Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (32)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.67 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

5, 2005 Оригинальные исследования

								3аключение
								У больных хроничеким гепа
								титом С с криоглобулинемией
								по сравнению с больными без
								криоглобулинемии	отмечается
								достоверно более высокая час
								тота внепеченочных	поражений
								и некоторых иммунологичеких
								изменений (повышение активно
								сти РФ, уровня IgM, снижение
								общей гемолитичекой активно
								сти комплемента). У больных
								ХГС с криоглобулинемией час
								тота и выраженность сосудитой
								пурпуры, тяжелых форм гломе
								рулонерита (с неротичеким
								и/или остронеритичеким син
								дромами и бысропрорессиру
								ющей почечной недостаточнос
								тью), развитие сенсорномоторной
								полинейропатии, степень повы
								шения ревматоидного фактора,
								IgM, значительное снижение (не

Частота поражения ПНС, кожи, почек, проявление синдрома Рейно у								определямыйуровень)гемолити
больных ХГС в зависимости от величины криокрита, %								чекой активноти комплемента
								прямо коррелируют с величиной
пол	(р<0,05),	криокрит		>5%	печени в группе больных с			криокрита (>5%).
(р<0,001), наличие цирроза					криоглобулинемией	отличалось		Хроничекий гепатит С у
печени (р<0,01), высокий уро					более высоким ГИС (2,57±1,3),			больных с криоглобулинемией
вень РФ (р<0,05), снижение					чем у больных без криоглобули			характеризуется более высоким
гемолитичекой активноти ком					немии (1,67±1,1; р<0,01), при			средним гитологичеким индек
племента ниже порога определе					одинаковых средних		значени	сом склероза и более чатым
ния (р<0,05).					ях ИГА печеночного		процесса	развитием цирроза печени, чем
Результаты		проведенного			и уровнях активноти АлАТ.			в группе больных ХГС без крио
нами	исследования и		данные		Возможно, продуцирущийся			глобулинемии.
литературы [1, 13, 14, 19, 21]					лимфоцитами печени IgMk РФ			Высокий уровень криокрита,
свидетельствуют о том, что для					может влиять на фирогенез			возраст старше 40 лет, женский
больных ХГС с криоглобулине					путем повышения	выработки		пол, наличие цирроза печени,
мией в сравнении с пациентами					клетками Купфера	паракрино		высокий уровень РФ, сниже
без криоглобулинемии характе					вых факторов, стимулирущих			ние гемолитичекой активноти
рны выраженный фироз пече					синтез белков экстрацеллюляр			комплемента (ниже порога опре
ни, более чатое (15,1% против					ного марикса.			деления) относятся к независи
3,3%) развитие цирроза печени.								мым факторам неблагоприятно
По нашим данным, поражение								го прогноза у больных ХГС.
								Список литературы
					гло6улинемичекого гломеруло			an immunologiсаl perspective //
1. Игнатова Т.М., Апросина З.Г.,					нерита, связанного с вирусом			Hepatology. – 1997. – Vol. 26.
Серов В.В. Внепеченочные про					гепатита С // Клин. мед. – 2001.			– P. 1375–1379.
явления хроничекой НСV-инфек					– № 4. – С. 32–35.			7. Аgnеllo V., Chung R.T., Kaplan
ции // Рос. мед. журн. – 2001.					4. Малышко Е.Ю. Клиничекое зна			L.M. А role for Hepatitis С virus
– № 2. – С. 13–18.					чение смешанной криогло6улине			infection in type II cryoglobuline-
2. Козловская Л.В., Гордовская					мии: Автореф. дис. … канд. мед.			mia // New Engl. J. Med. – 1992.
Н.Б., Малышко Е.Ю. и др.					наук. – М., 1999.			– Vol. 327. – P. 1490–1495.
Клиничекое значение смешан					5. Мухин Н.А., Козловская Л.В.,			8. Cacoub Р., Renou	С., Rosenthal
ной криогло6улинемии // Рос.					Малышко Е.Ю. Криогло6улине			Е. et al. Extrahepatic manifesta-
мед. журн. –		2003.	–	№ 4.	мичекий нерит ассоцирован			tions associated with hepatitis С
– С. 11–15.					ный с хроничекой инфекцией			virus infection. А prospective mul-
3. Козловская Л.Б., Мухин Н.А.,					вируса гепатита С // Тер. арх.			ticenter study of 321 patients. The
Гордовская Н.Б. и др. Факто					– 2000. – № 6. – С. 1–5.			GERМIVIC. Groupe d’Etude et de
ры рика прогрессирования крио					6. Аgnеllo V. Hepatitis С virus infec-			Recherchй en Medicine Interne et
					tion and II type cryoglobulinemia;			Maldies Infectieuses sur le Virus de

