6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

С о д е р ж а н и е

Редакционная

Трансплантация печени ...............................................................................................

4

Лекции и обзоры

Маев И.В., Бусарова Г.А., Самсонов А.А., Петракова О.В.

Аномалии пищевода...................................................................................................

13

Макаренко Е.В.

Клиническое значение факторов патогенности Helicobacter pylori .................................

22

Маммаев С.Н.

Генетические аспекты неконъюгированных гипербилирубинемий.....................................

28

Оригинальные исследования

Портной Л.М., Степанова Е.А.

Роль цифровой радиографии (CR) в выявлении опухолей

желудочно-кишечного тракта ......................................................................................

35

Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т., Коньков М.Ю., Склянская О.А.,

Серова А.Г., Васильева Н.Ю.

Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II

и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита .....................................................

48

Лемешко З.А.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни и злокачественных опухолей

желудка при рутинном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании......................

52

Ханевич М.Д., Грабовый А.М.

Транспапиллярные методы лечения механической желтухи ............................................

57

Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. , Наседкин Г.К.

Сравнительная оценка эндоскопической полипэктомии методами радиоволновой

хирургии и электроэксцизии ......................................................................................

62

Фаизова Л.П.

Экспрессия провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных

хроническим панкреатитом .........................................................................................

66

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Шептулин А.А.

Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря

и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы......................................................

70

Новости колопроктологии

Топчий С.Н., Ардатская М.Д., Башанкаев Н.А., Липницкий Е.М., Минушкин О.Н.

Короткоцепочечные жирные кислоты в слизистой оболочке толстой кишки

и кишечном содержимом у больных раком толстой кишки: патогенетические

и диагностические аспекты .........................................................................................

75

Обмен опытом

Лоранская И.Д., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д.

Возможности применения экстракта артишока у больных хроническим

алкогольным гепатитом .............................................................................................

82

Королюк И.П., Поляруш Н.Ф.

Современные рентгеноконтрастные методы исследования в диагностике

болезни Крона тонкой кишки .....................................................................................

85

Бондаренко О.Ю., Склянская О.А., Ивашкин В.Т., Напалкова Н.Н., Коньков М.Ю.

Панкреатическая метаплазия пищевода или эктопическая поджелудочная

железа? (Клиническое наблюдение) ............................................................................

92

уществуют два фундаментальных подхода

связанных с ОТП, было решено, но узким местом

к трансплантации печени (ТП): ортотопиче-

оставались вопросы иммунной несовместимости.

Сский и гетеротопический. При ортотопичес-

В 1983 г. Национальным институтом здоровья

кой ТП (ОТП) печень пациента полностью удаля-

(NIH) США была проведена «Консенсус-

ют и заменяют донорской с последующей анато-

конференция», посвященная ТП. В одном из ут-

мической реконструкцией. В случаях гетеротопи-

вержденных на ней положений говорилось, что

ческой ТП (ГТП) печень пациента сохраняется на

ОТП «…является лечебной процедурой для опре-

своем месте, а донорскую печень трансплантиру-

деленной группы больных с терминальной стади-

ют на эктопической территории. Первые попытки

ей печеночной недостаточности». И если к 1983 г.

ГТП предпринимались с целью сохранить функ-

существовал только один центр по ТП (США), то

циональные резервы печени в случае недостаточ-

сегодня организация United Network for Organ

ности или отторжения трансплантата. В настоя-

Sharing (UNOS) («Объединенная сеть донорских

щее время исследуются возможности ГТП при

органов») включает более 120 подобных центров.

фульминантной печеночной недостаточности и в

К 1981 г. в Штатах было сделано 26 ОТП, в

случаях хирургических сложностей, затрудняю-

2000 г. – около 2000 и еще 1000 в других странах,

щих ОТП. В данном обзоре обсуждаются вопро-

в 2002 г. в США выполнено 5325, а всего к этому

сы, касающиеся только ОТП.

сроку 56 119 операций.

Экспериментальные попытки трансплантации

Потребность в ТП возникает у 10–20 человек

печени предпринимались еще в 50–60 годы про-

на 1 млн населения. Только в США лист ожида-

шлого столетия. У человека ТП впервые выполне-

ния трансплантации печени на 2002-й год насчи-

на T.E. Starzl и соавт. в 1963 г. Несмотря на не-

тывал более 16 000 пациентов. Из них 78,9% нуж-

удачу, эта операция явилась важной вехой в исто-

дались в постоянной медицинской помощи ввиду

рии хирургии печени. Первая успешная ОТП бы-

тяжести состояния. В России существует всего 42

ла проведена тем же коллективом в 1967 г. Успех

центра трансплантации органов. При этом печень

операции T.E. Starzl с сотрудниками объясняют

пересаживают только в 3 из них.

активной иммуносупрессивной терапией с примене-

После выполненной в 1963 г. первой ОТП от-

нием антилимфоцитарного глобулина (АЛГ).

мечается активное распространение таких опера-

В 1974 г. Э.И. Гальпериным и В.И. Шумако-

ций, обусловленное прогрессом в разработке

вым выполнена первая в СССР гетеротопическая

хирургической техники, методов анестезии и ме-

трансплантация левой доли печени человеку.

дикаментозного лечения, повышением качества

К 1983 г. большинство технических проблем,

послеоперационного ухода, возможностями каче-

Редакционная

ственной консервации трансплантируемых орга-

ского гепатита С, а у детей при атрезии желчных

нов и применением активной иммуносупрессивной

путей и дефиците альфа-1-антитрипсина.

терапии. У большинства больных при этом на-

блюдается высокое качество жизни. Женщины –

ОТП у больных, инфицированных

реципиенты с трансплантированной печенью – че-

вирусом гепатита С

рез 1–2 года после операции (и отмены поддер-

живающей иммуносупрессивной терапии до зача-

В настоящее время в мире вирусом гепатита С

тия) могут безопасно рожать.

(HCV) инфицированы около 300 млн человек, из

них в Европе примерно 2,5 млн. Цирроз, обуслов-

Показания к трансплантации печени

ленный инфицированием HCV, – наиболее частое

показание к ОТП в Европе и США (около 40%).

Основными кандидатами для ОТП считаются

Пятилетняя выживаемость и сохранность транс-

больные с необратимой острой или хронической

плантата у этих больных сопоставимы с аналогич-

печеночной недостаточностью в терминальной

ными показателями при других состояниях. Од-

стадии. Показаниями к операции (табл. 1) у

нако ОТП не обеспечивает излечения, о чем сви-

взрослых считают цирроз печени, холестатичес-

детельствует высокая частота посттрансплантаци-

кие болезни, метаболические заболевания печени,

онных рецидивов, определяемых по обнаружению

неоперабельные опухоли и фульминантную пече-

НСV РНК и наличию гистологических признаков

ночную недостаточность. У взрослых чаще всего

гепатита. Применение кортикостероидов является

ее проводят в случаях цирроза в исходе хрониче-

фактором

риска неблагоприятных

последствий

этого лечения, к числу которых отно-

Таблица 1

сится высокий уровень виремии, более

Показания к трансплантации печени

выраженные

гистологические

измене-

ния печени и высокая летальность.

Поздние стадии хронических заболеваний печени

Около 10% пациентов с гистологичес-

Преимущественно холестатические заболевания

кими признаками

рецидива умирают

или им требуется ретрансплантация в

Билиарная атрезия

Первичный билиарный цирроз

течение 5 лет после первой операции.

Первичный склерозирующий холангит

Комплексное лечение α-интерферо-

Семейные холестатические синдромы

ном и

рибавирином

сопровождается

Преимущественно гепатоцеллюлярные поражения

стойким

противовирусным эффектом,

Синдром Бадда–Киари

Веноокклюзионная болезнь

выражающимся

в

исчезновении

Неоперабельные опухоли печени

HCV РНК у 30% больных с 1-м гено-

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

типом. Лучшие результаты у пациен-

Холангиокарцинома (выборочные случаи)

тов с 1-м генотипом наблюдаются при

Редкие негепатоцеллюлярные опухоли или опухоли били-

еженедельном применении интерферо-

арного тракта, развивающиеся в паренхиме печени (напри-

мер, эпителиоидная гемангиоэндотелиома)

на, обработанного полиэтиленгликолем

Изолированные метастазы в печень

(PEG-интерферон альфа-2а). Продол-

Карциноид

жаются

исследования, направленные

Опухоль из островковых клеток поджелудочной железы

на разработку противовирусных препа-

Метаболические болезни печени

ратов, предупреждающих или замедля-

Дефицит альфа-1-антитрипсина

ющих прогрессирование болезни и не

Болезнь Вильсона–Коновалова

обладающих

серьезными

побочными

Гомозиготная гиперлипопротеинемия II типа

эффектами.

Синдром Криглера–Найяра I типа

Эритропоэтическая протопорфирия

Дефицит ферментов цикла мочевины

ОТП у больных, инфицирован

Гликогенозы I и IV типов

Тирозинемия

ных вирусом гепатита В

Врожденный гемохроматоз

В последние годы у больных, инфи-

Фульминантная печеночная недостаточность

цированных

вирусом

гепатита

В

Острые вирусные гепатиты

(НВV), после ОТП существенно уве-

Лекарственные поражения печени

Галотан

личились выживаемость и сроки при-

Препараты золота

живления трансплантата. Еще недавно

Дисульфирам

среди пациентов с неопухолевыми за-

Ацетаминофен

болеваниями

печени

хроническая

ин-

Прочие

фекция

НВV

сопровождалась

самым

Метаболические заболевания печени

Болезнь Вильсона–Коновалова

неблагоприятным

прогнозом,

связан-

Синдром Рейе

ным с рецидивом болезни после ОТП.

Органические ацидурии

У больных с активной репликацией ви-

Редакционная

таты

операции при

опухолях

диаметром менее

случае – печени) остается потребность в исполь-

5 см не хуже, чем у больных без онкологических

зовании более строгих критериев распределения

проблем. H.Y. Yoo и соавт. (2003), оценивая

больных по срокам ожидания операции. С ис-

результаты ОТП у 985 больных первичным раком

пользованием подобных критериев разработана

печени, подчеркивают прогрессирующее увеличе-

новая система MELD (Model for End-Stage Liver

ние 5-летней выживаемости с 25,3% в

Disease – Модель терминальной стадии болезни

1987–1991 гг. до 61,1% в 1997–2001 гг. Этому

печени) и вариант этой системы для детей –

способствовало более строгое применение крите-

PELD (Pediatric Model for End-Stage Liver

риев при отборе больных для ОТП.

Disease). В системе MELD не учитываются нали-

Показания к операции и ее оптимальные сро-

чие энцефалопатии и асцита, но включаются три

ки определяются гепатологом и хирургом на осно-

лабораторных показателя и данные об этиологии

вании подробного клинико-инструментального и

цирроза:

лабораторного обследования больного и результа-

тов заключения психиатра и психосоциальной

MELD (в баллах) = 10 × (0,957 × loge[креати-

службы. В задачи обследования входит: под-

нин мг/дл] + 0,378 × loge[билирубин мг/дл] +

тверждение этиологии заболевания; определение

1/ × log [протромбиновое время] + 0,643 × этио-

технической возможности оперативного вмеша-

120

e

логия цирроза [0 – алкоголь, холестаз; 1 – дру-

тельства; выявление сопутствующей (внепеченоч-

гая этиология]).

ной) патологии; определение физиологической и

психологической готовности пациента к операции;

При сумме баллов от 6 до 40 наблюдается вы-

наличие противопоказаний к операции; оценка

сокий риск смерти в пределах 3 мес. В сравнении

органов и систем, состояние которых может по-

с классификацией ЧТП система MELD отличает-

требовать коррекции в предоперационный пери-

ся более точной количественной оценкой тяжести

од. Решение перечисленных задач требует слож-

цирроза.

ного и нередко продолжительного комплексного

обследования, часто сопровождающегося стрессо-

Отбор донорской печени

вой ситуацией для пациента и его семьи.

Необходимость ОТП определяется тяжестью

Экстракция донорской (трупной) печени часто

изменений печени и выраженностью системных

осуществляется вместе с другими органами, по-

проявлений. Для установления сроков и очеред-

этому хирургические донорские команды должны

ности операций у ожидающих своей очереди боль-

координировать свои действия. При выборе донор-

ных

используется

известная

классификация

ской печени решаются следующие задачи: опреде-

Чайлда–Турко–Пью

[ЧТП]

(Childs–Turcot-

ляют, нет ли факторов, препятствующих транс-

te–Pugh). При создании классификации исполь-

плантации; возможна ли технически совершенная

зован алгоритм, основанный на перечне критери-

экстракция донорской печени; можно ли избежать

ев,

предложенных

UNOS.

Классификация

тепловой ишемии органа; предупреждают холодо-

(табл. 2) отражает тяжесть цирроза, представлен-

вую ишемию донорских органов. Важное значе-

ную тремя степенями – 1, 2 и 3, определяемыми в

ние для ОТП имеет соответствие физических раз-

баллах по пяти параметрам. В зависимости от по-

меров реципиента и донора. В идеале различия в

лучаемой суммы определяется «Чайлд-класс» – А,

массе их тела не должны превышать 20%.

В или С. Чайлд-классу А соответствует сумма ме-

нее 7 баллов, В – 7–10 баллов и С – более 10 бал-

Строгие и расширенные требования

лов. По этой системе трансплантации подлежат

к донорской печени

больные, относящиеся по крайней мере к классу В.

В связи с существующим разрывом между чис-

До последнего времени остается большая по-

лом нуждающихся в трансплантации, и наличием

требность в донорской печени. По данным United

трансплантируемых трупных органов (в нашем

Network for Organ Sharing (http://www.unos.org),

Показатель

1-я степень

2-я степень

3-я степень

Энцефалопатия

Нет

Умеренная

Тяжелая

Асцит

Нет

Kонтролируемый

Резистентный

Альбумин, мг/дл

Более 3,5

2,8–3,5

Менее 2,8

Протромбиновое время, с

Менее 4

4–6

Более 6

Билирубин, мг/дл

Менее 2

2–3

Более 3

25% пациентов, входящих в список лиц, ожидаю-

риев, позволяющих использовать жировую печень

щих трансплантацию печени, умирают не дожив

в качестве трансплантата. Так, например, транс-

до операции. В результате органы, которые рас-

плантологи США более консервативны, в частно-

сматривались в первые годы неподходящими для

сти, для отбора донорской печени чаще в сравне-

ОТП, позднее стали считаться пригодными для

нии с английскими хирургами используют матери-

этих целей. Попытки расширения пула донорской

алы биопсии. Это говорит о необходимости умень-

печени включали: использование печени от доно-

шения субъективных оценок при исключении до-

ров из старших возрастных групп и доноров с

норских органов путем стандартизации результа-

констатированной биологической смертью, приме-

тов гистологических, радиологических и других

нение трансплантатов с жировыми изменениями и

методов исследования.

трансплантатов от пациентов с трансмиссивными

Донорская печень при гипернатриемии. Раз-

болезнями. Это делалось в значительной степени

витие у донора гипернатриемии может быть в по-

без четких принципов отбора органов от «марги-

следующем причиной дисфункции трансплантата.

нальных» доноров и без убедительных доказа-

Механизм вызываемой при этом дисфункции не-

тельств возможности улучшения качества донор-

ясен. Повреждение может возникать при экстрак-

ской печени до и после трансплантации.

ции печени, ее хранении или реперфузии. Вероят-

Доноры с жировой печенью. Термин «жировая

но, гибель гепатоцита и дисфункция транспланта-

печень» применяется для описания печени, содер-

та у реципиента с аллотрансплантатом вызывает-

жание жира в которой превышает 5% от массы ор-

ся увеличением гепатоцеллюлярной осмолярности

гана. В зависимости от размера жировых вакуо-

вследствие развития гипернатриемии у донора.

лей в цитоплазме гепатоцитов выделяют макрове-

По наблюдениям W.J. Van der Werf и соавт.

зикулярный и микровезикулярный стеатоз. Мак-

(2002), степень гипернатриемии и сроки ее восста-

ровезикулярный стеатоз встречается чаще микро-

новления коррелируют с выраженностью дис-

везикулярного, считается более доброкачествен-

функции аллотрансплантата в ранние сроки пост-

ным и наблюдается при алкоголизме, диабете, на-

трансплантационного периода.

рушениях питания, ожирении и дислипидемии.

Трансплантация печени от доноров с конста-

Микровезикулярный стеатоз отличается более тя-

тированной биологической смертью (ДКБС).

желым поражением печени и может ассоцииро-

Одним из способов увеличения пула донорских

ваться, в частности, с такими тяжелыми заболева-

органов является использование печени от тру-

ниями, как острая жировая печень беременных и

пов. В англо-американской литературе этих доно-

синдром Рейе. Жировые изменения печени обна-

ров называют «донорами с несокращающимся

руживаются примерно у 25% доноров, погибших

сердцем» (non-heart-beating donor) в отличие от

от мозговых катастроф. После холодовой консер-

живых доноров или доноров с констатированной

вации жировая печень более чувствительна к ише-

смертью мозга (brain death donors или heart bea-

мии, вызываемой реперфузией. При выраженном

ting donors – «доноры с сокращающимся серд-

стеатозе трансплантация может сопровождаться

цем»). Смерть при использовании ДКБС характе-

нарушением регенерации печени и развитием фе-

ризуется одновременной и необратимой арефлек-

номена первично нефункционирующего транс-

сией, прекращением дыхания и кровообращения,

плантата. Вместе с тем обсуждается возможность

которые приводят к ишемии печени в период меж-

использования печени от донора с патологическим

ду циркуляторной дисфункцией, прекращением

ожирением (индекс массы тела более 35 кг/м2).

кровообращения, последующей перфузией и ох-

В клинике Мэйо (США) ОТП от доноров с ожи-

лаждением. Выделяют два варианта ОТП от

рением выполнена у 47 человек. Выживаемость

ДКБС: управляемый и неуправляемый. Управля-

больных и трансплантата в этой группе не отлича-

емые случаи бывают исходом тяжелых, необрати-

лась от случаев трансплантации печени при отсут-

мых, обычно неврологических поражений без воз-

ствии ожирения. R.C. Afonso и соавт. (2004) про-

можности восстановления или выживания больно-

анализировали результаты ОТП у 15 реципиентов

го. При использовании управляемого ДКБС про-

при использовании трансплантата с макровезику-

исходит запланированное прекращение жизнеобе-

лярным стеатозом, у 33 человек – с транспланта-

спечения донора, чаще всего в операционной. При

том без признаков стеатоза и у 36 – с микровези-

этом у пациента должны быть исключены инток-

кулярным стеатозом. Состояние функции транс-

сикации, включая лекарственные, первичная ги-

плантированной печени и выживаемость реципи-

потермия, гиповолемический шок, метаболические

ентов во всех трех группах были одинаковыми.

эндокринные комы, применение наркотических

Авторы подчеркивают, что наличие макровезику-

средств и миорелаксантов. При управляемом ва-

лярного и микровезикулярного стеатоза не долж-

рианте ОТП изъятые органы подвергаются значи-

но быть противопоказанием к ОТП. Аналогичное

тельно меньшему ишемическому повреждению и

мнение и у других исследователей. Однако до на-

отличаются существенно лучшей функциональной

стоящего времени сохраняются противоречия как

способностью, чем при неуправляемом варианте.

в оценке жировой печени, так и в выборе крите-

Тем не менее, возможность экстракции печени от

Группа крови

Идентичность

Совместимые, но не иден-

Несовместимые группы

по группе АВ0

тичные группы по АВ0

по АВ0

A

A

0

B, AB

B

B

0

A, AB

AB

AB

0, A, B

A, B, AB

0

0