6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (30)

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Таблица 1

ленным алгоритмом при нали-

Критерии дисфункции желчного пузыря (Римские критерии I )

чии

клинического

симптомо-

1. Повторные (по крайней мере, в течение 3 мес) эпизоды умеренно

комплекса,

соответствующего

по Римским критериям II дис-

выраженных или сильных болей в эпигастрии или правом подреберье

функции желчного

пузыря,

и

продолжительностью не менее 20 мин, нарушающие физическую ак-

отсутствии отклонений в биохи-

тивность больного и заставляющие его обращаться к врачу. Боли мо-

гут сопровождаться:

мических анализах,

органичес-

а) тошнотой и рвотой;

ких

изменений

при

УЗИ

и

б) иррадиацией в поясницу или правую подлопаточную область;

ЭГДС проводится динамическая

в) связью с приемом пищи;

холесцинтиграфия с

последую-

г) пробуждением в ночное время.

щей

оценкой

фракции изгна-

2. Наличие признаков нарушенной функции желчного пузыря

ния.

Если фракция

изгнания

3. Отсутствие

структурных изменений,

объясняющих указанные

оказывается менее 40%, то диа-

симптомы.

гноз дисфункции желчного пу-

зыря

считается

достоверным

и

наоборот, уменьшена до 1 раза

как

вспомогательные

методы

ставится вопрос

о

проведении

в 12 мес. В пункт 2 было внесе-

для исключения микролитиаза.

холецистэктомии

как

наиболее

но уточнение, согласно которо-

Золотым стандартом

диагнос-

обоснованного метода лечения.

му

под нарушенной функцией

тики дисфункции желчного пу-

В тех случаях когда фракция

желчного пузыря следует пони-

зыря

признана

динамическая

изгнания превышает 40%, реко-

мать нарушение его опорожне-

холесцинтиграфия с 99mТс, про-

мендуется выполнение эндоско-

ния. В исправленном и допол-

ведение которой – при исполь-

пической ретроградной холан-

ненном виде указанные крите-

зовании в качестве стимулятора

гиопанкреатографии

(ЭРХПГ).

рии стали именоваться Римски-

холецистокинина

или

приема

Если при этом исследовании об-

ми критериями II. Распростра-

пищи

– позволяет определить

наруживаются изменения (на-

ненность дисфункции желчного

время

начала

опорожнения

пример, камни общего желчного

пузыря среди

населения

была

желчного пузыря, время изгна-

протока), проводится соответст-

определена

в

пределах

2,3–

ния и фракцию изгнания.

вующее лечение – эндоскопиче-

20,7% [6].

Рабочая группа E. Corazziari

ская

папиллосфинктеротомия

С учетом рекомендаций ра-

[6]

предложила алгоритм диа-

(ЭПСТ), если изменения не вы-

бочей группы постановка диа-

гностики и последующего лече-

являются, осуществляется мано-

гноза дисфункции желчного пу-

ния дисфункции желчного пу-

метрия сфинктера Одди.

зыря предполагает – в качестве

зыря (рис. 1).

Под дисфункцией сфинкте-

обязательных условий – отсут-

В

соответствии с представ-

ра Одди (СО) понимаются пер-

ствие изменений уровня пече-

ночных ферментов и амилазы в

крови при лабораторных иссле-

Изучение анамнеза, данных биохимических исследований,

дованиях, отсутствие в желчном

УЗИ, ЭГДС

пузыре конкрементов или слад-

жа при ультразвуковом иссле-

Наличие изменений

Отсутствие изменений

довании (УЗИ), отсутствие ор-

ганических изменений в желуд-

ке и двенадцатиперстной кишке

Соответствующее

Динамическая

при

эзофагогастродуоденоско-

лечение

холесцинтиграфия

пии (ЭГДС) [5].

Возможности

применения

Фракция изгнания

Фракция изгнания

различных методов исследова-

менее 40%

более 40%

ния с целью изучения двига-

тельной функции желчного пу-

Прокинетики?

ЭРХПГ

зыря определены

указанными

Холецистэктомия

рекомендациями

следующим

образом: проведение перораль-

Наличие

Отсутствие

ной холецистографии признано

изменений

изменений

необязательным;

ультразвуко-

вое

исследование

отвергнуто

Соответствующее

Манометрия

из-за отсутствия единых подхо-

лечение

сфинктера Одди

дов в оценке результатов; эндо-

скопическая

ультрасонография

Рис.1. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции желчного

и микроскопия желчи приняты

пузыря (E. Corazziari и соавт., 1999)

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Таблица 2

собную выявить повышение ба-

Критерии дисфункции сфинктера Одди (Римские критерии I)

зального

давления

сфинктера

1. Повторные (рецидивирующие,по крайней мере, в течение 3 мес)

(более 40 мм рт. ст.), увеличе-

ние амплитуды фазовых сокра-

эпизоды умеренно выраженных или сильных болей билиарного и/или

щений (более 350 мм рт. ст.),

панкреатического типа, локализованные в эпигастрии и/или правом

подреберье, продолжительностью не менее 20 мин, нарушающие

повышение

частоты

фазовых

физическую активность больного и заставляющие его обращаться к

волн (более 7 в минуту), увели-

врачу.

чение числа ретроградных волн

Дополнительные особенности болей:

(более 50).

а) могут сопровождаться тошнотой и рвотой;

В зависимости от обнаружи-

б) могут иррадиировать в поясницу и правую подлопаточную об-

ласть (билиарного типа) или принимать опоясывающий характер

ваемых изменений были выде-

(панкреатического типа);

лены

также

три

подтипа

дис-

в) могут быть связаны с приемом пищи;

функции

сфинктера

Одди,

ха-

г) могут прерывать ночной сон .

рактеризующиеся

сочетанием

2. Диагноз

устанаваливается при

наличии преходящего

повышения

болевого

синдрома

с

повыше-

активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы и панкреатиче-

нием уровня печеночных фер-

ских ферментов (не менее чем в 2 раза) и обнаружении расширенных

протоков при отсутствии органических причин для этого.

ментов, замедлением выделения

3. Проведенное обследование исключает другие причины данных кли-

контрастного вещества из холе-

нических симптомов.

доха,

расширением

общего

желчного протока (1-й подтип),

сочетанием болевого синдрома с

вичные или вторичные наруше-

ного протока свыше 12 см, хо-

одним или двумя из вышепере-

ния его моторики, приводящие

ледохосцинтиграфия. Инвазив-

численных признаков (2-й под-

к последующим

изменениям

в

ные методы диагностики дис-

тип), наличием только билиар-

билиарном тракте и поджелу-

функции

сфинктера

Одди

ных болей при отсутствии дру-

дочной железе. Частота первич-

включают в себя ЭРХПГ, при

гих признаков (3-й подтип).

ных дисфункций

СО остается

которой могут быть обнаруже-

В настоящее время предло-

не известной. Вторичные дис-

ны расширение холедоха более

жен следующий алгоритм диа-

функции встречаются у 1–1,5%

12 мм с задержкой его опорож-

гностики и лечения при дис-

больных, перенесших холецист-

нения свыше 45 мин или расши-

функции

сфинктера

Одди

эктомию (у имеющих проявле-

рение панкреатического протока

(рис. 2).

ния так называемого постхоле-

более 5 мм с задержкой его опо-

При обнаружении в процессе

цистэктомического синдрома их

рожнения свыше 10 мин, мано-

проведенного

обследования

частота возрастает до 14%), и у

метрию сфинктера

Одди,

спо-

(оценке клинических

и

биохи-

40–90% пациентов с идиопати-

ческим

рецидивирующим

пан-

креатитом

[6]. Подобно крите-

Изучение анамнеза, данных биохимических исследований,

риям дисфункции желчного пу-

УЗИ, ЭРХПГ

зыря были определены крите-

Дисфункция СО

рии дисфункции сфинктера Од-

Дисфункция СО билиарного типа

панкреатического типа

ди (табл. 2).

Также

были

внесены

два

уточнения, касавшиеся, во-пер-

1 й подтип

2 й и 3 й подтипы

вых, продолжительности болей

(она была увеличена с 20 до

30 мин), во-вторых, регулярно-

ЭПСТ

Манометрия СО

сти их возникновения (не реже

1 раза в 12 мес) – Римские кри-

терии II (1998).

Стеноз СО

Спазм СО

В качестве скрининговых ме-

тодов диагностики дисфункции

сфинктера

Одди

рекомендова-

ЭПСТ

Консервативная терапия

ны биохимические тесты (повы-

шение

уровня

печеночных

и

панкреатических

ферментов),

Нитраты

Блокаторы

Ботулотоксин

провокационный тест с морфи-

кальциевых каналов

ном и физостигмином, ультра-

звуковое исследование, выявля-

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения при дисфункции сфинктера

ющее расширение общего желч-

Одди (E. Corazziari и соавт., 1999)

ричины возникновения

«Золотым

стандартом» диа-

В

последнее

время многие

рака толстой кишки в до-

гностики РТК является эндоско-

исследователи пристальное вни-

Пстаточной степени остают-

пический метод с морфологичес-

мание

уделяют

низкомолеку-

ся не изученными. Сегодня боль-

ким исследованием

биоптатов.

лярным метаболитам, продуци-

шинство исследователей во всем

Однако получение необходимых

руемым индигенной микрофло-

мире признают РТК полиэтиоло-

данных

не

всегда

возможно

рой толстой кишки (главным

гичным заболеванием.

Скорее

вследствие инвазивности исполь-

образом анаэробами) при фер-

всего, к его развитию приводит

зуемых методов, сложности как

ментации углеводов и белков, –

сочетание нескольких

неблаго-

подготовки больных к исследо-

в частности короткоцепочечным

приятных факторов, в числе ве-

ванию, так и его проведения [4].

жирным кислотам. КЖК оказы-

дущих – диета со сниженным со-

Поэтому

идет активный поиск

вают

многофакторное влияние

держанием пищевых

волокон,

простых неинвазивных способов

на физиологию клеток кишеч-

условия внешней среды, хрони-

ранней диагностики, определяю-

ника и макроорганизма в целом.

ческие заболевания толстой киш-

щих показания к проведению эн-

Доказано их участие в энерго-

ки и наследственность [7].

доскопического исследования.

обеспечении эпителия, поставке

субстратов липо- и глюконеоге-

степени дифференцировки (вы-

pCn =

Cn

неза, поддержании ионного об-

сокодифференцированная – 25,

.

мена, осуществлении антибакте-

умереннодифференцированная

C2 + C3 + C4

риального эффекта и блокиров-

– 20, низкодифференцирован-

ке адгезии патогенов, активации

ная – 7). Распространенность

Профиль КЖК в норме не

местного

иммунитета

и

др.

опухолевого процесса была сле-

зависит ни от количества проду-

КЖК (в основном бутират) от-

дующей: I – у 2 больных, IIA –

цирующих

и

утилизирующих

носятся

к

важным

факторам

у 4, IIIA – у 36, IIIБ – у 10.

метаболиты микроорганизмов,

роста и дифференцировки коло-

Контрольную группу соста-

ни от числа клеток (эпителиоци-

ноцитов: подавляют пролифера-

вили 30 практически здоровых

тов) всасывающей поверхности.

цию и стимулируют дифферен-

лиц, у которых в результате

Результаты изучения профи-

цировку

[13,

14]. Установлена

полного клинического обследо-

лей КЖК С2–С4 в норме, а так-

возможность

их

использования

вания не было выявлено патоло-

же в зависимости от локализа-

в качестве маркеров, отобража-

гии, и 10 больных, которым вы-

ции опухоли, в образцах выше и

ющих состояние

микрофлоры,

полнена резекция ТК по поводу

ниже опухоли приведены в табл.

для

диагностики

заболеваний

травматических повреждений.

1 и 2. Установлено, что в норме

желудочно-кишечного

тракта

Методом ГЖХ-анализа были

в профиле кислот отмечается до-

[1, 8].

определены

КЖК

(уксусная,

минирование масляной кислоты

В последние

годы

широкое

пропионовая, изомасляная, мас-

в левых отделах и пропионовой

распространение для исследова-

ляная, изовалериановая, вале-

кислоты в правых отделах в об-

ния КЖК в различных биоло-

риановая, изокапроновая и кап-

щем

пуле

кислот.

У больных

гических

субстратах

получил

роновая) в СОТК и кале у боль-

РТК профиль кислот в интакт-

метод газожидкостного хрома-

ных РТК, а также в СОТК (ди-

ной слизистой оболочке (выше и

тографического анализа. Метод

агностическая

колоноскопия с

ниже опухоли) с лево- и право-

имеет ряд преимуществ: просто-

биопсией и интраоперационные

сторонней

локализацией досто-

та

воспроизведения,

возмож-

биоптаты) и кале у практически

верно не отличается от показате-

ность быстрого получения дан-

здоровых лиц.

лей нормы

в

соответствующих

ных [5].

отделах толстой кишки. В образ-

Цель исследования: изучить

Результаты исследова

цах опухоли при левосторонней

у больных раком толстой кишки

локализации

достоверно повы-

ния и их обсуждение

содержание короткоцепочечных

шен уровень пропионовой и мас-

жирных

кислот

в

слизистой

Абсолютное

содержание

ляной кислот, при правосторон-

оболочке толстой кишки и кале

КЖК в СОТК у больных с РТК

ней

– изолированно уровень

методом ГЖХ-анализа.

практически не было изменено

масляной кислоты.

по сравнению с группой контро-

Помимо этого изучались про-

Материал и методы

ля, однако имело тенденцию к

фили КЖК и отношение содер-

снижению –

суммарное содер-

жания изокислот (изоСn, изоС5)

исследования

жание КЖК (С2–С4) соответст-

к кислотам (Сn, С5) в СОТК в

Исследования

выполнены у

венно 0,417–0,478 мг/г.

зависимости от глубины прорас-

52 пациентов (32 женщины и 20

В процессе изучения абсолют-

тания опухолью кишечной стен-

мужчин), оперированных по по-

ного содержания КЖК в зависи-

ки (критерий Т по системе

воду рака толстой кишки. Боль-

мости от локализации опухоли

TNM, международная класси-

ные были в возрасте от 61 до 81

обнаружено повышение их сум-

фикация, 1997). Мы выделили

года. У 14 человек опухоль ло-

марной абсолютной

концентра-

две группы больных, причем в

кализовалась в слепой и восхо-

ции при нахождении очага в пра-

первой группе при гистологиче-

дящем отделе ободочной кишки,

вых отделах (слепая, восходя-

ском

исследовании

опухоль

не

у 6 – в нисходящем, у 26 – в

щая кишка) – 0,641±0,091 мг/г

выходила за пределы кишечной

сигмовидной ободочной кишке,

по сравнению

с левосторонней

стенки (Т1–3), во второй – ин-

у 6 – в ректосигмоидном отде-

локализацией (нисходящая, сиг-

фильтрировала все слои кишки

ле. В связи с этим в 14 случаях

мовидная, ректосигмоидный от-

и прорастала в соседние органы

выполнена

правосторонняя

ге-

дел) – 0,413±0,085 мг/г.

(Т4).

Результаты

изучения

миколэктомия, в 14 – левосто-

Были рассчитаны профили

представлены в табл. 3, из кото-

ронняя гемиколэктомия, в 16 –

КЖК, под которыми подразу-

рой видно, что у больных с бо-

резекция сигмы (в 4 из них с

мевается относительное содер-

лее выраженной инвазией опу-

наложением колостомы), в 8 –

жание отдельных кислот в об-

холью стенки кишки (Т4) отме-

передняя резекция прямой киш-

щем пуле кислот с длиной угле-

чается повышение уровня мас-

ки. При гистологическом иссле-

родных атомов С2–С4, т. е. до-

ляной кислоты, а также показа-

довании

выявлена

аденокарци-

левое участие

каждой кислоты

телей соотношения изокислот к

нома толстой кишки различной

(рСn):

кислотам,

коррелирующее

со

Участок

pC2

pC3

pC4

E

EiC/EC

IC5/C5

исследования

Норма

0,779±0,004

0,134±0,01

0,087±0,004

0,418±0,002

1,384±0,11

5,77±0,93

Выше опухоли

0,772±0,002

0,139±0,002

0,089±0,002

0,41±0,001

1,11±0,21

5,73±0,93

Опухоль

0,736±0,002

0,159*±0,01

0,105*±0,002

0,35±0,001

1,023±0,21

3,153±0,93

Ниже опухоли

0,780±0,002

0,130±0,002

0,089±0,004

0,46±0,002

1,227±0,22

6,79±0,98

*p<0,05.

Участок

pC2

pC3

pC4

E

EiC/EC

IC5/C5

исследования

Норма

0,754±0,01

0,179±0,011

0,067±0,01

0,53±0,5

1,22±0,04

7,7±0,93

Выше опухоли

0,766±0,02

0,173±0,031

0,065±0,009

0,51±0,5

1,6±0,01

6,35±0,95

Опухоль

0,725±0,051

0,182±0,022

0,093±0,011*

0,42±0,11

1,357±0,011

3,43±0,99

Ниже опухоли

0,751±0,031

0,181±0,032

0,068±0,011

0,49±0,21

1,14±0,014

6,29±1,531

*p<0,05.

Стадия опухоли

pC2

pC3

pC4

E

EiC/EC

IC5/C5

Норма

0,766±0,01

0,156±0,011

0,077±0,01

0,489±0,222

1,5±0,04

6,89±0,13

Т1–3

0,759±0,021

0,142±0,012*

0,099±0,021*

0,323±0,211

1,929±0,01

5,689±0,15

Т4

0,728±0,03

0,162±0,012*

0,110±0,03*

0,633±0,209

2,217±0,019*

7,664±0,19*

*p<0,05.

Степень дифферен-

pC2

pC3

pC4

E

EiC/EC

IC5/C5

цировки опухоли

Высоко

0,763±0,01

0,152±0,01**

0,085±0,01**

0,42±0,01

1,189±0,01

6,514±0,01

Умеренно

0,67±0,02

0,209±0,01**

0,12±0,01**

0,312±0,01

1,103±0,01

6,296±0,01

Низко

0,58±0,02

0,224±0,01**

0,168±0,01**

0,972±0,01

1,093±0,01

6,006±0,01

Локализация

pC2

pC3

PC4

E

EiC/EC

IC5/C5

AI

опухоли

Норма

0,634±0,004

0,189±0,001

0,176±0,004

9,42±1,35

0,430±0,040

1,471±0,130

–0,576±0,012

Левосторонняя

0,539±0,003

0,241±0,001*

0,221±0,002*

5,33±0,001

0,83±0,03

2,622±0,12

–0,857±0,011*

Правосторонняя

0,528±0,003

0,191±0,002

0,281±0,002*

5,18±0,001

0,418±0,02

1,676±0,11

–0,894±0,012*

*p<0,05.

Таблица 6

Профили КЖК С2–С4, отношение содержания отдельных изокислот (изоСn, изоС5)

к кислотам (Сn, С5) и анаэробные индексы в фекалиях у больных РТК в зависимости

от стадии опухоли по критерию Т, мг/г

pC2

pC3

pC4

E

EiC/EC

IC5/C5

AI

Норма

0,634±0,004

0,189±0,001

0,176±0,004

9,42±1,35

0,430±0,011

1,471±0,130

–0,576 ±0,012

Т1–3

0,608±0,003

0,191±0,001*

0,201±0,002*

4,369±0,001

0,587±0,021*

2,432±0,12*

–0,644±0,011*

Т4

0,581±0,003

0,199±0,002

0,220±0,002*

4,588±0,001

0,923±0,029*

4,327±0,11*

–0,721±0,012*

*p<0,05.