у 6 (40%) больных выявлена низкая активность гепатита (ИГА 4–8 баллов), у 7 (47%) – умеренная (ИГА 9–12 баллов) и у 2 (13%) – высокая (ИГА 13–18 баллов). В осталь ных случаях дигноз синрома аутоиммунного перекрета был поставлен на основании анализа клиничекой картины – кож ный зуд, желтуха, данных лабо раторного исследования – повы шение уровня маркеров цитоли за, холетаза, мезенхимального воспаления, выявление АГМ, антимитохонриальных антител (АМА) и антинуклеарных анти тел (АНА) в дигнотичеком тире. Изменения со стороны свертыващей ситемы крови (протромбиновый индекс менее 85%, тромбоцитопения), нали чие признаков портальной гипер тензии (асцит) послужили про тивопоказанием для проведения бипсии печени соответственно у 4 и у 1 пациента.

Общая группа больных была разделена на две подгруппы в зависимоти от варианта ПС. У пациентов первой подгруппы (n=10) доминировали гитологи чекие признаки АИГ (ступен чатые и мостовидные некрозы,

Оригинальные исследования

5, 2005

Рис. 4. Распределение больных с синромом аутоиммунного перекреста согласно результатам бипсии печени (А – по стадии ПБЦ, Б – по ИГА)

мостовидный фироз), гитоло	обнаруживались в тире 1:80 и	ных со вторым вариантом тече
гичекие признаки ПБЦ были	более. Уровень γ-глобулинов и	ния заболевания (р>0,05). Сред
выражены меньше. При этом	IgG был повышен не более чем	ние значения индекса Мэйо у
отмечались иммунологичекие и	в 2 раза от верхней границы	больных в сравнивамых группах
серологичекие признаки ПБЦ:	нормы. Пациенты данной под	составляли соответственно 6,8 и
АМА в дигнотичеком тире	группы получали монотерапию	6,3. Уровень маркеров холетаза
1:40 и более, AГМ в тире 1:80	урсосаном в дозе 13–15 мг/	существенно не различался.
и более и АНА в тире 1:40 и	кг/сут.	Через 6 мес терапии у всех
более, повышение уровня IgM в	У больных первой подгруппы	обследованныхнаблюдаласьполо
среднем в 2 раза от верхней гра	были достоверно более выраже	жительная	динамика		в	течении
ницы нормы, умеренное повыше	ны астеничекий синром, жел	заболевания. Повторное морфо
ние уровня γ-глобулинов в сред	туха, спленомегалия, чаще, чем	логичекое исследование ткани
нем в 1,5 раза и IgG – в 2 раза	во второй подгруппе, отмечалась	печени проведено у 3 пациентов:
от верхних показателей нормы.	лихорадка (р<0,05). В то же	зафиксировано снижение ИГА в
Доминирование признаков АИГ	время гиперпигментация и ксан	среднем на 3 балла. В клиничес
потребовало назначения комбини	телазмы достоверно чаще выявля	кой картине (рис. 6) у 6 (30%)
рованной терапии (УДХК в соче	лись у пациентов второй подгруп	больных отмечались			улучшение
тании с преднизолоном и/или	пы (р<0,05). Их чаще беспокоил	общего самочувствия и уменьше
азатиприном).	кожный зуд, однако различия	ние выраженноти астеничекого
У пациентов второй подгруп	были недостоверны (рис. 5).	синрома, у 14 (70%) существен
пы (n=10) отмечались гитоло	У пациентов с первым вариан	ного улучшения общего самочув
гичекие признаки ПБЦ при	том ПС отмечался более выражен	ствия не произоло. Периди
отсутствии серологичеких мар	ный цитолитичекий синром,	чекий подъем температуры до
керов заболевания: АМА не	а также более высокий уровень	субферильных цифр наблюдал
определялись, AГМ и/или АНА	γ-глобулинов и IgG, чем у боль	ся лишь у 2 (10%) пациентов.
		Желтуха различной степени выра
		женноти сохранялась у 20% боль
		ных, у 50% пациентов продолжа
		ла наблюдаться спленомегалия.
		Отмечена		положительная
		динамика	и	при исследовании
		лабораторных показателей кро
		ви (табл. 2).
		Полная	ремиссия		заболева
		ния (исчезновение клиничеких
		симптомов, уменьшение активно
		сти сывороточных трансаминаз
		до значений, не превышащих
		нормальные		показатели		более
		чем в 2 раза, снижение уровня
		маркеров холетаза, нормализа
		ция маркеров мезенхимального
		воспаления) через 6 мес терапии

Рис. 5. Клиническая характеритика больных с разными вариантами ПС		наблюдались у 12 (60%) пациен

5, 2005		Оригинальные исследования

		У 2 обследованных уменьшились

		размеры селезенки, у 5 сохраня
		лась спленомегалия.
		При оценке динамики бихи
		мичеких показателей крови на
		фоне терапии отмечено достовер
		ное снижение активноти сыво
		роточных трансаминаз и ЩФ по
		сравнению с исходными значени
		ями, уровень ГГТ и общего били
		рубина также имел тенденцию к
		снижению (р>0,05). Достоверно
		снизился уровень γ-глобулинов
		и IgG по сравнению с исходны
		ми значеними.
		У пациентов первой подгруп
		пы, у которых не достигнута
		полная ремиссия, заболевание
		манифетировало желтухой,

Рис. 6. Динамика клинических показателей у больных с ПС на фоне		выраженным астеничеким син
терапии		дромом и кожным зудом, у этих
	Таблица 2	лиц были исходно высокие био
		химичекие показатели крови
Динамика основных лабораторных показателей		– повышены активность сыворо
у больных с ПС на фоне терапии		точных трансаминаз более чем в
		10 раз от верхней границы нор
		мы, уровни γ-глобулинов более
		чем в 2 раза, общего билируби
		на более чем в 4 раза, по дан
		ным бипсии печени ИГА был
		выше 10 баллов, у 2 пациентов
		выявлены признаки ПБЦ II ста
		дии, у 2 – III стадии.
		Больные	с	доминировани
		ем признаков ПБЦ (второй
		вариант ПС, n=10) получали
		монотерапию урсосаном в дозе
		13–15 мг/кг/сут. Через 6 мес
		терапии у них также отмечена
тов. Неполная ремиссия (улучше	Пациенты с доминированием	положительная динамика: у 7
ние клиничеких и лабораторных	признаков АИГ (первый вариант	улучшилось	общее самочувст
показателей на 50% в течение	ПС, n=10) получали комбини	вие и уменьшилась выражен
первых 2 мес лечения с дальней	рованное лечение урсосаном в	ность астеничекого синрома,
шим сохранением положительной	сочетании с иммунодепрессанта	лихорадка	не	отмечалась ни
динамики) отмечена у 7 (35%)	ми (преднизолон и/или азатио	у одного пациента, у 2 исчез
больных. Одна пациентка оказа	прин). Спутя 6 мес у 3 больных	ла желтуха, у 2 сохранялась
лась резитентной к проводимой	данной подгруппы наблюдались	иктеричность кожи и склер, у
терапии.	улучшение общего самочувствия	7 уменьшилась		интенсивность
При подсчете индекса Мэйо	и уменьшение выраженноти асте	кожного зуда, у 1 больного он
выявлено, что на фоне лечения	ничекого синрома, у 7 сущест	сохранился.
среднее его значение снизилось	венного улучшения общего само	При оценке динамики био
по сравнению с исходными дан	чувствия не произоло. Перио	химичеких показателей крови
ными с 6,5 до 4,8. Это значение	дичеки температура продолжала	зарегисрировано значитель
входит в дипазон до 5,9, когда	подниматься до субферильных	ное снижение уровня активнос
достигнута желамая эффектив	цифр у 2 пациентов, у 4 исчез	ти сывороточных трансаминаз,
ность патогенетичекой консер	ла желтуха, у 2 сохранялась	маркеров цитолиза, содержания
вативной терапии, что отражает	иктеричность кожи и склер, у 4	γ-глобулинов и IgG по сравне
улучшение жизненного прогно	уменьшилась интенсивность кож	нию с исходными значеними
за больных.	ного зуда, у 2 он сохранился.	(р>0,05). Достоверно повыси

Оригинальные исследования

5, 2005

лась конценрация сывороточно	АИГ/ПБЦ на фоне комбиниро			вания и наличием серологичеких
го альбумина по сравнению с	ванной терапии достигнута пол			маркеров ПБЦ или с доминирова
первоначальной.	ная ремиссия заболевания. У			нием гитологичеких признаков
Через 6 мес терапии индекс	пациентов со вторым его вариан			ПБЦ при отсутствии серологиче
Мэйо в обеих группах достовер	том на фоне монотерапии УДХК			ских признаков заболевания и
но снизился и входил в дипазон	зафиксировано		улучшение кли	наличием серологичеких марке
величин, когда показано прове	нико-лабораторных показателей,			ров АИГ.
дение консервативной терапии,	достигнуто	снижение индекса		При подборе терапии необхо
что отражает улучшение прогно	Мэйо, полная ремиссия заболе			димо учитывать вариант ПС. При
за жизни у таких пациентов. У	вания отмечена в 50% случаев.			первом варианте показано назна
больных с первым вариантом				чение комбинированной терапии
течения синрома аутоиммунно	Заключение			УДХК (13–15 мг/кг/сут) в соче
го перекрета до и спутя 6 мес	Заключение			тании с преднизолоном 40 мг/
го перекрета до и спутя 6 мес				тании с преднизолоном 40 мг/
терапии он составил соответст	ПС АИГ/ПБЦ может проте			сут с постепенным переходом на
венно 6,8 и 4,7, со вторым вари	кать в двух вариантах: с доми			поддерживащую дозу 10–15 мг/
антом – 6,3 и 5,0.	нированием		гитологичеких	сут. При наличии противопоказа
Таким образом, у 70% боль	признаков	АИГ	при отсутствии	ний к назначению преднизолона
ных с первым вариантом ПС	серологичеких маркеров заболе			возможно присодинение к тера

пии азатиприна (50–100 мг/сут). При втором варианте ПС рекомен дуется монотерапия УДХК в дозе

13–15 мг/кг/сут.

Список литературы

1.Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина.

– М.: Медицина, 2002. – 432 с.

2.Ивашкин В.Т., Буверов А.О.

Аутоиммунные заболевания пече ни в практике клиницита. – М.:

М-Вети, 2001. – 102 с.

3.Лейнер У. Аутоиммунные заболе вания печени и перекрестный синд ром. – М.: Анахарсис, 2005. – 174

с.

4.Berg P.A., Klein R. Autoimmune hepatitis and overlap syndrome: diag-

nosis // Schweiz. Rundch. Med. Prax. – 2002. – Vol. 91, N 34.

–P. 1339–1346.

5.Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty C. et al. Primary biliary cirrhosis – autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy // J. Hepatol.

–1998. – Vol. 28. – P. 296–301.

6.Czaja A.J. Autoimmune liver disease // Curr. Opin. Gastroenterol.

–1999. – Vol. 15. – P. 240–248.

7.Olivera-Martinez M.A., Escudero O., Zepeda-Gomez S., GallegosOrozo J.F. Hepatic overlap syndromes: different diseases or different presentations? // J. Hepatol.

–2002. – Vol. 35 (suppl. 1). – P.

263.

8.Poupon R.E. «Overlap» syndromes.

Autoimmune hepatitis – primary biliary liver cirrhosis; autoimmune hepatitis – primary sclerosing cholangitis // Presse Med. 2001. – Vol. 30, N 1. – P. 25–27.

9.Ray W., Ronald Dikson E. Timing of liver transplantation // Semin. Liver Dis. – 2000. – Vol. 20, N 4.

– P. 451–463.

10.Talwalkar J.A., Keach J.C., Angulo P., Lindor K.D. Overlap of autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: an evaluation of a modified scoring system // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 97, N 5. – P. 1191–1197.

11.Van Hoogstraten H.J.F., Hansen B.E. Prognostic factors and longterm effects of ursodesoxycholic acid on liver biochemical parameters in patients with primary biliary

Clinical manifestations and the treatment of autoimmune overlap syndrome —

autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis

V.T. Ivashkin, Ye.N. Shirokova, M.V. Mayevskaya, V.S. Yeshanu, Ch.S. Pavlov, V.B. Zolotarevsky

Cross over syndrome at autoimmune liver diseases is an insufficiently investigated and rare pathology. Article presents different types of overlap syndrome (OS) which can developwithpredominanceofhistologicalsignsofanautoimmunehepatitis(thefirsttype) or primary biliary cirrhosis (the second type).Development of clinical and laboratory signs at patients with different OS variants either at the combined therapy by ursodeoxycholic acid (UDCA) in combination to glucocorticoids and/or cytotoxic drugs or at UDCA mono therapy is presented. At patients with first OS type at the combined therapy complete remission of disease was achieved in 70 % of the cases. At patients with the second type of OS at UDCA monotherapy improvement of clinical and laboratoric scores, decrease of Mayo index and complete remission of disease was reached in 50 % of patients.

Key words: overlap syndrome of autoimmune liver diseases, primary biliary cir rhosis, autoimmune hepatitis, ursodeoxycholic acid.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология