6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

достаточна для клинической манифестации заболевания. Данный вывод согласуется с результатами предыдущих исследований, установивших, что у больных с синдромом Жильбера отсутствует прямая зависимость между печеночной активностью УДФ-ГТ 1*1 и концентрацией билирубина; у определенного процента здоровых лиц активность УДФ-ГТ 1*1 ниже, чем у больных с синдромом Жильбера; на фоне лечения фенобарбиталом при снижении уровня сывороточного билирубина активность УДФ-ГТ 1*1 не изменяется [32]. Эти факты предполагают, что у больных с синдромом Жильбера для повышения содержания сывороточного билирубина необходимы дополнительные факторы, наслаивающиеся на низкую активность УДФ-ГТ 1*1. Провоцирующими факторами могут быть голодание, физическое, нервное переутомление, прием алкоголя и лекарств, интеркуррентные инфекции. Голодание способствует активации β-глюкуронидаз бактерий в кишечнике, стрессовые факторы стимулируют гемоксидазу, результатом чего может быть повышение уровня неконъюгированного билирубина [18, 19].

У определенного процента лиц с синдромом Жильбера продолжительность жизни эритроцитов укорочена, что предполагает наличие мягкого, компенсированного гемолитического состояния [4]. M. Sampietro и соавт. обследовали 57 больных с гетерозиготной формой бета-талассе- мии и 21 больного с врожденным дефицитом глю- козы-6 фосфатдегидрогеназы. 80% обследованных больных с повышенным уровнем сывороточного билирубина были гомо- и гетерозиготами по мутации (ТА)7, характерной для синдрома Жильбера [31]. R. Galanello и соавт. при изучении 49 больных с гетерозиготной формой бета-талассе- мии установили, что у 5 гомозиготов по мутации (ТА)7 уровень сывороточного билирубина был значительно выше по сравнению с гомозиготами по (ТА)6 и гетерозиготами (ТА)6/(ТА)7 [13]. В этом же исследовании из 31 больного с гомозиготной мутацией Жильбера у 14 выявлена гетерозиготная форма бета-талассемии. Эти данные подчеркивают достаточно частое сочетание различных форм врожденных гемолитических анемий с синдромом Жильбера.

Полиморфизм ТА на промоторном участке гена УДФ-ГТ 1*1 может быть обнаружен высоко-

Список литературы

1.Akaba K., Kimura T., Sasaki A. et al. Neonatal hyperbilirubinemia and mutation of the bilirubin UDPglu- curonosyltransferase 1 gene: a common missense mutation among Japanese, Koreans and Chinese // Biochem. Mol. Biol. Int. – 1998. – Vol.46, N 1. – P. 21–26.

2.Arias I.M., London I.M. Bilirubin glucuronide formation in vitro: demonstration of a defect in Gilbert’s disease //

чувствительным методом ПЦР, который позволяет проводить амплификацию ДНК-фрагментов с их считыванием после электрофореза на полиакриламидном геле или прямым секвенированием. Данный метод требует наличия дорогостоящего оборудования и специальных реактивов, что недоступно многим клиникам.

В настоящее время имеется возможность диагностики наследственных неконъюгированных гипербилирубинемий методом высокочувствительной жидкостной хроматографии DHPLC (denaturing high perfomance liquid chromatography). Хроматография как эффективный метод разделения и исследования состава сложных многокомпонентных смесей изучает распределение химических соединений в системе двух контактирующих несмешивающихся фаз, из которых, как правило, одна – подвижная – перемещается относительно другой – неподвижной.

Диагностика синдрома Жильбера методом DHPLC показана на рис. 3 [26]. Наличие гомозиготного состояния (здоровые – (ТА)6 и больные

ссиндромом Жильбера – (ТА)7) на хроматограмме отражается монофазной кривой (В и С). Присутствие дуплексной молекулы (гетерозиготное состояние – (ТА)6/(ТА)7) сопровождается появлением двухфазной кривой (А). Для отличия гомозиготных состояний, т. е. здоровых от больных

ссиндромом Жильбера, при изменении режимов температуры применяют разделение молекул и последующее присоединение известного контроля

– (ТА)6. При наличии в исследуемом образце последовательности нуклеотидов (ТА)7 на хроматограмме появляется двухфазная кривая (D). При сравнении методов DHPLC и ПЦР по генетической диагностике синдрома Жильбера получены сопоставимые данные [26]. Преимуществом метода DHPLC помимо низкой стоимости является сравнительно быстрое получение результатов.

Таким образом, метод высокочувствительной жидкостной хроматографии может быть использован в клинической практике для выявления генетических мутаций на промоторном участке гена УДФ-ГТ 1*1, а также для установления нарушения процессов глюкуронидизации при таких сложных изменениях метаболизма билирубина, как недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гетерозиготная бета-талассемия, сфероцитоз и др., которые могут сочетаться с синдромом Жильбера.

Science. – 1957. – Vol. 126. – P. 563–564.

3. Bailey A., Robinson D., Dawson A.M. Does Gilbert’s disease exist? // Lancet. – 1977. – Vol. 1. –

P.931–933.

4.Berk P.D., Blaschke T.F. Detection of Gilbert’s syndrome in patients with hemolysis: a method using radioactive chromium // Ann. Intern. Med. – 1972. – Vol. 77. – P. 527–531.

5.Biondi M.L, Turri O., Dilillo D. et al. Contribution of

the TATA-Box Genotype (Gilbert Syndrome) to Serum Bilirubin Concentrations in the Italian Population // Clin. Chem. – 1999. – Vol. 45. – P. 897–898.

6.Black M., Billing B.H. Hepatic bilirubin UDP-glu- curonyltransferase activity in liver disease and Gilbert’s syndrome // New Engl. J. Med. – 1969. – Vol. 280. –

P.1266–1271.

7.Blaschke T.F., Berk P.D., Scharschmidt B.F. et al. Crigler-Najjar syndrome: an unusual course with development of neurologic damage at age eighteen // Pediatr. Res. – 1974. – Vol. 8. – P. 573.

8.Bosma P.J., Chowdhury G.R., Bakker C. et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDPglucuronosyltransferase 1 in Gilbert’s syndrome // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1171–1175.

9.Bosma P.J., Goldhoorn B., Oude Elferink R.P. et al. A mutation in bilirubin uridine 5’-diphosphate-glucurono- syltransferase isoform 1 causing Crigler-Najjar syndrome type II // Gastroenterology. – 1993. – Vol. 105. –

P.216–220.

10.Chowdhury J.R., Chowdhury N.R., Wolkoff A.W., Arias J.M. Heme and bile pigment metabolism // The liver: biology and pathobiology. 3rd ed. – New York: Raven Press, 1994. – P. 471–504.

11.Crigler J.F., Najjar V.A. Congenital familial nonhemolytic jaundice with kernicterus // Pediatrics. – 1952. – Vol. 10. – P. 169–180.

12.Dennery P.A., Seidman D.S., Stevenson D.K. et al. Neonatal hyperbilirubinemia // New Engl. J. Med. –2001. – Vol. 344. – P. 581–590.

13.Galanello R., Perseu L., Melis M.A. et al. Hyperbilirubinaemia in heterozygous beta-talassaemia is related to co-inherited Gilbert’ s syndrome // Brit. J. Haematol.

– 1997. – Vol. 99. – P. 433–436.

14.Gilbert A., Lereboullet P. La cholemie simple familiale. Semaine // Medicine. – 1901. – Vol. 21. – P. 241–243.

15.Jansen P.L.M. Genetic diseases of bilirubin metabolism: the inherited unconjugated hyperbilirubinaemias // J. Hepatol. – 1996. – P. 24.

16.Jansen P.L.M., Bosma P.J., Roy Ch.J. Molecular biology of bilirubin metabolism //Progress in liver diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1995. – P. 125–150.

17.Kadakol A.J., Sappal B.S., Ghosh S. et al. Interaction of coding region mutations and the Gilbert –type promoter abnormality of the UGT1A1 gene causes moderate degress of unconjugated hyperbilirubinaemia and may lead to neonatal kernicterus // J. Med. Gen. – 2001. – Vol. 38. – P. 244–249.

18.Kotal P., Vitek L., Fevery J. Fasting-related hyperbilirubinemia in rats: the effect of decreased intestinal motil-

ity // Gastroenterology. – 1996. – Vol. 111. –

P.217–223.

19.Maines M.D. Heme oxygenase: clinical application and function // Boca Raton. Fla. – 1992. – P. 131–133.

20.Moghrabi N., Clarke D.J., Boxer M., Burchell B. Identification of an A-to-G missense mutation in exon 2 of the UGT1 gene complex that causes Crigler-Najjar syndrome type 2 // Genomics. – 1993. – Vol. 18. –

P.171–173.

21.Moghrabi N., Clarke D.J., Burchell B., Boxer M. Cosegregation of intragenic markers with a novel mutation that causes Crigler-Najjar syndrome type I: implication in carrier detection and prenatal diagnosis // Amer.

J.Hum. Genet. – 1993. – Vol. 53. – P. 722–729.

22.Muraca M., Fevery J. Influence of sex and sex steroids on bilirubin-uridine diphosphate-glucuronosyltransferase

activity of rat liver // Gastroenterology. – 1984. – Vol. 87. – P. 308–313.

23.Owens D., Evans J. Population studies on Gilbert’s syndrome // J. Med. Genet. – 1975. – Vol. 12. –

P.152–156.

24.Owens D., Sherlock S. The diagnosis of Gilbert’s syndrome: role of the reduced caloric intake test // Brit. Med. J. – 1973. – P. 559.

25.Owens I.S., Ritter J.K. The novel bilirubin/phenol UDP-glucuronosyltransferase UGT1 gene locus: implications for multiple nonhemolytic familial hyperbilirubinemia phenotypes // Pharmacogenetics. – 1992. – Vol. 2.

– P. 93–108.

26.Pirulli D., Giordano M., Puzzer D. et al. Rapid method for detection of extra (TA) in the promoter of the biliru- bin-UDP-glucuronosyltransferase 1 gene associated with Gilbert syndrome // Clinic. Chem. – 2000. – Vol. 46.

– P. 129–131.

27.Powell L.W., Hemingway E., Billing B.H., Sherlock S. Idiopathic unconjugated hyperbilirubinemia (Gilbert’s syndrome): a study of 42 families // New Engl. J. Med. – 1967. – Vol. 277. – P. 1108–1112.

28.Ritter J.K., Yeatman M.T., Ferreira P., Owens I.S. Identification of a genetic alteration in the code for bilirubin UDP-glucuronosyltransferase in the UGT1 gene complex of a Crigler-Najjar type I patient // J. clin. Invest. – 1992. – Vol. 90. – P. 150–155.

29.Ritter J.K., Yeatman M.T., Kaiser C. et al. A phenylalanine codon deletion at the UGT1 gene complex locus of a Crigler-Najjar type I patient generates a pH-sensitive bilirubin UDP-glucuronosyltransferase // J. biol. Chem.

– 1993. – Vol. 268. – P. 23573–23579.

30.Rollinghoff W., Paumgartner G., Preisig R. Nicotinic acid test in the diagnosis of Gilbert’s syndrome: correlation with bilirubin clearance // Gut. – 1981. – Vol. 22.

– P. 663.

31.Sampietro M., Lupica L., Perrero L. et al. The expression of UDPglucuronosyltransferase gene is a major determinant of bilirubin level in heterozygous beta-talas- saemia and in glucose-6-phosphate degydrogenase deficiency // Brit. J. Haematol. – 1997. – Vol. 99. –

P.437–439.

32.Schmid R. Disorders of bilirubin metabolism. Liver in metabolic diseases // Falk symposium 35. – 1983. –

P.369–378.

33.Sieg A., Arab L., Schlierf G. et al. Die Pravalenz des Gilbert-Syndroms in Deutschland // Dtsch. med. Wschr. – 1987. – Vol. 112. – P. 1206–1208.

34.Thompson R.P.H. Genetic transmission of Gilbert’s syn-

P. 91–97.

35.Van der Veere C.N., Sinaasappel M., McDonagh A.F. et al. Current therapy for Crigler-Najjar syndrome type 1: report of a world registry // Hepatology. – 1996. – Vol. 24. – P. 311–315.

36.Waku S., Takeshima Y., Nakamura H. A variant TATA box in the bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 gene promoter does not contribute to neonatal jaundice in the Japanese population // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. – 1999. – Vol. 81. – P. 159–161.

37.Wolkoff A.W., Roy Ch.J., Gartner L.A. et al. CriglerNajjar syndrome (type I) in an adult male // Gastroenterology. – 1979. – Vol. 76. – P. 840–848.

шлого столетия, когда аденокарциномы кишечного типа являлись своеобразной базовой основой морфологических проявлений рака желудка, характеризующихся достаточно выраженными изменениями на поверхности слизистой оболочки [1, 14, 20].

Все перечисленные положения медленно, но неотвратимо стали определять необходимость возвращения в диагностику рака желудка и толстой кишки современной лучевой диагностики, которая за эти годы добилась значительных успехов. Это и появление таких новых технологий, как УЗИ, КТ, МРТ, и значительное совершенствование традиционного рентгенологического раздела, связанное с внедрением новых бариевых «контрастов», методики двойного контрастирования, технологическим обновлением обычной рентгеновской техники [18, 21–25]. Учитывая произошедшие изменения, опираясь не только на данные литературы, но и на результаты собственных многолетних исследований, можем уверенно сказать, что традиционный рентгенологический раздел лучевой диагностики исходя из сложившейся ситуации должен активно вернуться в диагностику рака желудка и толстой кишки и вместе с эндоскопией стать одним из основных способов его выявления [10–14].

К сожалению, как в аналогичных случаях достаточно часто бывает, внесение определенных корректив в эту проблему в силу с годами сформировавшихся взглядов на диагностику такой патологии встречает довольно значительное сопротивление. И клиницисты, и некоторые лучевые диагносты в качестве своеобразного контраргумента называют лучевую нагрузку на пациента и ряд других моментов, укладывающихся в, казалось бы, разумное оправдание нецелесообразности активного вхождения лучевого исследования в рассматриваемую область.

В то же время нами и рядом лучевых диагностов за минувший период были скорректированы лучевая методика и семиотика рака желудка. При этом учитывалась как произошедшая рокировка его морфологических форм, так и частота локализации в отдельных частях желудка с доказательством значительного роста числа случаев развития опухоли в верхнем отделе, на большой кривизне и передней стенке с соответственным уменьшением дистальной локализации. В несколько меньшей степени, но с конкретными результатами были изучены, с подтверждением их полной востребованности, методические и семиотические аспекты лучевой диагностики рака толстой кишки [10–14].

Несмотря на все эти, казалось бы, конкретные, объективные причины, изменение взглядов большинства клиницистов и даже ряда лучевых диагностов все еще остается весьма затруднительным делом. Напротив, в научной и сугубо практической медицине утвердилось мнение, что рак желудка в целом и его лучевая диагностика в частности находятся в своеобразных рамках проблемы, не требующей на ближайшую перспективу каких-то научных поисков. Примерно с таких же позиций можно охарактеризовать и лучевое исследование толстой кишки.

Следовательно, новые доказательства в пользу коррекции существующих взглядов на место лучевой диагностики в гастроэнтероонкологии, и прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела, в настоящее время явно не лишние. Наше мнение на этот счет, неоднократно освещавшееся в авторитетных медицинских изданиях, еще больше укрепилось в процессе активного изучения места цифровых технологий

в традиционном рентгенологическом разделе лучевой диагностики в целом, включая диагно-

стику гастроэнтерологической патологии. Именно это и определило в сущности написание данной статьи.

Вряд ли стоит останавливаться на той огромной роли, которую сыграло в медицине появление цифровой техники, обеспечившей возникновение в лучевой диагностике новых технологий. Процесс же внедрения «цифры» в традиционную рентгенологию был несколько отодвинут, лишь в последние годы можно говорить о его развитии. И совершенно естественно, занимаясь многие годы активным возвращением традиционной рентгенологии в диагностику гастроэнтероонкологической патологии, мы не могли обойти вниманием вопрос: что может дать

вданном направлении внедрение цифровых технологий. Обусловлено это двумя основными обстоятельствами. Вопервых, нашим постоянным стремлением найти больше доказательств для полноценного использования этого раздела лучевой диагностики в гастроэнтероонкологии. Во-вторых, безусловными достоинствами цифрового принципа получения изображения.

Еще не так давно в качестве основного вида фиксации рентгеновских изображений использовалась рентгеновская пленка. Развитие компьютерных технологий позволило оцифровывать и регистрировать их

вэлектронном виде с последующим анализом, обработкой и архивацией. Достаточно популярной в последние годы, в основном в западных странах, стала тенденция создания беспленочных рентгеновских комплексов. В литературе подобные системы получили обобщенное название цифровых аппаратов при том, что они различны как по физическим принципам формирования изображения, так и по ряду конструктивных решений [3, 4, 9].

Все существующие приемники для цифровых систем можно

условно разделить на две группы.

I. Детекторы с непосредственным преобразованием информации, содержащейся в прошедшем через тело пациента потоке рентгеновских квантов, в цифровые данные.

II. Детекторы, в которых преобразование осуществляется с использованием различного типа запоминающих устройств, исполняющих роль своеобразного буфера, с формированием цифрового изображения при последующем считывании информации уже с запоминающего устройства.

В первую группу входят: системы, использующие рентгеновские электронно-оптические преобразователи, а также телевизионные системы либо ПЗСматрицы; системы, использующие комбинацию «сцинтилляционный экран – светосильная оптика переноса – ПЗС-матрица»; системы на базе линеек газовых и полупроводниковых детекторов; технология плоских панелей различных типов, бурно прогрессирующая в последние годы.

Ко второй группе следует отнести системы формирования рентгеновского изображения, содержащие люминесцентные запоминающие экраны, считывание информации с которых осуществляется при помощи лазерного устройства, получившие название Computed Radiography (CR) [9, 16, 17]. Специальный экран, покрытый слоем люминофора, помещается в кассету. После экспонирования на экране появляется скрытое изображение, которое затем сканируется и отправляется на рабочую станцию врача – лучевого диагноста или лаборанта. Технология CR в настоящее время позволяет реализовать пространственное изображение до 4–4,5 пар линий/мм. Высокое качество диагностики обеспечивается получением, в результате использования люминофоров, цифровых изображений, обладаю-

щих очень широким динамическим диапазоном. Одним из значительных преимуществ подобных систем является возможность одновременной работы на нескольких не цифровых рентгеновских аппаратах, выбора приемника любого размера, математической обработки снимка, получения изображения тканей диаметрально различной плотности при однократной экспозиции пациента [3, 4, 9]. Нельзя также не отметить экономический эффект таких систем: малые затраты на расходные материалы, их доставку, хранение и размещение, отсутствие потребности в проявочном оборудовании, экономия рабочего времени лаборанта, затрачиваемого на обработку пленки, отсутствие необходимости повторных исследований из-за технического брака.

Своеобразным стимулом к привлечению CR-системы в рентгеногастроэнтерологию явился наш опыт ее активного применения в диагностике патологии самого различного плана в условиях многопрофильного клинического комплекса МОНИКИ [15].

В западных странах в основу решения проблемы внедрения цифровых технологий берут рентгеновские аппараты с матричными приемниками, отнесенные к первой группе цифровой техники, которые разрабатываются по трем разным технологиям (RMCA, технология с детекторами из аморфного кремния, из аморфного селена). Ничуть не умаляя достоинств подобных систем и даже, наоборот, отмечая их высокий диагностический потенциал, но при этом принимая во внимание их весьма высокую стоимость, мы считаем, что в нашей стране с учетом сегодняшней экономической ситуации нужен несколько иной подход к использованию цифровых технологий в традиционной рентгенологии. И еще один весьма важный довод в пользу такой точки зрения.

Следует иметь в виду, что методика цифровой радиографии позволяет плавно перейти от нынешнего аналогового принципа проведения рентгенологического исследования к цифровому, не создавая при этом своеобразных организационно-мето- дических пустот.

Перечисленные факторы и определили основную цель нашего исследования – дать объективную оценку с подведением доказательной базы целесообразности применения CR систем с использованием люминофоров в диагностике гастроэнтерологической опухолевой патологии в условиях обычного практического здравоохранения РФ.

Материал и методы исследования

С помощью системы CR нами было проведено 1050 исследований различной патологии. Однако в силу определенной направленности нашего интереса к применению лучевых методов исследования, и прежде всего традиционного, мы из общего числа наблюдений выделили именно гастроэнтероонкологическую патологию (211). По окончании всего комплекса исследований рак желудка подтвержден у 65 больных. Опухолей толстой кишки было значительно меньше.

Большинство случаев рака желудка верифицировано с помощью морфологического изучения препаратов, резецированных в ходе вмешательств. Если по ряду причин операция в стенах нашего института не была проведена, для верификации использовались данные гистологического изучения материалов биопсии, взятых при эндоскопии. Иногда мы имели возможность сравнить результаты нашего исследования с данными обычной аналоговой рентгенографии с использованием зеленочувствительной пленки, что позволяло в большей степени объективизировать такие досто-

инства CR-системы, как снижение при ее применении лучевых нагрузок на пациента.

Исследования проводились с помощью системы цифровой радиографии KODAK CR-800 и рабочей станции для обработки, хранения и передачи изображений ARIS MULTIVOX. Для печати на твердый носитель использовалась лазерная мультиформатная камера KODAK DRYVIEW 8100, представляющая собой аппарат для формирования полутонового изображения на фототермографической пленке. В лазерном принтере DRYVIEW 8100 применялась специальная термографическая пленка DRYVIEW Laser Imaging Film размером 35×43 см с высоким разрешением передачи буквенно-цифровой информации и оптимальным контрастом.

Из «регистратуры» (в нашем случае совмещенной с рабочим местом лаборанта) информация о больном поступает в систему CR, кассетам присваивается «адрес», т. е. фамилия пациента, область исследования. От последнего параметра зависит процесс первичной цифровой обработки полученного изображения до отправки на рабочую станцию врача. Снимки производятся в стандартных проекциях на обычных рентгеновских аппаратах на люминофорные кассеты. Полученное изображение отправляется на автоматическую рабочую станцию врача. Для большей диагностической информативности преобразование изображения начиналось с использования низкочастотного фильтра, сглаживающего его с сохранением краев. Обработка обеспечивалась последовательным сканированием апертурой, размеры которой задаются перед началом использования метода.

Далее изменялись яркость и контрастность изображения. Пользоваться напрямую этими параметрами, заложенными отдельно в интерфейс программы,

нам показалось нецелесообразным, так как при этом терялось большое количество необходимой диагностической информации. Мы пользовались преобразованием цвета, что позволяло более детально настроить его интенсивность, причем выбор кривой преобразования зависел от области исследования и качества изначально полученного изображения. К используемым нами методам постпроцессорной обработки информации относились масштабирование изображения, позволяющее визуализировать мелкие объекты, а также структурирование снимка, которое давало возможность подчеркнуть слабоконтрастные, мелкие объекты и их границы. Результаты исследования переводились на твердый носитель

– лазерную пленку. Процесс получения твердой копии важен, учитывая, что при существующей в стране ситуации она в дальнейшем часто может служить основой для постановки и уточнения диагноза.

В качестве своеобразного заключения следует отметить, что для получения изображения на мониторе CR-KODAK-800 требуется не более 50 с, а весь рабочий процесс за очень редким исключением, включая печать на лазерную пленку, занимает не более 5–6 мин.

Оптимальные режимы

для объективной оценки дозовых нагрузок, получаемых пациентом при проведении исследования, отрабатывались на каждом из конкретных аппаратов, использовавшихся нами в своей работе, и, поскольку этот фрагмент уже подробно описан [14], в этой статье мы изложим лишь его основную суть.

При работе в стандартных дозовых режимах для зеленочувствительной пленки CR-система позволяет получить существенно лучшее (в 4 раза) плотностное разрешение на CR-800. Уменьшение дозовых нагрузок в 2 раза по сравнению с режимами для зеленочувствительной пленки

также дает лучшее плотностное разрешение. По результатам исследований, дозовые нагрузки на CR-800 находились в диапазоне от стандартных, используемых при работе с зеленочувствительной пленкой, до уменьшенных в 2 раза. При исследованиях на CR-800 абдоминальной области дозовые нагрузки на пациентов лежали в пределах от 200 до 20 мкЗв в зависимости от исследуемых органов и конституциональных особенностей больного.

Результаты исследова ния и их обсуждение

При характеристике возможностей системы CR большое внимание уделялось сравнению ее диагностической эффективности с результатами, получаемыми при обычной аналоговой рентгенографии с помощью зеленочувствительной пленки. Всесторонний клинический анализ предоставляет нам возможность изложить ключевые аспекты, касающиеся применения системы цифровой радиографии.

Выявленная опухолевая патология желудка объединяла самые разные локализации: рак верхнего отдела, непосредственно кардии, большой кривизны, передней стенки, дистального отдела. В значительном числе наблюдений имел место диффузный рак в начальной стадии, в основном локализованный в подслизистом слое с минимальными проявлениями на поверхности слизистой оболочки, что затрудняло его обнаружение при эндоскопии. Последовательное, целенаправленное рентгенологическое исследование позволяло с большой точностью выявить неровность контура и утолщение стенки желудка в месте опухолевой инфильтрации – сегодня это два основных признака внутристеночно растущих опухолей. Нами использовалась та же методическая схема, что и при аналоговой рент-

генографии. Одним из достаточно веских аргументов в пользу применения CR-системы в рентгеногастроэнтерологической практике является возможность сочетания методических приемов аналогового принципа и всех достоинств цифровой технологии. Это позволяет в трудных ситуациях, вызванных необходимостью уточненной диагностики эндофитно растущего рака желудка и толстой кишки, использовать прицельную дозированную компрессию, многопроекционное исследование с фиксацией при этом определенных проекций. Исследование с помощью CR-системы обеспечивает получение значительного количества дополнительной диагностической информации. Использование постпроцессорной обработки цифрового изображения делает возможным усиление резкости контуров, определение линейных размеров и площади визуализируемых образований.

Как известно, проблема рака верхнего отдела желудка приобрела в последние годы новое звучание. Это прежде всего значительное увеличение его частоты и соответственно снижение распространенности дистального рака, это и доказанная рокировка морфологических форм рака желудка, что особенно отчетливо сказалось на проблеме диагностики проксимального рака [13, 14]. Разработанная нами дополнительная рентгенологическая симптоматика рака желудка особенно востребована при кардиоэзофагеальном раке. И именно здесь применение CRсистемы позволяет повысить эффективность получения основных рентгенологических симптомов эндофитного рака верхнего отдела желудка. Цифровой принцип получения изображения дает возможность визуализировать не только четкие изменения абдоминального отдела пищевода, но и, что немаловажно, значительно лучше, чем на пленочных рентгено-

граммах, фиксировать изменения кардиальной розетки, получая более четкие признаки бластоматозной ее инфильтрации и, как следствие, более уверенно диагностировать кардиоэзофагеальный рак в его начальных проявлениях (рис. 1). При исследовании большой кривизны и передней стенки, когда очень существенным представляется получение предельно объективной информации о контурах желудка, для выявления симптома его неровности, отображающего внутристеночно растущую опухоль, CR-система весьма значительно повышает возможность оценки этого симптома с более четким представлением о протяженности пораженного участка (рис. 2). При раке желудка по типу «linitis plastika» из-за его внутристеночного диффузного распространения при двойном контрастировании удается четко фиксировать деформацию желудка и определить протяженность его опухолевой инфильтрации. Демонстративность при этом CR цифровых изображений достаточно высока (рис. 3).

Необходимость своеобразного сохранения всех выше обозначенных методических приемов нами подтверждена многолетним опытом рентгенологических исследований желудочнокишечного тракта, и прежде всего опухолевой патологии. И если мы, опираясь на аналоговый подход к проведению рентгенологического исследования желудка, с целью диагностики его ракового поражения указывали на определенную потерю информации при изучении рельефа слизистой оболочки исходя из установленного сегодня преимущественно внутристеночного роста раковой инфильтрации, то в результате анализа данных CR радиографии, следует несколько скорректировать это положение. Безусловно, симптом неровности контура желудка в фазу его тугого наполнения и утолщение стенки при двойном контрастировании

всилу доказанных наиболее частых морфологических проявлений рака желудка являются основными признаками опухолевого поражения. Мы убедились, что даже в тех случаях, когда весь процесс опухолевой инфильтрации протекает преимущественно внутристеночно, в ходе постпроцессорной обработки определенных участков желудка на снимках, сделанных в фазе отображения рельефа слизистой оболочки, удается все же получить дополнительные данные. И достигается это опять же с помощью увеличения подозрительных участков стенки желудка с отображением рельефа слизистой и подчеркиванием мелких деталей (рис. 4).

Наш опыт говорит о том, что

вдостаточно весомом числе случаев новообразований желудка имеют место ситуации, когда эндоскопия не позволяет получить подтверждение начального опухолевого роста. Между тем традиционная рентгенология с помощью выявления симптома неровности контура и утолщения стенки желудка, а также детализации изменений розетки кардии дает весьма полезную информацию. Однако сегодня действует непреложное правило получения «окончательного разрешения» на проведение резекции желудка по поводу рака, которое должно основываться на гистологическом подтверждении его наличия – речь идет именно о резекции, а не о диагностической лапаротомии. К сожалению, в процессе работы мы сталкиваемся с такого рода наблюдениями. Это те случаи, когда наличие вышеназванных рентгенологических симптомов с подтверждением их при КТ и МРТ определило показания к выполнению радикальной операции с последующим подтверждением опухоли при гистологическом изучении препаратов резецированного желудка – нередко с использованием специально разработанной морфологической методики изучения его стенки. Это

ладания эндофитных форм рака желудка требует разумной, но обязательной коррекции сегодняшних правил проведения указанной операции.