Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.39 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 107 8 9 10 > Следующая >>>

Оригинальные исследования

методом выбора при лечении механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Список литературы

1.Гвоздик В.В. Эндоскопические методы лечения холангиолитиаза: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 133 с.

2.Громова И.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при нестандартных ситуациях: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. – 133 с.

3.Егиев В.Н., Валетова А.И., Рудакова М.Н., Мешков В.М. К

выбору тактики лечения холедохолитиаза // Эндоскоп. хир. – 2000. – № 6. – С. 13–15.

3. Применение тактики двухэтапного лечения непроходимости желчевыводящих путей дает возможность снизить количест-

4.Коваленко Т.В., Будзинский А.А.

Диагностические аспекты современной гастродуоденоскопии // Альманах эндоскопии. – 2002. – № 1. – С. 48–56.

5.Маржатка З. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта: номенклатура ОМЕD. – НормедВерлаг, 1996. – 141 с.

6.Хрусталева М.В. Современные транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза // Сб. тез. докл. 5-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – М.: РНЦХ РАМН, 2000. – С. 296–300.

во послеоперационных осложнений у больных с высокой степенью операционного риска.

7.Friendlend S., Soetikno R.M., Vandervoort I. et al. Bedside scoring system to predict the risk of developing pancreatitis following ERCP // Endoscopy. – 2002. – Vol. 34, N 6. – Р. 483–488.

8.Rabenstein T., Schneider H.T., Hahn E.G., Ell C. 25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen: assessment of the experience in 3498 patients // Endoscopy. – 1998. – Vol. 30, N 9 (suppl. 2). – P. 194–201.

Transpapillary approach in the treatment of obstructive jaundice

Khanevich M.D., Grabovy A.M.

At the present time endoscopic transpapillary methods of obstructive jaundice treatment are considered to be an alternative to open surgery methods. The major ity patients with obstructive jaundice of non neoplastic origin are of elder and senile age, so endoscopic operations reduce morbidity and postoperative mortality rates.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is applied for recognition of the jaundice cause. At the next stage endoscopic transpapillary operations are car ried out, eliminating the cause of biliary tracts obstruction in most of the cases.

Key words: mechanical jaundice, cholangiolithiasis, endoscopic transpapillary operations.

Оригинальные исследования

УДК 616.33 006.5 089:615.84

Сравнительная оценка эндоскопической полипэктомии методами радиоволновой хирургии и электроэксцизии

В.П. Харченко, Ю.В. Синев, Н.В. Бакулев , Г.К. Наседкин

(Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ, городская больница № 3 Зеленоград)

Встатье освещается опыт лечения 250 больных с полипами желудка и обо дочной кишки с использованием новой радиоволновой технологии в сравне нии с традиционной методикой электрохирургии.

С использованием метода электроэксцизии удалено 72 (57,6%) полипа желудка и 53 (42,4%) полипа ободочной кишки – эти больные составили кон трольную группу. В основную группу, где в качестве метода полипэктомии применялась радиоволновая технология, вошли 64 (51,2%) пациента с поли пами желудка и 61 (48,8%) – с полипами ободочной кишки.

Радиоволновое поле разрушает ткань на глубину 100–240 микрон и, выпа ривая клетки, формирует компактный слой поверхностного некроза, поэтому кровотечений из ложа полипа в раннем и позднем послеоперационном пери одах не отмечено, а посткоагуляционные дефекты заживали в среднем через 11,5 сут, тогда как коагуляция при электрохирургической технологии разру шает ткань на глубину до 1200 микрон, в связи с чем в 12% случаев наблюда лось полное сгорание ткани полипа, а у 2 (3,7%) больных возникло кровотече ние после отхождения ожогового струпа, сроки заживления дефектов после полипэктомии в среднем равнялись 22,5 сут. Таким образом, радиоволновая полипэктомия в желудке и ободочной кишке позволяет легко и надежно уда лять полипы разных размеров, при этом ожоговый некроз минимален как в области ложа, так и в области ножки самого полипа, что позволяет точно верифицировать его гистологическое строение.

Ключевые слова: эндоскопическая полипэктомия, радиоволновая хирур гия, электроэксцизия.

астота	выявления поли-			1969 г.,	когда	K. Tsuneoka и	высокой частоты, положила на-
пов желудочно-кишечно-				T. Uchida (Япония) произвели			чало созданию множества эндо-
Чго тракта (ЖКТ) в на-				удаление полипа на ножке мето-			скопических инструментов, ко-
стоящее время		весьма велика.		дом отсечения, о чем сообщили			торые сейчас используются для
По данным литературы, полипы				на 2-м Международном кон-			операций внутри полости ЖКТ.
желудка при	эндоскопических			грессе по желудочно-кишечной			В нашей стране эндоскопичес-
исследованиях обнаруживаются				эндоскопии (1970). В 1971 г. не-			кая полипэктомия впервые вы-
в 1,4–6,6% случаев [1, 2,			7].	мецкие	эндоскописты M. Clas-		полнена в клинике академика
В ободочной кишке частота их				sen и L. Demling удалили полип			В.С. Савельева в 1973 г. [5]
выявления,	по	наблюдениям		желудка методом электроэксци-			Основной технологией, кото-
различных авторов, колеблется				зии [8]. Металлическая прово-			рая применяется сегодня для
от 20 до 30% [3, 9].				лока с	петлей,	изолированная	полипэктомии остается электро-
История	эндоскопической			внутри пластмассовой трубки и			хирургия током высокой часто-
полипэктомии		началась	в	соединенная с источником тока			ты. Однако с накоплением опы-

Оригинальные исследования

та хирурги [6] обратили внима-

– радиоволновая. В конце 80-х

ние и на ее отрицательные по-

годов в США компанией «Элл-

следствия:

ман Интернешнл» был запатен-

– высокотемпературное

воз-

тован прибор «Сургитрон», ге-

действие приводит к глубокому

нерирующий электромагнитные

ожогу тканей, что, с одной сто-

волны с частотой 3,8–4 МГц,

роны, может вызвать перфора-

т. е.

частотой

радиоволны.

цию кишечной стенки, с другой

Принцип радиоволнового разре-

стороны, из-за обширной зоны

за и коагуляции называется де-

некроза самого полипа при гис-

витацией и состоит в следую-

тологическом исследовании

не

щем. Электромагнитная волна,

удается четко выяснить картину

переданная по проводнику-элек-

инвазии в ножку полипа при его

троду образует вокруг рабочей

малигнизации;

части последнего активное поле

– ложе полипа после элект-

толщиной

около

200

микрон.

роэксцизии представляет собой

Для

фокусировки

излучения к

длительно

незаживающий

де-

зоне операции устанавливается

фект слизистой оболочки же-

второй – антенный – электрод,

лудка

вследствие

глубокого

который может не соприкасать-

ожога подлежащих тканей;

ся с кожей больного. Хирурги-

– отторжение

ожогового

ческие свойства радиоволны ме-

струпа после рассматриваемого

няются в зависимости от ее

вмешательства чревато аррозив-

мощности,

формы,

толщины

ными кровотечениями;

электрода и времени приложе-

– при

электроэксцизии

по-

ния энергии к ткани. Энергия

липа последний становится про-

радиоволнового поля вызывает

водником

электрического тока;

в клетке мгновенное вскипание.

если случайно коснуться краем

Клетка

лопается

образуется

полипа

прилежащей

кишечной

разрез. Жидкость внутри клет-

стенки возникнет электрический

ки переходит в парообразное со-

ожог, что нередко приводит к

стояние. Подчеркнем – именно

ятрогенным перфорациям.

в парообразное, а не в состоя-

Предложенная

середине

ние плазмы, как это происходит

80-х годов полипэктомия лазе-

при электро- и фотокоагуляции.

ром также оказалась не лишен-

Поэтому по линии радиоволно-

ной

недостатков. Перистальти-

вого разреза ткань приобретает

ческие движения желудочно-ки-

белесоватый цвет, а не обугли-

шечной стенки не позволяют до-

вается. По мере удаления от

зированно

осуществлять фото-

электрода

мощность

радиовол-

деструкцию при высоком риске

ны теряется в кубической про-

перфорации. При фотокоагуля-

грессии, поэтому радиоволновое

ции

ткань полипа

полностью

разрушение ткани

происходит

сжигается и выяснить морфоло-

только в клеточном слое, вос-

гическое

строение

новообразо-

принимающем волну при мини-

вания не представляется воз-

мальном нагревании как окру-

можным. И, наконец, высокая

жающих тканей, так и самого

стоимость оборудования и спе-

радиоволнового электрода.

циальные требования по без-

В приборе «Сургитрон» пре-

опасности

работы

лазерами

дусмотрены возможности пере-

явились

ограничительными

мо-

хода в режимы разреза, разреза

ментами развития лазерной тех-

коагуляции,

коагуляции.

нологии.

А так как в ряде случаев в хи-

Учитывая изложенное, поиск

рургии

требуется

высокотемпе-

новых технологий для полипэк-

ратурное воздействие,

предус-

томии в ЖКТ остается актуаль-

мотрен режим точечного искре-

ным.

ния – фульгурации.

В последние годы хирургов

Сконструированные

специ-

различных

специальностей

за-

альные

электроды

позволили

интересовала новая

технология

внедрить

радиоволновую тех-

нологию в практику стоматологов, общих и пластических хирургов, гинекологов и проктологов.

В2001 г. нами были предложены и запатентованы электроды для радиоволновой эндоскопической хирургии. В эксперименте выбраны оптимальные параметры работы «Сургитрона» при удалении новообразований слизистой оболочки ЖКТ, для эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии, взятия горячей биопсии.

Внастоящей работе рассмотрен опыт лечения больных с полипами желудка и ободочной кишки с использованием новой радиоволновой технологии в сравнении с традиционной методикой электрохирургии.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 250 больных с полипами желудка (136) и полипами ободочной кишки (114). Мужчин было 101, женщин 149. Возраст больных варьировал от 21 года до 78 лет, средний 49,5 года. Размеры полипов колебались в пределах от 5 до 38 мм. Диагноз установлен при эндоскопическом и гистологическом исследованиях.

В клинике нами использовались эндоскопы фирмы «Olympus». При электроэксцизии полипов применялись электрохирургический блок «Сургистат» производства компании «Валлейлаб», стандартные петли для полипэктомии фирмы «Olympus». Для радиоволновой полипэктомии использовались прибор «Сургитрон» производства фирмы «Эллман Интернешнл» (США) с набором петель для радиоволновой полипэктомии из мононити и радиоволновой эндоскопический переходник оригинальной конструкции.

Методика электроэксцизии полипов желудка и ободочной кишки была стандартной [4, 7,

Оригинальные исследования

Сравнительные данные по удалению полипов желудка и ободочной кишки

Способ вмешательства	Общее	Kровотечение	Полное	Kонтактный	Сроки заживления
Способ вмешательства	количество	из ложа	сгорание	ожог слизистой	изъязвлений после
	больных	полипа	полипа	оболочки	полипэктомии, сут
Электроэксцизия
полипов:
желудка	72	7	10	4	13–28
ободочной кишки	53	5	5	2	10–25
Всего …	125	12	15	6	В среднем – 22,5
Радиоволновая
полипэктомия:
желудка	64	1	0	0	7–18
ободочной кишки	61	1	0	0	7–14
Всего …	125	2	0	0	В среднем 11,5

9].

Методика

радиоволновой

ном по Ван-Гизону. Микромет-

строение не удалось из-за сгора-

полипэктомии заключается

ром измеряли зону коагуляции,

ния ткани

полипа. Одиночные

следующем. Антенный электрод

переходную

зону.

Выводили

полипы составили 68%, множе-

устанавливается

в эпигастраль-

средние показатели.

ственные – 32%. В левой поло-

ную область. Контакта антенны

вине ободочной кишки полипы

с кожей пациента не нужно, что

Результаты исследова

выявлены

41,6%

случаев, в

исключает возможность ожогов

поперечной кишке – в 36,8%, в

ния и их обсуждение

при соприкосновении с пассив-

правой половине – в 21,6%.

ным электродом. Вмешательство

В зависимости от метода уда-

Кровотечения после электро-

выполняется на режиме разрез +

ления полипов

больные были

хирургической

полипэктомии

коагуляция при установке регу-

разделены

на

две

группы.

зарегистрированы у

(9,6%)

лятора мощности прибора на от-

В контрольной группе удалены

больных контрольной группы, в

метке 3,5–4. С помощью петли

с помощью электроэксцизии 72

основной группе после радио-

для

радиоволновой

полипэкто-

(57,6%) полипа желудка и 53

волновой полипэктомии они на-

мии захватывается ножка поли-

(42,4%) полипа ободочной киш-

блюдались у 2 (1,6%) больных,

па. Одновременно активируется

ки. В основной группе в качест-

т. е. в 6 раз реже. Во всех слу-

радиоволновой генератор «Сур-

ве метода полипэктомии исполь-

чаях для остановки кровотече-

гитрон»

(нажатием

педали)

зовалась

радиоволновая техно-

ния использовался метод радио-

затягивается петля. При этом в

логия: у 64 (51,2%) больных

волнового эндоскопического ге-

отличие от электроэксцизии эн-

этой группы обнаружены поли-

мостаза в сочетании с консерва-

доскопист видит не искрение в

пы желудка и у 61 (48,8%) –

тивными

гемостатическими

ме-

зоне контакта петли с полипом,

ободочной кишки. В желудке у

роприятиями.

а вскипание.

(53,6%)

больных

имелись

В контрольной группе в 6

Исследование

повторяли

одиночные полипы антрального

случаях (4,8%) отмечены кон-

через 6–12 ч, на 3-и сутки, на

отдела, у 63 (46,4%) – множест-

тактные ожоги головкой удаляе-

10-й и 21-й день после хирурги-

венные полипы нижней трети

мого полипа прилежащей ки-

ческого

вмешательства.

При

тела и антрального отдела же-

шечной стенки, что потребовало

контрольных

исследованиях

лудка. При

этом

преобладали

прекратить попытку удалить по-

оценивали размеры послеопера-

железистые (61%) и гиперплас-

лип методом электроэксцизии и

ционных

изменений

слизистой

тические

(31,65%)

полипы.

перейти на радиоволновую тех-

оболочки, ее состояние в облас-

В 7,3%

при

электроэксцизии

нологию, благодаря физическим

ти

воздействия

радиоволной

произошло полное сгорание тка-

особенностям которой подобные

на периферии от зоны ожога.

ни полипа, в связи с чем уточ-

осложнения

не

встречаются.

Регистрировали сроки заживле-

нить морфологическое строение

Сравнительные данные по мето-

ния.

не удалось.

дам электроэксцизии и радио-

Биопсийный

материал

мар-

В ободочной кишке гипер-

волновой

полипэктомии

приве-

кировали, фиксировали в

70%

пластические полипы выявлены

дены в таблице.

этиловом спирте, после чего за-

у 9 (7,2%) больных, тубулярные

При гистологическом

иссле-

ливали в парафин и готовили

– у 73 (57,6%), и тубулярно-

довании

полипов,

удаленных

гистологические

препараты.

ворсинчатые– у 43 (30,8%), в

радиоволновым

способом,

мы

Срезы окрашивали

гематокси-

4,4% при электроэксцизии поли-

выяснили,

что

радиоволновое

лином и эозином, пикрофукси-

пов

уточнить

гистологическое

поле разрушает ткань на глуби-

Оригинальные исследования

ну 100–240 микрон и, выпари-				дах не отмечено.
вая клетки, формирует компакт-				В контрольной группе за-
ный слой поверхностного не-				живление		посткоагуляционных
кроза с минимальными измене-				дефектов наблюдалось в сроки
ниями подлежащих слоев. Тол-				от 10 до 28 дней, в среднем –
щина этого слоя колеблется от				22,5 сут. У 2 (3,77%) больных
40 до 60 микрон. В контрольной				при	отхождении			ожогового
группе толщина коагуляционно-				струпа	после полипэктомии					в
го	слоя	при	гистологическом	ободочной кишке возникло кро-
исследовании			составляла 800–	вотечение с потерей до 500 мл
1200 микрон.				крови. Выполнена				фиброколо-
В результате радиоволновой				носкопия с адекватным радио-
эндоскопической полипэктомии				волновым гемостазом.
остается		площадка поверхност-
ного некроза, эпителизирующа-				Заключение
яся в течение 7–18 дней, в сред-

нем – 11,5 сут. Кровотечений				Метод		радиоволновой			эндо-
из ложа полипа в раннем и позд-				скопической			полипэктомии			в
нем	послеоперационном перио-			желудке		и	ободочной		кишке

позволяет легко и надежно удалять полипы разных размеров. Практически не отличаясь технически и методологически от стандартной электроэксцизии, он обладает рядом преимуществ: минимальной кровопотерей, минимальным задымлением, отсутствием угрозы контактных ожогов как в оперируемом органе, так и в области антенного электрода; ожоговый некроз минимален в области ложа и ножки самого полипа, что позволяет более точно верифицировать его гистологическое строение.

	Список литературы			хирургической практике. – СПб,
				1996. – С. 85–93.
1.	Галингер Ю.И. Оперативная эн-		4.	Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И.
	доскопия	желудочно-кишечного		Способы эндоскопического удале-
	тракта. – М., 1984. – С. 192.			ния полипов желудка // Сов. мед.
2.	Григорян А.В., Луцевич Э.В., Ве-			– 1976. – № 2. – С. 111–116.
	лов И.Н. // Вестн. хир. – 1976.		5.	Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Ло-
	– № 12. – С. 32–35.			паткин Н.А. и др. Руководство по
3.	Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г.,			клинической эндоскопии. – М.:
	Кузьмин-Крутецкий М.И., Зу-			Медицина, 1985. – 544 с.
	бовский Ю.Ю. Возможности опе-		6.	Скобелкин О.К. Лазеры в хирур-
	ративной	эндоскопии желудочно-		гии. – М.: Медицина, 1989. –
	кишечного тракта // Диагности-			С. 175.
	ческая и	лечебная эндоскопия в

7.Blakwood W, Silvis S. Gastroscopic electrosurgery // Gastroenterology.

– 1971. – Vol. 61, N 3. –

P. 305–314.

8.Classen М., Demling L. Operative gastroscopie: fiberendoscopische polypenabtragung im magen // Dtsch. med. Wschr. – 1971. – Bd. 96, N 37. – S. 1466–1467.

9.Morson B.C., Dawson I.M.P. Gastrointestinal pathology. – Oxford, 1979.

Comparative assessment of endoscopic radiowave and electrosurgical polypectomy methods

Kharchenko V.P., Sinev Yu.V., Bakulev N.V. , Nasedkin G.K.

Experience of the treatment of 250 patients with stomach or colon polyps by the new radiowave technology in comparison with traditional procedure of electro surgery is covered in this article.

With application of electroexcision method 72 (57,6%) stomach polyps and 53 (42,4%) colon polyps were removed – these patients have made control group. The main group included 64 (51,2%) stomach polyp patient and 61 (48,8%) patients with polyps of the colon, that were treated by radiowave polypectomy technology.

The radiowave field burns tissue to the depth of 100–240 microns and, evapo rating cells, produces a compact layer of superficial necrosis, therefore no bleed ing from polyp site at the early or late post surgical terms was detected, and mean term of postcoagulation lesions healing was 11,5 days. At electrosurgical technol ogy coagulation flares the tissue to the depth of 1200 microns, that in 12% of cases caused complete incineration of polyp, and in 2 (3,7%) patients bleeding has devel oped after elapsing of the burn crust, mean term of lesions healing after polypecto my was 22,5 days. Therefore, the radiowave polypectomy of the stomach and colon allows to excise easily and reliably polyps of the different size, this method causes minimal burn necrosis both in the polyp site, and in the stalk of the polyp that allows to verify its histological constitution reliably.

Key words: endoscopic polypectomy, radiowave surgery, electroexcision.

Оригинальные исследования

УДК 616.37 002.2 092

Экспрессия провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных хроническим панкреатитом

Л. П. Фаизова

(Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа)

Исследован цитокиновый профиль сыворотки крови, включая определе ние плазменных концентраций TNF α, IF γ, IL 1β, IL 6, IL 8, IL 4, ТGF β, G CSF у больных с различными этиологическими вариантами и морфологическими формами хронического панкреатита. Результаты исследований свидетельст вуют о наибольшей выраженности нарушений цитокинового статуса у боль ных кальцифицирующим алкогольным панкреатитом.

Ключевые слова: хронический панкреатит, иммунитет, цитокины.

Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток периферической кро-

ви в настоящее время рассматривается в качестве одной из важнейших характеристик иммунной системы. Продукция и секреция цитокинов относятся к самым ранним проявлениям, сопутствующим взаимодействию микроорганизмов с макрофагами. Этот ранний неспецифический ответ на антиген важен по нескольким причинам: он развивается очень быстро, поскольку не связан с необходимостью накопления клона клеток, отвечающих на конкретный антиген; вместе с тем ранняя цитокиновая экспрессия влияет на последующий специфический иммунный ответ. Отклонения в системе цитокинов приводят к сдвигам кооперативных взаимодействий иммунокомпетентных клеток и последующему нарушению иммунного гомеостаза, усугубляя течение и прогноз

воспаления при ряде заболеваний.

В последние годы внимание многих исследователей привлекает изучение патогенетической роли цитокинов в развитии хронического панкреатита (ХП). Известно, что цитокины влияют на пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и трансформацию клеток, их метаболическую

ифункциональную активность, в том числе клеток экзо- и эндокринной части поджелудочной железы (ПЖ). Нарушения «цитокиновой сети» могут быть как ведущими в патогенезе заболевания, так и способствующими формированию более тяжелых

ипрогностически неблагоприятных его форм [2–5, 7].

Несмотря на рост интереса к изучению роли различных цитокинов в патогенезе заболеваний ПЖ, работ, посвященных их участию в развитии ХП, немного [3].

Цель настоящего исследования – оценить способность кле-

ток крови к продукции провоспалительных, регулирующих и ростовых цитокинов у больных ХП в зависимости от этиологии и морфологической формы заболевания.

Материал и методы исследования

Обследовано 245 пациентов с обострением ХП, средний возраст 49,9±1,1 года. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц, средний возраст 47,1±2,6 года.

Диагноз ХП устанавливался на основании результатов физикального обследования, клинических и биохимических анализов крови и мочи, копрологического исследования, определения эластазы-1 кала и специальных методов диагностики – УЗИ, компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогра-

Оригинальные исследования

фии (ЭРПХГ) и фиброгастроду-

Результаты исследова

воспалительного или

фиброти-

оденоскопии.

ния и их обсуждение

ческого

процесса

при

данной

При обследовании руковод-

этиологической форме. Что ка-

ствовались

этиологической

Концентрации TNF-α, IF-γ,

сается

изменения

продукции

классификацией

TIGAR-O,

IL-1β, IL-6, IL-8, ТGF-β у боль-

G-CSF, то снижение его уровня

данные, полученные при прове-

ных алкогольным и обструктив-

наблюдалось только при алко-

дении УЗИ, КТ, ЭРПХГ оце-

но-билиарным ХП были досто-

гольном ХП. Известно, что ал-

нивали в соответствии с Мар-

верно выше, чем в контрольной

коголь in vitro блокирует ответ

сельско-Римской классифика-

группе

(р<0,05).

Наибольший

лимфоцитов на различные мито-

цией

(1988)

Кембриджской

уровень выявлен при алкоголь-

гены и замедляет рост грануло-

классификацией

структурных

ном ХП. Так, увеличение сред-

цитарных

колоний

агаре

изменений при ХП (1983). В

них значений TNF-α у этих

(Katoh M.

соавт.,

1996).

зависимости от характера изме-

больных

достигало

687,64±

Можно полагать, что одним из

нений в ПЖ определяли мор-

29,43 пг/мл, при обструктивно-

проявлений депрессивного вли-

фологические

формы

болезни:

билиарном ХП – 529,87±23,73

яния алкоголя на иммунную ре-

хронический

кальцифицирую-

пг/мл

(р<0,01).

Аналогичные

активность

служит

подавление

щий

панкреатит

(кальцифика-

достоверные отличия обнаруже-

нейтрофильного

гранулопоэза

ция ПЖ, белковые преципита-

ны и в отношении интерлейки-

путем прямой ингибиции высво-

ты),

хронический

обструктив-

нов IL-1β, IL-6, IL-8 и ТGF-β.

бождения

стимулирующего

ный

панкреатит

(дилатация

Средние значения IL-4 и G-CSF

фактора

колониеобразующих

панкреатического протока про-

при алкогольном ХП были до-

единиц из Т-клеток. Помимо то-

ксимальнeе

его

обструкции) и

стоверно ниже в сравнении с

го, что G-CSF стимулирует об-

хронический

воспалительный

показателями как

контрольной

разование нейтрофилов, он так-

панкреатит (уменьшение парен-

группы, так и группы больных

же влияет и на функцию этих

химы

ПЖ

инфильтрация

обструктивно-билиарным ХП.

клеток,

повышая

фагоцитоз и

ткани).

Приведенные данные свидетель-

бактерицидность

нейтрофилов

Изучали сывороточные кон-

ствуют

дифференциальном

(Moore J. и соавт., 1997). Полу-

центрации

следующих

цитоки-

значении

определения

цитоки-

ченные данные позволяют ут-

нов: фактора некроза опухоли α

нов при различных этиологиче-

верждать, что алкогольный ХП

(TNF-α), интерферона γ (IF-γ),

ских

формах ХП. Некоторые

характеризуется более глубоки-

интерлейкинов (IL) 1β, 4, 6 и 8,

авторы не придерживаются та-

ми

нарушениями

цитокинового

трансформирующего

фактора

кого взгляда, считая, что про-

статуса по сравнению с билиар-

роста β (ТGF-β) и колониести-

дукция цитокинов не зависит от

нозависимым ХП.

мулирующего ростового факто-

этиологии панкреатита [1]. В то

О выраженной

активности

ра (G-CSF). Содержание цито-

же время существуют единич-

воспалительного и фибротичес-

кинов в супернатантах клеточ-

ные работы, в которых выска-

кого процесса при алкогольном

ных

культур

измеряли путем

зывается мнение о неодинако-

ХП

свидетельствуют

выявлен-

твердофазного иммунофермент-

вой экспрессии цитокинов у па-

ные корреляционные зависимо-

ного анализа с использованием

циентов с разной этиологией за-

сти

между

TNF-α

IL-1β

тест-систем производства ООО

болевания [6].

(r=0,76; р<0,05), TNF-α и IL-8

«Цитокин» (СПб). В качестве

Более

выраженная

продук-

(r=0,4; р<0,05), TNF-β и TGF-β

индуктора

синтеза

цитокинов

ция провоспалительных цитоки-

(r=0,4; р<0,05). Обратная кор-

применяли

фитогемагглютинин

нов

больных

алкогольным

реляционная

связь

выявлена

(«Sigma», США). TGF-β опре-

ХП, вероятно, является отраже-

между TNF-α и уровнем фе-

деляли иммуноферментным ме-

нием более высокой активности

кальной

эластазы-1

(r=–0,4;

тодом с использованием тест-си-

стем

фирмы

«R&D

systems»

Таблица 1

(США).

Средние значения сывороточных концентраций (IF γ, IL 6, IL 8,

соответствии

целью ис-

IL 4, TGF β и G CSF (пг/мл) у больных кальцифицирующим ХП

следования

проведено

сравни-

тельное исследование цитокино-

Показатель

Kонтроль (n=40)

Больные (n=30)

вого статуса у 45 больных алко-

IF-γ

417,55±25,72

788,75±29,89

<0,001

гольным ХП и 35 больных обст-

IL-6

193,70±13,48

293,37±11,59

<0,05

руктивно-билиарным ХП, а так-

IL-8

1401,05±100,30

1643,35±76,50

>0,05

же у 43 пациентов с кальцифи-

цирующим, у 30 – с обструк-

IL-4

186,90±14,07

74,80±3,20

<0,001

тивным и у 92 – с воспалитель-

TGF-β

794,8±126,0

2358,9±194,5

<0,001

ным ХП.

G-CSF

2251,05±200,68

2585,14±198,40

>0,05

Оригинальные исследования

Таблица 2

Средние значения сывороточных концентраций цитокинов (TNF α и IL 1β (пг/мл) у больных кальцифицирующим ХП

Показатели	Kонтроль (n=40)	Больные (n=43)	р

TNF-α	290,00±16,67	589,94±30,63	<0,001
IL-1β	417,55±25,72	874,80±28,00	<0,001

Таблица 3

Средние значения сывороточных концентраций цитокинов (пг/мл) у больных обструктивной формой ХП

Показатель	Kонтроль (n=40)	Больные (n=30)	р

IL-lβ	417,55±25,72	788,75±29,89	<0,001
IL-6	193,70±13,48	293,37±11,59	<0,05
IL-8	1401,05±100,30	1643,35±76,50	>0,05
IL-4	186,90±14,07	74,80±3,20	<0,001
TGF-β	794,8±126,0	2358, 9±194,5	<0,001
G-CSF	2251,05±200,68	2585,14±198,40	>0,05
TNF-α	290,01±16,67	519,87±23,93	<0,001
IF-γ	116,65±8,15	198,35±7,02	<0,01
			Таблица 4
Средние значения сывороточных концентраций
IF γ, IL 6, IL 8, IL 4, TGF β, G CSF (пг/мл) у больных
хроническим воспалительным панкреатитом

Показатель	Kонтроль (n=40)	Больные (n=20)	р

IF-γ	116,65±8,15	190,00±8,55	<0,001
IL-6	193,70±13,48	268,30±18,08	<0,01

IL-8	1401,05±100,30	1581,40±94,30	>0,05
IL-4	186,90±14,07	96,80±4,60	<0,001

TGF-β	794,8±126,0	2175,3±182,0	<0,001
G-CSF	2251,05±200,68	2354,16±224,20	>0,05

Таблица 5

Средние значения сывороточных концентраций TNF α и IL 1β (пг/мл) у больных хроническим воспалительным панкреатитом

Показатель	Kонтроль (n=40)	Больные (n=92)	р

TNF-α	290,01±16,67	502,60±33,15	<0,001
IL-lβ	417,55±25,72	802,70±49,93	<0,001

р<0,05), ТGF-β и эластазой-1		полагают	более	благоприятное
кала (r = –0,4;	р<0,05), IL-8	течение	воспалительного про-
(r = –0,4), т. е. между уровнем		цесса при данной этиологичес-
воспалительных	изменений и	кой форме панкреатита.
степенью экзокринной недоста-		Исследование		продукции
точности ПЖ. Показатели цито-		TNF-α, IF-γ, IL-1β, IL-6, IL-8,
кинов при билиарном ХП пред-		ТGF-β при кальцифицирующем

ХП выявило достоверное повышение средних значений этих цитокинов по сравнению с контролем. Вместе с тем в этой группе больных отмечено снижение экспрессии IL-4 (р<0,01) и G-CSF (р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц (табл. 1 и 2).

При исследовании экспрессии провоспалительных цитокинов клетками крови у больных с обструктивной формой ХП также обнаружено повышение их уровней (за исключением IL-8), в то время как средние значения G-CSF у больных этой группы не отличались от контрольных показателей (р>0,05). Кроме того, у пациентов с обструктивной формой ХП отмечено снижение уровня IL-4 (р<0,01) по сравнению с результатами, полученными у здоровых лиц (табл. 3).

Экспрессия IF-γ, IL-6, IL-8, IL-4, TGF-β, G-CSF была исследована у 20 больных, а TNF-α, IL-lβ – у 92 больных хроническим воспалительным панкреатитом (табл. 4 и 5). Средние значения всех анализируемых цитокинов превысили контрольные показатели за исключением IL-4, уровень экспрессии которого оказался достоверно менее выраженным, чем в группе здоровых лиц. Наибольшее и достоверное повышение сывороточных концентраций цитокинов было характерно для провоспалительного звена цитокиновой сети за исключением IL-8, средние значения которого достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Сравнительный анализ экспрессии цитокинов у больных с различными морфологическими формами ХП показал, что наиболее высокий уровень IL-lβ, TNF-α, IL-6, IL-8, IF-γ, TGF-β и наиболее низкий уровень G-CSF и IL-4 наблюдались при кальцифицирующем ХП по сравнению с другими группами больных, что свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса в ткани ПЖ при данной форме ХП.

Оригинальные исследования

При сравнении с показателями цитокинов при кальцифицирующем ХП для обструктивного ХП характерным было повышение уровней TNF-α и IF-γ. Концентрация IL-1β была достоверно ниже (р<0,05). Отмечались достоверно более низкие значения IL-6, IL-8, TGF-β (p<0,05). Уровень IL-4 был достоверно ниже (р<0,001).

Анализ цитокинового статуса при воспалительной форме ХП

Список литературы:

1.Буеверов А.О. Медиаторы воспаления и поражение поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

–1999. – № 4. – С. 15–18.

2.Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. – Донецк: ООО «Лебедь». – 2000.

–416 с.

3.Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Кучерявый Ю.А. и др.

характеризовался достоверно менее значимыми изменениями уровней провоспалительных, регулирующих и ростовых интерлейкинов по сравнению с их значениями при других морфологических формах.

Таким образом, выполненное исследование позволяет утверждать, что степень нарушений цитокинового профиля наиболее выражена при кальцифицирующем алкогольном панкреа-

Хронический панкреатит: Учебное пособие. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 86 с.

4.Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium medicum. – Вып. 1.

– 2002. – С. 23–26.

5.Трухан Д.И. Клинико-иммуноло- гические варианты течения хронического панкреатита // Тер. арх.

– 2001. – № 2. – С. 20–23.

тите. Определение сывороточных концентраций цитокинов с учетом высокой диагностической ценности может стать перспективным тестом при обострении ХП, а анализ экспрессии цитокинов на фоне проводимой терапии открывает новые возможности мониторинга эффективности лечения, что в целом требует дальнейшего изучения данной проблемы.

6.Ширинская Н.В., Жуков Н.А., Долгих Т.И. Динамика экспрессии цитокинов у больных хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – № 5 (прил. 17). – С. 78.

7.Ockenga J., Kemper A., Jackobs R., Manns M. Lymphocyte subsets and cellular immunity in patients with chronic pancreatitis // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 114, N 4. – P. 1985.

Expression of proinflammatory, regulating and growth cytokines in patients with chronic pancreatitis

Faizova L.P.

The cytokine spectrum of the blood serum was studied in patients with various etiologic and morphological forms of chronic pancreatitis, including assessment of TNF α, IF g, IL 1β, IL 6, IL 8, IL 4, ТGF β and G CSF plasma concentrations. Results of investigation prove that the most severe disorders of the cytokine status are present in patients with alcoholic calcifying pancreatitis.

Key words: chronic pancreatitis, immunodefence, cytokines.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

УДК 616.366 008 072.7

Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди:

спорные и нерешенные вопросы

А.А. Шептулин

(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Диагностика функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на Римских критериях II. Однако эти критерии охватыва ют, по видимому, лишь некоторые, причем не самые частые, варианты таких нарушений. Кроме того, предлагаемые сложные методы их выявления вряд ли могут быть применены в широкой клинической практике. Важными в связи с этим представляются задачи оптимизации диагностики дискинезий желчевы делительной системы, прежде всего с помощью ультразвукового исследова ния и совершенствования методов лечения на основе метаанализа эффектив ности различных групп лекарственных препаратов.

Ключевые слова: дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди, диа гностика, лечение.

искинезии желчного пу-

рамках Международного рабо-

лены и функциональные заболе-

зыря и

желчевыводящих

чего комитета по функциональ-

вания билиарного тракта, в чис-

Дпутей относятся к наиме-

ным заболеваниям органов пи-

ло которых вошли дисфункции

нее изученным разделам функ-

щеварения (Рим, 1988). «Мы

желчного пузыря (Е1) и дис-

циональной патологии желудоч-

часто

не

можем

разграничить

функции сфинктера Одди (Е2).

но-кишечного тракта. Во мно-

между

собой

функциональные

Дисфункции желчного пузы-

гих фундаментальных руковод-

нарушения билиарного тракта и

ря были при этом определены

ствах по гепатологии и билиаро-

скрытые

органические измене-

как функциональные (т. е. не

логии эти расстройства вообще

ния…», – говорит руководитель

связанные со структурными из-

не рассматриваются, им крайне

этой группы E. Corazziari. –

менениями) нарушения желчно-

редко,

особенно в сравнении с

«Это обусловливается особенно-

го пузыря, протекающие с боля-

такими функциональными забо-

стями

анатомического располо-

ми билиарного типа. Тогда же

леваниями, как синдром раздра-

жения желчного пузыря, несо-

были сформулированы крите-

женного

кишечника

(СРК),

вершенством

применяющихся

рии дисфункции желчного пу-

синдром неязвенной диспепсии,

сейчас

методов

исследования,

зыря (Римские критерии I) –

уделяется внимание и на между-

отсутствием единых

гистологи-

табл.1.

народных

научных конферен-

ческих критериев в оценке ми-

Спустя 10 лет (1998 г.) так-

циях и симпозиумах.

нимальных структурных изме-

же в Риме и той же рабочей

Скрытый пессимизм в отно-

нений билиарного тракта» [5].

группой в эти критерии были

шении

возможностей

адекват-

Тем не менее, в ходе согласи-

внесены некоторые уточнения и

ной

оценки

функциональных

тельного

рабочего

совещания,

дополнения.

Продолжитель-

нарушений

билиарного тракта

состоявшегося в Риме в 1988 г.,

ность эпизодов болей при дис-

сквозит даже в заявлениях Ра-

в ряду других функциональных

фунции желчного пузыря была

бочей группы по изучению дан-

расстройств органов

пищеваре-

увеличена с 20 до 30 мин, а

ных

расстройств, созданной в

ния под рубрикой Е были выде-

кратность их

возникновения,

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 107 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология