6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

идов, стенок центральной вены и желчных протоков. Примечательно, что при умеренно выраженной реакции отторжения гепатоциты остаются интактными, хотя эпителий центральной вены и желчный проток отличаются большим содержанием антигенных комплексов гистосовместимости I и II классов.

Хроническая реакция отторжения трансплантированной печени по сравнению с другими хорошо васкуляризированными трансплантированными органами встречается редко – в 1–3% случаев. Клинически реакция проявляется ухудшением функции трансплантата. Эпизоды хронической реакции отторжения могут быть результатом повреждения печени вследствие реперфузии, цитомегаловирусной инфекции, гиперлипидемии, сахарного диабета или артериальной гипертензии. Гистологические изменения заключаются в утолщении артериол, исчезновении желчных протоков, формировании фиброза (появляется желтуха, ухудшается синтетическая функция, развивается портальная гипертензия). Традиционно считается, что хроническая реакция отторжения служит показанием к ретрансплантации. Однако введение в клиническую практику новых активных иммуносупрессантов (такролимус, микофенолата мофетил и сиролимус) позволяет во многих случаях обойтись без операции.

Иммуносупрессия

Вразвитии методов ОТП важным событием явилось внедрение в клиническую практику в конце 70-х годов активного иммуносупрессанта – циклоспорина (Цс). В первые годы применения ОТП для предупреждения и лечения синдрома отторжения назначали комбинацию из трех препаратов – кортикостероида, азатиоприна и антилимфоцитарного глобулина. С 1984 г. в большинстве трансплантационных центров для поддержания иммуносупрессивного режима применяли сочетание кортикостероида и Цс, а в 90-х годах ведущим иммуносупрессивным препаратом стал такролимус (макролид – ингибитор кальциневрина).

Впоследние годы во многих центрах азатиоприн заменяют иммуносупрессантом микофенолата мофетилом.

До применения Цс 5-летняя выживаемость после ОТП была менее 20%. В настоящее время выживаемость в течение года и 5 лет после операции составляет 90 и 80%, сохранность трансплантата – соответственно 85 и 75%. Выживаемость трансплантата ниже выживаемости больных связана с проведением некоторым больным повторной ОТП.

Впоследнее десятилетие наблюдается эволюция в применении иммуносупрессантных программ в сторону использования минимальных доз иммуносупрессантов и отказа от кортикостероидов. К числу сравнительно новых иммуносупрессоров отно-

сятся сиролимус (рапамицин) и даклизумаб. Сиролимус входит в группу макролидов, но в отличие от Цс и такролимуса не ингибирует кальциневрин. Сиролимус в комплексе с цитозольным белком иммунофилином угнетает активацию фермента – киназы «мишени рапамицина млекопитающих» (mTOR), выполняющего основную роль в клеточном цикле, и в конечном итоге подавляет активацию лимфоцитов, что, в свою очередь, приводит к иммуносупрессии. Даклизумаб – селективный иммуносупрессант представляет собой рекомбинантные антитела IgG1, действующие как антагонисты рецепторов к интерлейкину-2 (ИЛ-2). Даклизумаб специфично связывается с рецепторным комплексом ИЛ-2 (который экспрессируется на активированных Т-клетках) и в результате угнетает опосредованную ИЛ-2 активацию лимфоцитов (звено патогенеза иммунной реакции, лежащей в основе отторжения трансплантата).

По предварительным данным, сиролимус высокоэффективен в профилактике острой реакции отторжения трансплантированной печени, но вызывает серьезные побочные реакции, в частности раневые инфекции и тромбоз печеночной артерии.

Эффективность препарата оценивали в рандомизированном исследовании, включавшем 222 пациента с аллотрансплантом печени и выполненном в 23 центрах Австралии, Европы и Северной Америки. Лечение проводилось по одной из следующих двух схем: сиролимус, такролимус в низких дозах и кортикостероид (110 человек) или стандартные дозы такролимуса и кортикостероид (112). Показатели выживаемости больных и трансплантата оказались существенно ниже в первой группе: выживаемость больных составляла соответственно 86,4 и 94,6% (р=0,04), трансплантата – 80,0 и 91,1% (р=0,02). У больных, получавших сиролимус, чаще встречались раневые инфекции, сепсис и тромбоз крупных сосудов печени. Однако по наблюдениям других исследователей сиролимус является безопасным препаратом при сочетанном назначении как с такролимусом, так и с Цс.

Даклизумаб в первых нерандомизированных исследованиях назначали однократно после 7- дневного применения такролимуса. Результаты лечения оценивали в сравнении со стандартной программой по применению такролимуса. Отмечается, что частота ранних и поздних реакций отторжения была существенно ниже в группе больных, получавших даклизумаб.

При назначении иммуносупрессантов основное внимание должно быть сосредоточено на возможном развитии побочных эффектов. Эти лекарственные средства обычно используются в комбинации с целью воздействия на различные активаторы иммунной системы и достижения иммуносупрессивного синергизма. Кроме того, сочетанное применение нескольких иммуносупрес-

Аномалии пищевода (АП) нередко обнаруживаются сразу или вскоре после рождения ребенка, ведут к нарушению питания и требуют хирургического лечения. Однако умеренные

пороки развития пищевода проявляются в более позднем детском возрасте или у взрослых людей, а также могут быть асимптомны и определяются случайно при эзофагоскопии или рентгенологическом исследовании. АП могут проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики не следует забывать об этой патологии. Пороки развития могут приводить к возникновению осложнений как со стороны пищевода (эзофагиты, кровотечения, малигнизация и др.), так и органов дыхания (аспирационные пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, респираторный дистресс-син- дром и др.). Все это требует от врачей своевременной диагностики АП и проведения адекватного лечения.

Зачатки пищевода закладываются уже на первом месяце внутриутробной жизни. На четвертой неделе эмбрионального развития на вентральной поверхности передней кишки формируется маленький отросток, смежный с глоточным отростком. Этот трахеобронхиальный отросток отделяется постепенно от дорсальной поверхности передней кишки пищеводно-трахеальной перегородкой с последующим разделением на две трубки: трахею вентрально и пищевод дорсально [24]. Эпителий слизистой оболочки пищевода формируется из энтодермы кишечной трубки, а остальные слои – из окружающей ее мезенхимы [1].

Аномалии пищевода чаще всего возникают в период формирования внутренних органов на 3–12-й неделе внутриутробного периода. Неполное разделение приводит к развитию трахеопищеводного свища. Пороки развития, происходящие в дорсальной части первичной кишки, могут приводить к возникновению удвоения пищевода и нейроэнтерогенных кист, нарушение развития вентральной части первичной кишки – к развитию бронхогенных кист, трахеопищеводных свищей, легочной секвестрации и трахеальных долей [6].

Выделяют следующие АП: 1 – полное отсутствие пищевода; 2 – атрезия пищевода; 3 – врожденные стенозы; 4 – трахеоэзофагальные фистулы; 5 – врожденный короткий пищевод; 6 – врожденные дивертикулы; 7 – врожденное расширение пищевода; 8 – удвоение пищевода (полное или частичное); 9 – врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе [2]. G.A. Boyce, H.W. Boyce Jr. [8] к АП относят также бронхопульмональные пороки развития, связанные с передней кишкой, пороки развития сосудов аортальной дуги, которые могут приводить к сдавлению пищевода, а также эзофагеальные кольца и перепонки.

Трахеопищеводные фистулы и атрезии пищевода. В течение эмбриогенеза может происходить нарушение процесса элонгации и разделения трахеи и пищевода. Если сращение трахеопищеводной перегородки неполное, развивается трахеопищеводная фистула (ТПФ). Если элонгация опережает пролиферацию клеток передней кишки, то вентральные или дорсальные клетки могут фор-

мировать ткань трахеи и может развиться атрезия пищевода [24] с наличием ТПФ или без нее. Атрезия – это такая аномалия развития, при которой просвет пищевода на каком-то участке или на всем протяжении отсутствует. Пищевод в зоне атрезии замещен фиброзным тяжом. Описано пять основных типов ТПФ и атрезии (см. рисунок) [8]: 1 – полное отсутствие пищевода; 2 – атрезия части пищевода; 3 – атрезия пищевода с проксимальной фистулой; 4 – атрезия пищевода с дистальной фистулой; 5 – атрезия пищевода с двойной фистулой, соединяющей трахею с обоими отрезками пищевода; 6 – трахеоэзофагеальная фистула без атрезии. По данным американских исследователей, атрезия пищевода с дистальной фистулой – наиболее частый вариант [8]. Полная или частичная атрезия без ТПФ наблюдается в 9–10 раз реже, чем сочетание атрезии с ТПФ [6]. Врожденная ТПФ без атрезии – редкий вид аномалии пищевода и составляет всего 1/30 всех ТПФ с атрезиями [1]. При атрезии или ТПФ часто встречаются гидрамнион и преждевременные роды [8]. Полигидрамнион в третьем триместре беременности может быть первым диагностическим критерием [21]. Младенцы с атрезией и ТПФ нередко имеют другие сочетанные врожденные аномалии. ТПФ, связанная с глазнично-ушно-по- звоночным (гольдхенеровым) фантомом (ГУПФ), была найдена у 3 из 60 пациентов с этим врожденным пороком [27]. Структура сопутствующих аномалий при атрезии пищевода представлена в таблице [10, 11, 13].

Симптомы изменяются в зависимости от типа трахеопищеводной аномалии. У новорожденных только с атрезией диагноз часто ставится после рождения. При этом неглотающаяся слюна заполняет рот и ноздри, выделяется обильная пенистая

слизь и происходит регургитация молочной смеси. У новорожденных с проксимально расположенной фистулой при кормлении возникают респираторный дистресс-синдром и цианоз. У младенцев с атрезией и дистальной фистулой чрезмерное слюнотечение и регургитация появляются наряду с цианозом и пневмонией, развившейся в результате рефлюкса желудочного содержимого. Если имеется и проксимальная, и дистальная фистула, то проксимальная фистула обычно является причиной большинства симптомов. Изолированная ТПФ, или Н-фистула, ведет к кашлю и удушью при кормлении, рецидивирующей пневмонии и периодическому вздутию живота [8]. Иногда слизистые выделения желтеют из-за забрасывания желчи через фистулу обратно в пищевод или наблюдается рвота желудочным содержимым, которое попадает в ротовую полость через фистульный проход между дистальным отделом пищевода и трахеей, что затрудняет диагностику [1, 6]. В редких случаях эта аномалия первоначально диагностируется у взрослых, которые имеют клинику рецидивирующей пневмонии и бронхоэктатической болезни [8].

Наличие атрезии может быть диагностировано по неспособности ввести пищеводный катетер [8], но более точным является рентгенологический метод исследования. Рентгеновские снимки могут показать отсутствие газа в брюшной полости или вздутие в соответствии с типом имеющейся фистулы. Для подтверждения диагноза необходимо контрастирование пищевода воздухом или жидким контрастом, но не сульфатом бария, так как попадание его в дыхательные пути через ТПФ может вызвать сильное раздражение бронхов и привести к пневмонии [2]. Контраст, осторожно вводимый через катетер, позволяет очертить атре-

тический сегмент и местоположение фистулы. У пациентов с H-типом ТПФ могут потребоваться повторные контрастные исследования прежде, чем проявится ТПФ [8]. Контрастное исследование пищевода позволяет выявить не только форму и уровень непроходимости, но и состояние грудной и брюшной полостей, исключить сочетанные аномалии, определить длину фиброзного тяжа, что важно для выработки тактики хирургического лечения [6].

В некоторых случаях целесообразно провести трахеоили эзофагоскопию [1]. Врожденная аномалия пищевода может быть обнаружена случайно при эндоскопии у взрослых [21]. В последнее время разработана диагностика атрезии с помощью ультразвукового исследования. К 26–30-й неделе визуализируется жидкостный мешочек в области верхней части шеи. Он представляет собой наполняющийся жидкостью при глотании, тупо заканчивающийся участок пищевода. Отсутствие его в I триместре и середине II триместра объясняется тем, что в ранние сроки плод не способен развивать большое давление при глотании, которое могло бы приводить к расширению верхнего, тупо заканчивающегося участка пищевода. Мешочек в проксимальном отделе пищевода расширен, стенки его гипертрофированы, при этом часто развивается сдавление трахеи, в результате чего может возникнуть трахеомаляция [3]. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду пилороспазм, эзофагоспазм, атрезию двенадцатиперстной кишки и другие аномалии [1].

Лечение аномалии хирургическое. Предусматривается раннее первичное закрытие фистулы, а для новорожденных с дыхательной недостаточностью или серьезными сочетанными врожденными аномалиями зарезервировано многоэтапное закрытие [8]. Оптимальным способом коррекции атрезии пищевода является наложение прямого анастомоза между проксимальным и дистальным отделом пищевода, но такой вид операции может быть использован только у 20–25% оперируемых [1]. Если части пищевода не могут быть приближены первоначально, используется повторное бужирование для удлинения атретических сегментов, что создает условия для последующего первичного анастомоза. При невозможности наложения первичного анастомоза используется пластика толстой кишки (колоэзофагопластика). К пер-

вичным определяющим факторам выживания относятся сосуществующие врожденные аномалии других жизненно важных органов, а также тяжесть сочетанной легочной болезни [8].

Могут возникать осложнения после успешного закрытия пищеводной атрезии и ТПФ (пищеводная дискенезия, желудочно-пищеводный рефлюкс, дыхательные осложнения). Дыхательные осложнения наиболее часто вызваны гастроэзофагеальным рефлюксом, но у некоторых пациентов могут присутствовать другие причины, например трахеомаляция, анастомотические стриктуры, рецидивирующие или удвоенные фистулы [12].

Врожденный стеноз пищевода (ВСП) – наименее частая врожденная трахеопищеводная аномалия [8]. Выявляется у одного из 25 000 живых новорожденных. Как предполагают, возникает при нарушении нормального эмбрионального разделения трахеи и пищевода [8]. По-видимому, эта аномалия встречается значительно чаще, чем диагностируется, поскольку небольшие стенозы пищевода могут длительное время протекать бессимптомно и вызывают дисфагию лишь при прохождении грубой плохо пережеванной пищи [2]. ВСП может наблюдаться при некоторых генетических расстройствах, в частности при синдроме Дауна (трисомия 21 хромосомы), наряду с другими аномалиями пищевода (трахеоэзофагеальная фистула) и аномалиями других внутренних органов [17].

Имеется лишь небольшая информация относительно возможных патофизиологических механизмов, обусловливающих возникновение ВСП. В экспериментах сравнили число мышечно-кишеч- ных нейронов и количество волокон в циркулярных мышцах. При ВСП обнаружена инфильтрация нейтрофилами мышечного слоя без какого-ли- бо увеличения их числа в коллагене. Гистохимические исследования НАДФ-диафоразы показали существенное сокращение числа мышечно-ки- шечных нитринэргических нейронов (7±2,3 против 2,7±1,8) и волокон в циркулярной мускулатуре. Количество других пептидэргических нейронов при ВСП было снижено незначительно. Недостаток оксида азота, ингибирующего иннервацию, может быть важным механизмом в патогенезе стеноза и аперистальтики пищевода при этом расстройстве [25].

Описаны случаи стеноза, вызванного хрящом, резидуальным дыхательным эпителием и мышеч-

ной стенкой вследствие аномалии развития [8]. Некоторые авторы выделяют три варианта ВСП. Наиболее частый тип связан с остатками трахеобронхиальной ткани в стенке пищевода, второй обусловлен многочисленными пищеводными кольцами, третий является фибромышечным стенозом [23]. Возможно сужение пищевода, связанное со сдавлением его аномальными крупными кровеносными сосудами [6]. О пищеводных кольцах и сдавлении пищевода аномальными сосудами будет сказано ниже. ВСП могут иметь различную протяженность и, как правило, локализуются в верхней его части на уровне перстневидного хряща, реже – на границе средней и нижней трети [1].

Клиническая картина зависит от степени и варианта сужения. При резко выраженном стенозе симптомы непроходимости пищевода появляются уже в первые дни после рождения: обильное выделение пенистой слюны и слизи изо рта и носа ребенка, срыгивание нествороженным молоком при кормлении [2]. В отличие от атрезии и ТПФ врожденный стеноз часто не диагностируется до позднего детского возраста, а в ряде случаев выявляется только у взрослых. Симптомы включают регургитацию, удлиненное время прохождения пищи и рецидивирующую дисфагию при проглатывании плохо пережеванной пищи [8]. Д.И. Тамилевичюте и А.М. Витенас [6] заметили, что чем ниже ВСП, тем позднее возникают его клинические проявления и тем позднее он диагностируется.

Рентгенологически нередко выявляется концентрически суженный участок длиной 2–3 см, имеющий четкие, ровные эластичные стенки, супрастенотическое расширение, умеренные двигательные расстройства [6]. При адекватном вдувании воздуха в процессе эндоскопии или введении бария при контрастной эзофагографии нередко может наблюдаться появление многочисленных колец с нормальной слизистой [8]. Обычно проведение данного исследования показано в сомнительных случаях, когда требуется исключить приобретенный характер стеноза [1].

Лечение ВСП преимущественно хирургическое. Консервативную терапию (бужирование) применяют, как правило, только при умеренном сужении [1]. Имеются сообщения о том, что правильно выполненное бужирование безопасно для детей и взрослых [25].

Врожденные дупликатуры пищевода составляют приблизительно 15% дупликатур пищеварительного тракта и по классификации американских авторов подразделяются на трубчатые или мешотчатые. Они предположительно возникают на 3-й неделе эмбрионального развития из-за недостаточности полостей, которые не могут соединиться должным образом, что предотвращает реканализацию просвета пищевода и ведет к формированию кисты или параллельного трубчатого канала в пределах пищеводной стенки [8]. По дан-

ным Н.Г. Зернова и соавт. [4], различают четыре разновидности удвоения пищевода: кистозное, дивертикулообразное, трубчатое, сегментарное (интрамуральное). Трубчатые дублирования редки и могут быть связаны с другими врожденными аномалиями, главным образом позвоночника [14]. Трубчатые дупликатуры могут связываться обоими концами с пищеводным просветом или быть закрытыми с одного конца, но более чем в 80% имеют кистозный тип и не связываются с просветом [8].

Удвоение пищевода у детей чаще выявляется в возрасте до года, но в большинстве случаев является интраоперационной находкой, а в 25–30% впервые диагностируется у взрослых [8]. Клиническими проявлениями являются наличие стридорозного дыхания с последующим нарушением проходимости пищевода и трахеи [5]. Симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей характеризуются дисфагией, кашлем, одышкой, повторными пневмониями. Из-за сдавления бронхов и вторичного воспалительного процесса могут развиваться бронхоэктазы [1, 2]. Наиболее частый начальный симптом у взрослых – дисфагия, но диагноз нередко ставится как дополнительная находка у пациентов, обследуемых по другим причинам [8].

Диагностика удвоений пищевода сложна. Необходимо проведение эндоскопии и рентгенологического исследования с контрастным веществом. Сферические и тубулярные удвоения определяются по наличию дополнительной тени с довольно четкими контурами, примыкающими к тени средостения и оттесняющими пищевод в противоположную сторону [1].

Показанием к срочной операции при удвоении пищевода является компрессия органов грудной полости (пищевода, трахеи, бронхов, магистральных сосудов и легких), внутреннее или наружное кровотечение, а также септическое состояние на фоне обнаружения в заднем средостении гомогенной тени сферической формы с четкими контурами. Среди образований подобной локализации у детей в 8,8% случаев встречаются опухоли со злокачественным характером роста [4, 5].

Врожденные удвоенные кисты (ВУК). Кистозные удвоения менее редки, по частоте (от 0,5 до 2,5%) они являются второй доброкачественной опухолью пищевода после лейомиомы. Эти кисты развиваются из ткани в пределах стенки пищевода и окружены двумя слоями гладких мышц, выполнены плоским цилиндрическим, кубовидным, псевдомногослойным или реснитчатым эпителием. В 60% случаев они возникают в дистальной трети пищевода, в 17% – в средней трети, в 23%

– в верхней трети, выявляются обычно на правой стороне пищевода [8].

Дублирования проксимальной трети пищевода диагностируются в раннем детском возрасте по

типичным признакам трахеобронхиального сдавления. Нередко диагностика запаздывает, что может закончиться смертью. Кисты в дистальных двух третях пищевода проявляются дисфагией, дискомфортом в эпигастрии, загрудинной болью, диспноэ или регургитацией, хотя многие из этих расстройств могут быть диагностированы будучи асимптомными. Кисты, расположенные позади сердца, вызывают аритмии. Сочетание удвоенных кист передней кишки с аномалиями шейных и грудных позвонков наблюдается в 1/3 случаев. Внутрипозвоночные кистозные расширения могут быть причиной неврологических нарушений, которые порой являются начальным признаком этих пороков развития [26]. По некоторым данным, в 35–50% случаев обнаруживается сочетание эзофагеальной удвоенной кисты с аберрантной поджелудочной железой и аномалиями позвоночника [8].

Реже в стенке пищевода могут быть найдены желудочные кисты, содержащие активно секретирующую эктопированную желудочную слизистую оболочку, добавочные кисты, содержащие плоский или респираторный эпителий, но без гладкомышечной стенки, бронхогенные кисты, содержащие хрящ, и нейро-кишечные кисты. Эти кисты могут иметь признаки, подобные таковым при истинных удвоенных кистах [7].

ВУК могут быть выявлены на рентгенограммах грудной клетки в виде задних или срединных медиастинальных образований. На бариевой эзофагограмме гладкое, изогнутое смещение пищевода определяется без острого, обрывающегося проксимального и дистального края, характерного для лейомиомы. Ультразвуковое исследование используется как дополнительный метод, чтобы отличить кисту от плотного образования. Радиоизотопное сканирование с 99mTc используется для диагностики нейрокишечной кисты у детей. Компьютерная томография (КТ) может быть полезной для определения местоположения, размера и анатомического отношения кисты к другим органам. Однако КТ не может отличить дупликатуру от других подслизистых пищеводных образований, а измерение плотности вещества может вводить в

заблуждение при дифференциации пищеводных удвоенных кист от других медиастинальных образований. При эндоскопии может быть замечена мягкая, сжимаемая выпуклость в просвете пищевода без наличия аномалии развития слизистой оболочки [8]. Доказана польза эндоскопического ультразвукового исследования для дальнейшего описания структуры ВУК, а также для обеспечения диагностической и лечебной аспирации тонкой иглой [15].

Хирургическая резекция обычно рекомендуется как завершающий этап лечения и постановки диагноза. Полное иссечение ВУК может быть выполнено без разрушения слизистой оболочки пищево-

да, число смертельных исходов при этом незначительное. Марсупиализация используется при больших кистах, а пункционная аспирация для того, чтобы уменьшить сдавление трахеи удвоенной кистой. Встречаются, хотя и редко, сообщения о развитии малигнизации в пределах трубчатого или мешотчатого удвоения [8].

Бронхопульмональные пороки развития (БППР), связанные с передней кишкой, – это легочные секвестрации с проходящими в верхнюю часть желудочно-кишечного тракта врожденными свищами. Данная патология появляется, когда покоящиеся клетки с респираторным потенциалом происходят из пищевода, расположенного каудальнее по отношению к зачатку легкого, или когда часть зачатка легкого развивается быстрее из дорсальной части пищевода, чем из вентральной части трахеи. Пространство в пределах изолированной легочной доли типично инволюционирует в результате замещения его кровью; неполная инволюция пространства ведет к его сообщению с желудочно-кишечным трактом. БППР, связанные с передней кишкой, наиболее часто определяются в нижних долях. Артериальное снабжение и венозный дренаж вариабельны. До 40% детей с сообщающимся бронхопульмонально-пе- реднекишечными пороками развития имеют другие врожденные аномалии [8].

Клиническая картина в младенческом возрасте представлена дыхательной недостаточностью, усиливающейся при кормлении. Также может возникнуть застойная сердечная недостаточность. У взрослых и детей старшего возраста могут развиться рецидивирующая пневмония, бронхоэктазы, кровохарканье, желудочно-кишечное кровотечение и дисфагия. Для диагностики и планирования хирургического лечения используются контрастная эзофагография, бронхография и ангиография [8].

Пороки развития сосудов аортальной дуги.

Около 3% населения имеет врожденные пороки развития сосудов аортальной дуги, но только в редких случаях они проявляются симптомами сдавления пищевода. У эмбриона передняя кишка окружена сосудистыми структурами бронхиальных арок. Обычно часть бронхиальных арок облитерируется, чтобы сформировать большие сосуды и аортальную дугу. Нарушение в эволюционной облитерации бронхиальных арок может привести к сосудистому сдавлению трахеи и пищевода. Большинство врожденных сосудистых аномалий становятся клинически очевидными в периоде новорожденности, но некоторые из них могут выявиться у взрослых. У младенцев преобладают симптомы поражения дыхательной системы, у взрослых первичной жалобой является дисфагия [8].

Аномально расположенная правая подключичная артерия. Эта аномалия приводит к сдавлению пищевода и развитию дисфагии, кото-

рая обозначается термином «disphagia lusoria» («причудливая дисфагия»), что буквально переводится с латинского термина «lusus nature» как «причуда природы». При этой аномалии правая подключичная артерия отходит от левой части аортальной дуги и следует косо вверх и назад, сдавливая пищевод [8]. Аномальная правая подключичная артерия встречается у 0,5–1% населения, но только у 10% из них имеются признаки, связанные со сдавлением. Симптомы этой аномалии в виде дисфагии могут развиваться уже в раннем детском возрасте при кормлении полужидкой пищей. Однако наиболее типично они проявляются позже у взрослых [8], нередко возникают лишь в пожилом возрасте при атеросклеротическом уплотнении артерии, хотя большинство пациентов с этим пороком развития вообще не имеют каких-либо симптомов. Дисфагия при указанной аномалии носит постоянный характер. Обычно хуже проходит плотная и грубая пища [2].

Ангиогафия позволяет выявить аберрантную правую подключичную артерию, отходящую от аортальной дуги. Бариевая эзофагограмма демонстрирует наклонный дефект наполнения выше уровня аортальной дуги [8]. Аномальная подключичная артерия создает характерный пульсирующий косой перехват пищевода в виде «перелома» задней стенки [6]. Эндоскопия может демонстрировать пульсирующее сужение просвета. Пульс на правой лучевой артерии может быть ослаблен или прекратиться при эндоскопическом исследовании или при проведении бужирования из-за сдавления аберрантной правой подключичной артерии [8].

Лечение данной аномалии хирургическое, однако операция может быть рекомендована лишь в случаях выраженной дисфагии и значительного нарушения питания больного [2]. У взрослых пациентов с невысокими степенями дисфагии следует только изменить диету. Исправление у детей выполняется путем разделения и перевязки аберрантной артерии. У взрослых осуществляется вторичный анастомоз к восходящей аорте, чтобы избежать развития синдрома обкрадывания подключичной артерии. Хирурги, оперирующие на шее, особенно при тиреоидэктомии, могут столкнуться с проблемами во время операции у пациентов с асимптомным течением этой сосудистой аномалии, так как у них нижний гортанный нерв смещен от его обычного положения и может быть легко поврежден, если недостаточно тщательно выделен [8].

Правосторонняя дуга аорты является сравнительно редкой сосудистой аномалией (по сборным секционным данным, обнаруживается в 0,0007–0,05% случаев). Возникновение данной сосудистой аномалии связано с нарушением нормального эмбриогенеза аорты. Обычно она развивается из IV левой жаберной щели, редко – из IV правой жаберной щели, тогда и формируется пра-

восторонняя дуга аорты. Часто она комбинируется с другими аномалиями сердечно-сосудистой системы. Основной симптом – дисфагия. У многих пациентов дисфагия сопровождается загрудинными болями или болями в эпигастральной области, слабостью, похуданием, что может симулировать злокачественную опухоль пищевода. Реже наблюдаются одышка, кашель, сердцебиения и др. Клинические проявления этой аномалии часто обнаруживаются в сравнительно позднем возрасте, а иногда такие больные никаких жалоб не предъявляют [2].

Ведущим методом диагностики является обзорная рентгеноскопия грудной клетки с последующим контрастированием пищевода. Установлению диагноза в некоторых случаях помогают томография, бронхография, контрастирование аорты, эзофагоскопия и некоторые другие методы исследования. Следует проводить дифференциальную диагностику со злокачественными и доброкачественными опухолями средостения, пищевода и позвоночника, другими сосудистыми аномалиями дуги аорты и ее ветвей и др. [2].

Удвоение дуги аорты встречается значительно реже. Эта аномалия также может вызывать сдавление пищевода и дисфагию. Аорта сразу после отхождения от сердца раздваивается. При этом одна из ее ветвей, обычно меньшего диаметра, проходит впереди трахеи и пищевода, а другая – за ними. Затем обе ветви поворачивают влево и вновь соединяются, так что трахея и пищевод оказываются заключенными в сосудистое кольцо [2].

Дисфагия вследствие сдавления пищевода может наблюдаться также при незаращении боталлова протока и аномальном его расположении из-за сдавления пищевода артериальной связкой [2], при аномальной позвоночной артерии, правой аортальной дуге с откры-

тым артериальным протоком, цервикальной аортальная дуге, аберрантной левой легочной артерии [8].

Лечение при сдавлении пищевода аномальной позвоночной артерией и правой аортальной дугой у взрослых может быть успешно осуществлено хирургическим путем. Двойная аортальная дуга, правая аортальная дуга с открытым артериальным протоком, цервикальная аортальная дуга и аберрантная левая легочная артерия являются причинами трахеопищеводного сдавления у новорожденных и требуют раннего хирургического вмешательства [8].

Гетеротопированная слизистая оболочка желудка (ГСОЖ) может быть замечена иногда в пищеводе при тщательном эндоскопическом осмотре. Как правило, она определяется в проксимальной трети пищевода (по данным различных авторов, в 2,8–10% случаев) [8]. Обычно ГСОЖ клинически маловыраженна. При эндоскопии эти

участки в большинстве случаев представлены маленькими, четкими бляшками красновато-оранже- вого или «лососевого» цвета в проксимальных отделах пищевода на протяжении 3 см, часто сразу ниже верхнего пищеводного сфинктера. Изредка ГСОЖ может встречаться на всем протяжении пищевода и иметь при этом линейный внешний вид [8]. Красновато-оранжевая окраска часто контрастирует с окружающей розовато-серой слизистой оболочкой пищевода, но может четко выделяться после того, как многослойный плоский эпителий вокруг ее краев окрасится раствором Люголя. В биоптате определяется слизистая оболочка тела и дна желудка или слизистая антрального типа, иногда содержащая париетальные клетки, способные к секреции кислоты [22].

У больных с ГСОЖ могут развиться осложнения, такие как ТПФ и аденокарцинома. Показано, что имеется увеличенный риск возникновения пептического эзофагита. Степень гистологических изменений, типичных для эзофагита, обратно пропорционально связана с расстоянием от края цилиндрического эпителия, в котором взят материал для биопсии [28]. Среди других осложнений сообщается также о мембранах или кольцах в шейной части пищевода [16]. Трансэндоскопическое тепловое удаление бляшки входного отверстия в комбинации с терапией высокими дозами омепразола является достаточным, чтобы вызвать замену этой бляшки нормальной слизистой оболочкой с плоским многослойным эпителием и разрешение связанных с ней симптомов [19].

Пищеводные кольца и мембраны. Выделяют кольца слизистой оболочки, мышечные кольца и перепонки пищевода.

Кольца слизистой оболочки. Нижнее пищеводное слизистое кольцо (НПСК), кольцо B или кольцо Schatzki, является частой причиной дисфагии. Патогенез НПСК до сих пор не известен [23]. Предполагают, что НПСК представляет врожденную аномалию строения, хотя некоторые авторы не исключают их происхождение и прогрессирование в результате хронического повреждения слизистой оболочки при гастроэзофагеальном рефлюксе. Однако большинство исследователей считают, что такие истинные кольца обычно не связаны с воспалением, поэтому не следует их путать с кольцеподобными стриктурами, вызванными кислотным рефлюксом [8].

НПСК расположены на уровне плоскоклеточ- но-цилиндрического перехода слизистой оболочки. Микроскопически верхняя поверхность кольца представлена многослойным плоским эпителием (т. е. пищеводным), нижняя поверхность покрыта однослойным цилиндрическим эпителием (т. е. желудочным) [23]. Истинное кольцо – круговое, симметричное со всех сторон при рентгенологическом исследовании, толщина 3 мм или менее [18].

Большинство НПСК асимптомны, однако они могут быть причиной периодической дисфагии и встречаются чаще у пациентов старше 40 лет. Степень выраженности признаков зависит от диаметра кольца. Кольца более 20 мм в диаметре обычно бессимптомны, от 13 до 20 мм вызывают непостоянную дисфагию в зависимости от типа и размера пищевого комка, при наличии колец менее 13 мм в диаметре регулярно возникает дисфагия в случаях принятия твердой пищи [8]. Периодическая непрогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи является основным симптомом при этой патологии [23]. Первый эпизод может появиться во время быстрого употребления пищи, когда человек ощущает задержку пищевого комка в нижних отделах пищевода. Как правило, симптомы возникают во время употребления мяса, отсюда название симптом «бифштекса». Хлеб – второй продукт, который часто вызывает такие симптомы. Пациенты для улучшения продвижения твердой пищи запивают ее жидкостью, иногда они выпрямляются, запрокидывают голову, встают. Если это не помогает, вызывают у себя рвоту для уменьшения препятствия, после чего способны принимать пищу без труда. Могут пройти недели или месяцы без каких-либо проявлений заболевания. Дисфагия, которая возникает ежедневно, вряд ли связана с НПСК. Данный диагноз может быть поставлен на основании лишь анализа жалоб больного, однако для его подтверждения необходимо рентгенологическое исследование с бариевой взвесью [9].

На эзофагограмме НПСК проявляются как тонкие поперечные периферические гребни выше пищеводного отверстия диафрагмы. Чтобы визуализировать кольцо, область пищеводно-желудоч- ного соединения должна быть соответственно раздута. Как установлено, при этом всегда присутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Из-за недостаточного раздувания пищевода при проведении рентгенографического исследования кольца слизистой оболочки с умеренными степенями сужения обычно пропускаются. Проба Вальсальвы при проведении эзофагографии особенно полезна для выявления колец. НПСК воспроизводятся и не исчезают в процессе рентгенологического исследования. Для обнаружения большинства НПСК бариевая эзофагография, использующая методику наклона туловища, более чувствительна, чем двойная контрастная рентгенография или эндоскопия. Применение таблетки бария или болюса с алтеем лекарственным может повысить чувствительность бариевой эзофагографии [8].

Эндоскопические признаки НПСК должны выявляться всеми эндоскопистами. Кольца могут быть видны эндоскопически выше диафрагмального вдавления [21]. Истинные кольца отличаются от кольцеподобных стриктур и лечатся обычно

иначе, посредством расширения. Терапии требуют НПСК, сопровождающиеся симптоматикой. Большинство пациентов с этой патологией можно эффективно лечить путем пассажа дилататора Мелони диаметром 16,5–20 мм. Чаще используется стандартная пероральная последовательная техника расширения, которая предпочтительнее, чем введение единственного бужа большого диаметра. Было сообщено о пневматическом расширении с помощью ахалазического расширителя, но эта процедура не является необходимой и не должна использоваться из-за высокого риска перфорации. В редких случаях, когда пероральное расширение терпит неудачу, безопасной и эффективной является техника электрокаустической инцизии, использующая острый папиллотом [8].

Мышечные кольца, или кольца типа А, встречаются реже, чем В-кольца и гораздо реже имеют клиническую симптоматику. Симптомы схожи с теми, которые отмечаются у пациентов с В-кольцами. В отличие от колец, образованных складками слизистой оболочки, мышечные кольца обнаруживаются на 1,5 см проксимальнее пло- скоклеточно-цилиндрического перехода, на уровне, который соответствует наиболее краниальному сегменту нижнего пищеводного сфинктера. Эти кольца состоят из круглого кольца гипертрофированной мышцы или мышцы с повышенным тонусом, покрытой нормальным плоским эпителием. Мышечные кольца встречаются чаще всего у пациентов с пищеводными моторными нарушениями, диффузным эзофагеальным спазмом, гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее частый признак, связанный с мышечными кольцами, – непостоянная дисфагия, хотя, как правило, эти кольца бессимптомны и являются случайной находкой при проведении рентгенологического исследования [8].

На бариевой эзофагограмме мышечные кольца выглядят как гладкие, симметричные сужения, более широкие (4–5 мм), чем НПСК. Эти кольца могут изменяться по размеру в процессе рентгенологического исследования и исчезать при полном растяжении. В некоторых случаях пищеводная манометрия выявляет гипертонию нижнего пищеводного сфинктера, которая коррелирует с уровнем кольца на бариевой эзофагограмме [8], т. е. манометрически мышечные кольца соответствуют зоне высокого давления [21].

Лечение мышечных колец, дающих клиническую симптоматику, осуществляется путем введения дилататора Малони диаметром от 16,5 до 20 мм, однако оно помогает непродолжительное время [8]. Существуют данные, что ботулинический токсин А, введенный в спазмированный нижний пищеводный сфинктер, оказывает превосходное, но ограниченное по длительности действие, приводящее к облегчению дисфагии [20].

Перепонки пищевода (ПП) представляют собой тонкие поперечные мембраны соединительной ткани, покрытые нормальным многослойным плоским эпителием [21]. Обычно они располагаются в верхней, реже средней части пищевода. Верхние ПП, как правило, обнаруживаются в позадиперстевидной области. У пациентов, обследованных с помощью кинорентгенографии, при жалобах на дисфагию ПП были найдены в 7% случаев. Перепонки чаще захватывают переднюю стенку шейной части пищевода, иногда простираются латерально и реже занимают полную окружность. Частота ПП увеличивается с возрастом [8]. В отличие от колец Шацкого перепонки локализуются преимущественно в проксимальной части пищевода, области гипофаринкса и глоточно-пи- щеводного сегмента, являются асимметричными и отходят от одной из стенок пищевода. Они могут быть единичными или множественными [23]. И перепонки, и кольца Шацкого представлены прежде всего слизистой оболочкой, но кольца обычно более толстые и могут содержать компоненты подслизистого слоя [8].

Перепончатые стриктуры в пищеводе в большинстве случаев бывают врожденными, хотя могут быть и приобретенными. У большей части пациентов никакой определенной причины их образования не обнаруживается. Иногда их появление связывают с болезнью «трансплантат против хозяина» при пересадке костного мозга и с некоторыми кожными болезнями типа буллезного эпидермолиза и слизистого мембранозного пемфигоида [23]. Перепонки шейной части пищевода встречаются в ассоциации с гетеротопированной слизистой оболочкой желудка и развиваются вследствие хронического повреждения, вызванного местной продукцией кислоты гипертрофированными кислотопродуцирующими клетками в гетеротопированной желудочной ткани [16]. Ассоциация позадиперстневидных перепонок с железодефицитной анемией (т. е. синдром Пламме- ра–Винсона) редка [23]. Однако, в этой группе больных имеется повышенный риск развития фарингеальной карциномы и карциномы шейной части пищевода [21].

Большинство перепонок бессимптомны. При наличии клинической симптоматики пациенты обычно жалуются на непостоянную дисфагию при приеме твердой пищи [8]. Наилучшим методом диагностики мембран пищевода является рентгеноконтрастная эзофагография с бариевой взвесью в боковой проекции, при которой можно увидеть горизонтальную полосу, идущую чаще от передней стенки пищевода в его шейном сегменте, и нижележащее сужение просвета. Эндоскопическое исследование демонстрирует единичные или множественные пищеводные перепонки [23].

Среднепищеводные перепонки встречаются редко. Они могут быть единичными или множест-