Оригинальные исследования

5, 2005

l’Hepatite С // Medicine. – 2000.			14. Kayali Z., Buckwold V.Е.,				Lekkou А. et al. Cryoglobulinemia
– Vol. 79. – P. 47–56.			Zimmerman В. Hepatitis С, cryo-				and progression of fibrosis in chron-
9. Ferri C., La Civita L., Longombardo			globulinemia and сirrhоsis: а meta				ic НСУ infection cause or effect?
G. et al. Hepatitis С virus and			analysis // Hepatology. – 2002.				// J. Infect. – 2004. – Vol. 49.
mixed cryoglobulinemia [review] //			– Vol. 36. – P. 978–985.				– P. 236–241.
Europ. J. Clin. Invest. – 1993.			15. Lunel F., Musset L., Cacoub Р. et				20. Trejo О., Ramos-Casals М., Gаrсiа-
– Vol. 23. – P. 399–405.			al. Cryoglobulinemia in chronic liver				Сапаsсо М. Cryoglobulinemia: study
10. Ferri C., Greco F., Longombardo			disease: role of hepatitis С virus dam-				of etiologic factors and clinical and
G. et al. Association between hepa-			age // Gastroenterology. – 1994.				immunologic in 443 patients from а
titis С virus and mixed cryoglobu-			– Vol. 106. – P. 1291–1300.				simple center // Medicine. – 2001.
linemia // Clin. Ехр. Rheumatol.			16. Meltzer М., Franklin Е.С., Elias				– Vol. 8. – P. 252–262.
– 1991. – Vol. 9. – P. 621–624.			К. et al. Cryoglobulinemia. Clinical				21. Wаrrеn N., Schmidt ., Jack Т. et
11. Ferri C., Zignego A.L., Pileri S.A.			and laboratory study. Cryoglobulins				al. Hepatitis С virus (HCV) infec-
Cryoglobulins // J. Clin. Pathol.			with rheumatoid factor activity //				tion and cryoglobulinemia: analysis
– 2002. – Vol. 55. – P. 4–13.			Amer. J. Med. – 1966. – Vol. 40.				of whole blood and plasma HCV
12. Gorevic P.D., Kassab H.J., Levo			– P. 837–856.				RNA concentrations and correlation
Y. et al. Мixed cryoglobulinemia:			17. Monti G., Galli М., Invernizzi F.				with liver histology // Hepatology.
clinical aspect and long-term fol-			et al. Cryoglobulinemia: а multi-				– 2000. – Vol. 31. – P. 737–744.
low-up of 40 patients // Amer.			centre study of the early clinical and				22. Zalton S., Puoti М., Liberini Р.
J. Med.	– 1980.	– Vol. 69.	laboratory manifestations of primary				et al. High prevalence of periph-
– P. 287–308.			and secondary		disease // QJМ.		eral neuropathy in hepatitis С virus
13. Hartmann Н., Schott Р., Polzien			– 1995. – Vol. 88. – P. 115–126.				infected patients with symptomatic
F. et al. Cryoglobulinemia in			18. Pellicano R., Leone N., Maiocco				and asymptomatic cryoglobulinemia
chronic hepatitis С virus infection:			I.A. et al. Chronic НСУ hepa-				// Ital. J. Gastroenterol. Hepatol.
prevalence,	clinical	manifestations,	topathy and cryoglobulinemia. The				– 1998. – Vol. 30. – P. 391–395.
response to interferon treatment and			associated	clinical spectrum		//
analysis of cryoprecipitates // Z.			Minerva Med. – 1999. – Vol. 90.
Gastroenterol. – 1995. – Vol. 33.			– P. 1–5.
– P. 643–650.			19. Siagris	D.,	Christofidou	М.,

Features of chronic hepatitis C course combined to cryoglobulinemia

S.Yu. Milovanova, T. M. Ignatova, T.P. Nekrasova, L.V. Kozlovskaya, N.A. Mukhin

One hundred and twenty six patients with chronic hepatitis C were observed. The first chronic hepatitis group (64) included patients with the revealed cryoglobu linemia, the second (62) — without cryoglobulinemia. By results of investigation the frequency of basic clinical signs of liver involvement in both groups did not differ except for splenomegaly and esophageal varicose veins, which were twice more often in patients with cryoglobulinemia. The latter also had higher frequency of extrahepatic manifestations and immunologic disorders, higher average histologi cal index of sclerosis and rapid development of liver cirrhosis.

Key words: chronic hepatitis C, cryoglobulinemia, extrahepatic manifestations, liver cirrhosis.

5, 2005	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

УДК616.33 002 02:579.835

Лимфоцитарный гастрит: особенности патогенеза, диагностики и лечения

И.В. Маеев

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и гастроэнтерологии Московского государственного медико стоматологического университета)

Лимфоцитарный гасрит характеризуется увеличением чиссла интраэпите лиальных лимфоцитов в поверхностном и фовелярном эпителиии наряду с вариабельным ростом чиссла хронических воспалительных клеток в собствен ной пластинке слизистой оболочки желудка. При лимфоцитарном гасрите имеется как бы избирательная или преимущественнаая инфильрация эпите лия; в собственной пластинке слизистой оболочки желудка лимфоцитов и плазматических клеток сравнительно мало, в том чиссле в участках эрозий. Этиопатогенез этой формы гасрита неизветен. В статье рассматриваются основные этиопатогенетические гипотезы развития лимфоцитарного гасри та, особенности его диагностики и терапиии.

Ключевые слова: лимфоцитарный гасрит, интраэпителиальные лимфо циты, Helicobacter pylori, целиакия.

ервые упоминания о лим		1996 г., раздел «Особые формы	новлена возможность появления
фоцитарном	гасрите	гасритов») [5, 25].	хроничеких эрозий как на фоне
Потносятся к 1985 г., когда		Длительное время, особенно	практичеки всех типов гасри
коллектив ученых во главе с J.		с момента широкого внерения	тов, так и на неизмененной сли
Haot указал, что среди большой		в клиничекую практику эндо	зитой оболочке. Между тем до
группы гасритов можно выде		скопичеких методов исследова	сих пор в литературе существуют
лить отдельную форму, отличаю		ния верхнего отдела желудочно-	терминологичекие неточноти,
щуся специфичекой гитологи		кишечного тракта, некоторыми	когда сугубо по эндоскопичекой
чекой картиной [13]. В резуль		гасроэнтерологами и эндоскопис	картине лимфоцитарный гасрит
тате проведенных исследований		тами применялся термин варио	отождествляется с хроничеким
авторами было выяснено, что эта		лоформный (хроничекий эрозив	эрозивным (варилоформным)
форма характеризуется ростом		ный) гасрит. В первых работах	гасритом, имещим принципи
числа интрапителиальных лим		J. Haot предположил, что именно	ально отличные гитологичекие
фоцитов (ИЭЛ) в поверхностном		варилоформный гасрит и явля	признаки.
и фовелярном эпителии наряду		ется лимфоцитарным, поскольку	Мароскопичекую карти
с варибельным увеличением чис		при эндоскопии у обследованных	ну варилоформного гасрита,
ла хроничеких воспалительных		выявлялись лимфоидные узелки,	конечно же, можно считать
клеток в собственной платин		гипертрофированные складки и	типичной и для лимфоцитарного
ке слизитой оболочки желудка		хроничекие эрозии. Однако в	гасрита, поскольку хроничекие
[10–12]. В последущем лимфо		дальнейшем было доказано, что	эрозии и утолщенные складки
цитарный гасрит был признан		у больных лимфоцитарным гас	слизитой оболочки встречаются
отдельной нозологичекой едини		тритом степень гитологичеких	у больных лимфоцитарным гас
цей и введен в структуру Меж		изменений ни в коей мере не	тритом достаточно чато – в 68
дународной классификации гат		коррелирует с эндоскопичекой	и 38% случаев соответственно.
ритов (Сиднейская ситема, 1990		(мароскопичекой) картиной	При прочих же формах гасрита
г. и ее Хьютонский	вариант,	[26]. Кроме того, сегодня уста	хроничекие эрозии и гипертро

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2005

фированные складки слизитой оболочки обнаруживаются значи тельно реже – в среднем в 16 и 2% [10]. Вмете с тем необходи мо помнить, что лимфоцитарный гасрит может быть дигнотиро ван только при гитологичеком исследовании, поскольку у таких больных при эндоскопичеком исследовании может быть выяв лена как неизмененная слизи стая оболочка, так и картина гасрита без эрозий [4] (рис. 1). Подтверждением этого служит тот факт, что выявлямость лим фоцитарного гасрита по эндоско пичеким признакам колеблется в пределах 0,8–2,5% [16], в то время как при дополнительном морфологичеком исследовании гасробиоптатов этот показатель возратает до 4,5% [6].

Одним из эндоскопичеких отличий лимфоцитарного гат рита с эрозими от собственно хроничеких эрозий желудка является локализация патологи чекого процесса: у больных лимфоцитарным гасритом эро

зии и утолщенные складки сли зитой оболочки выявляются чаще в теле и дне желудка [4], а хроничекие эрозии, не ассоции рованные с лимфоцитарным гас тритом, встречаются в основном

ванральном отделе, располага ясь в виде цепочек, идущих по направлению к привратнику [1]. Гитологичеки преимуществен ная локализация лимфоцитарно го гасрита также имеет отличия от других типов гасрита. Так, лимфоцитарный гасрит в 76% верифицируется как пангасрит,

в18% – как фундальный и только в 6% – как анральный. Наиболее чато встречащийся H. pylori-ассоцированный гас трит в 91% имеет анральную локализацию, а фундальный гас трит и пангасрит обнаружива ются только в 3 и 6% случаев соответственно [1, 10].

Увеличение содержания ИЭЛ в эпителии наблюдается при всех гасритах, однако при этом инфильрация эпителия сочетается с инфильрацией соб


А			В

	Б			Г
	Б			Г

Рис. 1. Эндоскопическая картина лимфоцитарного гасрита. Представле но разнообразие эндоскопических масок этой формы гасрита:

А – поверхностный гасрит; Б – хронические эрозии на утолщенных складках слизитой оболочки; В – осрые мелкоточечные эрозии, гипертрофированные складки слизитой оболочки; Г – хронические эрозии с эрозированной вершиной, кратерообразной зоной некроза на вершине эрозии

Рис. 2. Мироскопическая кар тина лимфоцитарного гасрита. Окраска гематоксилином и эози ном, увеличение ×200

ственной платинки слизитой оболочки. При лимфоцитарном гасрите отмечается как бы изби рательная или преимуществен ная инфильрация эпителия; в собственной платинке слизис той оболочки желудка лимфо цитов и плазматичеких клеток сравнительно мало, в том чис ле в участках эрозий [1] (рис. 2). При помощи иммунного окрашивания установлено, что ИЭЛ являются исключительно Т-лимфоцитами и имеют CD8+ цитотоксичекий и супрессор ный фенотип. В собственной платинке слизитой оболочки желудка преобладают CD4+ Т- лимфоциты и плазматичекие клетки, но их число чрезвычай но варибельно [4, 6, 18]. Лим фоциты с характерным светлым ободком расположены группами только на валиках и поверхност ной чати ямок, в более глубо ких отделах их нет [1].

О лимфоцитарном гасрите можно говорить тогда, когда чис ло лимфоцитов превышает 30/100 эпителицитов (при геликобактер ном гасрите 4–7/100) [5]. Поэто му ряд авторов относят подсчет ИЭЛкдифференциально-дигнос тичекому тету, позволящему с большой точнотью распознавать лимфоцитарный гасрит.

5, 2005	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Этилогия и патогенез лимфо

пациентов с субклиничекими

фоцитарным гасритом в слизи

цитарного гасрита неизвестны.

формами целикии или даже

стой оболочке желудка выявля

В настощее время существует

только

предрасположеннос

ется H. pylori, однако с чато

несколько гипотез, суть кото

тью к ней [9], позволили по-

той значительно меньшей, чем у

рых сводится к наличию особой

новому

взглянуть

на

ее

связь

больных хроничеким активным

иммунной реакции на местное

с лимфоцитарным гасритом.

гасритом (35,7–75% против 91%

воздействие неизвестных антиге

Так, при обследовании груп

и более) [1, 21, 24, 30]. Вмете с

нов.

пы из 22 больных лимфоцитар

тем антитела к H. pylori в крови

Инфильрация эпителия при

ным гасритом оказалось,

что

пациентов встречались настоль

лимфоцитарном гасрите напоми

у 4 из них имелась атрофия

ко чато, что это дало основание

нает картины, постоянно наблю

ворсинок

двенадцатиперстной

считать данную инфекцию тем

дамые в тонкой кишке больных

кишки (ДПК) и выявлялись

антигеном, который ответстве

целикией [1, 2, 3, 8]. В связи

антиэндомизиальные

антитела,

нен за возникновение лимфоци

с этим высказано предположе

у 11 с помощью лактулозо/ман

тарного гасрита [6].

ние, что лимфоцитарный гасрит

нитольного тета обнаружено

Длительные (более 10 лет)

является проявлением последней

нарушение всасывания в тонкой

наблюдения показали, что у всех

[29]. Действительно, лимфоци

кишке, что не наблюдалось ни у

больных лимфоцитарный гасрит

тарный гасрит был дигнотиро

одного больного в контрольной

на протяжении указанного перио

ван у 45% больных целикией,

группе из 20 человек с другими

да перситировал, H. pylori выяв

что в 10 раз чаще, чем среди

формами хроничекого гасрита

лялась в биптатах у 78% обследо

больных всеми формами хрони

[19]. При назначении аглютено

ванных, а антитела к ней у 100%.

чекого гасрита. Содержание

вой диты больным с атрофи

Интересно, что в этих случаях

ИЭЛ в тонкой кишке было поч

ей ворсинок

ДПК улучшались

поражалось

преимущественно

ти таким же, как и в желудке

и гитологичекие показатели.

тело желудка, а не анральный

(47,2 и 46,5/100 эпителицитов)

В желудке исчезали эрозии и

отдел. Обнаружено увеличение

[17, 29]. В то же время ассоци

уменьшалось

число

ИЭЛ

[2,

степени воспаления и активноти

ированный с целикией лимфо

19]. Все это позволило авто

гасрита, а также выраженнос

цитарный гасрит, как правило,

рам говорить о лимфоцитарном

ти кишечной метаплазии в теле

не характеризуется эндоскопиче

гасрите как об особой форме

желудка, что было достоверно

ской картиной варилоформного

«диффузной

лимфоцитарной

выше, чем в контрольной группе

гасрита [17]. Кроме того, он

энтеропатии». По их представле

больных только геликобактерным

отличается преимущественно ант

ниям, целикия – заболевание

гасритом [24]. На основании

ральной локализацией в отличие

кишки, которое сопровождает

этих результатов авторы полага

от собственно

лимфоцитарного

ся характерным лимфоцитозом

ют, что H. pylori является наи

гасрита, не ассоцированного с

желудка,

лимфоцитарный

же

более вероятным кандидатом на

целикией [15].

гасрит – заболевание желуд

роль антигена, стимулирущего

Поверхностную локализацию

ка, сопровождащеся лимфо

ИЭЛ, и, таким образом, возбуди

лимфоцитов связывают с действи

цитозом

кишки и

нарушением

телем лимфоцитарного гасрита.

ем глютена. Не исключено, что

всасывания. Все это, по их мне

С этим, правда, согласны не все

глютен может пассивно абсорби

нию, и объясняет многообразие

исследователи [17].

роваться слизитой оболочкой

клиничеких форм патологии.

В нескольких работах пока

желудка больных, чувствитель

В редких случаях целикия и

зано [14, 20, 22, 23], что в

ных к глютену, вызывать иммун

классичекий

лимфоцитарный

большинстве

случаев изолиро

ную реакцию, выражением кото

(варилоформный) гасрит сосу

ванный лимфоцитарный гасрит

рой и является лимфоцитарный

ществуют. Однако являются ли

связан с H. pylori, поскольку

гасрит. Этому допущению не

эти два состония извращенной

эрадикационная терапия способ

противоречит то обстотельство,

иммунной

реакцией на глютен

ствует существенному снижению

что слизитая оболочка желудка

и его компоненты или на совер

выраженноти или редукции

в отличие от слизитой оболоч

шенно различные антигены, еще

инфильрации ИЭЛ слизитой

ки тонкой кишки предназначена

предстоит установить [1, 25].

оболочки желудка, уменьшению

не для абсорбции, а для сере

В последнее

время

более

воспалительных изменений сли

ции. Как известно, прямая киш

детально было исследовано учас

зитой оболочки и ослаблению

ка тоже серетирует слизь, но

тие H. pylori в патогенезе лимфо

диспептичеких симптомов.

введение в нее глютена ведет к

цитарного гасрита. Высказано

Точкезренияопреобладащей

значительному

увеличению

чис

предположение, что возникнове

роли H. pylori в этипатогенезе

ла ИЭЛ [1, 29].

ние такого гасрита является

лимфоцитарного гасрита проти

Данные,

полученные

особым

иммунным ответом

на

воречит то, что в активной форме

последние годы и показавшие,

указанную

инфекцию

[6,

14].

он наблюдается и при отсутствии

что существует большое число

Действительно, у больных лим

инфекции. Однако возможно и

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2005

другое объяснение, усраваю щее сторонников как «целикиче ской», так и «геликобактерной» концепции [1]. Вполне вероятно, что H. pylori запукает иммуно патологический процесс в слизи стой оболочке желудка, изменяя ее реактивность к чужеродным антигенам у генетичеки пред расположенных индивидумов. Видимо, это происходит путем увеличения экспрессии молекул класса II главного комплекса гис тосовметимоти на мемране эпи телицитов [27, 28], так же как латентная целикия демакирует ся кишечной инфекцией и приво дит к развернутой клиничекой картине заболевания у взрослых [9]. Важен тот факт, что иммуно морфологичекие изменения при лимфоцитарном гасрите отлича ются от наблюдамых при гелико бактерном гасрите. В слизитой оболочке желудка у больных лим фоцитарным гасритом снижено содержание IgM плазмоцитов, но увеличено количество IgG и IgE клеток [10], экспрессия β2-мик роглобулина поверхностным эпи телием у них выше, чем при H. pylori-ассоцированном гасрите

[18].

Любопытно, что у большин ства больных лимфоцитарным гасритом инфекция H. pylori была обнаружена только при помощи одного положительно го серологичекого тета, в то

время как гитологичеки и с помощью дыхательного уреаз ного тета она не найдена [14]. Некоторые исследователи пред положили, что в этом случае мироорганизм может персити ровать в небольшом количестве и существовать в различных, в том числе кокковых, формах. Теретичеки такой иммунный ответ может быть генетичеки детерминированным, поскольку большинство пациентов с изо лированным лимфоцираным гасритом обладают ассоциро ванными с целикией аллелями

HLA DQB1 *0201 [4, 7].

Инфекция и воспаление вызы вают приобретение HLA-DR желудочным эпителием и клетки становятся способными к анти генному изменению [4]. Имеют ся сообщения, что степень экс прессии HLA-DR в фовелярном эпителии значительно выше при H.pylori-ассоцированномгасри те, чем при лимфоцитарном [18]. Однако существует точка зрения, объяснящая определенное несо ответствиеприведенныхвышедан ных, заключащеся в том, что начальный H. pylori-ассоциро ванный гасрит может сопровож даться супрессией или даже удале нием инфекции и приобретением способноти слизитой оболочки желудка нести антигенный мате риал, возможно, связанный с глю теном [4]. Одним из вероятных

объяснений элиминации мироор ганизма является механизм ком племент-зависимого разрушения эпителия, включащийся после фиксации экспрессированных молекул главного комплекса гис тосовметимоти I класса на мем бране эпителицитов с антигена ми H. pylori. В последнее время появилось мнение, что некоторые внуриклеточные аутоантигены, по молекулярной структуре подоб ные вирусным антигенам, играют роль в патогенезе лимфоцитарно го гасрита. Эти аутоантигены могут появляться на фоне не толь ко перситенции H. pylori, но и теретичеки возможной, но до сих пор не выявленной вирусной инфекции [18].

Таким образом, скорее всего лимфоцитарный гасрит следует расценивать как заболевание, в основе которого лежат глубокие нарушения иммунной ситемы слизитых оболочек, а H. pylori и глютен являются одними из главных, но, видимо, не единст венными релизущими агента ми, которые вызывают появле ние и прогрессирование основ ных морфологичеких и клини чеких симптомов заболевания (рис. 3). В этом свете становит ся понятно, почему эрадикация H. pylori и аглютеновая дита приводят к уменьшению выра женноти инфильрации ИЭЛ в слизитой оболочке желудка.

	Список литературы
H. pylori	Изменение реактивности слизистой оболочки желудка
H. pylori	у генетически предрасположенных индивидуумов
	(целиакия?, генотип HLA DQB1*0201)
Хронический	Приобретение HLA-DR
активный гастрит	желудочным эпителием
	Супрессия при удалении
Лимфоцитарный	H. pylori-инфекции
Лимфоцитарный	Клетки эпителия становятся способными
гастрит	к проявлению антигенных свойств
	?
	Глютен
Повышение чувствительности
клеток эпителия к антигенам
Рис. 3. Этипатогенез лимфоцитарного гасрита

5, 2005	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1.Аруин Л.И., Исаков В.А. Лимфо цитарный гасрит // Л.И. Аруин,

Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. Мор фологичекая дигнотика болез ней желудка и кишечника. – М.:

Трида-Х, 1998. – С. 130–133.

2.Alsaigh N., Odze R., Goldman H. et al. Gastric and esophageal intraepithelial lymphocytes in pediatric celiac disease // Amer. J. Surg. Pathol.

–1996. – Vol. 20. – P. 865–870.

3.De Giacomo C., Gianatti A., Negrini R. et al. Lymphocytic gastritis: a positive relationship with celiac disease // J. Pediatr.

–1994. – Vol. 124. – P. 57–62.

4.Dixon M.F. Unusual forms of gastric inflammation and their relationship to Helicobacter pylori infection. Lymphocytic gastritis // R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clini-

cal	cure 2000. – Dordrecht et
al.,	Kluwer Academic Publishers.

– 2000. – P. 221–223.

5.Dixon M.F., Genta R., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis // Amer. J. Surg. Pathol. – 1996. – Vol. 20. – P. 1161–1181.

6.Dixon M.F., Wyatt J.I., Burke D.A., Rathbone B.J. Lymphocytic gastritis: relationship to Campylobacter pylori

infection // J. Pathol. – 1988.

–Vol. 154. – P. 125–132.

7.Domagk D., Avenhaus W., Ullerich H. et al. Helicobacter pylori-nega- tive gastric ulcerations associated with celiac disease at first presentation // Z. Gastroenterol. – 2001.

–Vol. 39, N 7. – P. 529–532.

8.Feeley K.M., Heneghan M.A., Stevens F.M., McCarthy C.F.

Lymphocytic gastritis and coeliac disease: evidence of a positive association // J. Clin. Pathol. – 1998. – Vol. 51. – P. 207–210.

9.Fergusson A., Arranz E., O’Mahony S. Clinical and pathological spectrum of celiac disease – active,

silent, latent, potential // Gut.

– 1993. – Vol. 34. – P. 150–151.

10.Haot J., Berger F., Andre C. et al. Lymphocytic gastritis versus varioliform gastritis. A historical series

revisited // J. Pathol. – 1989.

– Vol. 158, N 1. – Р. 19–22.

11.Haot J., Hamichi L., Wallez L., Mainguet Р. Lymphocytic gastritis: a newly described entity: a retrospective endoscopic and histological study // Gut. – 1988.

–Vol. 29. – P. 1258–1264.

12.Haot J., Jouret A., Willette M. et al. Lymphocytic gastritis – prospective study of its relationship with varioliform gastritis // Gut.

–1990. – Vol. 31. – Р. 282–285.

13.Haot J., Wallez L., Jouret-Mourin A., Hardy N. La gastrite «a lymphocytes». Une nouvelle entite? // Acta Endoscopica. – 1985. – Vol. 15. – Р. 187.

14.Hayat M., Arora D.S., Dixon M.F. et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on the natural history of lymphocytic gastritis // Gut. – 1999. – Vol. 45, N 4.

–P. 495–498.

15.Hayat M., Arora D.S., Wyatt J.I. et al. The pattern of involvement of the gastric mucosa in lymphocytic gastritis is predictive of the presence of duodenal pathology // J. Clin. Pathol. – 1999. – Vol. 52.

–P. 815–819.

16.Jaskiewicz K., Price S.K., Zak J., Lowrens H.D. Lymphocytic gastritis in nonulcer dyspepsia // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36.

–Р. 1079–1083.

17.Karttunen T.J., Niemela S.

Lymphocytic gastritis and coeliac disease // J. Clin. Pathol. – 1990.

–Vol. 43. – P. 436–437.

18.Kushima R., Borchard F.

Lymphocytic gastritis: autoimmune disease or variant of Helicobacter gastritis? // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. – 1996. – Vol. 80. – P. 208–211.

19.Lynch D.A.F., Sobala G.M., Dixon M.F. et al. Lymphocytic gastritis and associated small bowel disease: a diffuse lymphocytic gastroenteropathy? // J. Clin. Pathol. – 1995.

–Vol. 48. – P. 939–945.

20.Makinen J.M., Niemela S., Kerola T. et al. Epithelial cell proliferation and glandular atrophy in lymphocytic gastritis: effect of H. pylori treatment // World J. Gastroenterol. – 2003. – Vol.ы 9, N 12. – P. 2706–2710.

21.Muller H., Rappel S., Volkholz

H., Stolte M. Lymphocytic gastritis – a rare disorder of the gastric mucosa // Pathologe. – 2001.

–Vol. 22, N 1. – P. 56–61.

22.Muller H., Volkholz H., Stolte M.

Healing of lymphocytic gastritis by eradication of Helicobacter pylori

// Digestion. – 2001. – Vol. 63, N 1. – P. 14–19.

23.Niemela S., Karttunen T.J., Kerola T. Treatment of Helicobacter pylori in patients with lymphocytic gastritis // Hepatogastroenterology.

–2001. – Vol. 48, N 40. – P. 1176–1178.

24.Niemela S., Karttunen T.J., Kerola T., Karttunen R. Ten year follow up study of lymphocytic gastritis: further evidence on

Helicobacter pylori as a cause of lymphocytic gastritis and corpus gastritis // J. Clin. Pathol. – 1995. – Vol. 48. – P. 1111–1116.

25.Price A.V. The Sydney System // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1991. – Vol. 6. – P. 209–222.

26.Ribeiro V.L., Barbosa A.J., Barros C.A. Varioliform gastritis: frequency and relationship with lymphocytic gastritis // Arq. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 37, N 1. – P. 7–12.

27. Solcia E., Ricci V.,		Sommi P.
et al. Interaction of Helicobacter
pylori with	gastric	epithelium
// R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat.
Helicobacter pylori. Basic mecha-
nisms to clinical cure 2000. –
Dordrecht et al., Kluwer Academic
Publishers. – 2000. – Р. 151–154.
28. Wee A., The M., Kang J.Y.
Association of Helicobacter pylori
with HLA-DR antigen expression
in gastritis	// J. Clin. Pathol.

– 1992. – Vol. 48. – P. 30–33.

29.Wolber R., Owen D., DelBuono L. et al. Lymphocytic gastri-

tis in		patients	with celiac	sprue
or	spruelike		intestinal disease
// Gastroenterology – 1990. –
Vol. 98. – P. 310–315.
30.	Wu	T.T.,	Hamilton	S.R.
Lymphocytic gastritis: association
with etiology and topology //
Amer. J. Surg. Pathol. –				1999.

– Vol. 23, N 2. – P. 153–158.

Lymphocytic gastritis: features of pathogenesis, diagnostics and treatment

I.V. Mayev

The lymphocytic gastritis is characterized by increase of intraepithelial lymphocytes number in superficial and foveolar epithelium alongside with variable boost of chronic inflammatory cells number in stomach mucosa propria. At lymphocytic gastritis there is a selective or predominant infiltration of epithelium; stomach mucosa propria relatively lacks lymphocytes and plasma cells, including areas of erosions. The etiopathogen esis of this form of gastritis is unknown. Article discusses basic ethipathogenic theories of lymphocytic gastritis development, features of its diagnostics and therapy.

Key words: lymphocytic gastritis, intraepithelial lymphocytes, Helicobacter pylori, celiac sprue.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2005

УДК [616.351+616.353] 001.4 08

Боль при хроническом панкреаатите: клинико морфологические сопоставления

Н.Б. Губергриц

(Донецкий государственный медицинский университет, Украна)

Проанализированы патогенетические варианты болевого синдрома при хроническом панкреатите, проведено сопотавление механиззмов развития панкреатической боли с морфологическими изменениями развивающимися в поджелудочной железе. Представлены даанные сонографиии, компьютерной томографиии, рероградной панкреатографиии, по которым практикущий врачч может ковенно судить о наиболее вероятном морфологическом субст рате, наа основе которого «запукаются» различные пути развития болевого синдрома. Изложенные даанные должны быть учтены при разработке страте гиии купированиия панкреатической боли у конкретных больных.

Ключевыеслова:панкреатическаяболь,поджелудочнааяжелеза,хрониче ский панкреатит.

олевой синром являет	V. Псевдопанкретичекие		ров (ноцицепторов) ПЖ и, сле
ся доминирущим про	боли – боли при заболеваниях		довательно, появлению болевого
Бявлением хроничекого	других органов, при которых		синрома. Особенно интенсив
панкретита (ХП) в 80–90%	ошибочно ставят дигноз ХП.		ные боли характерны для тех
случаев [8]. Выделяют следую	Приводим пояснения и опи		случаев ХП, когда доминирует
щие варианты патогенеза пан	сания морфологичекой основы		альтеративный компонент воспа
кретичекой боли у больных	различных	патогенетичеких	ления и к инфильрации присо
ХП [2]:	вариантов	панкретичекой	единяется десрукция с повреж
I. «Болезнь малых прото	боли.		дением нервов и их окончаний
ков» – методы визулизации			(формирование воспалительно-
(ЭРХПГ, УЗИ, КТ и др.) не	«Болезнь малых		десруктивных «фокусов», кото
выявляют расширения хотя бы	протоков»		рые с большой вероятнотью в
одного или более панкретичес			перспективе трансформируются в
ких протоков.	При воспалительно-десрук		псевдокиты) [9]. Именно такая
II. «Болезнь больших прото	тивных изменениях паренхимы,		ситуция и продемонстрирована
ков» – методы визулизации	интерстиция, капсулы подже		на рис. 1а.
выявляют расширение хотя бы	лудочной железы (ПЖ) (рис.		Повышение давления в тка
одного панкретичекого прото	1а, б), которые в той или иной		ни ПЖ (растяжение капсулы)
ка (главного или боковых).	мере развиваются при ХП любой		провоцирует боли также из-за
III. Парапанкретичекие	этилогии, боли связаны с вос		воспалительной инфильрации,
боли – связаны с вовлечением	палительной инфильрацией как		но с преобладанием не десрук
соседних тканей и/или органов	ткани железы, так и панкрети		тивного, а экссудативного ком
в воспалительный или фироз	чеких нервов (неврит, перинев		понента воспаления. Такой вари
ный процесс.	рит). Эта инфильрация приво		ант обострения ХП представлен
IV. Боли, связанные с ослож	дит к увеличению содержания		на рис. 2а, б.
неними ХП со стороны других	воспалительных медиторов и		Ишемия ПЖ развивается при
органов.	раздражению	болевых рецепто	подъеме давления в интерстиции

5, 2005	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Рис. 1а. Сонография ПЖ больно го ХП в стадии обострения (собст венное наблюдение)

В теле ПЖ с переходом на голо вку определяется гирофильное образование – воспалительно де сруктивный «фокус» – форми рущаяся псевдокита

Рис. 1б. Электронная мирофо тография ткани ПЖ при ХП в стадии обострения. Изменения соответствуют патологическому процессу, обнаруженному при УЗИ и представленному на рис. 1а

(по K. Morgenroth и соавт., 1991 [17])

Повреждение ацинарных клеток, клеточные ядра уменьшены в разной степени, различное содер жание зимогенных гранул в цито плазмеклеток,образованиевакуо лей разного размера с зернитым содержимым (показано стрелка ми). Большие аутофаголизосомы, содержащие слоистый или аморф ный материал. Увеличение ×8200

органа выше 20 мм рт. ст. Безус ловно, такой подъем обычно связан с самим воспалительным процессом – инфильрацией, экссудацией. Это способствует воспалительному отеку ПЖ, в результате которого не только растягивается капсула, но и уве

Рис. 2а. Сонография ПЖ больно го ХП в стадии обострения (собст венное наблюдение)

ПЖ несколько увеличена в разме рах, эхогенность еее ткани пониже на, что свидетельствует об отеке. Однако на фоне общего пониже ния эхогенноти определяются участки повышенной эхогеннос ти, отражающие наличие участ ков фироза. Этим подтверждает ся тот факт, что речь идет не об обострении ХП

Рис. 2б. Мирофотография ткани ПЖ при ХП в стадии обострения. Изменения соответствуют патоло гическому процессу, обнаружен ному при УЗИ и представленному на рис. 2а (по K. Morgenroth и

соавт., 1991 [17]) ХП с сегментар ным фирозом. Концентрический фироз расположен перилобуляр но пучками различной толщины, проникая в некоторые дольки.

Окраска:основнойфуксинимети леновый синий. Увеличение ×640

личивается интрапанкретичекое давление, сдавливаются внури органные капилляры и наступает ишемия органа. То есть первые три варианта патогенеза «болезни малых протоков», как правило, сочетаются друг с другом с преоб ладанием в каждом случае того или иного механизма боли.

Однако возможны и другие варианты развития ишемии ПЖ при ХП: сдавление мезентери альных сосудов псевдокитой (рис. 3), тромбоз панкретиче

ских и/или мезентериальных артерий (развивается значитель но реже, чем венозный тромбоз) [22]. Кроме того, возможно соче тание кальцифицирущего пан кретита с выраженным общим атеросклерозом, в том числе с атеросклерозом брюшной аорты

ичревного ствола (рис. 4). В этих ситуциях ишемичекий ХП является составлящей хрониче ской ишемичекой болезни орга нов пищеварения (рис. 5).

ПсевдокитыПЖмогутбыть самостотельной причиной пан кретичекой боли даже после стихания обострения ХП. Псев докиты как результат произо шедшего ранее панкренекроза являются свообразными «дыра ми» в ткани ПЖ с «обнаженны ми» нервными окончаними в окаймлящей их паренхиме. В полость псевдокиты постепенно поступает панкретичекий сек рет (в дополнение к дериту и крови) из сообщащихся с этой полотью большего или меньше го димера протоков. Это при водит к наратанию давления в полоти псевдокиты, раздраже нию нервов и соответственно к боли. Если поступление серета в псевдокиту происходит интен сивно, давление в ней превы шает давление в окружащей паренхиме, и псевдокита увели чивается в размерах. В этом слу чае боль интенсивнее, чем при «нерастущих» псевдокитах, ког да давление внури псевдокиты

иснаружи от нее уравновеши вают друг друга. Конечно, на динамику размера псевдокиты влиет и наличие или отсутст

вие оттока из нее (сообщение с боковым или главным прото ками). Вышеописанным патоге незом боли при псевдокитах объясняется также тот факт, что при врожденных китах (поли китозе) ПЖ боль менее интен сивна или вообще отсутствует до того момента, когда развивает ся вторичный панкретит (если он вообще разовьется) и насту пает инфицирование киты, т. е. до возникновения факторов, приводящих к росту последней

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2005

Рис. 3. Воспалительный стеноз верхней мезентериальной вены (VMS) при обострении ХП (по Seitz и соавт., 2000 [20]) Сдавление просвета вены псевдокитой ПЖ (VP – портальная вена, VMI – нижняя мезенте риальная вена)

из-за увеличения давления в ней. «Интактные» врожденные киты ПЖ имеют капсулу (в ней нет поврежденных нервных окончаний, как в ткани вокруг псевдокиты, и обычно нет сооб щения с протоками и поступле ния серета в киту с увеличени ем давления в ней).

Боли при больших псевдокис тах и китах ПЖ могут быть так же связаны с давлением, кото рое они оказывают на солнеч ное сплетение (соляропатия), со сдавлением и смещением желуд

ка, двенадцатиперстной кишки

(ДПК) и т. д. [22].

Развитие осрых болей воз можно при таких осложнениях, как разрыв, перфорация псевдо киты, нагноние ее содержимо го, кровотечение в ее полость, малигнизация, блокада панкре

атичекого протока проксималь нее псевдокиты с развитием осрого панкретита.

Боль при ретенционных кис тах ПЖ имеет патогенез «болезни больших протоков», так как их формирование является одним из проявлений обструктивного ХП.

Панкретичекая боль при внешнесекреторной недоста точноти ПЖ имеет следую щий патогенез (рис. 6). При экзокринной недостаточноти железы развивается дефицит панкретичеких ферментов в просвете ДПК, вследствие чего по механизму обратной связи стимулируется продукция пан крезимина дуденальной слизи стой оболочки. Поступащий в кровь панкрезимин стимулиру ет панкретичекую серецию. В условиях ХП это способствует усугублению аутолиза, воспали тельно-десруктивных измене ний ткани ПЖ. Кроме того, в случае обструкции протоков сти муляция сереции без налажива ния оттока приводит к внури протоковой гипертензии. Таким образом, боль усугубляется в

Рис. 4. Спиральная КТ ангигра фия в случаее тяжелого атероскле

роза (по H. J. Brams, 1998 [22])

Значительное атеросклеротиче ское сужение чревного ствола у больного с кальцифицирущим ХП (видны кальцификаты в проек ции ПЖ)

Рис. 5. Мирофотография ткани ПЖ при ХП (по K. Morgenroth и соавт., 1991 [17]) Крайне выраженная атрофия ацинарного аппарата и фироз (ст. III) ткани ПЖ. В фирозно измененных зонах прослеживаются лишь остатки протоков. В просвете протоков небольшие очаги пролифе рации эпителия (указано стрелкой). Небольшая лимфоцитарная инфиль трация фирозной ткани. Окраска: основной фуксин и метиленовый синий. Увеличение ×390

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология